Aktuelle Trends in der Urologie : Heute und morgen. Markus Kuczyk Klinik für Urologie und Urologische Onkologie

Transkript

1 Aktuelle Trends in der Urologie : Heute und morgen Markus Kuczyk Klinik für Urologie und Urologische Onkologie

2 Harnblasenkarzinom der orthotope Blasenersatz bei der Frau

3 Epidemiologie des Harnblasenkarzinoms Harnblasenkarzinom weltweit [ Globocan 2002, IARC ] 9. häufigste Krebsart* / 2. häufigster Urogenitaltumor Inzidenz : pro Jahr (besonders hoch in Industriestaaten) Mortalität : pro Jahr Deutschland : Neuerkrankungen / Jahr 4000 Todesfälle Northern Europe Central & Eastern Europe Western Europe Southern Europe Northern America Central America South America Asia Africa Australia / NZ & Oceania [* Ferlay J et al., Ann. Oncol. 18 : , 2007]

4 Das Die Demographie Harnblasenkarzinom ist altersabhängig Jahre > 80 Jahre 2,8 / /

5 Das Harnblasenkarzinom ist altersabhängig < 65 Jahre > 65 Jahre 6,4 / /

6 Das Harnblasenkarzinom ist altersabhängig Jahre > 80 Jahre 2,8 / /

7 Das Harnblasenkarzinom ist altersabhängig Jahre > 80 Jahre 2,8 / /

8 Demographische Entwicklung

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10 Komplette transurethrale Resektion des Karzinoms

11 Photodynamische Diagnostik

12 Therapie : Zystektomie ab T2

13 Typen der Harnableitungen im Zeitverlauf Männer Rectosig. Ileum Conduit Neoblase

14 Formierung der Neoblase Harnröhre

15 Lebensqualität Kontinenz Harnretention Sexualfunktion Physische Integrität body image?

16 Kontinenz nach Neoblasenanlage Kontinenz am Tag (m + f) 90 % Kontinenz in der Nacht (m + f) 80 % Insuffiziente Kontinenz präoperativ % [ Skinner, 1998 ; Stenzl, 1998; Hautmann, 1998 ; Stenzl, 1999; Studer, 1998 Kuczyk und Nagele, 2008 ]

17 Harnretention Männer 4 % Frauen 11 % [ Skinner, 1998 ; Stenzl, 1998; Hautmann, 1998 ; Stenzl, 1999; Studer, 1998 ]

18 Sexualfunktion FSFI (Female sexual function index) Score Nerverhalt Kein Nerverhalt Prospektive Evaluierung (Follow up : 1 Jahr) [ Bhatt et al., Urology 67 : 742, 2006 ]

19 Paravaginaler Verlauf der autonomen Nerven RS U Bladder Vagina Autonomic nerves

20 Physische Integrität : body image

21 Physische Integrität : body image

22 Ileum Ileum Konduit Konduit Die klassische Die klassische und unkomplizierte Form der Harnableitung Form der Harnableitung

23 Allgemeine Aspekte zur Lebensqualität EORTC Life quality questionnaire (QLQ-C 30) : Symptoms IC NB FA NV PA DY SL AP CO DI FI FA: Fatigue PA: Pain SL: Sleep disturbance CO: Constipation NV:Nausea/Vomiting DY: Dyspnea AP: Apettite loss DI: Diarrhea FI: Financial impact [ Hobisch et al, Semin Urol Oncol 19 : 18-23, 2001 ]

24 Allgemeine Aspekte zur Lebensqualität Welche Art der Harnableitung würden Sie einem Freund empfehlen? same sort of urinary diversion other sort of urinary diversion IC (n=33) 12 (36.4%) 21 (63.6%) NB (n=69) 67 (97.1%) 2 (2.9%) (p < 0.01) [ Hobisch et al, Semin Urol Oncol 19 : 18-23, 2001 ]

25 Verjiss nisch de Kosten

26 Kosten Ileum - Konduit DRG relevante Kosten (Euro) Operation 10800,- Stomaversorgung / Jahr* > 4000,- * Offizielle Rückerstattung

27 Katheterisierbare Pouche DRG relevante Kosten (Euro) Operation 10800,- Katheter / Jahr* ~ 5700,- * * Offizielle Rückerstattung

28 Ileum Neoblase DRG relevante Kosten (Euro) Vorlagen / Jahr* Operation 15400,- 115,- * * Offizielle Rückerstattung

29 Kosten verschiedener Harnableitungen Conduit Pouch Neobladder Operation 7,800 7,800 19,400 Supply material / year 4,000 5, Operation + Supply material / 5 years

30 Der orthotope Blasenersatz ist im Langzeitverlauf die preiswerteste Form der Harnableitung

31 Veränderte Vergütungsstruktur

32 Die Harnsteinerkrankung ein sozioökonomisches Problem

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34 Harnsteine : Das Ausmass des Problems Oder Speck macht Steine Harnsteinerkrankungen haben in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen Rund 1,2 Millionen Harnsteinerkrankungen Neuerkrankungen und Rezidive, erneute Steinbildungen - gibt es pro Jahr in Deutschland. Die jährliche Erkrankungsrate liegt damit bei etwa 1,5 Prozent der Bevölkerung. Sie hat sich nach einer Infas - Studie in den letzten 25 Jahren verdreifacht und steigt weiter, ein Phänomen, das weltweit zu beobachten ist Jeder zwanzigste Deutsche, das sind etwa vier Millionen Menschen, wird einmal oder mehrmals in seinem Leben an einem Harnsteinleiden - dazu gehören Nieren-, Harnleiter- und Blasensteine - erkranken. Das ist eine Größenordnung, die man mit dem Diabetes mellitus oder der Gicht vergleichen kann. [ - jena.de/.../kmonline/harnsteine.jpg ]

35 Harnsteine 2009 Sozioökonomische Relevanz Episoden á circa Mrd / a 30 % aller urolog. Patienten Hautmann, Huland, Springer-Verlag, 3. Auflage, Kap. 10

36 Urolithiasis Ursachen Bewegungsarmut Übergewicht Eiweiß und Kochsalz reiche Ernährung Hohe Prävalenz in westlichen Wohlstandsgesellschaften mit hohem sozioökonomischem Standard USA : bis zu 18 %

37 Urolithiasis Folgen Harnstauungsniere Infekt Pyelonephritis Kolik

38 Urolithiasis Folgen Einschränkung der Nierenfunktion

39 Behandlungsindikation Akute oder chronische Schmerzen Steinassoziierte Infekte Obstruktion Steinwachstum [ Collins JW,Keeley FX Jr, Curr Opin Urol 2002 ]

40 Traditionelle Steinchirurgie

41 ESWL : Der Beginn

42 Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

43 ESWL Probleme / Nachteile Clinically insignificant residual fragments (< 5 mm) Schmerzen Hautpetechien Nierentraumata mit Makrohämaturie intra perirenale Hämatome Herzrhythmusstörungen Ein unterschätztes Problem

44 Restkonkremente 43.1% aller Patienten mit Restkonkrementen 4mm haben Beschwerden 23% dieser Patienten benötigen eine Intervention innerhalb von 26 Monaten! [ Streem et al., J Urol 1996 Apr;155(4): ] Keine insignifikanten Restkonkremente!!!!

45 ESWL Probleme / Nachteile Steinfreiheitsrate (%) Re ESWL (%)

46 Anforderungen an eine suffiziente Steintherapie Hohe Steinfreiheit? Geringe Morbidität? Planbarer Verlauf? Kurze Op - Zeit Kosteneffizienz? Steile Lernkurve

47 Ureterorenoskopie (URS)

48 URS Stärken Adipositas Koagulopathie Anatomievarianten Schwangerschaft Niereninsuffizienz Unabhängig von der Steinhärte

49 Flexible URS Flex URS und multiple Nierensteine Prospektive Studie an 56 Patienten (161 Steine) Größe [mm] 636 ± 3 [2-15] Anzahl Konkremente [n] 3,1 ± 1 [2-6] Anzahl Prozeduren 1,4 ± 0.6 [1-3] URS Kontrolle aller Patienten am 15. Tag postop. Ultraschall am 30. Tag postop. [ Breda et al Eur Urol ]

50 Flexible URS Flex URS und multiple Nierensteine Steinfreiheitsdefinition < 1 mm 64,7 % steinfrei nach 1 Prozedur 92,2 % nach zwei Prozeduren (Steingröße < 2 cm 100 %, > 2 cm 85,1 %) 13 % Komplikationsrate [ Breda et al Eur Urol ]

51 Betriebskosten Prospektiv, 1 Jahr, 100 Eingriffe Instrument Reparatur (2x) 8400 Einmalartikel Laserfasern 5800 Gesamt Kosten Einmalmaterialien (grün) Kosten URS (rot)

52 Betriebskosten flexible URS Nach 1. bzw. 2. Reparatur deutlich kürzere Reparaturintervalle > geringere Verfügbarkeit > geringere Planbarkeit >> Notwendigkeit der frühzeitigen Wiederanschaffung [ Carey et al. J Urol 2009 ]

53 Steingröße limitierender Faktor Dasgupta et al : < 20 mm: 80 % steinfrei > 20 mm: 50 % steinfrei Grasso et al / 2004 : > 20 mm : 45 % steinfrei nach 1. URS Maximale Steingröße für flexible URS?

54 Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL)

55 PCNL Stärken Steinfreiheit > 90 % [ Albala et al., J Urol 2001 ] Lithotripsie + Steinentfernung Divertikel und untere Kelchgruppe Unabhängig von Steingröße und Komposition

56 PCNL Schwächen Retrospektiv, > 1000 Patienten, ausserdem Literaturübersicht Insgesamt 83 % Extravasate 7 % Transfusionen % Sepsis 0,3 5 % Kolonperforation 0,2 0,8 % Pleuraverletzung 0 3 % [ Michel MS, Eur Urol 2007 ]

57 Miniaturisierte PCNL

58 Miniaturisiertes Nephroskop Nephroskop Schaft 12 French 18 French

59 Mini - PCNL Nephroskop Amplatzschaft 12 Fr 18 Fr 26 Fr 12 Fr

60 Mini - PCNL

61 Mini - PCNL

62 Punktion des Nierenbecken hohlsystems

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69 CT : 3. Tag postoperativ

70 Resultate MIP Patienten: n = 89 Steine: n = 2 (1-20) / Patient Steingröße : 2.4 cm² Komposition :

71 Resultate MIP OP - Zeit 57 (23-123) min Steinfreiheit 92,1 % Hb - Abfall Post-Op Fieber (>38.5 ) 1.45 (0-8.2) g/dl 7 Pat. Schwere Komplikationen Sepsis 0 Transfusion 0

72 Stärken MIP Hohe Steinfreiheit Geringe Morbitität Kurze Op - Zeit Planbarer Verlauf Kosteneffizienz Steile Lernkurve Einsatz der PCNL äquivalent

73 Lower Pole I - Study Prospektiv randomisiert : 128 Patienten, unterer Kelchstein 14 mm ; Follow - up 90 Tage Steinfrei gesamt Steinfrei > 20 mm Erneute Behandlung ESWL 37 % 14 % 16 (+ 13) % PNL 95 % 85 % 9 %

74 Nephrolithiasis UKG NB MKG/OKG <8mm >8mm >15mm <15mm Flex URS MIP ESWL

75 Tübinger Entwicklung 400 Eingriffe pro Jahr URS PNL ESWL *

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77 Harnröhre

78 Thulium Laserchirurgie der Prostata Dioden

79 Was sollte man über KTP (Greenlight ) wissen? Allein Vaporisation möglich Nur Sidefire Technik möglich Gute Hämostase Für kleine Drüsen, kurze Katheterverweildauer und Hospitalisation Prostata alleiniges Einsatzgebiet

80 Greenlight : Die eigentlichen Nachteile? Hohe Einmalkosten für Fasern ( bei 3000 DRG Erlös) Blendung durch das sichtbare Green Light Farbvertäuschung durch die orangen Lichtfilter Bisher kein regulärer zusätzliche Nutzen in anderen Verfahren der Urologie dokumentiert

81 Gewebeabtragsmodi KTP Diode Ho:YAG Thu:YAG Vaporisation Vaporesection - (+) + + Vapoenucleation - (+) - + Enukleation *

82 VapoEnukleation Schritt für Schritt

83 Ergebnisse BPO 69,4% AHV 30,7% OP Zeit [min] 72 (35-144min) Laser Zeit [min] 32.4 min ( ) Energy [J] ( ) Resektionsgewicht [gr] 31.7 (10-90) Katheterverweildauer [d] 2.1 (1-7) Suprapubischer Katheter [d] 3.3 (1-8) Qmax präop [ml/s] 3.5 [0-14] Qmax prostop [ml/s] 19.8 [ ] PVR postop 22.4 [0-250]

84 Ergebnisse Prostatagewicht Symptomenscore

85 Ergebnisse im Langzeitverlauf (18 Monate) Harnflussrate Restharn

86 Thulium Laser Enukleation der Prostata

87 Thulium Laser Enukleation der Prostata : Ziel Erzielung einer anatomischen Enukleation durch ThuLEP : Anatomische Präperation und Koagulation lediglich der V. nutritia durch Laserkoagulation dies ermöglicht eine sichere Therapie von Patienten mit Koagulopathie + maximale Deobstruktion Vermeidung inkompletter Resektion (Disskussion bei TURP und Greenlight [KTP; LBO]) minimale Rezidivrate Minimale Applikation von Energie auf die verbleibende Kapsel

88 Thu : LEP [ Herrmann et al submitted for publication ]

89 Thu : LEP [ Herrmann et al submitted for publication ]

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93 Urethra Lt. Ureter Rt. Ureter Kosten

94 Harnblasenkarzinom Risikofaktoren

95 Radikale Zystektomie : Onkologisches Langzeitergebnis T-Stage % 5 years % 10 years P P is P P 2/3a 89/78 87/76 P 3b P N [ Stein et al., J Clin Oncol 19 : 666, 2001 ]

96 Mini - PCNL

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99 Lebensqualität Kontinenz Harnretention Sexualfunktion Physische Integrität body image

100 CT : 3. Tag postoperativ