Biomarker bei Atemwegsinfektionen

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1 Biomarker bei Atemwegsinfektionen Antibiotikatherapie des alten Menschen Bad Honnef Symposium 2011 Institut für Biomedizin des Alterns der FAU Erlangen-Nürnberg Dr. Hans Jürgen Heppner, Medizinische Klinik 1, Bereichsleitung Intensivmedizin Übersicht Problematik Atemwegsinfekt Besonderheiten der klinischen Symptomatik Parameter zur Diagnosestellung spezielle Biomarker stationärer Bereich ambulanter Bereich 1

2 Atemwegsinfektionen - Pneumonie zunehmende Inzidenz im Alter 20% bis ein Drittel hospitalisiert 11% Letalität [ ] captain of the men of death [ ] [ ] the old mens friend. William Osler ( ) Kennzeichen geriatrischer Notfälle komplexe Situationen atypische Symptome Symptomatik: eindrucksvoll Cave: gefährdet wenig dennoch vital Polypharmazie Komorbidität 2

3 Geriatrische Symptomenkomplexe Immobilität rezidivierende Stürze und Synkopen akute Verwirrtheit Verhaltensveränderung plötzliche Inkontinenz Kreislaufregulationsstörungen Gewichtsabnahme nach: Yoshikawa TT, Norman DC, fever and infektion nursing home; J Am Geriatr Soc 44:74-82 Problematik Anamnese häufig vage Angaben zum Teil nicht erhebbar Bagatellisierung fehlendes Krankheitsbewußtsein Vermischung von Beschwerden Fremdanamnese häufig unzuverlässig 3

4 Problemstellung bei der Pneumonie initial oft verkannt dekompensierte Herzinsuffizienz Infektzeichen fehlen Atemnot oft das einzige Symptom nicht richtungsweisend Christ M, Heppner HJ Der COPD Patient mit Atemnot.Ther Umsch 2009;66: Biomarker... sollten mit der Erkrankung korrelieren mit dem Schweregrad korrelieren einen Vorhersagewert haben einfach bestimmbar sein von Geschlecht, Alter und Körperkonstitution nicht beeinflusst werden sie sollten SMART sein 4

5 S pezifisch und sensitiv M essen mit hoher Präzision A kzeptabel in Kosten und Aufwand R eproduzierbar im Ergebnis T estverfahren ist schnell Crit Care 2008, 12:211 Was ist mit den Infekt-/Biomarker? Fieber Husten Auswurf C-reaktives Protein Leukozyten Röntgen Cagatay AA et al.causes of acute fever in geriatric patients. J Ageing Research

6 Was ist mit den Infekt-/Biomarker? Fieber Husten Auswurf C-reaktives Protein Leukozyten Röntgen Was ist mit den Infekt-/Biomarker? Fieber Husten Auswurf Komorbiditäten C-reaktives Protein Leukozyten Röntgen Solh El AA et al: Radiographic Resolution of Community-Acquired Bacterial Pneumonia in the Elderly. JAGS 52: ,

7 Procalcitonin... ist Prohormon des Calcitonins ohne eigene Aktivität als Marker für bakterielle Infektion zuverlässig in der Bewertung des Schweregrades zur Steuerung der antibiotischen Therapie (1) Stucker F, Herrmann F, Graf JD, Michel JP, Krause KH, Gavazzi G. Procalcitonin and Infection in the elderly. JAGS 2005 (53): (2) Briel M, Schuetz P, Mueller B et al: Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch Intern Med Oct 13;168(18): Einführung Bildung bakterielle Toxine (LPS) Zytokine (IL-1β, TNF-α, IL-6) C-Zellen Schilddrüse parenchymatöse Organe bei bakterieller Infektion frei zirkulierend Funktion Proinflammation Neutralisation reduziert Mortaliät Präanalytik bei Raumtemperatur stabil gekühlt Tage tiefgekühlt über Monate Analytik LUMITest (0,3-0,5 µg/l) KRYPTOR (0,02 µg/l) µl Plasma oder Serum 19 Minuten Messzeit 1 Muller B. et al, J Clin Endocrinol Metab Jan; 86(1): Nylen E. et al, Crit Care Med 1998; 26:

8 Veränderung bei bakterieller Infektion Verlauf Früherkennung Schweregrad Therapiesteuerung Erfolgskontrolle 0,1 Prognosestellung M. Meisner, Procalcitonin, Thieme Verlag 2000 Empfindlichkeit CRP - PCT Diskriminierung bei PCT besser CRP PCT Sensitivität 75% Spezifität 67% Sensitivität 88% Spezifität 81% bakteriell/nicht bakteriell 8

9 PCT - Konzentrationen Polzin A et al. Procalcitonin as a diagnostic tool. Eur Resp J, 2003;21: PCT - Schweregrad Christ-Crain M et al:biomarkers in respiratory tract infections. Eur Respir J 2007; 30:

10 PCT Wert und komplikativer Verlauf Schuetz P et al. Prognostic value of Procalcitonin. ERJ, 2010;July PCT - Sterblichkeit Cut-off 0,12 Cut-off 0,85 Giamarellos-Bourboulis et al. Procalcitonin as an early indicator of outcome in sepsis. J Hosp Infect 2011;77:

11 Dynamik des PCT und outcome PCT (ng/ml) CRP (mg/dl) white blood count (/nl) deceased patients survivors Heppner HJ et al: PCT: Inflammatory Biomorker for assessing the severity of CAP in geriatric patients.. Gerontology, 2010;56(4):385-9 PCT und Sterblichkeit bei kritisch Kranken The Procalcitonin and Survival Study (PASS) 11

12 PCT und Infektionswahrscheinlichkeit PCT Spiegel Infektwahrscheinlichkeit Antibiotika-Therapie < 0,1 ng/ml bakterielle Infektion sehr unwahrscheinlich Antibiotikatherapie nicht empfohlen 0,1 - < 0,25 ng/ml bakterielle Infektion eher unwahrscheinlich Antibiotikatherapie nicht empfohlen 0,25 - < 0,5 ng/ml bakterielle Infektion eher wahrscheinlich Antibiotikatherapie eher empfohlen 0,5 - < 1,0 ng/ml bakterielle Infektion sehr wahrscheinlich Antibiotikatherapie dringend empfohlen > 1 ng/ml bakterielle Sepsis Antibiotikatherapie zwingend empfohlen Antibiotikaverordungen Schütz P et al. The ProHOSP Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;302(10):

13 Steuerung der Antibiotikatherapie 50% weniger Antibiotika in der PCT-Gruppe keine höhere Sterblichkeit Behandlungserfolg gleich Standardgruppe PCT-Gruppe CRP weniger sensitiv M. Christ-Crain et al, ProResp Lancet 2004; 363: Algorithmus: PCT- Antibiotika B. Müller et al, Schweiz Med Forum 2008; 8:

14 S3 Leitlinie Tiefe Atemwegsinfektionen Limitationen falsch hohe PCT-Werte falsch tiefe PCT-Werte schweres Trauma ARDS grosse Operationen Verbrennungen akute Niereninsuffizienz streng lokalisierte Infektion (Abszess) subakute Infektion Pilzinfektionen Meßmethode calcitoninproduzierende Tumoren 14

15 Verordnungen - Atemwegserkrankungen Erwachsene: Kinder: 2-4 Episoden/a 4-8 Episoden/a Betagte: 4-8 Episoden/a COPD Pneumonie PCT ambulanter Bereich 5-10% der Arztbesuche 1 70% der Antibiotikaverordnungen 2,3 wegen respiratorischer Symptome Unterscheidung bakteriell / viral schwierig 75% keine bakterielle Ursache und kein Ansprechen auf Antibiotika 4 PCT Test 1 Angstwurm M et al. Allgemeinaarzt;2008,3: Brid M et al. BMC Fam Pract, 2005;6:34 3 Christ-Crain et al. Swiss Med WKLY 2005;135: World Health report, 2003; MS Health

16 PCT in der hausärztlichen Praxis PARTI Studie Basel multizentrische Interventionsstudie Antibiotikatherapie: leitlinenorientiert PCT-gesteuert Antibiotika-Verordnungen in % 97 % Briel M. et al.procalcitonin-guided antibiotic use in prmary care. Arch Intern Med 2008; 168(18): Nebenwirkung (%) % 0 Kontrollgruppe PCT-Gruppe 0 Kontrollgruppe PCT-Gruppe PCT in der hausärztlichen Praxis Hannover ProI prospektive Observationsstudie Studienergebnis: PCT < 0,1 ng/ml bei 91,6 % PCT 0,1-0,25 ng/ml bei 7,1% PCT > 0,25 ng/ml bei 1,3% Burkhardt O., American Thoracic Society Congress 2008, Toronto Antibiotikatherapie PCT > 0,25 ng/ml 16

17 PCT ambulanter Bereich Laboranbindung Schnelltest? * P.O.C.T.? * Meisner M et al.semiquantitativer Schnelltest PCT.Jour Lab Med 2000;2:76-85 THM - bitte weitersagen... PCT kann bakterielle Infektion detektieren PCT kann Antibiotikatherapie initiieren PCT kann Therapieansprechen überprüfen PCT kann Antibiotikatherapie steuern PCT gibt Informationen zum Schweregrad im ambulanten Bereich noch zu verbessern immer im Kontext zum klinischen Befund 17

18 Wege entstehen wenn man sie geht! Franz Kafka OA Dr. Hans Jürgen Heppner, MHBA Klinikum Nürnberg Medizinische Klinik I Notfall- und Internistische Intensivmedizin Institut für Biomedizin des Alterns Prof.-Ernst-Nathan-Str Nürnberg Telefon: 0049-(0) heppner@klinikum-nuernberg.de Das Forschungskolleg Geriatrie 18