MBOR-Screening in der Praxis überhaupt machbar? Marco Streibelt Deutsche Rentenversicherung Bund Abteilung Rehabilitation

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1 MBOR-Screening in der Praxis überhaupt machbar? Marco Streibelt Deutsche Rentenversicherung Bund Abteilung Rehabilitation 1

2 Ja! 2

3 Warum reden wir darüber? 3

4 Fakt 1 1. MBOR-Interventionen haben das Ziel der Wiederherstellung beruflicher Leistung im Sinne der Möglichkeit zur erfolgreichen Durchführung aller Handlungen unter Realbedingungen. 2. Sie richten ihren Fokus auf Einschränkungen in den Aktivitäten und Beeinträchtigungen in der Teilhabe am Erwerbsleben, die sowohl durch Struktur-/Funktionsschäden als auch interne und/oder externe Kontextbedingungen verursacht sind. 3. In der Durchführung der Rehabilitation impliziert dies eine grundsätzliche andere Strategie der Leistungserbringung! Es besteht die Notwendigkeit einer durchgängigen Orientierung in der Rehabilitation an den Kontextbedingungen im Erwerbsleben einer Person. 4

5 Fakt 2 Stufe A: MBOR- Basisangebot 100 % aller DRV- RehabilitandInnen Stufe B: MBOR- Kernangebot 30 % aller DRV- RehabilitandInnen Stufe C: Spezifisches MBOR-Angebot max. 5 % aller DRV- RehabilitandInnen Besondere berufliche Problemlagen (BBPL) Berufl. Veränderung im Raum (LTA?) alle medizinischen Reha-Einrichtungen medizinische Reha-Einrichtungen mit Schwerpunkt 5

6 Fakt 3 Definierte Zielgruppe! Personen mit besonderen beruflichen Problemlagen, ausgeprägtes EM-Risiko Probleme bei der Rückkehr zur Arbeit Kriterien der BBPL Sozialmedizinische Informationen: Arbeitslosigkeit, (längerfristige) Arbeitsunfähigkeit Subjektive Einschätzungen: erhebliche gesundheitsbezogene Beeinträchtigung der Arbeit, negative subjektive Erwerbsprognose 6

7 Das heißt MBOR ist nicht nur die Hinzunahme einzelner therapeutischer Elemente in der Rehabilitation, sondern eine vom Standard abweichende Form, die sich im Idealfall auszeichnet durch abgrenzbare Zielgruppe mit definierten Kriterien besondere Diagnostik zusätzliche Therapien andere Philosophie der Leistungserbringung andere Formen der Zusammenarbeit Auswahl der Zielgruppe zentraler Bestandteil des Konzeptes! 7

8 MBOR-Screening überhaupt machbar? 8

9 Screening im Spannungsfeld Screenings sollen in der Rehabilitation die Steuerung von Patienten in unterschiedliche Therapieprozesse unterstützen. Steuerungsbegriff aus der Steuerungs- und Regelungstechnik (DIN 19226) automatisierter Wirkungsweg, bei dem Eingangs- auf Ausgangsgrößen wirken, die wiederum definierte Prozesse anstoßen Expertenbasierte Entscheidung traditionelles Vorgehen aus der Medizin zur Auswahl der optimalen Behandlung eines Patienten Einzelfallentscheidung unter Einbeziehung vielfältiger Informationen 9

10 Optimales Screening Zuweisungsentscheidungen (Screenings) sollten richtig sein! die Personen in die für sie geeigneten Reha-Prozesse zuweisen Bewertung: Da kann die Allgemeine Testtheorie helfen! 1. Prognostische Validität (MBOR-Patienten würden später tatsächlich RTW-Probleme bekommen) 2. Intra- und Interrater-Reliabilität (dieselbe Person würde unabhängig von Ort, Zeitpunkt und Entscheider immer für dieselbe Rehabilitation ausgewählt werden) 10

11 Das heißt MBOR-Screening: Eine möglichst strukturierte Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung aller notwendigen Informationen mit hoher prognostischer Validität und hoher Intra- und Interrater-Reliabilität. Ach so: Bei vorgegebenen i.d.r. knappen Ressourcen. Mmmh 11

12 Das ist nicht trivial! BBPL und MBOR-Leistungsinanspruchnahme nach Kliniken 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stichprobe: somatische Indikationen, ohne Anschlussrehabilitation Quelle: PORTAL-Studie, Radoschewski

13 Wie kann man das verbessern? Einheitliches Verständnis von der Zielgruppe bei allen betroffenen Entscheidungsträgern! Alternativen Unterstützung durch ein Screeningsinstrument Vereinbarung auf einheitliche Kriterien Definition von Entscheidungsalgorithmen Schulung und Supervision der Entscheidungsträger 13

14 Nützliche Tools: Screeninginstrument Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter, damit wir uns ein Bild von Ihrer beruflichen Situation machen können, bitten wir Sie die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Alter: Jahre Geschlecht: männlich weiblich 1. Welche der folgenden Angaben trifft auf Ihre derzeitige Erwerbssituation zu? ganztägig berufstätig arbeitslos/erwerbslos mindestens halbtags berufstätig RentnerIn wegen Erwerbsminderung weniger als halbtags berufstätig AltersrentnerIn Hausfrau/-mann aus anderen Gründen nicht erwerbstätig 2. Sind Sie zur Zeit krankgeschrieben (arbeitsunfähig)? nein ja 3. Waren Sie in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben? nein ja falls ja: Wie lange waren Sie insgesamt krankgeschrieben? unter 1 Woche 1-6 Wochen 7-12 Wochen Wochen >26 Wochen 4. Wie stark sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand in Ihrer Arbeit beeinträchtigt? keine Beeinträchtigung völlige Beeinträchtigung Wie stellen Sie sich Ihre berufliche Zukunft vor? (Bitte kreuzen Sie alles für Sie Zutreffende an.) Ich denke, dass ich in der nächsten Zukunft wahrscheinlich in meinem Beruf weiterhin arbeiten kann. eine Rente beantragen/bekommen werde. in meinem Beruf nicht mehr arbeiten kann. arbeitslos sein werde. eine andere Arbeit suchen will. krankgeschrieben sein werde. überhaupt nicht mehr arbeiten kann. Ich weiß es noch nicht. Pkt Alter 45 Jahre 7 Arbeitslosigkeit 16 Arbeitsunfähig 29 Fehlzeiten: > 6 Monate 13 Work Disability (0-10) > 7 Pkt. 8 Negative subjektive RTW-Prognose 20 Motivation für MBOR (1-5) > 3 7 Summe Was erhoffen Sie sich von Ihrem Reha-Aufenthalt? Ich hoffe, dass man hier endlich Zeit für mich haben wird. mir Entlastung durch psychologische Betreuung angeboten wird. die Rehabilitation zur Klärung oder Besserung meiner beruflichen Situation beiträgt. überhaupt nicht etwas mäßig ziemlich sehr Quelle: Streibelt

15 Nützliche Tools: Entscheidungsalgorithmen Quelle: Schwarz 2015a 15

16 Nützliche Tools: Fallvignetten OR-Problemlage K2-OR-m2 SIMBO: 44, PHQ-4: 0, UKS: SW: 1, SB: 0, PB: 0, BB: 0 Gesundheitsproblem ICD-10-GM M40-M54, M17, M18 MBOR psychosozial K1-MBOR-w1 SIMBO: 62, PHQ-4: 8, UKS: SW: 3, SB: 3, PB: 1, BB: 3 Gesundheitsproblem ICD-10-GM M40-M54, G56.0 Körperstrukturen Körperfunktionen Aktivitäten Teilhabe Körperstrukturen Körperfunktionen Aktivitäten Teilhabe - BWS (`85 Bruch 12. Brustwirbel nach Leitersturz, OP, seit `98 wieder Beschwerden) - Hand (Beschädigung Vene u. Nerven bei Unfall mit Flex) - Daumensattelgelenke (Arthrose, eine Seite 4 Wo vor Reha operiert) - Kniegelenke (Arthrose) Umweltfaktoren - Rückenschmerzen - allg. Unbeweglichkeit /Steifigkeit - Taubheit in Hand (seit Unfall) - Schmerzen in Händen wg. Arthrose + Psychisch stabil, optimistisch Beruf - Körperlich schwere Arbeit auf dem Bau mit vielen Zwangshaltungen (schwer Heben, Leiter u. Gerüste hoch u. runter steigen, Arbeit auf engen Gerüsten: drehen, bücken), mitunter gefährliche Arbeit (große Höhen, Werkzeuge) + Inzw. nur noch Baustellen im Umkreis von max. 250 km, keine weiten Dienstreisen mehr (positiv bewertet: alters-/leidensgerecht) + Selbständige, eigenverantwortliche Arbeit + Keine belastenden psychosozialen Anforderungen am Arbeitsplatz Privatleben - Pflegebedürftiige Mutter: gemeinsam mit Frau, Schwester u. profess. Pflegerin gut zu bewältigen + Familialer Zusammenhalt, Unterstützung, guter Freundeskreis - Finanz. Situation: Kredite für Haus u. Wohnungen (Vermietung an Dritte) werden noch abbezahlt); kann jedoch auf ausreichendem Niveau gut leben, auch wenn er in 4 J. (mit 60 J.) wie geplant in Rente gehen sollte Gesundheitsbezogen Beschwerden bislang mit Wärme, Strom u. Akupunktur behandelt; aktuelle Reha = 4. Reha BO-Fall Beruf - Beeinträchtigung beruflicher Aktivitäten: schwer Heben, Bücken, auf engem Raum drehen, Leiter/Gerüst hoch u. runter steigen Privatleben - Beeinträchtigung bei der Gartenarbeit durch Hand-OP (Gips) Übergreifend + Mit Stress umgehen Personenfaktoren Beruf + Bestehendes Arbeitsverhältnis, 18 Wo AU im letzten Jahr, aktuell seit 16 Wo AU Privatleben + Aktuell keine Beeinträchtigung Soziodemographie 56 J., männlich, vollzeitbeschäftigt als Heizungsbauer (seit 35 J. in derselben Firma), verheiratet, 2 erwachsene Kinder Gesundheitsverhalten - Übergewicht seit Kindheit Schmerz-/Krankheitsbewältigung + Lässt sich von Beschwerden nicht unterkriegen, nicht abhalten das zu tun, was er will + Hoch motiviert in d. Reha: will bei allem mitmachen, die Zeit voll ausnutzen, um das Beste raus zu ziehen Stress-/Konfliktbewältigung + Offensive Problembewältigung, bleibt ruhig, optimistisch, geht Probleme an + Fähigkeit, sich zu entspannen AVEM, ERI, SPE + Kennzeichen des AVEM-Muster G, keine Gratifikationskrise + Will nach Reha noch 4 J., evtl. auch bis zum 40. Firmenjubiläum, arbeiten u. dann vorzeitig in Rente gehen, evtl. mit stundenweiser Beschäftigung - HWS (Bandscheibenvorfall) - LWS (Bandscheibenvorfall) - Hände (Karpaltunnelsyndrom, Verschlimmerung d. Beschwerden nach OP) Umweltfaktoren - Rückenschmerzen - belastungsabhängige Kopfschmerzen - Schlafstörungen (schmerzbedingt, Grübeln über Arbeitstag) - Psychischer Leidensdruck, ausgelaugt/erschöpft, häufig niedergeschlagen Beruf - Hohe körperliche Anforderungen: viele Zwangshaltungen (Bücken, Hocken, Beugen), t. w. schwere Arbeiten (Bewegung v. Patient- Innen) - Belastende psychosoziale Anforderungen: Zeitdruck vs. Bedürfnisse der PatientInnen - Schlechte Arbeitsbedingungen u. Arbeitsklima: Teildienste, häufig unbezahlte Überstunden u. zusätzliche Schichten, keine Zulagen für Schicht- o. Feiertagsarbeit, Probleme bei der Genehmigung v. Urlaub, Gehaltserhöhung erst auf Eigeninitiative, Benachteiligung gegenüber neuen, jungen KollegInnen, Konflikte mit Vorgesetzten Privatleben - Alleinerziehend (geschieden) - Pflege der im Haushalt lebenden pflegebedürftigen Oma - Mehrfachbelastung (Job, Tochter, Oma, Haushalt) + körperl. Beschwerden schränken Zeit für sich selbst stark ein Gesundheitsbezogen Beschwerden bisher mit Schmerzmittel u. Spritzentherapie behandelt; aktuelle Reha = 1. Reha MBOR-Fall Beruf Beruf - Starke Beeinträchtigung beruflicher Arbeitsverhältnis, + Bestehendes Aktivitäten: alle Akt., aktuell AU seit Okt. mit Beugen, Hocken/ 2012 (~5 Mo) Knien, (Feinmotor.) Privatleben Handgebrauch, z. B. - Beeinträchtigung in Strümpfe anziehen, den Bereichen: Freizeit, Kultur u. Verbände machen, Blutzuckertests, soziales Leben Bewegung v. Patient- Innen Privatleben - Starke Beeinträchtigung von Aktivitäten im Alltag: langes Sitzen, langes Gehen, schwer Heben u. Tragen Übergreifend - Mit Stress umgehen Personenfaktoren Soziodemographie 41 J., weiblich, vollzeitbeschäftigt in mobiler Altenpflege, geschieden, allein lebend, 1 Tochter Gesundheitsverhalten - Übergewicht Schmerz-/Krankheitsbewältigung - Schmerzmittel u. Spritzen gegen Beschwerden (um weiter zu funktionieren u. den Tag zu überstehen) Durchhalterin/Endurance- Verhalten; will Beschwerden in Reha nachhaltiger angehen (Reha = Chance) + Keine Resignation Stress-/Konfliktbewältigung - Kann sich nicht ausreichend abgrenzen, Nein sagen; den beruflichen u. privaten Stress nicht abbauen; steht Konflikten mit Vorgesetzten eher ohnmächtig gegenüber AVEM, ERI, SPE - Kennzeichen des AVEM-Muster A, Gratifikationskrise, unklare subjektive Erwerbsprognose: Was kann u. will ich noch? Quelle: Schwarz 2015b 16

17 Fazit 17

18 Fazit Qualitativ hochwertiges MBOR-Screening ist machbar! Aber es ist kein Selbstläufer Notwendige Voraussetzungen Aktive Auseinandersetzung mit dem Spannungsfeld Steuerung vs. Einzelfallentscheidung Einheitliches Verständnis von der Zielgruppe Intensive Schulung und Supervision der Entscheidungsträger Nutzung strukturierter Instrumente oder Vereinbarung auf einheitliche Kriterien Regelhaftes Controlling der Zuweisungsentscheidung Dann klappt s auch mit dem MBOR-Screening. 18

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! verantwortlich: Dr. Marco Streibelt Abteilung Rehabilitation Deutsche Rentenversicherung Bund Berlin Tel 030/ Mail 19