Gerinnung. Quick (Prothrombinzeit)

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1 Gerinnung Quick (Prothrombinzeit) Bedeutung/Indikation: Die Prothrombinzeit-Bestimmung ist ein Suchtest, um eine Störung des exogenen Systems und der gemeinsamen Endphase der Gerinnungskaskade festzustellen. Nach Zugabe von Gewebsthromboplastin und Calciumionen zu Citratplasma wird die Gerinnungszeit bestimmt. Die Gerinnungszeit hängt dadurch von der Aktivität der Faktoren II, V, VII, X und Fibrinogen ab. Die Prothrombinzeit-Bestimmung ist bei Abklärung einer Blutungsneigung, bei Überwachung der Therapie mit oralen Antikoagulantien (Vitamin K-Antagonisten) und als Verlaufskontrolle bei Vitamin K- Mangelzuständen und Lebererkrankungen indiziert. Sie wird als präoperative Routineuntersuchung eingesetzt. Zur Abklärung einer pathologischen Prothrombinzeit werden die Gerinnungsfaktoren II, V, VII und X bestimmmt. Eine Verlängerung der Prothrombinzeit (=Verminderung der % PTZ) kommt vor bei Verminderung der Faktoren des exogenen Systems oder der gemeinsamen Endphase (II, V, VII, X und Fibrinogen) z.b. bei eingeschränkter Leberfunktion, unter Therapie mit oralen Antikoagulantien (z.b. Marcumar), in Gegenwart von Heparin in hohen Konzentrationen, und bei Fibrinpolymerisationsstörung. INR Bedeutung/Indikation: Die INR (international normalized ratio) ist ein berechneter Wert, der Charakteristika unterschiedlicher PTZ-Reagenzien, die zur Messung der Proben von oral antikoagulierten Patienten eingesetzt werden, berücksichtigt. Dadurch werden Werte, die in verschiedenen Laboratorien mit unterschiedlichen Reagenzien erhoben werden, besser vergleichbar. Je länger die in vitro PTZ-Gerinnungszeit einer Probe ist, desto niedriger ist der entsprechende %-Wert und desto höher ist die INR. INR-Werte dienen dem Therapiemonitoring von Patienten unter einer Therapie mit oralen Antikoagulantien. Für unterschiedliche Erkrankungen, bei denen eine blutverdünnende Therapie angezeigt ist, gibt es unterschiedliche INR-Zielbereiche. Innerhalb des INR-Zielbereiches hat der Patient einen ausreichenden Thrombose/Embolieschutz bei vertretbarem Blutungsrisiko /Ha Seite 1/7

2 Fibrinogen Bedeutung/Indikation: Fibrinogen ist ein Akut-Phase-Protein. Es wird in der Leber gebildet. Im Rahmen der Hämostase ist Fibrinogen Faktor I des Blutgerinnungssystems. Fibrin, das Endprodukt der Blutgerinnung, entsteht durch Einwirkung von Thrombin auf Fibrinogen. Durch Fibrinfäden wird das im Rahmen der Blutgerinnung entstehende Thrombozytengerinnsel stabilisiert. Hohe Fibrinogenwerte entstehen durch vermehrte Fibrinogenbildung im Rahmen einer Akut-Phase-Reaktion, z.b. bei verschiedenen Entzündungen, Tumoren, Traumen, postoperativ, oder kompensatorisch zum Ausgleich von Proteinmangel beim nephrotischen Syndrom oder bei multiplen Myelomen. Ein erhöhter Fibrinogenspiegel gilt als Arterioskleroserisikofaktor. Niedrige Fibrinogenwerte entstehen entweder durch herabgesetzte Fibrinogenbildung, z.b beim Leberschaden, oder durch einen erhöhten Fibrinogenverbrauch, z.b bei Verbrauchskoagulopathie. Nicht immunologische, also funktionelle Bestimmungsmethoden zeigen auch bei angeborenen Moleküldefekten erniedrigte Werte an. aptt Bedeutung/Indikation: Die PTT-Bestimmung ist ein Suchtest zur Erfassung einer Aktivitätsverminderung der Faktoren des endogenen Systems und der gemeinsamen Endphase der Gerinnungskaskade. Zu Citratplasma wird eine bestimmte Menge von Phospholipid bzw. ein Oberflächenaktivator zugegeben und die Gerinnungszeit gemessen. Die PTT-Bestimmung ist bei Abklärung einer Blutungsneigung, bei Verdacht auf Hämophilie, von Willebrand-Syndrom, bei Überwachung der Heparintherapie und bei Verdacht auf Hemmkörper (z.b. Lupus-Antikoagulans) indiziert. Die PTT-Bestimmung ist eine präoperative Routineuntersuchung. Zur Abklärung einer pathologischen PTT werden die Gerinnungsfaktoren VIII, IX, XI und XII bestimmt. Eine Verlängerung der PTT kommt vor bei einem Mangel der Faktoren des endogenen Systems (VIII, IX, XI, XII), Mangel von Bradykinin, HMW-Kininogen, Präkallikrein, Mangel an Faktoren der gemeinsamen Endstrecke und bei Heparintherapie. Eine verkürzte PTT hat keine pathologische Bedeutung. Sie kann bei Schwangerschaft, postoperativ, posttraumatisch und bei malignen Erkrankungen vorkommen. Eine normale PTT schliesst das Vorhandensein einer Subhämophilie oder eines leichten von Willebrand- Syndroms nicht sicher aus /Ha Seite 2/7

3 Thrombinzeit Bedeutung/Indikation: Mit der Thrombinzeit wird die Gerinnungszeit von Citratplasma nach Zusatz einer kleinen Menge Thrombin bestimmt. Eine Verlängerung der Thrombinzeit kommt bei Heparintherapie, in Gegenwart von Fibrinspaltprodukten, bei Verbrauchskoagulopathie, bei Dysfibrinogenämie, bei Paraproteinämie, Lebererkrankungen, Urämie oder bei schwerem Fibrinogenmangel vor. Eine Verkürzung der Thrombinzeit hat keine pathologische Bedeutung. Antithrombin III Bedeutung/Indikation: Antithrombin ist der Inhibitor der Serin-Proteasen, die im Verlauf der Gerinnungskaskade freigesetzt werden. Antithrombin hemmt Thrombin, Faktor Xa, IXa, XIa, XIIa und Kallikrein. Die Antithrombin-Bestimmung ist bei Verdacht auf angeborenen oder erworbenen Antithrombinmangel (z.b. bei Vorliegen thromboembolischer Erkrankungen), bei Verdacht auf Verbrauchskoagulopathie oder als Verlaufskontrolle einer Antithrombin-Substitutionstherapie indiziert. Im Rahmen der Routinediagnostik wird nur die Antithrombin-Aktivität bestimmt. Man unterscheidet 2 Typen des Antithrombin-Mangels: Bei Typ I sind Antithrombin-Aktivität und Antithrombin-Antigen- Konzentration vermindert. Bei Typ II ist nur die Antithrombin- Aktivität vermindert. In beiden Fällen liegt ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Erkrankungen vor. Erniedrigte Antithrombin-Aktivitätsmessungen im Plasma finden sich bei Patienten unter Heparintherapie /Ha Seite 3/7

4 Protein C Bedeutung/Indikation: Protein C ist ein Gerinnungsinhibitor. Es ist ein Vitamin K- abhängiges Protein, das den Faktor Va und Faktor VIIIa desaktiviert. Eine Protein C-Bestimmung ist bei rezidivierenden Thromboembolien und tiefen Venenthrombosen unklarer Genese oder bei differentialdiagnostischer Abklärung einer komplexen Störung des Gerinnungssystems indiziert. Erniedrigte Protein C-Spiegel finden sich beim angeborenen Protein C-Mangel. Man unterscheidet zwei Mangeltypen: die homozygote und die heterozygote Form. Ein erworbener Protein C-Mangel entsteht durch Vitamin K-Mangel, bei Therapie mit oralen Antikoagulantien, bei schweren Lebererkrankungen, bei Verbrauchskoagulopathien und bei verschiedenen entzündlichen Erkrankungen. Protein S Bedeutung/Indikation: Protein S ist ein Vitamin K-abhängiges Protein. Etwa 60% des Protein S sind an das Komplement-bindende Protein C4b gebunden. 40% zirkulieren in freier Form. Frei zirkulierendes Protein S wirkt als Cofaktor des aktivierten Protein C. Die Protein S-Bestimmung ist bei rezidivierenden Thromboembolien und tiefen Venenthrombosen unklarer Genese oder bei differentialdiagnostischer Abklärung einer komplexen Störung des Gerinnungssystems indiziert. Erniedrigte Protein S-Spiegel können im Rahmen eines erworbenen Mangels, z.b. bei Vitamin K-Mangel, bei Therapie mit oralen Antikoagulantien, bei Lebererkrankungen und bei Einnahme oraler Kontrazeptiva oder Hormontherapie vorkommen. Der Protein - Mangel kann auch angeboren sein. APC-Resistenz Bedeutung/Indikation: Eine Punktmutation an Position 1691 des Faktor V-Gens (Faktor V Leiden Mutation) führt zu einer verzögerten Inaktivierbarkeit des Faktor V durch aktiviertes Protein C. Dieses wird als APC-Resistenz gemessen. Die verminderte Inaktivierung von Faktor V führt zu einer Schwächung eines negativen Rückkopplungsmechanismus des Blutgerinnungssystems und dadurch zu einer erhöhten Thromboseneigung. Als Suchtest eignen sich diverse funktionelle Gerinnungstests sehr gut. In unklaren Situationen und bei Verdacht auf eine homozygote Form des Defekts sollte eine genetische Untersuchung durchgeführt werden /Ha Seite 4/7

5 Faktor V Leiden-Mutation Bedeutung/Indikation: Die Faktor V Leiden-Mutation R506Q ist die häufigste genetisch bedingte Ursache für venöse Thrombosen: ca. 2-7% der Bevölkerung sind Mutationsträger. Die Faktor V Leiden-Mutation kommt in heterozygoter oder homozygoter Form vor. Die heterozygote Form der Faktor V Leiden-Mutation ist der am häufigsten vorkommende erbliche Risikofaktor für venöse Thrombosen (Prävalenz ca.5%). Träger der heterozygoten Form der Faktor V Leiden-Mutation weisen ein 3-8fach erhöhtes Thromboserisiko auf, insbesonders bei Auftreten zusätzlicher thrombogener Faktoren: postoperativ, Schwangerschaft, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Veränderungen von Faktor VIII, Protein C oder Protein S, Prothrombin-Mutation G20210A (Faktor II- Mutation) % der Thrombose-Patienten, die heterozygote Träger der Faktor V-Leiden -Mutation sind, weisen zusätzlich die Prothrombin-Mutation in heterozygoter Form auf. Durch Kombination beider Mutationen steigt das Thromboserisiko auf das 10fache. Die homozygote Form der Faktor V Leiden Mutation hat in der Normalbevölkerung eine Prävalenz von % und ist mit einem 80fach erhöhten Thromboserisiko verbunden. Faktor II-Mutation Bedeutung/Indikation: Die Prothrombin-Mutation G20210A des Prothrombingens auf Chromosom II führt zu einer erhöhten Prothrombinkonzentration im Plasma. Die Messung der Prothrombinaktivität im Plasma als Suchtest für die Prothrombin-Mutation ist jedoch ungeeignet, der Defekt ist somit nur auf DNA-Ebene zuverlässig nachweisbar. Die Bestimmung der Prothrombin-Mutation ist bei rezidivierenden Thromboembolien (arteriell und venös) und tiefen Venenthrombosen unklarer Genese indiziert. Die heterozygote Form der Prothrombin-Mutation G20210A ist sowohl mit venösen, als auch mit arteriellen Thrombosen assoziiert. Die Inzidenz in der normalen europäischen Population beträgt 2%. Das Thrombose-Risiko von Trägern heterozygoter Defekte ist gegenüber Personen ohne Mutation 3fach erhöht. Erhöhung des Thromboserisikos bei zusätzlichen Faktoren wie Rauchen (4-6fach), Risiko für Hirnvenenthrombosen unter Einnahme oraler Kontrazeptiva 150fach % der Thrombose-Patienten, die heterozygote Träger der Faktor V-Leiden-Mutation sind, weisen zusätzlich die Prothrombin-Mutation in heterozygoter Form auf. Durch Kombination beider Mutationen steigt das Thromboserisiko auf das 10fache. Patienten, die eine homozygote Form der Prothrombin-Mutation G20210A aufweisen, wurden bisher nur wenige gefunden /Ha Seite 5/7

6 Von Willebrand Faktor Antigen Bedeutung/Indikation: Der von Willebrand Faktor (vwf) ist ein Adhäsionsprotein, das 1. für die Thrombozyten-adhäsion an die verletzte Gefässinnenwand zuständig ist und 2. für die Bindung und den Transport des Gerinnungsfaktors VIII innerhalb des Gefässsystems verantwortlich ist. Dieser wird dadurch vor einem vorzeitigen Abbau geschützt. Der vwf ist ein Akut-Phase-Protein. Die vwf-bestimmung ist zur Diagnose und Therapieüberwachung des angeborenen und erworbenen von Willebrand-Syndroms und zum Ausschluss einer Hämophilie A indiziert. Erniedrigte vwf- Spiegel sind auf erworbene oder angeborene Defekte zurückzuführen. Niedrige Werte finden sich auch unter Valproat-Therapie. Erhöhte vwf-spiegel finden sich z.b. bei rheumatischen, malignen und entzündlichen Erkrankungen oder nach Transplantationen. D-Dimere Bedeutung/Indikation: D-Dimer entsteht durch die Spaltung quervernetzten Fibrins durch das fibrinolytische System. Eine erhöhte D-Dimer Konzentration weist auf erhöhte Fibrinbildung und reaktive Fibrinolyse hin, z.b. im Rahmen von Thrombosen/Embolien, auch Mikrothromben wie bei Verbrauchskoagulopathie. D-Dimer kann auch als Ausdruck einer Wundheilungsreaktion, (Hämatomresorption) unabhängig von der Anwesenheit eines Thrombus, erhöht sein. Daher ist es kein spezifischer Thrombosemarker, hat aber hohen negativen prädiktiven Wert zum Ausschluss einer Thrombose/Embolie. Faktor VIII Bedeutung/Indikation: Faktor VIII (antihämophiles Globulin) wird in der Leber produziert. Er gehört zur endogenen Phase des Gerinnungssystems. Die Bestimmung von Faktor VIII ist im Falle einer PTT-Verlängerung indiziert. Eine Faktor VIII-Verminderung kommt bei schwerem Leberzellschaden vor oder ist angeboren (Hämophilie A, von Willebrand Syndrom). Eine Faktor VIII-Erhöhung findet sich im Rahmen der Akutphasenreaktion, z.b. nach Traumen, bei Infektionen, Tumoren und entzündlichen Erkrankungen. Ein erhöhter Faktor VIII Spiegel ist ein Thromboserisikofaktor /Ha Seite 6/7

7 Thrombophilie-Abklärung Bedeutung/Indikation: Die Thrombophilie-Abklärung beinhaltet folgende Parameter: Quick (Thrombinzeit) APTT Fibrinogen Antithrombin III Plasminogen APC-Resistenz D-Dimere Protein C Protein S Faktor VIII von Willebrand Ag Zu jedem Befund wird, soweit möglich und sinnvoll, eine Interpretation der Resultate mitgeteilt. Hämostase-Abklärung Bedeutung/Indikation: Die Hämoglobin-Abklärung beinhaltet folgende Parameter: Quick (Prothrombinzeit) APTT Thrombinzeit Fibrinogen Faktor XIII Zusätzlich werden bestimmt, wenn der Quick <70% beträgt: Faktor II, Faktor V, Faktor VII, Faktor X und wenn aptt verlängert: Faktor VIII, Faktor IX, Faktor XI, Faktor XII, Lupus anticoagulans Eine Beurteilung des Befundes wird, soweit möglich und sinnvoll, ebenfalls mitgeteilt /Ha Seite 7/7