Arrhythmien Was muss der Intensivmediziner wissen?

Transkript

1 Arrhythmien Was muss der Intensivmediziner wissen? Bernhard Richter Abteilung für Kardiologie Medizinische Universität Wien

2 Rhythmusstörungen auf der Intensivstation Vorhofflimmern auf der Intensivstation Differenzialdiagnose Breitkomplextachykardie Bradykarde Rhythmusstörungen 03/09/2013 Workshop Baden 04/15

3 Vorhofflimmern 03/09/2013 Workshop Baden 04/15

4 Typisches Vorhofflattern

5 Typisches Vorhofflattern

6 Vorhofflimmern Vorhofflattern

7 Vorhofflimmern ja oder nein???

8 Vorhofflimmern ja nein???? 03/09/2013 Workshop Baden 04/15

9 Vorhofflimmern ja nein???? 03/09/2013 Workshop Baden 04/15

10 Vorhofflimmern bei AV Block III

11 FBI fast, broad and irregular

12 Refraktärzeit

13 DD zur polymorphen VT: WPW + Vorhofflimmern

14 Polymorphe Ventrikeltachykardie Indian Pacing Electrophysiol. J. 2010;10(2):

15 Vorhofflimmern + Linksschenkelblock

16 Inzidenz von postoperativem Vorhofflimmern CABG: 15 bis 40 % Klappen-OP: 37 bis 50 % CABG + Klappen OP: 60 % Die Inzidenz steigt mit steigendem Alter

17 Ätiologie postoperatives Vorhofflimmern Pericarditis Atrial injury from surgical handling, or cannulation, atrial suture lines Acute atrial enlargement from pressure or volume overload Inadequate myocardial protection during cardiopulmonary bypass Atrial ischemia Long bypass and aortic cross-clamp times Hyperadrenergic state (eg, use of postoperative inotropic medications) Pulmonary complications, hypoxemia Inflammation Hypokalemia and hypomagnesemia Oxidative stress

18 Patienten ohne Vorhofflimmern vor der Operation Meist selbstlimitierend 15-30% nach 2 Stunden Bis zu 80% nach 24 Stunden Hohe Rezidivrate in ersten Wochen >90% in stabilem SR nach 6 Wochen

19 Postoperatives Vorhofflimmern Erhöhtes Risiko für Schlaganfall während des stationären Aufenthalts Erhöhte Mortalität Verlängerter stationärer Aufenthalt

20 Therapie von Vorhofflimmern Thromboembolieprophylaxe Frequenzkontrolle (Ziel-HF /min) Behandlung der zugrundeliegenden (Herz)Erkrankung Herstellen von Sinusrhythmus Medikamentöse Cardioversion Elektrische Cardioversion Medikamentöse Rhythmuskontrolle Katheterablation His-Bündel-Ablation Interventioneller Verschluss des linken Herzohrs Schrittmacher bei bradykardem Vorhofflimmern?

21 Prophylaktische Therapie Elektrische Cardioversion Frequenzkontrolle Postoperatives Vorhofflimmern Medikamentöse Cardioversion Antikoagulation Abbau inotroper Substanzen Sedacoron

22

23 Rhythmuskontrolle 1) Sedacoron (Amiodaron) iv + po CAVE: hohes NW-Potential!!! 2) Sotacor (Sotalol) iv + po KI: Signif. Hypertrophie, Systolische Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz (Cl<50 mg/ml), vorbestehende QTc Verlängerung, Hypokaliämie Cave: Torsade de pointes Erlaubt bei KHK 3) Aristocor (Flecainid) iv + po KI: Strukturelle Herzerkrankung (KHK, Herzinsuffizienz, signif Hypertrophie, ), Niereninsuffizienz (Cl<50 mg/ml) CAVE: QRS-Breitenzunahme, Leukopenie, Transaminasen 4) Rytmonorma (Propofenon) iv + po KI: Strukturelle Herzerkrankung (KHK, Herzinsuffizienz, signif Hypertrophie, ) 5) Multaq (Dronedaron) po KI: Herzinsuffizienz (NYHA III + IV), CAVE: Leber Erlaubt bei stabiler Herzinsuffizienz NYHA I + II, KHK, Hypertrophie 6) Corvert (Ibutilide) iv KI: Manifeste Herzinsuffizienz, Hypotension, QTc-Verlängerung, Elektroytstörung CAVE: QT Verlängerung, Torsade de pointes 7) 03/09/2013 Brinavess (Vernakalant) iv Workshop Baden 04/15

24 Corvert (Ibutilide) Klasse III Antiarrhythmikum IND: Akute medikamentöse Kardioversion von Vorhofflimmern und Vorhofflattern Nur intravenös 31-44% Sinusrhythmus innerhalb von 90 min Verlängerung des Aktionspotentials und der Refraktärzeit Wirkt besser bei VH-Flattern als bei VH-Flimmern KI: Manifeste Herzinsuffizienz, rezenter Myokardinfarkt, Hypotension, QTc- Verlängerung, Elektrolytstörung CAVE: QT Verlängerung, Torsade de pointes (0,9-2,5%), 4h Monitoring post Ibutilid-Gabe!!! Keine gleichzeitige Gabe von Klasse Ia und anderen Klasse III Antiarrhythmika NW: anhaltende polymorphe VTs in 0,9 bis 2,5%!!!

25 Brinavess (Vernakalant) Blockade von Na- u. K-Kanälen selektiv im Vorhof Akute pharmakologische Cardioversion Nur intravenös IND: Vorhofflimmern < 7d Dauer Postoperatives Vorhofflimmern < 3d nach HerzOP KI: Hypotension (RRsyst < 100 mmhg, Herzinsuffizienz (Nyha III + IV), Vorsicht bei Herzinsuffizienz NYHA I + II), ACS < 30 d, Höhergradige Aortenstenose, QT Verlängerung, Bradykardie, höhergradiger AV Block, anderes intravenöses Klasse I oder III Antiarrhythmikum innerhalb der letzten 4 h HWZ: 3-5h Dosis: 3 mg/kg iv über 10 min 2te Infusion nach 15 min Pause möglich (2 mg/kg iv über 10 min)

26

27 Problempatient - Vorhofflimmern Herzfrequenz /min Cardioversion nicht erfolgreich Hämodynamisch instabil - Schock?

28 Schmalkomplextachykardie versus Breitkomplextachykardie

29 Schmalkomplextachykardie QRS < 0,12 sec >>>> supraventrikuläre Tachykardie Breitkomplextachykardie QRS > 0,12 sec >>>Ventrikuläre ODER supraventrikuläre Tachykardie?

30 Breitkomplex-Tachykardie - Differentialdiagnose VT SVT mit vorbestehendem Schenkelblock SVT mit frequenzabhängigem Schenkelblock (aberrante Leitung) Jede schnelle breite Rhythmus- störung ist bis zum Beweis des Gegenteils wie eine Ventrikel- tachykardie zu behandeln WPW a) antidrome Tachykardie b) FBI: Vorhofflimmern

31 Ventrikeltachykardie rhythmisch oder arrhythmisch schnell ( Schläge/min) breit (QRS > 0,12) linksschenkelblockartig oder rechtsschenkelblockartig (abhängig von QRS in V1: positiv oder negativ) monomorph oder polymorph potentiell lebensbedrohlich akute Organminderperfusion 03/09/2013 akuter Hirnschaden Workshop Baden 04/15

32 Monomorphe Ventrikeltachykardie

33 Polymorphe Ventrikeltachykardie

34 Differentialdiagnose VT - SVT

35 Hinweis auf VT Alter > 35 (positiv prediktiver Value of 85%) KHK Anamnestischer Myokardinfarkt (Narbe) Herzinsuffizienz/Kardiomyopathie Strukturelle Herzerkrankung Sudden Cardiac death in Familie HOCM kongenital long QT syndrome Brugada syndrome ARVD

36 Hinweise auf VT AV Dissoziation (2 unabhängige Rhythmen, P and QRS unabhängig und unterschiedliche Frequenz) Capture beats: Sinusknotenimpuls >>> Überleitung >>> normal breiter QRS Fusion beats: Hybrid QRS Komplexe: schmäler als VT-QRS, breiter als Capture beats, Teile des Ventrikels über VT erregt, Teile über Sinusknoten und normale Überleitung erregt Positive oder negative Konkordanz in den Brustwandableitungen V1-6 nur positive (R) oder nur negative (QS) Kammerkomplexe, keine RS Komplexe vorhanden Extremer Lagetyp ( northwest axis ): -90 bis +/-180 Grad Sehr breite QRS (>160ms) Fehlen einer typischen RSB oder LSB-Morphologie Morphologische Kriterien für VT

37 AV Dissoziation bei VT 2 unabhängige Rhythmen

38 VT LSB AV Dissoziation Träger Abfall in V1 Notch in V1 Q in V6 55

39 Hinweise auf VT AV Dissoziation (P and QRS unabhängig, unterschiedliche Frequenz) Capture beats: Sinusknotenimpuls >>> Überleitung >>> normal breiter QRS Fusion beats: Hybrid QRS Komplexe: schmäler als VT-QRS, breiter als Capture beats, Teile des Ventrikels über VT erregt, Teile über Sinusknoten und normale Überleitung erregt Positive oder negative Konkordanz in den Brustwandableitungen V1-6 nur positive (R) oder nur negative (QS) Kammerkomplexe, keine RS Komplexe vorhanden Extremer Lagetyp ( northwest axis ): -90 bis +/-180 Grad Sehr breite QRS (>160ms) Fehlen einer typischen RSB oder LSB-Morphologie Morphologische Kriterien für VT

40 AV Dissoziation bei VT 2 unabhängige Rhythmen

41 VT: Capture beat VT mit LSB Capture beat AV Dissoziation sichtbar in intrakardialen. Ableitungen unten

42 Capture beat Ventrikeltachykardie: Capture beats AV-Dissoziation in II RSB

43 AV Dissoziation Ventrikeltachykardie: Capture beats AV-Dissoziation in II RSB

44 Fusionsschlag Fusion beat.

45 Hinweise auf VT AV Dissoziation (P and QRS unabhängig, unterschiedliche Frequenz) Capture beats: Sinusknotenimpuls >>> Überleitung >>> normal breiter QRS Fusion beats: Hybrid QRS Komplexe: schmäler als VT-QRS, breiter als Capture beats, Teile des Ventrikels über VT erregt, Teile über Sinusknoten und normale Überleitung erregt Positive oder negative Konkordanz in den Brustwandableitungen V1-6 nur positive (R) oder nur negative (QS) Kammerkomplexe, keine RS Komplexe vorhanden Extremer Lagetyp ( northwest axis ): -90 bis +/-180 Grad Sehr breite QRS (>160ms) Fehlen einer typischen RSB oder LSB-Morphologie Morphologische Kriterien für VT

46 Positive Konkordanz Positiver QRS in allen Brustwandableitungen

47 Negative Konkordanz Negativer QRS in allen Brustwandableitungen

48 Hinweise auf VT AV Dissoziation (P and QRS unabhängig, unterschiedliche Frequenz) Capture beats: Sinusknotenimpuls >>> Überleitung >>> normal breiter QRS Fusion beats: Hybrid QRS Komplexe: schmäler als VT-QRS, breiter als Capture beats, Teile des Ventrikels über VT erregt, Teile über Sinusknoten und normale Überleitung erregt Positive oder negative Konkordanz in den Brustwandableitungen V1-6 nur positive (R) oder nur negative (QS) Kammerkomplexe, keine RS Komplexe vorhanden Extremer Lagetyp ( northwest axis ): -90 bis +/-180 Grad Sehr breite QRS (>160ms) Fehlen einer typischen RSB oder LSB-Morphologie Morphologische Kriterien für VT

49 northwest axis -90 avr avl ±180 0 I Cabrera-Kreis (Frontalebene) +120 III +90 avf +60 II

50 Ventrikeltachykardie extreme Achse (avr pos, ca minus 90 Grad)

51 Hinweise auf VT AV Dissoziation (P and QRS unabhängig, unterschiedliche Frequenz) Capture beats: Sinusknotenimpuls >>> Überleitung >>> normal breiter QRS Fusion beats: Hybrid QRS Komplexe: schmäler als VT-QRS, breiter als Capture beats, Teile des Ventrikels über VT erregt, Teile über Sinusknoten und normale Überleitung erregt Positive oder negative Konkordanz in den Brustwandableitungen V1-6 nur positive (R) oder nur negative (QS) Kammerkomplexe, keine RS Komplexe vorhanden Extremer Lagetyp ( northwest axis ): -90 bis +/-180 Grad Sehr breite QRS (>160ms) Fehlen einer typischen RSB oder LSB-Morphologie Morphologische Kriterien für VT

52 Linksschenkelblock typische Morphologie lateral und in V1 (>>> Hw. auf SVT) Ableitungen V1 Lateral: I und avl,v6 Laterale Ableitungen

53 51 Sinustachykardie mit Linksschenkelblock 03/09/2013 Workshop Baden 04/15 53

54 Sinusrhythmus mit Linksschenkelblock selber Patient 20 min später nach Therapie des Lungenödems 03/09/2013 Workshop Baden 04/15

55 QRS Morphologie Breitkomplex Tachykardie

56 Ventrikeltachykardie aus dem rechten Ausflußtrakt QRS breit (200 msec) Breites R in V2 Notch in V1 Idiopatic VT RVOT LSB Pos in II, III, avf >>> Ausflusstrakt

57 QRS Morphologie Breitkomplex Tachykardie

58 Typische RSB-Morphologie (>>>Hw. auf SVT)

59 Left rabbit ear in V1 typisch für VT Hase von hinten

60 VT RSB Left rabbit ear in V1 R<S in V6 Extreme Achse avr pos 53

61 QRS Morphologie Breitkomplex Tachykardie

62 Ventrikeltachykardie LSB Neg Konkordanz Q in V6 Extreme Achse ca -90 Grad avr positiv Breiter QRS 50

63 VT RSB Extreme Achse ca -120 Grad avr positiv R/S < 1 in V6

64 Antidrome Reentry Tachykardie bei WPW LSB Keine Fusionsschläge Keine Capture beats V1 eher steiler Abfall Keine AV Dissoziation nicht eindeutig nachweisbar Keine Konkordanz Kein Q in V6 HF 200/min 15 jähriger Bursch Termination auf vagale Manöver

65 Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) Akzessorische Bahn Bypasstrakt

66 SVT mit Linksschenkelblock (aberrante Leitung) Typ LSB V1 steiler Abfall Kein Q in V6 QRS verbreitet aber nicht sehr breit Monophas R in I, avl, V6 Keine Konkordanz Keine extreme Achse Keine AV Dissoziation Keine Fusionsschläge Keine Capture beats

67 Polymorphe Ventrikeltachykardie Indian Pacing Electrophysiol. J. 2010;10(2):

68 Torsade de pointes

69 Polymorphe VT Torsade de pointes Rhythmusstreifen arterieller Druckkurve

70 Bei Torsade de pointes (polymorphen VTs) Magnesium, z. B. Cormagnesin, Kalium auf hochnormale Werte heben, Absetzten von QT-Verlängernden Medikamenten Anheben der Herzfrequenz (Orciprenalin oder passagerer PM) Ausgleich von Elektrolytstörungen Absetzten von proarrhythmogenen Medikamenten Kausale Behandlung Therapie von Breitkomplex-Tachykardien Elektrische Cardioversion/Defibrillation Medikamentös: Sedacorone (Amiodarone) Gilurytmal (Ajmalin) Neo-Gilurytmal (Prajmalin) Xylocain (Lidocain) Sotalol (Sotacor)

71 Medikamente >>> long QT Antipsychotics Type IA antiarrhythmics Type IC antiarrhythmics Class III antiarrhythmics Chlorpromazine Haloperidol Droperidol Quetiapine Olanzapine Amisulpride Thioridazine Quinidine Procainamide Disopyramide Flecainide Encainide Sotalol Amiodarone Tricyclic antidepressants Other antidepressants Antihistamines Other Amitriptyline Doxepin Imipramine Nortriptyline Desipramine Mianserin Citalopram Escitalopram Venlafaxine Bupropion Moclobemide Diphenhydramine Astemizole Loratidine Terfanadine Chinolone Chloroquine Hydroxychloroquine Quinine Macrolides Erythromycin Clarithromycin

72 Long QT Syndrom Definition: QTc Zeit: Männer > 440 msec Frauen > 460 msec Störung der myokardialen Repolarisation dadurch verlängerte QT Zeit Erhöhtes Sudden death Risiko Sudden death Risk steigt mit Länge der QT-Zeit Charakteristische Rhythmusstörung: Torsade de pointes (gehört zu polymorphen VTs) Gefahr der Degeneration in Kammerflimmern Symptomatik: asymptomatisch, Palpitationen, Synkope, Sudden death Angeboren oder erworben (v.a. durch Medikamente u Elektrolytstörungen) Verschiedene Typen: Mutationen in 13 Genen bis jetzt identifiziert (LQTS 1-13) häufigste genetische Form: LQT 1 Symptomatik oft durch körperliche/emotionale Belastung induziert (LQT 1) Positive Familienanamnese für Sudden death

73 Long QT Drugs Homepage:

74 Bradykarde Rhythmusstörungen

75 Unterscheidung: AV-Block II Wenckebach und AV Block III Nur bei AV Block III rhythmische QRS!!!

76 Therapie bei Bradykardie Absetzten aller frequenzsenkenden Medikamente Behandlung anderer Ursachen Elektrolytstörung Hypothyreose Atropin 0,5-1 mg (max Tagesdosis: 3mg) Ipratropiumbromid (Itrop): 10 mg iv Isoprenalin (Isuprel): 0,01 ug/kg/min (max: 0,03 ug/kg/min) Orciprenalin (Alupent) 0,25-0,5 mg iv, ug/min Adrenalin (Suprarenin) 2-10µg/min, Dopamin Theophyllin Glucagon (ß-Blocker od. Ca-Kanal Blocker Überdosis) Herzschrittmacher Externer Schrittmacher (transkutan, transvenös) Permanenter implantierter Schrittmacher Kardiopulmonale Reanimation

77 Medikamentöse Ursachen für Bradykardie Antiarrhythmic agents Class IA - quinidine, procainamide Class IC - propafenone, flecainide Class II - β-blockers Class III - sotalol, amiodarone, dronedarone Class IV - diltiazem, verapamil Cardiac glycosides digoxin, digitoxin Antihypertensive agents Clonidine, reserpine, methyldopa Sedativa Dexmedetomidin Antipsychotic agents Lithium, phenothiazines, amitriptyline

78 Ursachen für Bradykardie Ischemic heart disease Idiopathic degenerative disorder Acute myocardial infarction Hypertensive heart disease Chronic ischemia Cardiomyopathy Hypoxia Surgery for congenital heart disease Hyperkalemia Heart transplant Trauma Inflammation Hypothyroidism Collagen vascular disease Cooling/Hypothermia Lyme disease (Borrelia burgdorfer I) Pericarditis Neuromuscular disorder Infection Friedreich ataxia Viral myocarditis X-linked muscular dystrophy Rheumatic fever Familial disorder Intracranial hypertension Autonomically mediated Vasovagal syncope (cardioinhibitory) Carotid sinus hypersensitivity

79 Gefäßversorgung Reizleitungssystem Sinusknoten: AV-Knoten: His-Bündel: 55% RCA 45% CX prox. RCA prox. LAD Rechter Schenkel: LAD Linkspost. Schenkel: LAD+RCA Linksant. Schenkel: LAD

80 Therapie bei Bradykardie Absetzten aller frequenzsenkenden Medikamente Behandlung anderer Ursachen Elektrolytstörung Hypothyreose Atropin 0,5-1 mg (max Tagesdosis: 3mg) Ipratropiumbromid (Itrop): 10 mg iv Isoprenalin (Isuprel): 0,01 ug/kg/min (max: 0,03 ug/kg/min) Orciprenalin (Alupent) 0,25-0,5 mg iv, ug/min Adrenalin (Suprarenin) 2-10µg/min, Dopamin Theophyllin Glucagon (ß-Blocker od. Ca-Kanal Blocker Überdosis) Herzschrittmacher Externer Schrittmacher (transkutan, transvenös) Permanenter implantierter Schrittmacher Kardiopulmonale Reanimation

81 Medikamentöse Therapie Sinusknoten-Dysfunktion Atropin, Katecholamine AV Block II Wenckebach (AV Knoten) Atropin, Katecholamine AV Block II Mobitz (His-Purkinje-System) Katecholamine AV Block III (AV Knoten oder His-Purkinje System) Atropin, Katecholamine Bradykardes Vorhofflimmern Atropin, Katecholamine

82 Transkutanes Pacing 10 ma >> um 10 ma steigern bis mechanisches Capture >>>100 ma >>> 200 ma Kein erfolgreiches Ventrikuläres Pacing

83 Transkutanes Pacing Erfolgreiches Ventrikuläres Pacing mit externen Pacemaker Elektroden

84 Indikation für temporäres transvenöses Pacing 1) Bradykardie mit signifikanter hämodynamischer Beeinträchtigung 2) Permanentes Pacing ist nicht sofort indiziert und/oder verfügbar 3) Grundsätzlich selbe Schrittmacherindikationen, wie beim permanenten Pacing

85 Transvenöser Zugang 1) V jugularis rechts 2) V subclavia links

86 Pacing Mode Output (Ventrikel) Sensing (Ventrikel) Herzfrequenz

87 Legen des Schrittmachers PM-Schleuse legen Ballon testen Sterile Abdeckung auf PM Sonde auffädeln PM Sonde durch Schleuse: cm Dann Ballon aufblasen PM Drähte an Schrittmacher anhängen PM Output auf V HF höher als Eigenfrequenz EKG anhängen PM zügig einführen VH Capture? Ventrikel-Capture? Reizschwelle bestimmen Output auf das 2-3 fache der Reizschwelle einstellen Sensing PM Sonde fixieren 03/09/2013 Gewünschte Herzfrequenz einstellen Workshop Baden 04/15

88 Erfolgreiche Stimulation: Capture

89 Typ Pacing Mode: VVI oder V00 AAI oder A00 (DDI, DDD, DVI)