Chemosaturation zur Behandlung von Lebermetastasen

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1 Chemosaturation zur Behandlung von Lebermetastasen Prof. Dr. F. Wacker, Klinik für Radiologie und interventionelle Radiologie Prof. Dr. A. Vogel, Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie

2 Therapieoptionen bei Lebertumoren Resektion TACE Chemotherapie Selektive interne Radioembolisation (SIRT) Radiofrequenzablation Strahlentherapie Hepatische Perfusion Kryotherapie Chemosaturation Therapy/PHP

3 Epidemiologie des HCC

4 HCC Staging System HCC Frühes Stadium Intermediäres Stadium Fortgeschrittenes Stadium Child A - C 1 Knoten 5 cm oder 3 Knoten 3 cm, PS 0-2 Child A > 3 Knoten > 3 cm, PS 0-2 Child A Pfortaderhauptstamm- Infiltration, N1, M1 PS 0-2 Transplantation RFA Resektion TACE SIRT Sorafenib Median OS > 60 Monate 5-Jahres Überleben: 40%-70% OS: 20 Monate OS: 11 Monate

5 Überleben in TACE Studien Probability of survival (%) Llovet JM, et al. Probability of survival (%) 100 Lo C-M, et al. Chemoembolization Chemoembolization 80 Control Control p < p = Time since randomization (months) Time since randomization (months) 3-Year overall survival: 26% 2 29% 1, Sustained objective response rate (3 6 months): 35% 1 39% 2

6 Therapie des HCC mit Sorafenib: Überleben Überleben mit Sorafenib SHARP 1 Asia-Pacific 2 Survival probability Sorafenib (n=299) Median OS: 10.7 months Placebo (n=303) Median OS: 7.9 months Survival probability Sorafenib (n=150) Median OS: 6.5 months Placebo (n=76) Median OS: 4.2 months Time (months) Time (months)

7 Cholangiozelluläre Karzinome Gallenblasen-Ca, intra- und extrahepatische Karzinome 4,4/ Einwohner 3% aller GI Tumoren, ansteigende Inzidenz Frauen/ Männer: 4:1; Altersgipfel zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr Chaiteerakij et al. Hepatology 2013

8 Chemotherapie beim CCC: ABC-02 Phase III Studie Medianes Überleben: Gemcitabin/ Cisplatin 11,7 Monate Gemcitabin 8,1 Monate Valle et al. NEJM 2010

9 Kolon Karzinom: ESMO Guidelines 2014

10 Lebermetastasenresektionen verbessert das Gesamtüberleben Mayo Clinic and M. D. Anderson 2,471 Patienten, davon 230 mit Leberteilresektion Fehlerbalken stellen 95% KI dar Patienten mit Leberresektion (%) Gesamtüberleben (OS)(%) Benchmark Leberresektion 55% 5-year Keine Leberresektion 19% 5 year Jahr der Diagnose Monate Kopetz et al., JCO 2009

11 Ansprechen in Phase II unter Chemosaturation Best Response Neuroendocrin e Tumoren N=24 Lebertumore N=8 Aderhautmelanom N=4 Adeno-Ca N=17* CR PR SD PD n.d

12 Phase III Studie Aderhautmelanom Total Accrual: 93 Patienten (PHP: 44; BAC: 49, Crossover: 28) MELANOMA METASTATIC TO LIVER (N = 93) RANDOMIZE D 1:1 CS-PHP ARM (N= 44) BAC ARM (N = 49) F/U F/U Re-Treatment every 4-8 weeks x 6 CS-PHP if no progression Cross Over to Chemosaturation PHP (n=28, 57%) Progression and no cross over (n=21, 42%)

13 Progressionsfreies Überleben Proportion without Progression months 7.03 months BAC PHP Censored observation HR 0.39 (95% CI ) p-value = Time to Progression (Months)

14 Häufige Nebenwirkungen Pooled (N=121) Type of event, n (%) All Grade 3/4 Grade 4 Platelets Decreased 111 (91.7%) 111 (91.7%) 95 (78.5%) Neutrophils Decreased 106 (87.6%) 106 (87.6%) 87 (71.9%) Hemoglobin Decreased 98 (81.0%) 97 (80.2%) 16 (13.2%) Albumin Decreased 46 (38.0%) 46 (38.0%) 0 AST Increased 40 (33.1%) 40 (33.1%) 11 (9.1%) White Blood Cells Decreased 34 (28.1%) 34 (28.1%) 21 (17.4%) Bilirubin Increased 26 (21.5%) 26 (21.5%) 10 (8.3%) ALT Increased 25 (20.7%) 25 (20.7%) 2 (1.7%) Febrile Neutropenia 22 (18.2%) 21 (17.4%) 9 (7.4%) B-

15 An International Multi-center Phase 2 Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Melphalan/HDS Treatment in Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma or Intra-hepatic Cholangiocarcinoma Endpunkte: Primär: Response rate (ORR) bei Patienten mit fortgeschrittenem HCC oder intrahepatischen Cholangiokarzinom ohne Fernmetastasen Sekundär Sicherheit Progressionsfreies Überleben Exploratory Systmische Exposure von Melphalan Design: Patienten werden bis zu zwei Zyklen Melphalan/HDS Behandlungen erhalten. Jeder Behandlungszyklus besteht aus 6-8 Wochen Tumorresponse wird nach dem 2. Zylkus bestimmt

16 Prinzip: Lokale Chemotherapie Lokal Systemisch 100% 100% ca. 50% 50% 100% 100%

17 Prinzip: Chemosaturation Lokal Lokal mit Absaugung Delcath 2% 100% ca. 50% 50% 100% 100% 98% 100%

18 Delcath Chemosaturation - Aufbau Filter Extrakorporaler Kreislauf Melphalan

19 Vorausetzung: interdisziplinäres TEAM Vor dem Eingriff: Gastroenterologische Onkologie Patienteneinschluss, Aufklärung Radiologie Staging, Aufklärung Tumorkonferenz Besprechung Bei dem Eingriff Anästhesie Intubationsnarkose, Blutdruckmanagement, Gerinnung Kardiotechnik Extrakorporaler Kreislauf, Filter Interventionelle Radiologie Eingriff: 1 arterieller, 2 venöse Zugänge, Angiographie Embolisation A. gastroduodenalis (off target) Platzierung art. Therapie-Katheter, Doppelballonkatheter Chemoperfusion, Auswaschphase, Schleusenzug, Verschlusssystem

20 Chemosaturation Doppelballonkatheter Positionierung Kontrolle Re-Positionierung Therapie Art. Katheter

21 Chemosaturation Lebermetastasen bei Aderhaumelanom Ausgangsbefund Nach 1. Chemsat. Nach 2. Chemsat.

22 Chemosaturation - CCC T1 Kontrastmitteldynamik, art. Phase Nach Therapie Vor Therapie

23 Chemosaturation an der MHH Chemosaturation der Leber als innovativer, palliativer Behandlungs-ansatz für Patienten mit ausgeschöpften Therapiespektrum (z.b. OP, Chemo.) Einsatz in ausgewählten Zentren und Universitätskliniken (n=9) Seit Einführung in Deutschland: Behandlung von ca. n=60 Patienten (Stand: ), an der MHH n=11 Durchschnittliche Dauer: 240 Minuten Hoher Personalaufwand und Materialeinsatz Bei Therapieansprechen: Wiederholung nach ca. 6-8 Wochen Listenpreis laut Hersteller für Applikationsset (seit 01/2015): ,00 EUR (inkl. 19 % MwSt.) Kosten von mg Melphalan: ca. 520,00 EUR

24 Kodierung Seit 2013 spezifischer OPS Perkutane geschlossene Organperfusion mit Chemotherapeutika, Leber ABER: OPS ohne DRG-Relevanz Mit selektiver Embolisation: DRG H06B Andere OR- Prozeduren an hepatobiliärem System an Pankreas, ohne bestimmten Eingriff und komplexe Diagnose, Dialyse, komplexe OR-Prozedur oder komplizierende Konstellation, mit selektiver Embolisation Ohne selektive Embolisation: H61B Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, ein Belegungstag oder ohne komplexe Diagnose oder ohne äußerst schwere CC, ohne Pfortaderthrombose Fehlende Kostendeckung

25 Kodierung Erlössituation DRG H06B im Jahr 2015 ICD-10-GM 2015 Beschreibung C78.7 Sekundäre bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge OPS 2015 Beschreibung Perkutane geschlossene Organperfusion mit Chemotherapeutika, Inkl.: Perkuntane Chemosaturation: Leber ma Selektive Embolisation mit Metallspiralen: Gefäße viszeral 8-83b.3 Zusatzinformation zu Materialien: Art der Metall- oder Mikrospiralen zur selektiven Embolisation 8-83n.** Anzahl der Metallspiralen G-DRG 2015 H06B Beschreibung Andere OR-Prozeduren an hepatobiliärem System und Pankreas, ohne bestimmten Eingriff und komplexe Diagnose, Dialyse, komplexe OR-Prozedur oder komplizierende Konstellation, mit selektiver Embolisation 2 Tage Min.-VWD LBFW NDS 1,353 Erlös ,81 EUR zuzüglich des Zusatzentgelts ZE106.* 1 Berechnung mit Landesbasisfallwert (LBFW) Niedersachsen (NDS) in Höhe von 3.190,81 für das Jahr 2015.

26 Kodierung Erlössituation DRG H61B im Jahr 2015 ICD-10-GM 2015 Beschreibung C78.7 Sekundäre bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge OPS 2015 Beschreibung Perkutane geschlossene Organperfusion mit Chemotherapeutika, Inkl.: Perkutane Chemosaturation: Leber G-DRG 2015 H61B Min.-VWD LBFW NDS 3.190,81 Erlös ,41 EUR Beschreibung Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, ein Belegungstag oder ohne komplexe Diagnose oder ohne äußerst schwere CC, ohne Pfortaderthrombose 2 Tage 1 Berechnung mit Landesbasisfallwert (LBFW) Niedersachsen (NDS) in Höhe von 3.190,81 für das Jahr 2015.

27 Aktuelle Kostenerstattungssituation Einzelfallantragsverfahren Anfrage von Kostenübernahme der Chemosaturation der Leber mittels Einzelfallantragsverfahren Seit 10/2014: insgesamt n=28 Anträge Hiervon n=11 Antragstellung von MHH und n=2 Fälle mit Gerichtsbeschluss als Sonderfälle Entwicklung einer Grenzkostenkalkulation für die DRG H06B und DRG H61B zur Darstellung der tatsächlich anfallenden Personalund Sachkosten im Rahmen der Kostenkalkulation Vollständige Erstattung der Sachkosten Krankenkassenindividuelle Erstattung der Personalkosten

28 Einzelfallantragsverfahren Kostenstellen H06B H06B (mit Chemosaturation) Normalstation 1.285, ,90 (längere durchschnittliche VWD) Intensivstation 27, ,00 (zus. Aufenthalt auf der Intensivstation) OP+Anästhesie 25,80 973,30 (zusätzliche Narkosezeit) Radiologie 2.746, ,70 (zusätzliche Sach- und Personalkosten) Sonst. Kosten 257,80 257,80 (bleiben gleich) Summe 4.317, ,90 Differenz zur ursprünglichen DRG H06B -> ,60

29 Vielen Dank! TEAM: Dr. med. Alexander Hanke und Kollegen, Anästhesie J. Optenhöfel und Kollegen, Kardiotechnik Prof. Dr. med. Arndt Vogel, Gastroenterologische Onkologie Dr. med. Thomas Wirth und Dr. Paul Schirmer, Gastroenterologie Prof. Dr. med. Frank Wacker, Steffen Marquardt, Radiologie Und das Team der Lebertumorkonferenz