Wie kann Arbeitsunfähigkeit durch Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) vorgebeugt oder beendet werden?

Transkript

1 Wie kann Arbeitsunfähigkeit durch Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation () vorgebeugt oder beendet werden? Marco Streibelt Deutsche Rentenversicherung Bund Abteilung Rehabilitation

2 Themen Prolog: Wo stehen wir? als Intervention zur Beendigung von Arbeitsunfähigkeit : Verbesserung der Versorgung? Fazit und Ausblick

3 Wo stehen wir?

4 Heterogene Population Parameter: Sozialmedizinische Problemlage Risiko aus dem aktiven Erwerbsleben herauszufallen Zentraler Indikator: Arbeitsunfähigkeit 100% 80% keine AU (18%) AU bis 3 Monate (49%) AU >3 bis 6 Monate (13%) AU >6 Monate (20%) 60% 64% 43% 40% 30% 34% 20% 6% 12% 7% 17% 5% 4% 19% 22% 0% negative subjektive Erwerbsprognose EM-Rentenintention LF letzte Tätigkeit <6h LF Arbeitsmarkt <6h Empfehlung: LTA mind. 1 Kriterium erfüllt Stichprobe: Versicherte DRV Bund mit Reha in 2012, exkl. Leistungen nach 31 SGB VI, AHB und Suchterkrankung (N = 2.232)

5 Therapieintensität Homogenes Leistungsspektrum in der medizinischen Reha niedrig mittel hoch 3 bis 4-Wochen- Reha ganztägig mittel hoch sehr hoch Sozialmedizinische Problemlage

6 Wer schafft es (nicht) zurück in die Arbeit? 2-Jahres-Verlauf nach medizinischer Rehabilitation RR = 11,5 DRV Bund, orthopädische Rehabilitation, ohne AHB; Quelle: Bereich 0430,RSD 1998 bis 2005 (Reha 2003)

7 Was könnte das Problem sein? Das zentrale Ziel die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit wird von vielen Rehabilitanden nicht wahrgenommen! Wenn Sie berufstätig oder arbeitslos gemeldet sind: Maßnahmen zur beruflichen Reha eingeleitet oder durchgeführt? ein Gespräch mit Rehaberater über Ihre berufliche Zukunft geführt? an einer Arbeitstherapie oder Belastungserprobung teilgenommen? 12% 16% 8% 31% 44% **orthop. Reha n=3.935 *Sucht-Reha n= % mit Ihnen über Ihre Arbeits- oder Erwerbsfähigkeit gesprochen worden? 48% 69%? 0% 20% 40% 60% 80% 100%

8 als Intervention zur Beendigung von Arbeitsunfähigkeit

9 Gibt s das nicht schon? Kernaussagen Arbeitsbezogene Leistungen spielen unabhängig von der Indikation bislang nur geringe Rolle in der medizinischen Rehabilitation Sie differieren kaum hinsichtlich des Vorliegens einer besonderen Hinweis: Daten stammen aus dem Jahr 2012 beruflichen Problemlage Streibelt M, Brünger M. Wie viele arbeitsbezogene Leistungen bekommen Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen? Analyse einer repräsentativen indikationsübergreifenden Stichprobe von Rehabilitanden. Rehabilitation (Stuttg) Dec;53(6):369-75

10 Was genau ist? Erwerbsleben (Quelle: WHO 2005)

11 Arbeitsbezogene Strategien Evidenz aus Meta-Analysen (Beispiele) Kamper et al (MSK) Multimodale Reha mit arbeitsbezogener Strategie vs. unimodale Behandlung 1-Jahres-Follow up, RTW: 65,9 % (KG); 78,3 % (IG) Nieuwenhuijsen et al (Depressionen) Klinische + arbeitsplatzbezogene Intervention vs. klinische Intervention 1-Jahres-Follow up, Fehlzeiten: Reduktion um 30 Tage (0.5 ES) Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: Cd Nieuwenhuijsen K, Faber B, Verbeek JH et al. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12: Cd006237

12 Evidenz Steigerung der Quote stabiler Beschäftigung im Vergleich zur herkömmlichen Reha um etwa 20%-Punkte. Dies konnte nur für Personen mit einem hohen Risiko hinsichtlich der beruflichen Wiedereingliederung nachgewiesen werden! 100% 80% med Reha Outcome: Stabile Beschäftigung (erwerbstätig und 60% 48% 61% geringe Fehlzeiten im Jahr nach der Rehabilitation) 40% 27% 33% 20% 0% IMBO-Studie* FCE MBO-Studie** Streibelt M, Bethge M. Effects of intensified work-related multidisciplinary rehabilitation on occupational participation: a randomized-controlled trial in patients with chronic musculoskeletal disorders. Int J Rehabil Res Mar;37(1):61-6 Bethge M, Herbold D, Trowitzsch L, et al. Work status and health-related quality of life following multimodal work hardening: a cluster randomised trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2011;24(3):161-72

13 Evidenz Arbeitsunfähigkeitsdauer Studie n SMD (95 % KI) Preßmann et al ,35 (0,15; 0,56) Streibelt und Bethge ,46 (-0,08; 1,00) Bethge et al ,16 (-0,04; 0,35) Kleist et al ,11 (-0,26; 0,48) Gesamt 657 0,25 (0,12; 0,37) -1-0,5 0 0,5 1 p < 0,001 Vorteil Vorteil Bethge M. Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation. Rehabilitation (Stuttg) Feb;56(1):14-21

14 ein Stufenkonzept Stufe A: - Basisangebot 100 % aller DRV- RehabilitandInnen Stufe B: - Kernangebot 30 % aller DRV- RehabilitandInnen Stufe C: Spezifisches -Angebot max. 5 % aller DRV- RehabilitandInnen Besondere berufliche Problemlagen (BBPL) Berufl. Veränderung im Raum (LTA?) alle medizinischen Reha-Einrichtungen medizinische Reha-Einrichtungen mit Schwerpunkt 14

15 -Anforderungsprofil Anforderungen Stufe B / C 9,5 11 Stunden pro Reha

16 Bedingungen der Ausgestaltung Zugang Diagnostik Therapie Übergang Zentrale Erfolgsfaktoren für eine erfolgreiche : Screening gestützte Steuerung der Zielgruppe mit BBPL interdisziplinäre, gleichrangige Zusammenarbeit des Reha-Teams anforderungsorientierte Diagnostik expliziter Bezug zur Arbeitswelt in jeder Therapieeinheit

17 Zielgruppe: Was sind BBPL? Personen mit besonderen beruflichen Problemlagen, ausgeprägtes EM-Risiko eine vergleichsweise schlechtere Chance der Rückkehr zur Arbeit Kriterien der BBPL Sozialmedizinische Informationen: Arbeitslosigkeit, (längerfristige) Arbeitsunfähigkeit Subjektive Einschätzungen: erhebliche gesundheitsbezogene Beeinträchtigung der Arbeit, negative subjektive Erwerbsprognose Screeningverfahren (SIBAR, SIMBO-C, Würzburger Screening)

18 Nützliche Tools: Screeninginstrument Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter, damit wir uns ein Bild von Ihrer beruflichen Situation machen können, bitten wir Sie die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Alter: Jahre Geschlecht: männlich weiblich 1. Welche der folgenden Angaben trifft auf Ihre derzeitige Erwerbssituation zu? ganztägig berufstätig arbeitslos/erwerbslos mindestens halbtags berufstätig RentnerIn wegen Erwerbsminderung weniger als halbtags berufstätig AltersrentnerIn Hausfrau/-mann aus anderen Gründen nicht erwerbstätig 2. Sind Sie zur Zeit krankgeschrieben (arbeitsunfähig)? nein ja 3. Waren Sie in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben? nein ja falls ja: Wie lange waren Sie insgesamt krankgeschrieben? unter 1 Woche 1-6 Wochen 7-12 Wochen Wochen >26 Wochen 4. Wie stark sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand in Ihrer Arbeit beeinträchtigt? keine Beeinträchtigung völlige Beeinträchtigung Wie stellen Sie sich Ihre berufliche Zukunft vor? (Bitte kreuzen Sie alles für Sie Zutreffende an.) Ich denke, dass ich in der nächsten Zukunft wahrscheinlich in meinem Beruf weiterhin arbeiten kann. eine Rente beantragen/bekommen werde. in meinem Beruf nicht mehr arbeiten kann. arbeitslos sein werde. eine andere Arbeit suchen will. krankgeschrieben sein werde. überhaupt nicht mehr arbeiten kann. Ich weiß es noch nicht. Pkt Alter 45 Jahre 7 Arbeitslosigkeit 16 Arbeitsunfähig 29 Fehlzeiten: > 6 Monate 13 Work Disability (0-10) > 7 Pkt. 8 Negative subjektive RTW-Prognose 20 Motivation für (1-5) > 3 7 Summe Was erhoffen Sie sich von Ihrem Reha-Aufenthalt? Ich hoffe, dass man hier endlich Zeit für mich haben wird. mir Entlastung durch psychologische Betreuung angeboten wird. die Rehabilitation zur Klärung oder Besserung meiner beruflichen Situation beiträgt. überhaupt nicht etwas mäßig ziemlich sehr Streibelt M. Validität und Reliabilität eines Screening-Instruments zur Erkennung besonderer beruflicher Problemlagen bei chronischen Krankheiten (SIMBO-C). Rehabilitation (Stuttg) Jun;48(3):

19 Aktuelle Zahlen: Empirischer Bedarf Wie viele Patienten berichten 3 Monate nach der Reha RTW-Probleme? N=2.422; Angaben in %; gewichtet nach Erkrankungsgruppe und Geschlecht auf Verteilung abgeschlossener stationärer Rehabilitationsleistungen 2015 Streibelt M. Identifikation besonderer beruflicher Problemlagen mittels des Screening-Instrumtentes SIMBO. Eine Synopse von vier Kohortenstudien. Phys Med Kuror Rehab. 2018, DOI /

20 Aktuelle Zahlen: Validität Wie viele Patienten mit späteren RTW-Problemen werden erkannt? N=2.422; Analysen gewichtet nach Erkrankungsgruppe und Geschlecht auf Verteilung abgeschlossener stationärer Rehabilitationsleistungen 2015 Streibelt M. Identifikation besonderer beruflicher Problemlagen mittels des Screening-Instrumtentes SIMBO. Eine Synopse von vier Kohortenstudien. Phys Med Kuror Rehab. 2018, DOI /

21 : Verbesserung der Versorgung?

22 in der Orthopädie: Aktuelle Versorgung Implementierung in der DRV Bund Aufruf zur Einreichung von Konzepten Zulassungsverfahren (2014) 74 Abteilungen bundesweit zusätzlich 10 Abteilungen in Reha- Zentren der DRV Bund Gesamt: Plätze (stationär: 1.270, ambulant: 488)

23 Was bringt das in der Routine? 09/2015: Ausschreibung EVA- Ziele Evaluation der von der DRV Bund in der Orthopädie gewählten - Strategie Bewertung des Zuweisungsverfahrens und der Durchführung der zentral: Prüfung der Effectiveness des -Verfahrens Auftragnehmer: Universität zu Lübeck + Universität Würzburg Laufzeit: 12/ /2017

24 Methoden Stichprobe: bewilligte Antragsteller mit Muskel-Skelett-Erkrankung Messzeitpunkte: vor der Rehabilitation, drei und zehn Monate nach der Rehabilitation Intervention: medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation; Kontrolle: medizinische Rehabilitation Propensity Score Matching Neuderth S, Schwarz B, Gerlich C, et al. Work-related medical rehabilitation in patients with musculoskeletal disorders: the protocol of a propensity score matched effectiveness study (EVA-W, DRKS ). BMC Public Health Aug 17;16:804.

25 Stichprobe n MW (SD) oder % n MW (SD) oder % Alter in Jahren, MW (SD) ,1 (7,8) ,6 (7,6) Geschlecht: % weiblich , ,3 Diagnose: % M40-M54 (ICD-10) , ,9 Psychische Komorbidität: % F00-F99 (ICD-10) , ,7 SIMBO (0-100), MW (SD) ,4 (25,0) ,3 (25,4) Work Ability Score (0-10), MW (SD) 634 4,1 (2,4) 634 4,1 (2,5) Arbeitsunfähigkeit in Wochen, MW (SD) ,2 (13,9) ,4 (14,5) Erwerbsstatus: % arbeitslos 641 7, ,7 MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; SIMBO = Screening-Instrument zur Feststellung des Bedarfs an medizinisch-beruflich orientierten Maßnahmen in der medizinischen Rehabilitation; = medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation; = medizinische Rehabilitation; Stichproben wurden mittels Propensity Scores gematcht. Quelle: Vortrag Matthias Bethge, -Fachtagung, , Berlin

26 Dokumentierte Behandlungsdosis 60 53,5 100 Diagnostik in min ,6 Sozialberatung in min ,5 64,8 0 0 Berufsbezogene Gruppen in min ,2 115,9 Arbeitsplatztraining in min ,2 333,6 n = 1282; alle p < 0,001 Quelle: Vortrag Matthias Bethge, -Fachtagung, , Berlin

27 Wahrgenommene Behandlungsdosis Berufsorientierte Inhalte 9 6 6,0 7,9 Konsistente Strategie ,0 15,6 Zielerreichung ,1 18, n = 1274; p < 0,001 n = 1236; p < 0,001 n = 1187; p < 0,001 Quelle: Vortrag Matthias Bethge, -Fachtagung, , Berlin

28 Primäre Zielkriterien Rückkehr in Arbeit Dauer bis Rückkehr in Arbeit Stabile Rückkehr in % ,3 81,1 Zeit bis Rückkehr in Tagen (Median) ,3 10,8 0 0 n = 1260; p = 0,035; Risikodifferenz: 5,8; Number needed to treat = 17 n = 1251; p = 0,033 Quelle: Vortrag Matthias Bethge, -Fachtagung, , Berlin

29 Weitere Zielkriterien n Mittlere adjustierte Werte (SE) Mittlere adjustierte Werte (SE) Odds Ratio oder Differenz 95 % KI p Work Ability Score ,82 (0,12) 5,43 (0,12) 0,38 0,05; 0,72 0,024 Arbeitslosigkeit # ,12 (0,01) 0,18 (0,02) 0,54 0,35; 0,83 0,005 Schmerzbezogene Beeinträchtigung ,38 (0,94) 47,32 (0,90) -1,94-4,49; 0,61 0,136 Schmerzintensität ,66 (0,78) 52,79 (0,77) -2,13-4,27; 0,01 0,051 Depression ,95 (0,06) 2,12 (0,06) -0,17-0,33; -0,01 0,040 Angst-Vermeidungs-Überzeugungen ,18 (0,10) 4,53 (0,10) -0,35-0,62; -0,08 0,011 Selbstmanagement ,55 (0,07) 5,34 (0,07) 0,21 0,01; 0,41 0,039 = medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation; = medizinische Rehabilitation; SE = Standardfehler; KI = Konfidenzintervall; # Für binäre Variablen werden Wahrscheinlichkeiten und Odds Ratios berichtet, sonst Mittelwerte und unstandardisierte Mittelwertdifferenzen. Quelle: Vortrag Matthias Bethge, -Fachtagung, , Berlin

30 Zielgruppe und Behandlungsdosis als Moderator ,5 95,7 100 Mäßige Umsetzung der (geringe Konsistenz, < 17 von 24 Punkten) Stabile Rückkehr in % Stabile Rückkehr in % ,5 52,5 0 0 Geringer SIMBO Hoher SIMBO ,6 96,4 100 Gute Umsetzung der (hohe Konsistenz, mind. 17 von 24 Punkten) Stabile Rückkehr in % Stabile Rückkehr in % ,5 77,4 0 0 n = 1215 Geringer SIMBO Hoher SIMBO Quelle: Vortrag Matthias Bethge, -Fachtagung, , Berlin

31 Zielgruppe und Behandlungsdosis als Moderator Mäßige Umsetzung der (geringe Konsistenz, < 17 von 24 Punkten) Stabile Rückkehr in % Nur ein Teil der in der Realität ,5 95,7 behandelten Personen profitiert. 80 Vergleichbarer Effekt 60 wie unter idealen Studienbedingungen, 60 52,5 wenn 52,5 Zielgruppe erreicht wird und die berufsorientierte Strategie aus Teilnehmersicht auch als solche wahrnehmbar ist. 0 0 Stabile Rückkehr in % Geringer SIMBO Hoher SIMBO ,6 96,4 100 Gute Umsetzung der (hohe Konsistenz, mind. 17 von 24 Punkten) Stabile Rückkehr in % Stabile Rückkehr in % ,5 77,4 0 0 Quelle: Vortrag Matthias Bethge, -Fachtagung, , Berlin

32 Dokumentierte Behandlungsdosis Berufsorientierte Dosis in h Fachabteilungen (n = 641) Quelle: Vortrag Matthias Bethge, -Fachtagung, , Berlin

33 SIMBO vs. tatsächliche Zuweisung SIMBO < SIMBO Nur 61% der Patienten wurden hypothesengerecht versorgt! Quelle: Vortrag Michael Schuler, -Fachtagung, , Berlin

34 Fazit Die wirkt auch in der Routineversorgung! Allerdings ist der gemessene Effekt relativ gering (~6%-Punkte auf RTW). Hoffnung macht: Wir wissen, warum. Der -Effekt wird um so größer, je genauer die intendierte Zielgruppe erreicht wird. je mehr die Patienten in der Reha wahrgenommen haben. 15 Jahre Entwicklungsarbeit haben sich gelohnt! Verbesserung der Versorgungssituation insbes. langzeitarbeitsunfähiger Personen in Deutschland durch die.

35 Wer mehr wissen möchte! 35

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! verantwortlich: Dr. Marco Streibelt Abteilung Rehabilitation Deutsche Rentenversicherung Bund Berlin Tel 030/ Mail 36