Das Soziale neu denken Zur Zukunft der solidarischen Krankenversicherung

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1 Das Soziale neu denken Zur Zukunft der solidarischen Krankenversicherung 17. September 2010 Haus der Sozialen Dienste, Erfurt Wie viel Solidarität wollen wir uns leisten? Zur Debatte um die Zukunft des Gesundheitssystems Prof. Dr. Klaus Stegmüller Hochschule Fulda Fachbereich Pflege & Gesundheit 0 Gliederung Was Sie erwartet 1. Was ist eigentlich Gesundheitspolitik? 2. Gesundheitspolitisches Problempanorama 3. Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition 4. Finanzierungsalternativen 1

2 Was ist eigentlich Gesundheitspolitik? (I) Definition: Gesundheitspolitik ist die Kunst der Regierung, den Zuwachs der Ausgaben für die Krankenversorgung zu bremsen und den Beitragssatz stabil zu halten. Kritik: Definition ist mindestens durch drei Verengungen / verkürzte Sichtweisen geprägt 2 Was ist eigentlich Gesundheitspolitik? (II) 1. Verengung Finanzierung und Bezahlbarkeit von Leistungen für Krankenversorgung sind nicht das Ziel, sondern eine notwendige Nebenbedingung von Gesundheitspolitik. Zwei grundsätzlich unterschiedliche Herangehensweisen sind möglich: a) Zuerst die gesundheitspolitische Leitfrage klären: Was ist gut und was ist schlecht für die Gesundheit der Bevölkerung? danach die Frage nach der Finanzierung und den daraus folgenden Möglichkeiten und Grenzen beantworten. oder b) Zuerst die Frage klären: Wie kann ein gegebenes Gesundheitssystem finanziert werden? danach die Frage nach eventuell notwendigen bzw. erwünschten Kürzungen oder Ausweitungen von Leistungen beantworten. 3

3 Was ist eigentlich Gesundheitspolitik? (III) 2. Verengung Krankenversorgung ist nur ein Feld der Gesundheitspolitik von vielen! Durch die Reduktion von Gesundheitspolitik auf Krankenversorgungspolitik bleiben die Bereiche von Prävention und Gesundheitsförderung sowie zentrale Aspekte des gesellschaftlichen Umgangs mit Gesundheit und Krankheit weitgehend ausgespart (Arbeitsplatz, Umwelt, gesundheitliche Chancengleichheit etc.). 4 Was ist eigentlich Gesundheitspolitik? (IV) 3. Verengung Gesundheitspolitik ist keineswegs bloß eine rein staatliche Veranstaltung! Regierungen sind nur eine Gruppe von Akteuren unter vielen anderen bei der gesundheitsrelevanten Gestaltung von Arbeits-, Lebens- und Umweltverhältnissen, gesundheitsrelevantem Verhalten und bei Steuerung der Krankenversorgung. Die Fixierung auf die staatliche Gesundheitspolitik geht an dem Sachverhalt vorbei, dass Entscheidungen mit Wirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung Ergebnisse von Aushandlungs- und Konfliktprozessen sind, in die auch private Unternehmen, Berufsvertretungen, Verbände, soziale Bewegungen usw. ihre Interessen und Machtpotentiale einbringen. 5

4 Was ist eigentlich Gesundheitspolitik? (V) Diese drei Verengungen / Verkürzungen - haben die Gesundheitspolitik der letzten Jahrzehnte bestimmt - sind nicht wissenschaftlich begründbar; sie sind ausschließlich politisch motiviert - verhindern, dass die zentralen und drängenden Probleme der gesundheitlichen Versorgung angepackt werden Die eigentlich wichtigen Gestaltungsfelder einer Gesundheitspolitik werden dadurch eher ausgeblendet. 6 Konsequenzen dieser Verengungen (I) Historisch gewachsene Institutionen und Strukturen werden zementiert, ohne genaue Prüfung ihrer Leistungsfähigkeit für die Gesundheit der Bevölkerung Die primär finanzierungsseitige und betriebswirtschaftliche Betrachtung und Steuerung von Gesundheitsleistungen ( Ökonomisierung, Kommerzialisierung ) führt zur Vernachlässigung anderer, nicht weniger wichtiger Ziele (z.b. Qualität der Versorgung, Kooperation zwischen Sektoren und Berufsgruppen, gleiche Gesundheitschancen etc.) Privilegierte und mächtige Interessengruppen werden eher geschont als weniger einflussreiche Gruppen 7

5 Konsequenzen dieser Verengungen (II) Die Finanzierung bzw. die Steuerung über materielle Anreize (Geld, Machtausstattung etc.) stehen im Vordergrund; andere, ebenso wichtige Steuerungsmöglichkeiten (z.b. Normen, immaterielle Anreize) werden geringer gewichtet. Plassmann - Frankfurter Rundschau 8 Konsequenzen dieser Verengungen (III) Seit Mitte der 1970er Jahre jagt eine Reform die andere. Das Bedienen mächtiger Interessen bringen nur schlechte Kompromisse in der Gesundheitspolitik und erschweren eine an den wirklichen Problemen orientierte Reformen. Plassmann - Frankfurter Rundschau 9

6 Gesundheitspolitisches Problempanorama (I) Die eigentlichen Herausforderungen, die bearbeitet werden müssten (I): Einseitige Ausrichtung an der Versorgung von Krankheiten und eine starke Unterbewertung von Prävention und Gesundheitsförderung sowie Rehabilitation Wenn Prävention / Gesundheitsförderung, dann eher orientiert an verhaltensbezogene Maßnahmen, starke Vernachlässigung verhältnispräventiver Aspekte Unfähigkeit von Gesundheitspolitik, die soziale Ungleichverteilung von Gesundheitsbelastungen und -chancen nachhaltig zu verringern; sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen nimmt vielmehr zu. Dominanz der akutmedizinischer Versorgung in Verbindung mit Dominanz der Medizin gegenüber anderen Disziplinen in der Krankenversorgung 10 Gesundheitspolitisches Problempanorama (II) Die eigentlichen Herausforderungen, die bearbeitet werden müssten (II): Geringe Bedeutung allgemeinmedizinischer Tätigkeit sowie die mangelhaft ausgeprägte hausärztliche Koordinations- und Betreuungsfunktion Abschottung der Versorgungsbereiche ( Versäulung der Sektoren) Mangelnde Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen Insgesamt unzureichend entwickelte Qualitätsorientierung ( evidence based ), insbesondere teilweise gravierende Mängel bei der Versorgung von chronisch Kranken Unzureichende Patienten -Schulung, -Information und -Partizipation 11

7 Gesundheitspolitisches Problempanorama (III) Diesen Herausforderungen stellt sich die Gesundheitspolitik der letzten Jahrzehnte im Wesentlichen nicht bzw. nur unzureichend! Stattdessen stehen überwiegend Finanzierungsfragen im Vordergrund ( Kostendämpfung ; Eindämmung der Kostenexplosion etc.) Gesundheitspolitische Instrumente: Installation eine Wettbewerbssystems: Kassenwettbewerb, Anbieterwettbewerb Einführung von Pauschalvergütungen bzw. Individualbudgets Schub in Richtung Privatisierung von Krankenbehandlungskosten (Zuzahlungen, Leistungsausschlüsse, Gebühren, Vorbehalte etc.) Ausrichtung der individuellen und institutionellen Handlungsoptionen aller Akteure auf das Ziel der Ausgaben- und Mengenbegrenzungen, nur zum Teil auf die Strukturen und Qualitäten der Leistungserbringung 12 Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (I) Ausgangspunkt Koalitionsvertrag vom Langfristig wird das bestehende Ausgleichssystem überführt in eine Ordnung mit einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen werden. Weil wir eine weitgehende Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzkosten wollen, bleibt der Arbeitgeberanteil fest. Zu Beginn der Legislaturperiode wird eine Regierungskommission eingesetzt, die die notwendigen Schritte dazu festlegt (S. 86) 13

8 Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (II) Kopfpauschale ist große soziale Mogelpackung Mit der CSU wird es keine Kopfpauschale geben, bekräftigte am Freitag Gesundheitsminister Markus Söder. Sie sei eine "große soziale Mogelpackung". Ein Bankdirektor würde den gleichen Beitrag an die gesetzliche Krankenversicherung zahlen wie seine Putzfrau, kritisiert Söder. Der Sozialausgleich würde über Steuern folgen. Rund 40 Prozent der Kassenmitglieder würden zu Bittstellern gemacht, erklärt der CSU-Politiker. Quelle: / Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (III) Gesundheitsminister hält an Kopfpauschale fest. Auch nach dem Verlust der Mehrheit im Bundesrat setzt Gesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) auf die Einführung der umstrittenen Kopfpauschale zur Finanzierung des Gesundheitssystems. ( ) Die FDP strebt eine Finanzierung der gesetzlichen Kassen an, bei der alle Versicherten die gleiche Pauschale zahlen sollen. Wer sich das nicht leisten kann, soll einen Sozialausgleich erhalten. Quelle: RP online, Kurz vor der Vorstellung des Reformkonzepts: Die unteren Einkommen dürfen nicht stärker belastet werden, und breitere Schultern müssen eben mehr tragen als schmalere. Quelle: Deutschlandfunk,

9 Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (IV) Eckpunkte-Papier der Bundesregierung, Anfang Juli 2010: Für ein gerechtes, soziales, stabiles, wettbewerbliches und transparentes Gesundheitssystem Während Philipp Rösler an die Mitglieder der Koalitionsfraktionen im Bundestag am für das Konzept damit wirbt, dass die Weiterentwicklung der Zusatzbeiträge ( ) die Voraussetzung (schafft), langfristig die Finanzierung des Gesundheitssystems zu sichern, äußerte sich CSU-Chef Horst Seehofer nur einen Tag später in einem Interview mit dem Deutschlandradio Kultur: Ich kann immer nur schmunzeln, wenn ich wieder tapfere Politikerinnen und Politiker höre, die dann sagen, jetzt haben wir die langfristige Finanzierung gefunden und die wird auf Dauer halten Pustekuchen. 16 Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (V) Seit Mitte August 2010 liegt vor : Entwurf eines Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FG) Zwei Kernelemente bei der Finanzierung: a) Anhebung des allgemeinen Beitragssatzes von 14,9 auf 15,5% - Versichertenanteil von 7,9 auf 8,2 % - und 7,3% - Arbeitgeberanteil von 7,0 auf 7,3% wird für die Zukunft festgeschrieben nach wie vor die Finanzquelle für den Gesundheitsfonds b) Allein vom Versicherten zu tragende, einkommensunabhängige kassenindividuelle Zusatzbeiträge (= Kopfpauschale ) mit einem steuerfinanzierten Sozialausgleich zur Finanzierung der vom Gesundheitsfonds nicht gedeckten Ausgaben 17

10 Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (VI) Die Fakten zum Kernelement a) Durch Anhebung des allgemeinen Beitragssatzes von 14,9 auf 15,5% bzw. des Versichertenanteils von 7,9 auf 8,2% werden zunächst alle Versicherten gleichmäßig höher belastet Allerdings - nur die beitragspflichtigen Einkommen bis zur Beitragsmessungsgrenze (3.750 / Monat); darüber liegende Einkommen werden nicht verbeitragt - Einkommen aus Vermietung / Verpachtung und Zinseinkommen werden nicht berücksichtigt Wirkungen: - untere und mittlere Einkommen werden vergleichsweise stärker belastet als die höheren; die breitere Schultern tragen keineswegs mehr, sondern relativ weniger als schmalere. - Arbeitgeber werden für mögliche künftige Ausgabensteigerungen nicht mehr herangezogen (paritätische Finanzierung war vorher bereits passé) 18 Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (VII) Entwurf eines Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FG) Zwei Kernelemente bei der Finanzierung: a) Anhebung des allgemeinen Beitragssatzes von 14,9 auf 15,5% - Versichertenanteil von 7,9 auf 8,2 % - und 7,3% - Arbeitgeberanteil von 7,0 auf 7,3% wird für die Zukunft festgeschrieben b) Allein vom Versicherten zu tragende, einkommensunabhängige kassenindividuelle Zusatzbeiträge (= Kopfpauschale ) mit einem steuerfinanzierten Sozialausgleich zur Finanzierung der vom Gesundheitsfonds nicht gedeckten Ausgaben (Rösler: Steuererhöhungen sind hierfür nicht erforderlich ) 19

11 Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (VIII) Die Fakten zum Kernelement b) Zusatzbeitrag ( Kopfpauschale ) wird allein von den Versicherten gezahlt Zusatzbeitrag ist einkommensunabhängig, in seiner Höhe unbegrenzt und damit nach oben offen (vorher begrenzt auf 1% der Einnahmen) Sozialausgleich orientiert sich nicht am tatsächlichen Zusatzbeitrag, sondern an einem vom Bundesversicherungsamt rechnerisch ermittelten Durchschnitts-Zusatzbeitrag ( Rösler-Prämie ), den alle Kassen im Durchschnitt erheben müssten, um Finanzierungslücke zwischen Gesamtausgaben und Einnahmen des Gesundheitsfonds zu decken Wirkung an einem Beispiel: A) Durchschnitts-Zusatzbeitrag ( Rösler-Prämie ) sei 20 B) Rentner, 800 Einkommen (maximale Höhe des Zusatzbeitrages 2% = 16 ) C) Tatsächlicher Zusatzbeitrag der Krankenkasse sei 30 D) Ausgleichsanspruch: 4 (nur Differenz von A minus B) = Belastung: Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (IX) Wirkung der Rösler-Prämie in Abhängigkeit vom Einkommen Rentnerbeispiel Quelle: Arbeitnehmerkammer Bremen

12 Aktuelle Gesundheitspolitik der schwarz-gelben Koalition (IX) Wirkung der Rösler-Prämie in Abhängigkeit vom Einkommen BM Rösler: Die unteren Einkommen dürfen nicht stärker belastet werden, und breitere Schultern müssen eben mehr tragen als schmalere.??? Das genaue Gegenteil ist der Fall!!! Rentnerbeispiel Quelle: Arbeitnehmerkammer Bremen Finanzierungsalternativen (I) Stärken der GKV-Finanzierung Gewährleistung von Einkommens- und Risikosolidarität Umverteilung von gesund zu krank Umverteilung von hohen Einkommen zu niedrigen Einkommen Übereinstimmung mit gesellschaftlichen Präferenzen Schutz vor finanzieller Überforderung im Krankheitsfall Finanzierung eines bedeutenden Wirtschaftszweigs Stabilisierende Funktion in der Wirtschaftskrise Vergleichsweise geringe administrative Kosten 23

13 Finanzierungsalternativen (II) Schwächen der GKV-Finanzierung Schwächen der jetzigen GKV-Finanzierung sind offensichtlich - enge Beitragsbemessung - eingeschränkte Einkommenssolidarität: BBG; VPG - Schwächung der Finanzierungsbasis durch Abwanderung in die PKV - Zunehmende Abhängigkeit von Steuerfinanzierung Begründung für Paradigmenwechsel überzeugt allerdings nicht; vielmehr verstärkt Rösler-Reform bereits bestehende Entsolidarisierung Alternativen Behebung der Schwächen im bestehenden System - Sukzessive Anhebung der BBG und VPG - Finanzierungsbeitrag der privat Krankenversicherten / PKV - Kopplung der Steuerfinanzierung an verlässliche Indikatoren 24 Krankenversorgung der Zukunft? (I) Michael Pammesberger 25

14 Krankenversorgung der Zukunft? (II) Michael Pammesberger 26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ich freue mich auf eine anregende Diskussion! 27

15 Literatur Arbeitnehmerkammer Bremen Johannes Steffen (2010) Die Rösler-Prämier Einstieg in die Kopfpauschale Baureithel U (2010) Röslers Prämienpoker, in: Blätter für deutsche und internationale Politik 9/2010: Greß S / Jacobs K / Schulze S (2010) GKV-Finanzierungsreform: schwarz-gelbe Irrwege statt gezielter Problemlösungen, in: Gesundheits- und Sozialpolitik, 4/2010: Rosenbrock R (1998) Gesundheitspolitik Einführung und Überblick, Berlin, 1998 (WZB-papers P98-203) Rosenbrock R / Gerlinger T (2006) Gesundheitspolitik Eine systematische Einführung, 2. Aufl., Bern: Verlag Hans Huber 28