Einführung in die Gesundheitsökonomie. Prof. Dr. Stefan Felder

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1 Einführung in die Gesundheitsökonomie Prof. Dr. Stefan Felder

2 Vorlesungsverzeichnis 1. Einleitung 2. Gesundheitswesen im Überblick 3. Ausgabenexplosion im Gesundheitswesen? 4. Der Gesundheitsversicherungsmarkt 5. Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen 6. Risikoselektion im Krankenversicherungswettbewerb 7. Finanzierung einer gesetzlichen Krankenversicherung Einführung in die Gesundheitsökonomie 2

3 1. Einleitung Gesundheitsökonomik: Spezialrichtung in der Wirtschaftswissenschaft Positive als auch normative Fragestellungen Benutzung, Modifizierung oder Weiterentwicklung von Instrumenten traditioneller Fachgebiete der Volkswirtschaftslehre: Versicherungsökonomik Arbeitsmarktökonomik Öffentliche Finanzierung Anfänge der Gesundheitsökonomik auf das Jahr 1963 zurückzudatieren: Kenneth J. Arrow. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review Heutzutage viele einschlägige Zeitschriften: Journal of Health Economics und Health Economics, Health Economics European Journal of Health Economics, Medical Decision Making Social Science and Medicine Einführung in die Gesundheitsökonomie 3

4 1. Einleitung Gesundheitsökonomische Gesellschaften SAG (Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitsökonomie): dggö EuHEA ihea Einführung in die Gesundheitsökonomie 4

5 1. Einleitung Aktueller gesundheitspolitische Vorlagen Neues Epidemiengesetz (22. Sept. 2013) Einheitskasse (2014) Initiative zur Förderung der Hausarztmedizin Kantonale Volksinitiative für bezahlbare Krankenkassenprämien in Basel-Stadt Wozu Gesundheitsökonomik? Bessere Einordnung aktueller gesundheitspolitischer Fragestellungen Kritische Beurteilung aktueller Reformen Gute Karrierechancen in: Wirtschaft Politik und Verwaltung Verbänden Einführung in die Gesundheitsökonomie 5

6 2.1 Organisation von Gesundheitssystemen Abbildung 2.1: Wesentliche Akteure und ihre Funktionen in Gesundheitssystemen Beitragseinnehmer Ressourcenpooling und -allokation Zahler Ressourcenaufbringung Regulierung Leistungseinkauf/ Verträge/Vergütung Bevölkerung Zugang und Versorgung Leistungserbringer Quelle: Busse (2006) Einführung in die Gesundheitsökonomie 6

7 Organisationsformen von Gesundheitssystemen: Staatliches Gesundheitssystem (Beveridge-Modell) Sozialversicherungssystem (Bismarcksystem) Marktmodell Einführung in die Gesundheitsökonomie 7

8 Tabelle 2.1: Merkmale der Gesundheitssystem-Typen Systemtyp Versicherte Beveridge Bismarck (Bevölkerung) gesamte Bevölkerung gesetzlich definiert Finanzierung (Bevölkerung Zahler) allgemeine Steuern (lohnabhängige) Sozialbeiträge Zahler (3. Partei) Staat Krankenkassen Leistungserbringer zumeist staatlich öffentlichprivate Mischung Zugang/Versorgung (Bevölkerung Leistungserbringer) beschränkter/ gesteuerter Zugang Leistungseinkauf/ Verträge/Vergütung (Zahler Leistungserbringer) hierarchisches Verhältnis, teilweise interner Markt Land (z.b.) GB, DK, I, S freier Zugang Verträge D, Ö, NL, F, B Markt freiwillig risikobezogene Prämie nach Busse (2005) private Krankenversicherer zumeist privat freier Zugang, ggf. durch Versicherer beschränkt variabel, von keiner Beziehung bis Verschmelzung in einem Unternehmen USA Einführung in die Gesundheitsökonomie 8

9 2.2 Gesundheitssysteme ausgewählter Länder System der Vereinigten Staaten: Keine Pflicht zu Krankenversicherung (bis 2012) Privater Sektor hat großen Anteil an Finanzierung und Bereitstellung medizinischer Leistungen Keine Vorschriften über Versorgungsniveau Leistungskatalog weitestgehend frei Medicare (staatliche KV für über 65-Jährige) und Medicaid (arme Personen) als Unterstützungen für bestimmte Bevölkerungsgruppen Krankenversicherungs-Schutz für unter 65-Jährige stets nur befristet; i.d.r. an Arbeitsvertrag gekoppelt; kann im Falle von Arbeitslosigkeit oder schwerer Erkrankungen verloren gehen Einführung in die Gesundheitsökonomie 9

10 Einführung von Managed-Care in 1990er Jahren: Zur Kontrolle der stark steigenden Kosten der Krankenversicherung u.a. Einschränkung der freien Arztwahl und Hausärzte handeln als sogenannte Gatekeeper Obama Care (2013): Krankenversicherungsschutz für alle Einwohner der USA, Mindestleistungspaket Einführung in die Gesundheitsökonomie 10

11 Gesundheitssystem der Schweiz: Vor Krankenversicherungsgesetz (1996): Weder obligatorische Krankenversicherung noch Krankenversicherungsgesetz Vollkommen wettbewerbsorientiertes Gesundheitssystem mit völlig freiem Krankenversicherungsmarkt Nach 1996: Alle in der Schweiz lebenden Personen Pflichtmitglieder in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Gesetzliche Krankenversicherung) Grundversicherung + freiwillige Zusatzversicherung Prämien verbunden mit staatlichen Transfers Obligatorische und freiwillige Selbstbehalte Einführung in die Gesundheitsökonomie 11

12 Zusatzversicherung: Privatversicherungssystem Leistungsorganisation: gemischtes System ambulanter Bereich: privat stationärer Bereich: öffentlich und privat Kontrahierungszwang Einführung in die Gesundheitsökonomie 12

13 Vereinigtes Königreich: National Health Care Service: Nationaler Gesundheitsdienst Vom Staat organisiert (Anzahl Krankenhäuser, Ärzte, Art der Medikamente, etc.) Finanzierung über Steuern Gesetzgeber übernimmt Planung der Infrastruktur im Gesundheitswesen, um Zufriedenheit der Bevölkerung und der Bedürftigen zu erreichen Übernommen durch skandinavische Länder, Südeuropa, in Ansätzen durch Entwicklungsländer Einführung in die Gesundheitsökonomie 13

14 Deutschland: System von Bismarck: Charakter der Sozialversicherung Beitragserhebung und Verteilung nicht direkt beim Staat Delegiert auf Parafiskus (gesetzliche Krankenkassen) Gesetzgebung liegt jedoch beim Staat Übernahme (in Ansätzen) von verschiedenen Ländern (z.b. Frankreich, Japan, Südkorea) Dichotomie auf Seiten des Leistungssektors (ambulant und stationär); jedoch nur geringe Kooperationen zwischen beiden Sektoren Trennung zwischen PKV und GKV Einführung in die Gesundheitsökonomie 14

15 Gesundheitssystem der Niederlande: Vor Gesundheitsreform (2006): Zersplittertes System aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung Seit 2006: Einheitliche gesetzliche Krankenversicherung Für alle Einwohner obligatorisch Finanzierung ca. je zur Hälfte durch pauschale und einkommensabhängige Versicherungsbeiträge (letztere werden vom Arbeitgeber erstattet) Obligatorische und freiwillige Selbstbeteiligung Gesundheitszuschuss für niedrige Einkommensgruppen Einführung in die Gesundheitsökonomie 15

16 2.3 Vergleich von Gesundheitssystemen anhand verschiedener Finanzgrößen und Kennzahlen Tabelle 2.2 : Ziele von Gesundheitssystemen und mögliche Beurteilungskriterien Gesundheitspolitische Zielsetzung Chancengleichheit Leistungsfähigkeit Bedarfsgerechtigkeit Wirtschaftlichkeit Finanzierbarkeit Beschreibung Chancengleicher Zugang zu Angeboten des Gesundheitswesens (Verteilung, Nutzung, Erreichbarkeit von Gesundheitsleistungen) Schnelle und wirksame Erkennung und Bekämpfung von Krankheitsursachen und Risikofaktoren Ausrichtung von Umfang und Art der medizinischen Leistung an den Bedarf Einsatz der verfügbaren Mittel (Effizienz und Nachhaltigkeit) Preisbildung und Inanspruchnahme von Leistungen, soziale Gerechtigkeit in der Finanzierung Beispiele für Bewertungskriterien Health inequality-indizes (vgl. van Doorslaer et al. (1992, 2004)) Mortalitätsindikatoren (Säuglingssterblichkeit, Lebenserwartung) Zufriedenheitsindikatoren Akutbettendichte, Aufenthaltsdauer, Ärzte-, Pflegepersonendichte Technische Effizienz Kosteneffizienz Progressivitäts-Indizes (vgl. Wagstaff et al.(1992, 1999)) nach Oggier (2001), Pewsner et al. (2006) Einführung in die Gesundheitsökonomie 16

17 2.3.1 Gesundheitsausgaben und Finanzierung Tabelle 2.3: Finanzgrößen im Vergleich über die Gesundheitssysteme DE USA GB CH Gesamtausgaben für Gesundheit (% am BIP) Öffentliche Ausgaben für Gesundheit pro Kopf ($ PPP) ,0 7,0 4,5 5, ,7 15,2 8,2 11, n.a Öffentliche Gesundheitsausgaben in % der Gesamt-ausgaben für Gesundheit ,8 36,3 87,0 n.a ,0 45,1 86,9 59,6 Anteil der Sozialversicherung an Gesamtausgaben für Gesundheit ,3 10,5 0,0 n.a ,4 13,0 n.a. 42,7 Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2008, Juni 08 Einführung in die Gesundheitsökonomie 17

18 Fortsetzung Tabelle 2.3: Finanzgrößen im Vergleich über die Gesundheitssysteme DE USA GB CH Pro-Kopf-Gesundheits-ausgaben zu Kaufkraftparitäten (in US-$) Gesetzlicher KV-Schutz Gesamtgesundheitsversorgung (in % der Gesamtbevölkung) ,2 n.a , ,6 26, Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2008, Juni 08 Einführung in die Gesundheitsökonomie 18

19 Abbildung 2.2: Finanzierung von Gesundheitssystemen 100 Revenue from SHI-contributions as % total expenditure on health health 90 NL 80 L F 70 D 60 J¹ Sozialversicherungs- 50 systeme ROK CH B SGP² A GR USA Privat FIN IS¹ Source: OECD Health Data 2004, 3rd Edition. ¹: Data refer to 2001 ²: based on calculations of Schreyögg (2000) Steuerfinanzierte Systeme 10 E UK CDN IRL I NZ N DK AUS¹ P Quelle: Busse (2005) Revenue from taxes as % total expenditure on health S Einführung in die Gesundheitsökonomie 19

20 Abbildung 2.3: Finanzierungquellen in Gesundheitssystemen Health Care Spending by financing agent (% of Total Health Expenditure in 2008) Public spending Private spending (excl. OOP) Out-of-pocket-spending 13,8 7,4 1,7 14, ,2 19,5 3,3 30,8 11,1 12,1 6,3 10,1 41,4 84,5 77,8 76,8 77,2 59,1 82,6 46,5 Denmark France Germany Italy Switzerland UK US Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2010 Einführung in die Gesundheitsökonomie 20

21 Finanzierungsgerechtigkeit Inwieweit zahlen reichere Haushalte mehr für das Gesundheitssystem als ärmere (vertikale Gerechtigkeit) Beziehung zwischen Gesundheitsausgaben und der Zahlungsfähigkeit der Haushalte: progressiv: Beiträge stellen einen steigenden Anteil an der Zahlungsfähigkeit dar regressiv: Beiträge stellen einen fallenden Anteil an der Zahlungsfähigkeit dar proportional: Beiträge stellen einen gleichbleibenden Anteil an der Zahlungsfähigkeit dar Einführung in die Gesundheitsökonomie 21

22 Messung des Progressivitätsgrades Kakwani Index: Grad zu dem das System zur Gesundheitsfinanzierung von Proportionalität abweicht: positiver Index: progressives Beitragssystem negativer Index: regressives Beitragssystem Rechnerisch: Differenz zwischen Konzentrationsindex der Gesundheitsausgaben und dem Gini-Koeffizient für das HH-Einkommen Graphisch: Differenz zwischen Lorenzkurve der Einkommen (Einkommensverteilung) und der Konzentrationskurve für Gesundheitsbeiträge (kumulierter Anteil der Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum kumulierten Einkommen) der Bevölkerung Einführung in die Gesundheitsökonomie 22

23 Abbildung 2.4: Kakwani Progressivitäts-Index Nach van Doorslear & Wagstaff (1993) Einführung in die Gesundheitsökonomie 23

24 Abbildung 2.5: Progressivitätsgrad der Gesundheitsfinanzierung für ausgewählte OECD-Länder Quelle: O Donnell et al. (2008) Einführung in die Gesundheitsökonomie 24

25 Abbildung 2.6: Progressivitätsgrad je Finanzierungsquelle Quelle: O Donnell et al. (2008) Einführung in die Gesundheitsökonomie 25

26 Finanzierungsgerechtigkeit des Schweizer Systems: Finanzierung des Gesundheitssystems der Schweiz im Vergleich zu anderen Ländern stärker regressiv: Hoher Anteil an out-of-pocket-zahlungen (gleiche absolute Höhe für ärmere und reichere HH) Trotz Prämienverbilligung für wirtschaftlich Schwächere (Finanzierung über das progressive Steuersystem) und obwohl die stationäre Pflege (=grösster Anteil der Gesundheitskosten) proportional am stärksten über Steuern finanziert wird Einführung in die Gesundheitsökonomie 26

27 2.3.2 Gesundheitsversorgung Versorgungsressourcen Tabelle 2.4: Daten zum stationären und ambulanten Sektor in den Gesundheitssystemen DE USA GB CH Anzahl eingesetzter Personen /Gesundheitsberufe insg. Je EW Zugelassene Ärzte je Einwohner Krankenhausbetten insgesamt je Einwohner Krankenhauspersonal Akutversorgung Personal/Bett 1970 n.a. 14,8 13,3 14, ,9 41,5 34,2 55, n.a. 1,6 n.a. n.a ,9 3,0 n.a. n.a n.a. 7,9 n.a. 7, ,5 3,2 3,7 3, ,80 2,27 n.a. n.a ,04 5,30 n.a. 3,68 Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2008, Juni 08 Einführung in die Gesundheitsökonomie 27

28 Fortsetzung Tabelle 2.4: Daten zum stationären und ambulanten Sektor in den Gesundheitssystemen Durchschnittliche Verweildauer stationär in Tagen Gesamtausgaben für stationäre Leistungen in Prozent der Gesamtgesundheitsausgaben DE USA GB CH 1970 n.a. 14,9 n.a. 26, ,2 6,5 9,0 11, ,8 40,3 n.a. 44, ,9 26,6 n.a. 46,2 Gesamtausgaben für stationäre Leistungen pro Kopf in US-$ PPP Gesamtausgaben für ambulante Leistungen in Prozent der Gesamtgesundheitsausgaben Gesamtausgaben für ambulante Leistungen pro Kopf in US-$ PPP n.a n.a ,9 31,3 n.a. n.a ,9 44,6 n.a. 28, n.a. n.a n.a Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2008, Juni 08 Einführung in die Gesundheitsökonomie 28

29 Versorgungsgerechtigkeit Gleiche Zugangsmöglichkeit zu den Versorgungssystemen Inwieweit erhalten Personen mit gleichem morbiditäts-bedingten Bedarf die gleiche Versorgung, unabhängig von ihrem Einkommen Konzentrationsindex: Misst den Grad der Ungleichheit der Leistungsinanspruch-nahme Graphisch: Fläche zwischen der Konzentrationskurve der Leistungsinanspruchnahme (kumulierter Anteil der Inan-spruchnahme medizinischer Leistungen als Funktion der kumulierten Bevölkerungsanteile, geordnet nach Ein-kommen) und der Diagonalen Konzentrationsindex zeigt in den meisten OECD-Ländern höhere Leistungsinanspruchnahme der unteren Einkommen an, d.h.: Konzentrationskurve verläuft oberhalb der Diagonalen Konzentrationsindex ist negativ Einführung in die Gesundheitsökonomie 29

30 Abbildung 2.7: Konzentrationskurve der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Quelle: van Doorslaer et al. (2006) Einführung in die Gesundheitsökonomie 30

31 Abbildung 2.8: Konzentrationsindizes für die Wahrscheinlichkeit eines Arztbesuchs Datenquelle: van Doorslaer et al. (2004), S. 54 Einführung in die Gesundheitsökonomie 31

32 Untere Einkommen weisen aber auch einen schlechteren Gesundheitszustand auf und haben daher einen höheren Bedarf an medizinischer Versorgung. Health Inequity (HI)-Index: Vergleich der Verteilung der tatsächlichen Leistungs-inanspruchnahme mit der Verteilung der - gegeben den Bedarfscharakteristika (Gesundheitszustand, Alter etc.) der Personen - zu erwartenden Leistungsinanspruchnahme Misst den Grad der horizontalen Ungerechtigkeit der Leistungsinanspruchnahme Bei horizontaler Gerechtigkeit müsste der HI-Index null betragen. Einführung in die Gesundheitsökonomie 32

33 Abbildung 2.9: Health inequity-indizes für die Wahrscheinlichkeit eines Arztbesuchs Quelle: van Doorslaer et al. (2006) Einführung in die Gesundheitsökonomie 33

34 Abbildung 2.9: Health inequity indices for probability of a doctor visit, by country Quelle: van Doorslaer et al. (2004) Einführung in die Gesundheitsökonomie 34

35 Abbildung 2.10: Horizontal Inequity indices for the probability of a specialist visit UK NLD DEU AUT DNK HUN CAN SUI FRA GRC BEL NOR ESP ITA IRL FIN PRT Quelle: van Doorslaer et al. (2004) Einführung in die Gesundheitsökonomie 35