115 Antidepressiva Auswahl Benzodiazepine. Neuroleptika Praxisaspekte bei speziellen Psychopharmaka 11.5.

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1 11.5 Antidepressiva 1 Antidepressiva. Nach einer TZA-Therapie und bei Antidepressiva mit kurzer Halbwertszeit können Schwindel, Gangunsicherheit, gastrointestinale Störungen, Gliederschmerzen, innere Unruhe, körperliche Empfindungsstörungen und Verwirrtheit auftreten. Diese Symptomatik hält mehrere Tage an und bildet sich spontan zurück. Benzodiazepine. Optische Täuschungen, innere Unruhe, Situationsverkennungen, zerebrale Krampfanfälle und delirante Zustände. Diese Zustände bedürfen einer medikamentösen Intervention mit GABAergen Substanzen, gegebenenfalls mit Auffangen des Syndroms mit der Ursprungssubstanz, die dann gestuft herunterdosiert wird. Gegebenfalls bei erhöhtem Krampfrisiko ist die Gabe eines Antiepileptikums erforderlich. Neuroleptika. Es treten vorwiegend Dyskinesien auf Praxisaspekte bei speziellen Psychopharmaka In den folgenden Kapiteln werden die wichtigsten Aspekte der jeweiligen Psychopharmakagruppen behandelt. Die Einzelsubstanzen sind in der Regel in der Medikamentenliste detaillierter dargestellt. Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Interaktionen mit anderen Pharmaka werden hier ausführlich dargestellt, aber ebenso zur einfacheren Handhabung in der Medikamentenliste kurz zusammengefasst. Letztlich muss vor jeder praktischen Verordnung der aktuelle herstellerseitige Informationsstand zu dem betreffenden Pharmakon überprüft werden Antidepressiva Indikationen Depression, Angst und Zwangsstörungen sind Kernbereiche der Indikationen der Antidepressiva. Auch bei Entzugssyndromen, Schlafstörungen, chronischen Schmerzen, Persönlichkeitsstörungen und Essstörungen sowie posttraumatischen Belastungsstörungen bestehen Indikationen für diese Substanzen Auswahl Die selektiven Serotonin-Rücktransporter-Inhibitoren (SSRI) sind heute bei der Behandlung von depressiven Patienten ohne Agitiertheit und ohne akute Suizidalität die Antidepressiva der ersten Wahl. Sind suizidale Symptome deutlich erkennbar, dann besteht eine spezifische Präferenz für trizyklische Antidepressiva (TZA). Die allgemeine Präferenz für die SSRI ergibt sich aus dem relativ geringen vitalen Risiko bei Überdosierung, dem günstigeren Nebenwirkungsprofil, besonders im Hinblick auf das kardiovaskuläre System und wegen des Fehlens anticholinerger Effekte wie Mundtrockenheit, Sedierung und Gewichtszunahme. Das führt zu einer höheren Kooperation von Seiten des Patienten (Compliance). Obwohl sich die SSRI untereinander in der chemischen Struktur unterscheiden, sind sie in ihrem Wirkprofil sehr ähnlich. Klinische Unterschiede können jedoch über ihr Nebenwirkungsprofil und ihr Potenzial für Interaktionen identifiziert werden. Insgesamt sind die Therapieabbruchraten bei SSRI tendenziell niedriger als bei den trizyklischen Antidepressiva (TZA). Tabelle 11.1 listet häufig verordnete Antidepressiva und ihre Handelsnamen in Deutschland, Österreich und der Schweiz Dosierung Allgemein erfolgt eine langsame Aufdosierung, insbesondere bei TZA, während bei SSRI mit der Erhaltungsdosis begonnen werden kann (Tab. 11.2). Die Verteilung der Einzeldosen über den Tag hängt von der Halbwertszeit ab, abends ist die Verabreichung günstiger, vor allem bei den zunächst sedierend wirkenden TZA. Dabei ist im Hinblick auf die Dosierungen, die bei der antidepressiven Therapie mit TZA ca. 125 bis 0 mg/tag betragen sollen, darauf hinzuweisen, dass die vorhandene Datenlage keine Belege dafür liefert, dass Dosierungen von 75 mg oder weniger effektiv sind (Benkert u. Hippius 2003). Es scheint vielmehr so, dass die wenigen Patienten, die auf niedrigere Dosierungen ansprachen und nach Reduktion einen Rückfall erlitten hatten, wahrscheinlich entweder den 5% der Menschen mit einer niedrigen CYP 2D6-Aktivität oder der Gruppe von Plazebo-Respondern, die in aller Regel 30% ausmachen, angehörten.

2 Praktische Psychopharmakotherapie Tabelle 11.1 Häufig verordnete Antidepressiva (nach Laux et al. 2000; Bandelow et al. 2000) trizyklische Antidepressiva nichttrizyklische Antidepressiva MAO-Hemmer Aminpräkursoren chemischer Name Amitriptylin Amitriptylinoxid Clomipramin Desipramin Dibenzepin Doxepin Imipramin Lofepramin Nortriptylin Trimipramin Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Maprotilin Mianserin Mirtazapin Paroxetin Reboxetin Sertralin Sulpirid Trazodon Venlafaxin Viloxazin Moclobemid Tranylcypromin L-Tryptopha n Oxitriptan Deutschland Saroten Handelsname Österreich Saroten Schweiz Saroten E quilibrin Ambivalon Anafranil Pertofran Noveril Aponal, Sinquan Tofranil Gamonil Nortrilen Stangyl Cipramil Fluctin Fevarin Ludiomil Tolvin Remergil Seroxat Edronax Zoloft Dogmatil Thombran Trevilor Vivalan Aurorix Anafranil P ertofran Noveril Sinquan Tofranil Tymelit Nortrilen Stangyl Seropram Fluctine Floxyfral Ludiomil Tolvon Remeron Seroxat E dronax Zoloft Dogmatil Trittico Efexor V ivarint Aurorix J atrosom A rdeytropin L evothym Anafranil Noveril Sinquan Tofranil Gamonil Nortrilen Surmontil Seropram Fluctine Floxyfral Ludiomil Tolvon Remeron Deroxat Zoloft Dogmatil Trittico Efexor Aurorix Fast 90% der Verschreibungen von älteren Trizyklika liegen unter dem anerkannten effektiven Dosierungslevel. Ein Grund hierfür dürfte sein, dass das Erreichen der therapeutisch effektiven Dosis oft durch die dann auftretenden Nebenwirkungen erschwert wird Pharmakokinetik Das Eintreffen der Substanz am Wirkort ist nach wenigen Stunden zum größten Teil erfolgt, der Wirkungseintritt dauert jedoch etwa 10 Tage. Bei der Therapiegestaltung ist dennoch an die Halbwertszeit der jeweiligen Substanz zu denken und ggf. der

3 11.5 Antidepressiva 117 Tabelle 11.2 Dosierung Halbwertszeit und Plasmaspiegel wichtiger Antidepressiva (nach Bandelow et al. 2000; Möller et al. 2000, Laux et al. 2000) SSRIs (Serotonin-Wieder- aufnahme- Hemmer) MAO-Hemmer Medikament Dosierung (mg/tag) Halbwertszeit des aktiven Metaboliten Halbwertszeit Plasmaspiegel (nmol/l) Plasmaspiegel (ng/ml) Citaprolam h 250 Fluoxetin Tg 177 Tg 250 Fluvoxamin Paroxetin Sertralin h 66 h (bis 90 h) 250 Amitriptylin Clomipramin h h Desipramin >125 Doxepin 0 18 h 80 h Imipramin h h Maprotilin Nefazodon Nortriptylin Trazodon Trimipramin Venlafaxin Moclobemid TZAs (trizyklische Anti- depressiva) Tranyl- cypromin bedeutet, dass für mehrere TZAs keine zuverlässigen Daten vorliegen und dass für die SSRIs noch keine eindeutigen Plasmaspiegel- Wirkungs-Relationen existieren Plasmaspiegel zu überprüfen. Besondere Verhältnisse liegen bei den irreversiblen MAO-Hemmern vor, deren Wirkungsdauer der Enzymhemmung auch nach einmaliger Gabe etwa 10 Tage andauern kann, wobei Tagesdosen bis 30 mg Tranylcypromin (Jatrosom) und höher möglich sind. Absetzphänomene können bereits nach nur mehrwöchiger Applikation bei allen Antidepressiva ca. 14 Tage nach abruptem Absetzen der Medikation auftreten Metabolisierung Vor allem durch Beeinflussung der CYP-Enzyme können folgende Effekte auftreten: trizyklische Antidepressiva (TZA): Erhöhte Plasmaspiegel durch verzögerten Abbau von TZA können durch SSRI, Neuroleptika, Lithium, Valproinsäure und Disulfiram bewirkt werden. Erniedrigte Plasmaspiegel durch beschleunigten Abbau von TZA können durch Alkohol, Carbamazepin, Phenobarbital, Östrogenpräparate und Rauchen auftreten. selektive Serotonin-Rücktransporter-Blocker (SSRI): Erhöhte Plasmaspiegel durch SSRI kommen bei trizyklischen AD, Lithium, Carbamazepin, Methadon, Valproinsäure und Neuroleptika vor. Verringerte Wirkung durch SSRI kommt vor allem bei Buspiron-Gabe vor.

4 Praktische Psychopharmakotherapie Eine Zusammenfassung der Effekte einzelner SSRI ergibt folgendes Bild: Hemmeffekte bestehen durch Fluvoxamin für CYP 1A2 und CYP 2C, Fluoxetin für CYP 2C, CYP 2 D6, CYP 3A4, Paroxetin für CYP 2D6, Nefazodon für CYP 3A4. Nur geringe Effekte auf die Isoenzyme zeigen Sertralin, Venlafaxin, Mirtazapin und Reboxetin Kontrolluntersuchungen Kontrolluntersuchungen vor und während der Therapie sind erforderlich (Tab. 11.3). Trizyklische Antidepressiva. Blutbildkontrollen und insbesondere der Herzrhythmus ist regelmäßig zu überprüfen. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Auf gastrointestinale Beschwerden ist zu achten, auch um die Compliance aufrecht zu halten. MAO-Hemmer. Bei Einnahme des irreversiblen MAO-Hemmers Tranylcypromin ist die Beachtung der Diät für den Patienten besonders relevant (Rote Liste 2003): Vermeiden von Käse (v. a. Schimmelkäse), Bier, kakaohaltige Nahrungsmittel, Hefeextrakte, Pilze, Soja, Saubohnen, Fleischextrakte, Salami, Leber, Chianti-Wein. Unbedenklich sind hingegen: Hüttenkäse, Streichkäse, Schmelzkäse, Frischkäse, frisches Fleisch. Ebenfalls Vorsicht bei Erkältungsmitteln (Nasentropfen) aufgrund noradrenerger Wirkungen. Bei Medikamentenwechsel etwa 14 Tage bis zur Behandlung mit SSRI und TZA warten. Bei Therapie mit dem reversiblen MAO-Hemmer Moclobemid ist nur bei extrem Tyramin-haltigen Käsesorten Vorsicht geboten. Bei vorheriger Therapie mit Clomipramin, Fluvoxamin und Paroxetin ist eine Pause von 12 Wochen einzuhalten, bei Fluoxetin bis zu 5 Wochen Klinisch relevante Nebenwirkungen der AD Die Antidepressiva haben je nach ihrem Angriffsort an den Strukturen der synaptischen Transmission spezifische Nebenwirkungen (Benkert u. Hippius 1996; Möller et al. 2000; Bandelow 2000; DGPPN 2003): Die trizyklischen AD haben überwiegend vegetative und kardiale Nebenwirkungen. Die SSRI haben besonders gastrointestinale Nebenwirkungen und können das zentrale Serotonin-Syndrom auslösen. Tabelle 11.3 Kontrolluntersuchungen bei Antidepressivatherapie (nach Benkert u. Hippius 2003) trizyklische AD vorher M1 M2 M3 M4 M5 M6 Puls, RR Blutbild X XX XX XX 1/4-jährlich, dann 1/2-jährlich GOT, GPT, GGT X X Harnstoff, X Kreatinin EKG EEG X X andere AD Puls, RR X Blutbild GOT, GPT, GGT Harnstoff, Kreatinin EKG X X M1 = 1. Monat usw. X = 1-mal/Monat XX = 2-mal/Monat z. B. 14-tägig

5 11.5 Antidepressiva 119 Die MAO-Hemmer zeigen Nebenwirkungen vor allem in Form von Magen-Darm-Symptomen und Blutdruckproblemen. Im Überblick betrachtet handelt es vor allem um folgende Störungen: Psychische Nebenwirkungen treten v. a. wegen noradrenerger Effekte in Form von Unruhe, Erregung, Agitiertheit, Schlafstörungen, Alpträumen, Deliren und u. U. auch manischen Zuständen auf. Neurologische Nebenwirkungen mit Kopfschmerzen (eventuell Serotonin-Effekt), feinschlägigem Tremor, Tinnitus, Myoklonien, Parästhesien, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Gelenkschmerzen kommen vor. Im kardiovaskulären Bereich treten aufgrund von Störungen der AV-Überleitung und im Hiss-Purkinje-System wegen Blockade des Natriumkanals gegebenenfalls Tachykardie und Vorhofflimmern auf (v. a. bei TZA). Verlängerung der QTc-Zeit ist ein wichtiger Indikator. Gastrointestinale Nebenwirkungen kommen insbesondere bei den SSRI mit Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Gewichtsabnahme, aber auch Gewichtszunahme vor. Des Weiteren treten sexuelle Störungen mit Libidominderung und Anorgasmie auf. An endokrinen Nebenwirkungen kommen Hyperglykämie, aber auch Hypoglykämie, Gynäkomastie vor. Eine besondere Problematik stellt das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) dar: Das antidiuretische Hormon (ADH) ist erhöht und führt zu Flüssigkeitsretention mit Hyponatriämie und erniedrigter Serumosmolarität (Therapie: Absetzen, symptomatisch). Selten werden allergische Reaktionen mit Hautausschlag, Urtikaria und Psoriasis beobachtet. Darüber hinaus können in Einzelfällen auch Haarausfall, Rhinitis, starkes Schwitzen, Harndrang und Photosensibilisierung vorkommen. Die speziellen Nebenwirkungen insbesondere der irreversiblen MAO-Hemmer bestehen vor allem in Obstipation, Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, hypertensiven Krisen, Bluthochdruck, Harnretention, Schlafstörungen, Angstzuständen und Unruhe, eventuell Manie- oder Hypomanieauslösung. Daneben können Parästhesien, myoklonischen Zuckungen, Ödeme der unteren Extremitäten (Kochsalzrestriktion erforderlich) und sexuelle Dysfunktionen auftreten (Kap. 20). Sedierende Wirkungen/Nebenwirkungen können vor allem bei TZA ein erwünschter Effekt bei Suizidalität sein, während SSRI keinen wesentlichen Effekt auf die Aktivierung haben. Direkt antriebssteigernd ist Desipramin Allgemeine Komplikationen bei AD-Therapie An ernsthaften Behandlungskomplikationen, insbesondere bei TZA, kommen vor allem Herzrhythmusstörungen, epileptische Anfälle, Blutbildveränderungen und allergische Hautreaktionen vor. In diesen Fällen ist das Pharmakon abzusetzen und nach Ursachensuche gezielt zu wechseln. Bei Überdosierungen, beispielsweise in suizidaler Absicht, steht die hohe kardiale Toxizität vor allem bei TZA im Vordergrund. Das zentrale Serotonin-Syndrom ist eine Komplikation bei Behandlung mit SSRI und anderen AD mit serotonerger Wirkung. Es treten Fieber, neuromuskuläre Symptome und Verwirrtheitssymptome auf, darüber hinaus auch gastrointestinale Funktionsstörungen. Meist reicht es, die AD abzusetzen und eine symptomatische Therapie zu initiieren und gegebenenfalls Methysergid (Deseril ret.) oder Cyproheptadin (Peritol) zu geben Kontraindikationen bei allen Antidepressiva Absolute Kontraindikationen (DGPPN 2003). Eine bekannte Überempfindlichkeit gegen die jeweilige Gruppe von AD, akute Intoxikationen mit zentral dämpfenden Pharmaka und Alkohol, akute Delirien, akuter Harnverhalt, schwere Schilddrüsenfunktionsstörungen, Prostatahypertrophie mit Restharnbildung, paralytischer Ileus, schwere Blutbildstörungen, schwere Herz-Kreislauferkrankungen, schwere Leberfunktionsstörungen, unbehandeltes Engwinkelglaukom und schwere Nierenfunktionsstörungen sind absolute Kontraindikationen. Relative Kontraindikationen. Diese bestehen bei Prostatahypertrophie ohne Restharnbildung, schweren Leberschäden, erhöhter Krampfbereitschaft, schwer einstellbarem Diabetes mellitus, Störungen der Blutbildung, hirnorganischem Psychosyndrom und kardialer Vorschädigung, insbesondere Erregungsleitungsstörungen. Besondere Vorsicht ist in

6 Praktische Psychopharmakotherapie der Schwangerschaft und Stillzeit geboten, zumal wenig Daten dazu vorliegen: SSRI und trizyklische Antidepressiva treten nur in geringem Umfang in die Muttermilch über (besonders günstig: Sertralin). Trotzdem sollte während der Medikamenteneinnahme möglichst auf das Stillen verzichtet werden. Kontraindikationen für trizyklische Antidepressiva Kontraindikationen sind Ileus, Pylorusstenose, frischer Myokardinfarkt, Ischämiezeichen im aktuellen EKG, Erregungsleitungsstörungen wie AV- und Schenkelblöcke, Engwinkelglaukom und Gabe von irreversiblen MAO-Hemmern in den vergangenen 14 Tagen. Relative Kontraindikation: Krampfanfälle, erhöhte Krampfbereitschaft, gering ausgeprägte Herz- Kreislauf-Störungen. Bei Patienten, bei denen eine Senkung des Blutdrucks auf alle Fälle vermieden werden muss, dürfen TZA nur unter sorgfältiger Kontrolle von Puls und Blutdruck angewendet werden. Kontraindikation für selektive Serotonin-Rückaufnahme-Hemmer Aktuelle oder kürzer als 2 Wochen zurückliegende Einnahme eines irreversiblen MAO-Hemmers (Tranylcypromin). Relative Kontraindikation: Gleichzeitige Einnahme von anderen serotoninagonistischen Pharmaka, gleichzeitige Lithium-Behandlung, Sick- Sinus-Syndrom, Antikoagulanzientherapie. Kontraindikationen für MAO-Hemmer (vor allem irreversible) Aktuell oder weniger als zwei Wochen zurückliegende Einnahme eines SSRI, von Clomipramin oder eines anderen serotonerg wirksamen Pharmakons, schwere Herzkreislauferkrankungen, Porphyrie, Phäochromozytom, Thyreotoxikose, Karzinoid, opiatartige Analgetika. Zusätzlich für irreversible MAO-Hemmer (Tranylcypromin): Einnahme von sympathomimetisch wirkenden Medikamenten wie Asthmamittel, Hirninfarkt oder intrakranielle Blutung in der Anamnese, schwere Nierenfunktionsstörungen, arterielle Hypertonie. Als relative Kontraindikation gilt die Vorbehandlung mit trizyklischen Antidepressiva Interaktionen Bei Gabe von AD der verschiedenen Wirkungsgruppen ist vor allem an ungewollte Wirkungsverstärkungen zu denken. Bei TZA-Verordnung sind Medikamente, die noradrenerg, anticholinerg oder serotonerg wirken, sorgfältig in Hinsicht auf Wirkungsverstärkung zu beobachten. Eine Kombination von TZA mit zentraldämpfenden Pharmaka und Alkohol verstärkt den sedierenden Effekt der TZA. Der Plasmaspiegel als klinisch relevante Effektvariable und der enzymatische Abbau als z. T. dahinter liegende Bedingungsvariable sind zu beachten. Zusätzliche Gabe von Antihypertonika verstärkt den hypotensiven Effekt. Clonidin, Guanethidin und guanethidinähnliche blutdrucksenkende Mittel sollten nicht mit TZA kombiniert werden, da sich ihre blutdrucksenkende Wirkung abschwächt. Die Kombination von TZA und Sympathomimetika kann zu hypertensiven Krisen führen. TZA sollten nicht mit Antiarrhythmika vom Chinidintyp kombiniert werden. Die Gabe zusammen mit Digitalisglykosiden erhöht die Gefahr von bradykarden Rhythmusstörungen. Die Kombination von TZA und Anticholinergika kann von Erregungszuständen bis hin zu deliranten Syndromen führen. Bei Therapiebeginn mit TZA müssen gegebenenfalls irreversible MAO- Hemmer 14 Tage vorher abgesetzt worden sein. Bei SSRI treten Serumspiegelschwankungen bei zusätzlicher Gabe von Lithium, Antiepileptika und Wirkungsverstärkung der Antidiabetika auf. Bei SSRI-Applikation kann eine zusätzliche Therapie mit Antikoagulanzien die Prothrombinzeit verlängern. Bei einer gleichzeitigen Behandlung mit Benzodiazepinen wird die HWZ von Benzodiazepinen oder von SSRI verlängert. Zusätzliche Verabreichung von Cyclosporin kann deren Spiegel erhöhen, ebenso Therapie mit Phenytoin und mit TZA. MAO-Hemmer als Komedikation von SSRI sind kontraindiziert wegen des Risikos eines Serotonin- Syndroms. Für MAO-Hemmer gelten besonders strenge Vorsichtsregeln bei allen Antidepressiva und bei Medikamenten, die noradrenerg bzw. anticholinerg wirksam sind.

7 11.6 Antimanika und Phasenprophylaktika Risiken bei somatischer Komorbidität Herz-Kreislauferkrankung. In diesem Falle bestehen insbesondere bei Behandlung mit TZA Risiken. Daher ergibt sich eine Indikation für SSRI. Magen-Darm-Trakt-Störungen. Vorsicht mit SSRI, daher eher eine Indikation für TZA, jedoch erhöhen manche TZA das Ileus-Risiko. Leberfunktionsstörungen. Hier muss bei allen Antidepressiva eine Plasmaspiegelkontrolle und Leberenzymkontrolle erfolgen. Nierenerkrankungen. Eine Plasmaspiegelkontrolle ist erforderlich (Zielbereich s. Tabelle 11.2) Antimanika und Phasenprophylaktika Wegen der besonderen Bedeutung dieser Substanzen werden die pharmakologischen Merkmale hier detailliert dargestellt, und zwar gemäß den einzelnen Merkmalen, die bei der Charakterisierung von Medikamenten üblich sind Indikationen Die Indikation für Antimanika sind manische Syndrome im Rahmen monopolarer oder bipolarer Störungen. In diesem Indikationsbereich ist Lithium noch das Medikament der 1. Wahl. Darüber hinaus stehen primär als Antiepileptika zugelassene Medikamente wie Carbamazepin, Valproinsäure und neuerdings Lamotrigin zur Verfügung, wobei nur Lamotrigin die Zulassung für die Maniebehandlung besitzt. Das Neuroleptikum Olanzapin hat ebenfalls eine Zulassung für die Manietherapie. Lithium (Quilonum, Hypnorex) Die Wirksamkeit von Lithium für die Prophylaxe vor allem bei bipolaren Störungen ist vielfältig belegt. Bei der Maniebehandlung ist allerdings meist eine Kombination von Lithium mit Neuroleptika notwendig. Günstige Effekte von Lithium liegen auch bei schizoaffektiven Psychosen vor, also einem Mischbild von affektiven Störungen mit schizophrenen Merkmalen. Lithium ist als eines der effektivsten Medikamente in der Psychiatrie anzusehen, und zwar vor allem wegen der erfolgreichen Phasenprophylaxe bei rund 70% der Patienten, die an bipolaren Störungen erkrankt sind. Es konnte ebenso gezeigt werden, dass Lithium hochwirksam als Zugabe zu Antidepressiva ist. So erhöht eine Augmentation mit Lithium (Spiegel: ca. 0,8 mmol/l) die Ansprechrate bei therapieresistenten Patienten auf Trizyklika oder SSRI. Das Gros des antidepressiven Effekts von Lithium ist wahrscheinlich auf die Stimmungsstabilisierung zurückzuführen. Allerdings hat im Laufe der Jahre die Wirkungslosigkeit bei ca. 2530% der Patienten, die relativ hohe Nebenwirkungsrate (v. a. Gewichtszunahme) gepaart mit der geringen therapeutischen Breite (wegen des Intoxikationsrisikos) zur Suche nach alternativen Substanzen geführt. Carbamazepin (Timonil, Tegretal) Carbamazepin hat bereits eine weite Verbreitung in der Therapie manischer Syndrome, obwohl es noch keine Zulassung dafür aufweist. Die Effektivität von Carbamazepin ist v. a. für die Prophylaxe bipolarer Störungen bereits belegt. Es liegen auch zunehmend Daten vor, die die Effektivität in der Rezidivprophylaxe bei schizoaffektiven Störungen und den positiven Effekt einer Augmentationsbehandlung bei Stimmungsschwankungen bei schizophrenen Psychosen belegen. Valproinsäure (Convulex, Ergenyl, Orfiril) Valproinsäure ist eine Alternative zu Lithium bzw. Carbamazepin, wenn diese beiden Substanzen aufgrund von Nebenwirkungen schlecht toleriert werden. Es sind auch bei Rapid Cyclern gute Effekte belegt, also bei Patienten mit häufigem Wechsel zwischen manischen und depressiven Phasen. Bisher liegt noch nicht ausreichend Datenmaterial vor, um die phasenprophylaktische Wirksamkeit abschließend beurteilen zu können. Lamotrigin (Lamictal, elmendos) Lamotrigin weist einige Erfolg versprechende Daten in Bezug auf die Wirksamkeit als stimmungsstabilisierende Substanz auf, auch bei bipolaren Störungen mit hochfrequentem Phasenwechsel (Rapid Cycler).