Rhinosinusitis häufig

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1 Sinusitis F. Kral

2 Rhinosinusitis häufig Prävalenz ARS 10% plus CRS weitere 10% der Bevölkerung Hohe gesundheitsökonomische und volksgesundheitliche Bedeutung zu viele Antibiotika-Verordnungen zu viele Röntgen-Aufnahmen ¼ des OTC-Marktes in A

3 Leitlinien zur Rhinosinusitis RI JTFPP CPG:AS Leitlinie Rhinosinusitis BSACI Standards Canadian CPG EPOS 2004 US Allergie/ HNO Fachgesellschaften 2005 AAAAI, ACAAI 2007 AAO-HNS Foundation 2007 DGHNO-KHC 2008 BSACI EAACI ERS 1. EPOS 2. EPOS Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc 2011; 86(5):

4 Leitsymptome Rhinosinusitis P O D S Pain Obstruction Discharge Smell disturbance

5 Konsistente Definition Rhinosinusitis 2 von 4 Symptomen fakultativ Befund (obligat bei CRS) akut / chronisch Sammelbegriff verschiedene Erkrankungen PODS 1) endonasal CT 12 Wochen 1) davon sollte mind. 1 Symptom Obstruktion oder Hypersekretion sein

6 bis 9 Tage 10 Tage oder Verschlimmerung mind. 3 von 5 Indikatoren akute virale Rhinosinusitis postvirale Rhinosinusitis akute bakterielle Rhinosinusitis 100 % 10% 1% eitriges Sekret schwere Schmerzen Fieber > 38 (axillar) BSG/CRP Erhöhung 'Double sickening'

7 'Double Sickening'

8 3 Fragen an den Patienten wie lange haben Sie das schon? ist es plötzlich schlimmer geworden? haben Sie Fieber oder schwere Schmerzen?

9 Akute virale Rhinosinusitis (Oberer Atemwegsinfekt, Erkältung, Rhinopharyngitis, URI, common cold) Lokal-Infektion ohne virämische Phase Rhinoviren (50%), Coronaviren nasale Obstruktion / Hypersekretion oft Husten diskrete Allgemeinsymptome, kein Fieber Häufigste AU-Ursache in A, 2-3 / a

10 Akute virale Rhinosinusitis: Nasenspülung

11 Postvirale Rhinosinusitis

12 ARS >7 Tage kein Fieber oder CRP+ keine schweren Schmerzen Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol 2005; 116(6): Keith PK, Dymek A, Pfaar O, Fokkens W, Yun KS, Wu W et al. Fluticasone furoate nasal spray reduces symptoms of uncomplicated acute rhinosinusitis: a randomised placebo-controlled study. Prim Care Respir J 2012; 21(3):

13 Akut postviral versus akut bakteriell

14 Bei ABRS ist ein Antibiotikum sinnvoll Resistenzen 4 Sinusitiskeime 1) Amoxicillin Azithromycin Streptokokkus pneumoniae 0 19 Hämophilus influenzae Moraxella catarrhalis 99 2 Streptokokkus pyogenes ) Angaben in % der Isolate, Department für Hygiene, Mikrobiologie und Sozialmedizin, Innsbruck, 2008

15 Behandlungsschema ARS Erwachsene für nicht-hno-fa 2 Symptome einschl. nasale Obstruktion oder trübe Hypersekretion: ± Gesichtsschmerzen / Druck ± Hyposmie Anteriore Rhinoskopie; Röntgen/CT nicht empfohlen Weniger als 5 Tage oder Besserung Mehr als 10 Tage oder Verschlechterung sofort zu HNO: periorbitalem Ödem Verlagerung des Augapfels Doppelbildern Ophthalmoplegie Visusminderung schwere Stirnschmerzen Schwellung über der Stirn Meningismus neurologische Ausfälle Bewusstseinsstörungen Akut virale Rhinosinusitis (oberer Atemwegsinfekt) Nasenspülung, Dekongestiva, NSAID, Phytopharmaka Akut postvirale Rhinosinusitis zusätzlich nasale Steroide Akut bakterielle Rhinosinusitis* zusätzlich Antibiose erwägen * = mindestens 3 von: eitriges Sekret schwere Gesichtsschmerzen Fieber BSG/CRP erhöht 'Double sickening' keine Besserung nach 10 Tagen keine Besserung nach 14 Tagen keine Besserung binnen 48h Facharztüberweisung erwägen Facharztüberweisung erforderlich

16 Einteilung der CRS

17 Diagnostische Kriterien (EPOS) Mindestens 2 nasale Symptome nasale Obstruktion, Hypersekretion, Gesichtsschmerz/ -druckgefühl, Riechstörung und 1 Befund entweder: oder: pathologischer Endoskopiebefund Verschattungen im CT

18 CRS: Nasenendoskopie CRS-NP + CRS-NP-

19 Begleit-Erkrankungen CRS ohne Polypen mit Polypen Atopie 40.0% 48.3% ASS-Intoleranz 0% 17.2% Asthma 6.7% 27.6%

20 CRS-NP - Riechsinn meist erhalten neutrophile Entzündung 20

21 Therapie bei CRS-NP - konservativer Therapieversuch wie akute Sinusitis aber länger Pneumokokken Impfung endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie funktionell-physikalisch (FESS) gezielt und beschränkt möglichst viel Schleimhaut erhalten sehr gute Erfolgsquote keine Steroid-Langzeitbehandlung

22 Merkmale CRS mit Polypen glasig-ödematöse, tropfenförmige entzündliche Schleimhautschwellungen Endoskopie: Polypen nachweisbar Riechsinn meist gestört eosinophile Entzündung vom T H 2-Typ CRS mit Polypen, ausgeprägte Eosinophilie Giemsa, x 400

23 Konservative Therapie Nasenspülung Kortison lokal systemisch Antibiotikum

24 Keine Besserung -> OP Erfolgsrate 70% - 90% 1) Komplikationen minor: 4% major: <0,5% Postoperativ Cortison Langzeittherapie 1) Riechelmann H.: Evidence based surgery for rhinosinusitis. in: Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology 2007; 45:1-139.

25 Unwirksam bei Polypen Nasentropfen Antiallergika (außer bei Allergikern) Protonenpumpenhemmer Antimykotika

26 Analgetika-Intoleranz Ausgelöst durch COX-1 Inhibitoren, kaum durch COX-2 Inhibitoren schwache genetische Disposition Prävalenz: 1-2% der Gesamtbevölkerung Erkrankungsgipfel: ca. 40 Jahre

27 ASS Membran-Phospholipide Phospholipase A 2 Arachidonsäure Dysfunktion des COX 1 Gens COX 1 FLAP 5- Lipoxygenase PGG 2 neg. LTA 4 PGH 2 Rückkopplung Genetisch determinierte erhöhte Aktivität der LTC 4 -Synthase Prostazyklin PGI 2 Thromboxan TXA 2 Vasodilat/ Bronchodilat. Vasokonstr./Bronchokonst. Chemotaxis Hemmg. Thrombozyten- Förderung Thrombozytenaggregation aggregation LTB 4 LTC 4 LTD 4 LTE 4 PGF 2α PGD 2 PGE 2 Vasokonstr. Vasokonstr. Vasodilatat. Bronchokonst. Bronchokonst. Bronchokonst. Bronchodilat. Bronchialödem Hemmg. Mastzell.- Eos. Entzüng. degranulation antiinflammatorisch proinflammatorisch

28 ASS-Provokation / ADA ß-Mimetikum ß-Mimetikum

29 Behandlungsschema CRS Erwachsene für nicht-hno-fa 2 Symptome einschl. nasale Obstruktion oder Hypersekretion (anterior / posterior, nasal drip) 12 Wochen: ± Gesichtsschmerzen / Druck ± Hyposmie CRS fraglich / Komplikation bei: einseitiger Symptomatik / Blutungen / Krustenbildung / Kakosmie Orbitale Symptome: periorbitales Ödem / Rötung Bulbusverlagerung / Doppelbilder / Visusabnahme /Ophthalmoplegie Nasenendoskopie nicht verfügbar Nasenendoskopie verfügbar starker Stirnkopfschmerz / Stirnschwellung / Meningitiszeichen / neurol. Symptomen Untersuchung: anteriore Rhinoskopie Röntgen/CT nicht empfohlen Nasale Steroide Nasenspülung Reevaluation nach 4 Wochen Vorgehen nach Schema für HNO-FA für CRSsNP oder CRSwNP Überweisung HNO falls OP geplant Dringliche Untersuchung und Intervention Besserung keine Besserung Fortsetzung der Therapie Überweisung HNO

30 Was bietet die HNO Klinik Nasennebenhöhlensprechstunde Allergologie, Provokationen Therapieevaluation Chirurgische Therapie Adaptive Desaktivierung Notfall-Arzt / Tavipec