Schlaganfall. von Hans-Christoph Diener, Werner Hacke, Michael Forsting. 1. Auflage. Thieme 2004

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1 Schlaganfall von Hans-Christoph Diener, Werner Hacke, Michael Forsting 1. Auflage Thieme 2004 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Zu Leseprobe schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

2 XI Inhaltsverzeichnis 1 Der akute Schlaganfall Klinische Differenzialdiagnose. 1 E.B. Ringelstein u. D.G. Nabavi Ischämische Insulte. 1 Begriffsklärung. 1 Abgrenzung TIA und vollendeter Insult. 2 Einteilung der ischämischen Insulte anhand klinischer Befunde. 2 Einteilung der ischämischen Insulte anhand der Zusatzdiagnostik Hämorrhagische Insulte. 3 Zerebrale Parenchymblutungen. 3 Subarachnoidalblutungen (SAB). 5 Epidurale und subdurale Hämatome Hirnvenen- und Sinusvenenthrombose Nichtvaskuläre Insultsyndrome. 7 Migräne mit Aura. 7 Akute metabolische Entgleisung. 7 Konvulsives und postkonvulsives Defizit. 7 Akute nichtvaskuläre strukturelle Gehirnerkrankungen. 7 Kompressionssyndrome des Nervenplexus oder einzelner peripherer Nerven. 8 Psychogene Störung Prähospitalphase. 9 E. Busch, P. Ringleb u. R. Stingele Klinische Untersuchung Technische Untersuchungen Differenzialdiagnosen Therapie Logistik Bildgebung beim akuten Schlaganfall. 13 M.Forsting,P.Schellinger,J.Fiebachu.J.Röther Computertomographie Magnetresonanztomographie Diagnostische Maßnahmen in der Akutsituation. 20 E. Busch u. Th. Steiner 1.5 Elektive diagnostische Maßnahmen nach akutem Schlaganfall. 23 P. Schellinger, M. Forsting u. O. Busse Einleitung Elektive Bildgebung im Verlauf Erweiterte Labordiagnostik Kardiologische Diagnostik Vaskulitiden Thrombophilien Dissektionen Versorgung von Schlaganfallpatienten auf der Stroke Unit. 28 M. Grond, E. Busch u. H.-C. Diener Unterschiedliche Konzepte Aufnahmetriage: Intensivstation Stroke Unit Normalstation Frühe Diagnostik Komplikationen Basistherapie. 30 Respiration. 30 Herzrhythmusstörungen. 30 Schlucken. 30 Ernährung. 31 Elektrolyt- und Wasserhaushalt. 32 Blasenfunktion. 32 Blutdruck. 32 Glucosestoffwechsel Flankierende Maßnahmen. 33 Lagerung und Frühmobilisation. 33 Physiotherapie und Ergotherapie. 34 Logopädie. 34 Psychiatrische Therapie Spezifische Diagnostik beim ischämischen Insult. 36 U.Sliwka,G.Gahnu.J.Röther Zeitfenster Ischämischer Insult im vorderen Hirnkreislauf. 36 Intravenöse Lyse. 36 Intraarterielle Lyse Ischämischer Insult im hinteren Kreislauf. 38 Basilaristhrombose. 38 Thrombolyse in anderen Gefäßterritorien Fazit Symptomzuordnung nach Gefäßgebieten. 42 Th.Pfefferkornu.Ö.Yaldizli Einteilung der Gefäßgebiete Territoriale Syndrome der vorderen Strombahn. 43 Arteria carotis interna. 43 Arteria cerebri media. 44 Arteria cerebri anterior. 44 Arteria choroidea anterior Territoriale Syndrome der hinteren Strombahn. 45 A. vertebralis / A. cerebelli posterior inferior (PICA). 45 A. cerebelli anterior inferior (AICA). 46 A. cerebelli superior (SCA). 47 A. basilaris. 47 A. cerebri posterior. 47

3 XII Inhaltsverzeichnis 1.9 Klassifikation und ätiologische Zuordnung (TOAST-Kriterien). 48 Ch.Weimaru.M.Brainin Kriterien der modifizierten TOAST-Klassifikation (ICD-10-Kodierung) Epidemiologie und klinische Merkmale von ätiologischen Subgruppen Thrombolyse. 51 P. Schellinger u. W. Hacke Einleitung Intravenöse Lyse. 51 Die Streptokinase-Studien. 51 Die rt-pa-studien. 52 Metaanalysen. 53 Phase-IV-Studien zu Thrombolyse und Kostenaspekte. 55 Schlussfolgerung und Empfehlungen für die intravenöse Thrombolyse Intraarterielle Lyse. 56 PROACT I. 57 PROACT II. 57 Schlussfolgerung und Empfehlungen für die intraarterielle Thrombolyse Aktuelle Entwicklungen Fazit und klinische Durchführung Blutdrucktherapie beim akuten Schlaganfall. 61 H.-C. Diener, J. Schrader u. G.F. Hamann Einleitung Pathophysiologie. 61 Studien zum Blutdruckverhalten beim akuten Schlaganfall. 61 Kriterien für erhöhte oder erniedrigte Blutdruckwerte Therapie. 62 Studien zur antihypertensiven Therapie bei akutem Schlaganfall. 62 Behandlung der arteriellen Hypotonie. 62 Zusammenfassende Kriterien im Hinblick auf antihypertensive Behandlung. 63 Pragmatische Therapie bei arterieller Hypertonie Intensivmedizinische Therapie des Schlaganfalls. 66 R. Kollmar u. St. Schwab Basismaßnahmen nach Schlaganfall. 66 Atemwegsmanagement und Oxygenierung. 66 Körpertemperatur und Fieber. 67 Herzrhythmusstörungen. 67 Blutdruckmanagement. 67 Blutzucker. 69 Zentraler Gefäßzugang. 69 Ernährung und Flüssigkeitszufuhr Intensivtherapie großer supratentorieller Schlaganfälle. 70 Maligner Mediainfarkt. 70 Erhöhter intrakranialler Druck. 71 Hirndruckmonitoring. 71 Therapieoptionen Intensivtherapie infratentorieller ischämischer Infarkte. 74 Kleinhirninfarkte. 74 Hirnstamminfarkte/Verschluss der A. basilaris Dekompressionstherapie beim akuten ischämischen Schlaganfall. 77 R.Kollmar,A.Aschoffu.St.Schwab Verlauf großer ischämischer Schlaganfälle Basismaßnahmen und konservative Hirndrucktherapie Symptomatische Therapie bei raumfordernden Infarkten Dekompressionstherapie. 80 Rationale der Dekompressionstherapie. 80 Studienlage zur Dekompressionstherapie Kleinhirninfarkt Komplikationen nach akutem Schlaganfall. 86 G.F.Hamann,M.Siebleru.Th.Steiner Einleitung Neurologische Komplikationen. 87 Ödembildung und raumfordernder Infarkt. 87 Hämorrhagische Transformation und Parenchymblutungen. 88 Schluckstörungen (Dysphagie) und Pneumonien. 88 Sekundärer Schlaganfall. 88 Epileptische Anfälle. 88 Depressionen nach Schlaganfall. 89 Demenz nach Schlaganfall. 90 Verwirrtheit/Delir nach Schlaganfall. 90 ¾ngstlichkeit und sozialer Rückzug. 90 Schlafstörungen. 90 Inkontinenz. 90 Schmerzhafte Schulter Internistische und chirurgische Komplikationen. 91 Pneumonie. 91 Tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie. 92 Kardiovaskuläre Komplikationen. 92 Fieber. 93 Stürze, Verletzungen und Frakturen. 93 Blaseninfektionen. 93 Kontrakturen und Schmerzen. 93 Dekubitus. 94 Gastrointestinale Blutungen Komplikationen durch Therapie des akuten Insultes. 94 Blutungen durch Antikoagulation. 94 Hypotonien bei antihypertensiver Therapie. 94 Operative Eingriffe. 94 Invasive Diagnostik: Angiographien. 94 Begleitende Pharmakotherapien. 94

4 Inhaltsverzeichnis XIII 1.15 Frühe Sekundärprävention. 96 H.-C. Diener, G.F. Hamann u. M. Daffertshofer Prinzipien der medikamentösen Therapie. 96 Thrombozytenfunktionshemmer. 97 GP-IIb/IIIa-Antagonisten. 98 Antikoagulation Therapie. 99 Frühe Sekundärprophylaxe. 99 Unwirksame oder obsolete Therapien Zerebrale Blutung und Subarachnoidalblutung Diagnostik der zerebralen Blutung. 102 M.Forsting,M.Hartmannu.V.Seifert Radiologische Diagnostik bei intrazerebraler Blutung Radiologische Diagnostik bei Aneurysmen Radiologische Diagnostik bei AV-Angiomen Operative Therapie der spontanen intrazerebralen Blutung. 107 St. Schwarz u. P. Schmiedek Techniken der Hämatomausräumung. 107 Supratentorielle Blutungen. 107 Kleinhirnblutungen Indikationen zur operativen Hämatomausräumung. 109 Supratentorielle Blutungen. 109 Kleinhirnblutungen Therapie des Hydrozephalus. 110 Externe Ventrikeldrainage. 110 Intraventrikuläre Fibrinolyse Empfehlungen Konservative Therapie der zerebralen Blutung. 113 Th.Steiner,E.Schmutzhardu.E.Busch Therapie des Blutdrucks Therapie des Hirndrucks (ICP) Therapie von Antikoagulanzienassoziierten Blutungen Therapie von epileptischen Anfällen Therapie erhöhter Körpertemperatur Sicherstellung von Atmung und Oxygenierung Ausblick Interventionelle Therapie bei AV-Malformation. 118 M. Forsting u. I. Wanke Therapeutische Prinzipien. 118 Endovaskuläre Therapie. 119 Embolisationstechnik Komplikationen Diagnostik und Therapie anderer Gefäßmißbildungen. 121 M. Forsting u. I. Wanke Kavernome. 122 ¾tiologie. 122 Klinisches Bild. 122 Diagnostik. 122 Therapie Kapilläre Teleangiektasien. 124 Pathologie. 124 Klinisches Bild. 124 Diagnostik. 124 Therapie Klinik der Subarachnoidalblutung. 125 H.H. Steiner u. A. Unterberg Epidemiologie Pathophysiologie Klinik Diagnostik Morbidität und Letalität nach Aneurysmaruptur Therapie und Prognose. 130 Ausschaltung der Gefäßmissbildung. 131 Hydrozephalusbehandlung. 132 Intrakranielle Hämatome. 132 Vasospasmus Ausblick Diagnostik der Subarachnoidalblutung. 134 I. Wanke, M. Knauth u. M. Forsting Computertomographie. 134 Klassische SAB. 134 Negatives CT. 135 Perimesenzephale SAB CT-Angiographie Magnetresonanztomographie MR-Angiographie Digitale Subtraktionsangiographie Konservative und intensivmedizinische Therapie der SAB. 140 Ch.Berger,R.Kollmaru.St.Schwab Allgemeines Management. 140 Blutdruckmanagement. 140 Herzrhythmusstörungen. 141 Luftwege. 141 Neurogenes Lungenödem. 141 Ernährung. 141 Wasser- und Elektrolythaushalt. 142 Hyponatriämie. 142 Schmerztherapie. 142 Prävention der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie. 142 Epileptische Anfälle Spezielle Therapie. 143 Prävention sekundärer Ischämien. 143 Hirndrucktherapie Sekundärprävention. 147 Sekundärprävention von Rezidivblutungen. 147

5 XIV Inhaltsverzeichnis Sekundärprävention durch Modifikation von Risikofaktoren Neurochirurgische Therapie der Subarachnoidalblutung. 149 V. Seifert, A. Raabe u. P.Vajkoczy Blutungsfolgen Notfallmäßige operative Hämatomausräumung. 149 Pathophysiologie. 149 Diagnostik. 149 Operatives Vorgehen. 150 Prognose Externe Ventrikeldrainage bei akutem Verschlusshydrozephalus Chirurgische Aneurysmatherapie. 150 Präoperative Überlegungen. 150 Operative Technik. 151 Besonderheiten verschiedener Aneurysmalokalisationen. 152 Komplikationen. 153 Behandlungserfolg Invasive Monitoringverfahren im Rahmen des zerebralen Vasospasmus Implantation eines Shunts bei chronischem Hydrocephalus malresorptivus Interventionelle Therapie der Subarachnoidalblutung. 155 M. Forsting u. I. Wanke Endovaskuläre Aneurysmatherapie. 155 Verfahren mit Verschluss des Trägergefäßes. 155 Verfahren mit Erhalt des Trägergefäßes Endovaskuläre Therapie von Vasospasmen. 158 Ballonangioplastie. 158 Intraarterielle Applikation von Papaverin. 158 Neuere Behandlungsmöglichkeiten von intrakraniellen Aneurysmen Asymptomatische Aneurysmen, AV-Angiome und Kavernome. 161 H.Steinmetz,A.Raabeu.J.Berkefeld Asymptomatische intrakranielle Aneurysmen. 161 Epidemiologie. 161 Spontanverlauf. 161 Nutzen-Risiko-Abwägung bei prophylaktischer Therapie. 162 Vorschläge zum Management. 162 Bildgebende Diagnostik. 163 Angehörigenscreening Asymptomatische intrakranielle AV-Angiome Asymptomatische intrazerebrale Kavernome Andere Schlaganfallursachen Zerebrale Venen- und durale Sinusthrombosen. 165 O. Kastrup Anatomie Epidemiologie ¾tiologie Klinik Diagnostik. 167 Bildgebende Verfahren. 167 Liquordiagnostik. 170 Labordiagnostik. 170 EEG Therapie. 171 Gerinnungshemmende Therapie. 171 Hirndruck. 173 Zerebrale Krampfanfälle. 174 Weitere Maßnahmen Prognose Dissektion hirnversorgender Arterien. 176 T. Brandt, F. Stögbauer, E.B. Ringelstein u. M. Sitzer Epidemiologie und Lokalisation Pathophysiologie der Dissektion und Genese der Hirnischämie Ursachen und assoziierte Faktoren Klinisches Bild Prognose Diagnostik und Differenzialdiagnose Therapie. 179 Medikamentöse Therapie der Dissektion. 179 Invasive und operative Therapiemaßnahmen. 180 Empirische Rezidivprophylaxe Sekundärprävention des Schlaganfalls Risikofaktorenmanagement. 182 M. Hennerici, M. Schwaninger u. R. Haberl Einleitung Arterielle Hypertonie Hypercholesterinämie Nikotinabusus Diabetes mellitus Hormontherapie in der Postmenopause und als Antikonzeption Alkoholabusus Übergewicht und mangelnde Körperbewegung Hyperhomozysteinämie. 185

6 Inhaltsverzeichnis XV 4.2 Medikamentöse Sekundärprävention des ischämischen Insultes. 187 H.-C.Dieneru.W.Hacke Thrombozytenfunktionshemmer GP-IIb/IIIa-Antagonisten Antikoagulation Operative Therapie zur Sekundärprävention des Schlaganfalls. 191 M. Hennerici u. J. Allenberg Klinische Problemstellung Strategie und Datenlage Operative und medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Unsichere Datenlage Leitlinien Extra-/intrakranielle arterielle Bypasschirurgie. 197 P. Horn u. P. Schmiedek Hämodynamisch bedingte ischämische Insulte. 197 Pathophysiologie. 197 Apparative Diagnostik. 198 Zerebrale Hämodynamik und Schlaganfallrisiko Indikationsstellung Differenzialdiagnose Operative Technik Ergebnisse nach Bypasschirurgie Interventionelle Therapie. 203 B. Eckert u. H. Zeumer Präinterventionelle Diagnostik Material und Technik Periprozedurales Management Spezielle Indikationen. 206 Extrakranielle A. carotis interna. 206 Truncus brachiocephalicus bzw. A. subclavia. 208 Proximale A. vertebralis. 208 Intrakranielle Gefäße Akute PTA/Stenting in der Notfallsituation Primärprävention des Schlaganfalls Epidemiologie und Risikofaktoren. 213 V. Caso u. R. Baumgartner Mortalität Letalität und Überlebenszeit Prävalenz Inzidenz Risikofaktoren. 215 Nicht modifizierbare Risikofaktoren. 215 Modifizierbare Risikofaktoren Primärprophylaxe des Schlaganfalls. 229 Ch.Lichy,J.Wielleitu.A.Grau Modifikation beeinflussbarer Risikofaktoren. 229 Klassische arterielle Risikofaktoren. 229 Andere Risikofaktoren und Prädispositionen. 233 Primärprophylaxe des hämorrhagischen Schlaganfalls Primärprophylaxe bei nicht rheumatischem Vorhofflimmern Thrombozytenaggregationshemmer in der Primärprophylaxe Chirurgische Therapie asymptomatischer Karotisstenosen Rehabilitation Frührehabilitation. 242 G. Nelles Organisation der Frührehabilitation. 242 Frührehabilitation auf der Stroke Unit. 242 Beginn der Frührehabilitation. 242 Indikation. 242 Medizinische Komplikationen. 243 Respiratorische Insuffizienz. 243 Kardiale Komplikationen. 243 Harnwegsinfekte. 243 Erbrechen. 243 Epileptische Anfälle Physiologische Grundlagen der Funktionsrückbildung. 244 Reperfusion und Rückbildung des Hirnödems. 244 Neuronale Plastizität Therapie in der Frührehabilitation. 245 Interventionen. 245 Pharmakologische Therapie Schluckstörungen. 248 Klinik. 248 Epidemiologie und Verlauf. 248 Diagnostik. 248 Differenzialdiagnosen. 249 Pathophysiologie. 249 Therapie Weiterversorgung und Schnittstelle zur Rehabilitation. 250 G. Nelles Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation Planung der Rehabilitation. 251 Skalen in der Rehabilitation. 251 Diagnostik vor der Rehabilitation. 252 Rehabilitationsform. 252 Anmeldung zur Rehabilitation. 253

7 XVI Inhaltsverzeichnis 7 Verschiedene Aspekte Schlaganfall bei Arteritiden und Infektionen. 255 B. Storch-Hagenlocher u. P. Berlit Schlaganfall bei der isolierten Angiitis des zentralen Nervensystems. 255 Symptomatik und Verlauf. 255 Diagnostik. 255 Therapie Schlaganfall bei systemischen Vaskulitiden. 256 Diagnostik. 257 Einzelne Krankheitsbilder Schlaganfall bei Kollagenerkrankungen. 260 Diagnostik. 260 Therapie. 261 Einzelne Krankheitsbilder Schlaganfälle bei seltenen zerebralen Vaskulitiden Schlaganfall bei Riesenzellarteriitis. 262 Arteriitis cranialis (AC, Arteriitis temporalis). 262 Takayasu-Arteriitis Schlaganfall bei Infektionen. 264 Pathophysiologie. 264 Symptomatik. 265 Diagnostik. 265 Therapie Thrombophilien. 268 M.-O. Lanczik u. C.-E. Dempfle Pathophysiologie Primäre Thrombophilien. 269 APC-Resistenz. 269 Prothrombin-Mutation. 270 Kombination angeborener (primärer) Thrombophilien. 270 Inhibitormangel: Antithrombin (AT), Protein C, Protein S. 270 Hyperhomozysteinämie Sekundäre Thrombophilien. 271 Antiphospholipid-Syndrom. 271 Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) Thrombophiliescreening Offenes Foramen ovale. 273 K. Nedeltchev u. H. Mattle Anatomische Grundlagen Pathophysiologie Manifestationen und Klinik. 274 Paradoxe Embolien. 274 Refraktäre Hypoxämie nach Rechtsherzinfarkt oder schwerer Lungenerkrankung. 275 Platypnoe-Orthodeoxie-Syndrom. 275 PFO und Migräne mit Aura Epidemiologie Diagnostik Therapie. 276 Medikamentöse Therapie. 276 Chirurgischer PFO-Verschluss. 277 Perkutaner PFO-Verschluss Schlussfolgerungen und Ausblick Behandlung kardialer Emboliequellen. 280 R. Schimpf, St. Pfleger u. M. Borggrefe Diagnostik. 280 EKG. 280 Echokardiographie. 280 Computer-/Magnetresonanztomographie. 281 Thrombophiliediagnostik Kardiale Emboliequellen. 281 Kavitäre Thromben und koronare Herzerkrankung. 281 Dilatative Kardiomyopathie. 281 Hypertrophe Kardiomyopathie. 282 Vorhofflimmern und Vorhofflattern. 282 Herzklappenerkrankungen. 284 Persisistierendes Foramen ovale/vorhofseptumaneurysma. 285 Kardiale Tumoren. 285 Aortale Atherome Schlaganfall im Kindesalter. 287 M. Steinlin u. H. Mattle Epidemiologie und Pathophysiologie Symptome und primäre Diagnose Differenzialdiagnose und Abklärungen. 288 Differenzialdiagnose des ischämischen Infarktes. 288 Differenzialdiagnosen der zerebralen Sinus- und Venenthrombose. 288 Differenzialdiagnosen der intrazerebralen Blutungen Therapie Prognose Zerebrovaskuläre Erkrankungen in der Schwangerschaft und im Wochenbett. 291 G.F.Hamann,M.Liebetrau,O.Busse u. M. Schwaninger Arterieller Hirninfarkt. 291 Epidemiologie. 291 Pathophysiologie. 292 Diagnostik. 292 Therapie. 292 Prognose Hirnvenen- und Sinusthrombose Intrazerebrale Blutung Subarachnoidalblutung. 295 Epidemiologie und Pathophysiologie. 295 Diagnostik. 295 Therapie. 295 Prognose. 296

8 Inhaltsverzeichnis XVII Zerebrovaskuläre Erkrankung und Präeklampsie/Eklampsie. 296 Pathophysiologie. 297 Klinisches Bild. 297 Diagnostik. 298 Therapie Postpartale zerebrale Vaskulopathie Seltene Ursachen (Migräne, illegale Drogen, seltene Embolieursachen). 300 St. Evers u. S. Schwaag Migräne. 300 Migräne als Risikofaktor für einen Schlaganfall. 300 Migränöser Infarkt. 302 Migränetherapie Illegale Drogen. 303 Allgemeines. 303 Kokain. 303 Amphetamin und dessen Derivate Seltene Embolieursachen. 304 Gasembolie. 304 Fettembolie. 304 Embolie durch Tumorzellen Vaskuläre Demenz. 306 G.F.Hamann,M.Liebetrauu.H.-C.Diener Historische Aspekte Epidemiologie. 307 Prävalenz der VAD. 307 Inzidenz der VAD. 307 Epidemiologische Trends. 307 Demenz nach Schlaganfall ¾tiopathogenese. 308 Theorien der Demenzentstehung. 308 Klassifikation der VAD nach ätiopathogenetischen Aspekten. 308 Rolle des Infarktvolumens und der Infarktzahl. 308 Chronische Ischämie. 309 Klinisch stumme Infarkte. 309 Genetische Faktoren Diagnosekriterien Diagnostik. 310 Vorgehen zur Diagnosestellung der VAD. 310 Anamnese. 310 Klinische Symptomatik. 310 Kognitive Störungen. 312 Nichtkognitive psychiatrische Symptome. 312 Bildgebende Zusatzuntersuchungen. 312 Laboruntersuchungen. 313 Technische Zusatzuntersuchungen Risikofaktoren. 314 Allgemeines. 314 Alter. 314 Hypertensive Enzephalopathie. 314 Diabetes Formen der vaskulären Demenz. 315 Multiinfarktdemenz. 315 Status lacunaris. 315 Morbus Binswanger. 315 Zerebrale Vaskulitis. 315 CADASIL. 316 Andere nichtvaskuläre Leukenzephalopathien. 316 Mixed Dementia. 316 Amyloidangiopathie Therapie. 317 Behandlung der zerebrovaskulären Grunderkrankung. 317 Behandlung der vaskulären Risikofaktoren. 317 Spezifische Pharmakotherapie Prognose Schlaganfall und Depression. 320 O. Kastrup Diagnostische Kriterien Diagnostik Epidemiologie ¾tiopathogenese. 322 Transmitterhypothesen. 322 Biologische Marker. 322 Funktionelle Bildgebung. 322 Läsionsvolumen. 322 Läsionsorthypothese. 323 Unabhängige Risikofaktoren für PSD. 323 Hirnatrophie Therapie Verlauf und Prognose Skalen in der Schlaganfallforschung. 328 E. Busch NIH Stroke Scale Glasgow Coma Scale Hunt & Hess Scale Barthel Index Rankin Scale. 331 Sachverzeichnis. 332