And Fairness For All? Wie gerecht ist die Finanzierung im deutschen Gesundheitssystem? Eine Berechnung des Kakwani-Index auf Basis der EVS

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1 And Fairness For All? Wie gerecht ist die Finanzierung im deutschen Gesundheitssystem? Eine Berechnung des Kakwani-Index auf Basis der EVS Vortrag auf der Tagung Distributive Justice in the Health System Theory and Empirics der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie und der DFG- Forschergruppe 655 Priorisierung in der Medizin am 11. Dezember 2009 in Halle/Saale Prof. Dr. Heinz Rothgang Zentrum für Sozialpolitik Universität Bremen

2 Übersicht I. Problemhintergrund II. Ausgangspunkt: Der World Health Report 2000 III. IV. Der Kakwani-Index Neuberechnung des Kakwani-Index für Deutschland V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 2

3 Übersicht I. Problemhintergrund II. Ausgangspunkt: Der World Health Report 2000 III. IV. Der Kakwani-Index Neuberechnung des Kakwani-Index für Deutschland V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 3

4 I. Problemhintergrund Aktuelle Diskussion um zukünftige Finanzierung der GKV 2005: Kopfprämie vs. Bürgerversicheurng 2009: Koalitionsvertrag: einkommensunabhängiger Arbeitnehmeranteil Kopfpauschale In Rürup-Kommission (2003): Kopfpauschalen sind effizienter, Bürgerversicherung ist gerechter Inzwischen: Befürworter von Pauschalprämien argumentieren mit der höheren Gerechtigkeit von Kopfprämien Gerechtigkeit des derzeitigen Systems steht auf dem Prüfstand Suche nach normativen und konzeptionellen Grundlagen der Gerechtigkeitsmessung. Vorgestelltes Konzept beschäftigt sich mit Teilaspekten Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 4

5 Übersicht I. Problemhintergrund II. Ausgangspunkt: Der World Health Report Normative Grundlagen 2. Operationalisierung 3. Ergebnisse 4. Kritik III. IV. Der Kakwani-Index Neuberechnung des Kakwani-Index für Deutschland V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 5

6 II.1 Word Health Report 2000: Normative Grundlagen Der WHR 2000 ist ein ambitionierten Versuch, 192 Gesundheitssysteme entsprechend ihrer Performanz zu vergleichen Bewertungsgrundlage waren Niveau der Volksgesundheit, gemessen in DALEs (25%) Unterschiede in der Volksgesundheit (25%) Niveau der Responsivität des Gesundheitssystems (12,5%) Unterschiede in der Responsivität des Systems (12,5%) Fairness in der Finanzierung des Gesundheitssystems (25%) Kriterien für faire Finanzierung Möglichst hoher Anteil an pre-payment Möglichst ausgeprägte Risikopooling Ablehnung risikobezogener Prämien Finanzierungsbeiträge dürfen nicht zu existenzieller Not führen Einkommensbezug der Finanzierungsbeiträge. Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 6

7 II.2 Word Health Report 2000: Operationalisierung Mittels online-befragung wurde Präferenz für Art des Einkommensbezugs ermittelt Ergebnis: Forderung nach einkommensproportionalen Finanzierungsbeiträgen IFFC = Index of Fairness of Financial Contribution IFFC 1 4 n i 1 HFC i 0.125n HFC 3 HEi mit HFCi und ENSY HFC i = Finanzierungsbeitrag eines Haushaltes zum Gesundheitssystem He i = Haushaltsausgaben für Gesundheit ENSY i = Verfügbares Einkommen des Haushaltes Durch die Verwendung der 3. Potenz werden große Abweichungen vom Durchschnitt besonders stark gewichtet i Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 7

8 II.3 Word Health Report 2000: Ergebnisse Konfidenzintervalle überlappen erheblich, IFFC diskriminiert nicht sehr stark Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 8

9 II.4 Word Health Report 2000: Kritik Validität IFFC kann Werte zwischen 0 und 1 (Proportionalität) annehmen. Er misst Abweichungen vom Idealzustand, unterscheidet dabei aber nicht zwischen Progressivität und Regressivität für policy-zwecke ungeeignet Reliabilität Der IFFC ist für nur 19 der 191 Länder direkt geschätzt bzw. errechnet worden. Die Haushaltsdaten der anderen Länder wurde über indirekte Methoden und Informationen über wichtige Kovariablen ermittelt. Zuverlässigkeit der Ergebnisse ist gering. Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 9

10 Übersicht I. Problemhintergrund II. Ausgangspunkt: Der World Health Report 2000 III. IV. Der Kakwani-Index 1. Konzeptionelle Grundlagen 2. Berechnungsmethode 3. Ergebnisse der ECuity Group Neuberechnung des Kakwani-Index für Deutschland V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 10

11 III.1 Kakwani-Index: Konzeptionelle Grundlagen Kakwani-Index ist von der ECuity Group in den 1990er Jahren entwickelt worden Ausgangspunkt: Unterscheidung zwischen horizontaler und vertikaler Gerechtigkeit Horizontal: geprüft wird, ob Haushalte mit gleicher ökonomischen Leistungsfähigkeit gleiche Finanzierungsbeiträge leisten Vertikale Gerechtigkeit ermittelt, wie sich Finanzierungsbeiträge mit Einkommen verändern Kakwani-Index bezieht sich nur auf vertikale Dimension, genauer auf Messung der Progressivität Der Wertebereich liegt zwischen -2 (absolute Regressivität) und 1 (absolute Progressivität). Proportionalität entspricht einem Wert von 0. Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 11

12 III.2 Kakwani-Index: Berechnungsmethode K ( 2 / t )cov[ t( x), F( x)] (2 / x)cov[ x, F( x)] mit: t(x) X F(x) = Finanzierungsbeitrag = Bruttoeinkommen = Verteilungsfunktion des Einkommens Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 12

13 III.3 Kakwani-Index: Ergebnisse der ECuity-Group Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 13

14 Übersicht I. Problemhintergrund II. Ausgangspunkt: Der World Health Report 2000 III. IV. Der Kakwani-Index Neuberechnung des Kakwani-Index für Deutschland 1. Datengrundlage 2. Ergebnisse 3. Diskussion V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 14

15 IV.1 Kakwani-Index für Deutschland: Datengrundlage (1/2) Datengrundlage: Scientific Use File der Einkommens- und Verbrauchsstichprobe (EVS) aus dem Jahr 2003 Vom Statistischen Bundesamt durchgeführte Haushaltsbefragung Befragung alle 5 Jahre zu Einnahmen, Ausgaben, Wohn- und Vermögensverhältnissen Quotenstichprobe; Umfang: 0,2-0,3% aller Haushalte in Deutschland Teilnahme ist freiwillig, mit (auch finanziellen) Anreizen Steuerbelastung der Privathaushalte muss (unter zum Teil vereinfachenden Annahmen) in Anlehnung an ECuity- Group modelliert werden. Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 15

16 IV.1 Kakwani-Index für Deutschland: Datengrundlage (2/2) Annahme: alle Steuereinnahmen werden ihrem Aufkommen entsprechend zur Finanzierung von Gesundheitsleistungen herangezogen Für die Gesamtgesundheitsausgaben wird die empirische Verteilung von 2003 zugrunde gelegt Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 16

17 IV.2 Kakwani-Index für Deutschland: Ergebnisse (1/2) Kurven schneiden sich nicht eindeutige Aussagen möglich Out-of-pocket Zahlungen sind stark regressiv Indirekte Steuern sind etwas weniger regressiv GKV-Beiträge sind leicht regressiv PKV-Beiträge sind progressiv erklärungsbedürftig Direkte Steuern zeigen größte Progressivität Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 17

18 IV.2 Kakwani-Index für Deutschland: Ergebnisse (2/2) Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 18

19 IV.3 Kakwani-Index für Deutschland: Diskussion (1/2) Finanzierung der Gesundheitsausgaben in Deutschland ist regressiv. Ausmaß der Regressivität hat sich gegenüber der Situation von vor 15 Jahren praktisch nicht geändert! Steuern und out-of-pocket-zahlungen beziehen sich auf die gesamte Bevölkerung. Entsprechenden Aussagen zur Progressivität/Regressivität sind gültig. PKV- und GKV-Beiträge fallen nur bei Teilpopulationen an Verzerrung der Ergebnisse (insbesondere progressive PKV- Prämien Lösung: Analyse von Teilpopulationen Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 19

20 IV.3 Kakwani-Index für Deutschland: Diskussion (2/2) Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 20

21 Übersicht I. Problemhintergrund II. Ausgangspunkt: Der World Health Report 2000 III. IV. Der Kakwani-Index Neuberechnung des Kakwani-Index für Deutschland V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 21

22 V. Fazit Der IFFC der WHO ist ungeeignet, um Empfehlungen für verbesserte Finanzierungsgerechtigkeit abzuleiten Der Kakwani-Index ist in der Lage einen Teilaspekt der Finanzierungsgerechtigkeit abzubilden: deren Progressivität Für Deutschland ergibt sich eine insgesamt eine seit eineinhalb Jahrzehnten konstante regressive Finanzierung Diese Regressivität geht vor allem auf Finanzierung durch indirekte Steuern und out-of-pocket-zahlungen zurück Einzelindizes sind nur für Finanzierungsarten aussagekräftig, die sich auf die gesamt Bevölkerung beziehen. Progressivität der PKV ist ein Artefakt der Risikoselektion der Versicherten nach dem Einkommen Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 22

23 Schluss Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Das zugehörige Arbeitspapier kann herunter geladen werden unter: Prof. Dr. Heinz Rothgang Folien Nr. 23