Immunhämatologie Weiterbildungstag SVTM Fallbeispiele von seltenen Rhesusantigenen und Rhesusantikörpern. Hein Hustinx

Transkript

1 Immunhämatologie Weiterbildungstag SVTM Fallbeispiele von seltenen Rhesusantigenen und Rhesusantikörpern Hein Hustinx Immunhämatologie Blutspendedienst SRK Bern Referenzlabor BSD SRK Schweiz SVTM Bern 3..2 /HHX

2 Inhalt Rhesus: Einführung Fall Fall 2,3,4 Fall 5 Fall 6, 7+8 Fall 9 Fall 0 SVTM Bern 3..2 /HHX 2

3 Haben Sie gemerkt, dass heute ein spezieller Tag ist? Es ist Freitag der 3.! Etwas spezielles? Nein natürlich nicht, wir sind doch nicht abergläubisch. Das Gleiche gilt auch für die Immunhämatologie (obwohl ein wenig Zauber ab und zu gäbig wäre). SVTM Bern 3..2 /HHX 3

4 Einführung SVTM Bern 3..2 /HHX 4

5 Da heute vermutlich schon vieles über das Rhesus-System erklärt worden ist, werde ich mich auf das Wesentliche beschränken. Rhesus ist eines der wichtigsten Blutgruppensysteme. Rhesus wird in seiner klinischen Bedeutung nur vom AB0- Blutgruppensystem übertroffen. Bisher sind 50 Antigene beschrieben. Damit ist es das umfangreichste aller 30 Blutgruppensysteme. Die komplexe genetische Grundlage von Rhesus hat zur Entstehung dieser ungewöhnlich grossen Zahl von Antigenen beigetragen. Die Antigene befinden sich auf 2 Rhesus-Proteinen, RhD und RhCE, und werden durch die Unterschiede in deren Proteinsequenzen verursacht. Die Rhesus-Proteine sind im Unterschied zu den Proteinen von anderen Blutgruppen nur in den Membranen von Erythrozyten und deren unmittelbaren Vorläuferzellen ausgeprägt. SVTM Bern 3..2 /HHX 5

6 Rhesus Antigene D C E c e f Ce C w C x V E w G Hr o Hr Hr s Vs C g CE Dw c- like ce hr H Rh 29 Go a hr B Rh Evan s -- Rh 39 Tar Rh 4 Rh 42 Cra wfor d STEM FPTT MAR BARC JAHK DAL LOCR CENR CEST Rh 33 Hr B Rh 35 Bea Nou Riv Sec Dav Jal SVTM Bern 3..2 /HHX 6

7 Beispiele von Rh Antigenen assoziiert mit RhD Varianten oder RhCE Varianten Rh33 Ro Har, Rh32 D(C)(e), DBT FPTT DFR, Ro Har, DIVa(C-) E w DcE w JAHK TAR r G DVII Be a JAL (c)(e) D(C)(e), D(c)(e) D w DV a SVTM Bern 3..2 /HHX 7

8 Obwohl die meisten Rhesus-Fälle, die wir abklären mit dem RhD Antigen in Zusammenhang stehen, werde ich heute den Akzent mehr auf die Abklärungen von anderen Rhesus Antigenen setzen. Bei uns sind dies, im Durchschnitt, Abklärungen/Jahr. Es ist dabei wichtig zu wissen, dass viele Patienten mit abgeschwächten Rhesusantigenen (nicht RhD) von Afrikanischem Ursprung sind. Abgeschwächte C, c, E und e Antigene bei Kaukasiern sind sehr selten. Die Abschwächung wird in vielen Fällen durch die Anwesenheit eines seltenen Rhesus Antigens wie Rh32 oder Rh48 verursacht. SVTM Bern 3..2 /HHX 8

9 Fall Der erste Fall, den ich präsentieren möchte, ist teilweise ein hypothetischer Fall. Patient mit der Blutgruppe B und mit einem Anti-c Dazu zuerst folgende Frage: Anti-c. Wird ausschliesslich von RhD pos. Patienten gebildet 2. Wird ausschliesslich von RhD neg. Patienten gebildet 3. Kann von RhD pos. und RhD neg. Patienten gebildet werden. Was ist Ihre Meinung (Rot oben ist ja) SVTM Bern 3..2 /HHX 9

10 Korrekte Antwort -Kann von RhD pos. und RhD neg. Patienten gebildet werden Welcher Phänotyp komt in Frage? CCD.ee (RR) CCddee (r r ) Der Phänotyp CCD.ee hat eine Frequenz von ca. 20/00 (20%). Damit wird die Versorgung (vorausgesetzt, dass keine weiteren AK vorliegen) kaum ein Problem sein. Wie ist es mit dem Phänotyp CCddee? Der Phänotyp CCddee hat eine Frequenz von ca. / (0.002%) Für solche Patienten wird die Versorgung nicht einfach sein. SVTM Bern 3..2 /HHX 0

11 Wie finden wir Blut? Dank nationaler und internationaler Zusammenarbeit haben wir bis jetzt solche Patienten versorgen können. In der Schweiz haben wir die Berner Rare Donorbank. Hier arbeiten nicht nur die Schweizerischen BSD zusammen sondern auch BSD s aus Deutschland und Österreich. In Amsterdam gibt es die Sanquin Bank of Frozen Blood (Preis!) Auch in Paris gibt es ein Kryoblutbank In Bristol finden wir Spender. Achtung braucht Zeit!! SVTM Bern 3..2 /HHX

12 Berner Rare Donor Blutbank. Alle BSD s haben Zugriff auf diese Datenbank SVTM Bern 3..2 /HHX 2

13 Besonderheit eingeben SVTM Bern 3..2 /HHX 3

14 Auswahl SVTM Bern 3..2 /HHX 4

15 Wie es Ihnen schon aufgefallen ist, gibt es mehrere Schreibweisen für den Rhesus Phänotyp. CCD.ee oder DCe/Dce oder R R (nach Fischer-race) ccd.ee oder cde/cde oder R 2 R 2 ccd.ee oder cde/cde oder R o r CCD.EE oder CDE/CDE oder R z R z ccddee oder cde/cde oder rr CCddee oder Cde/Cde oder r r ccddee oder cde/cde oder r r CCddEE oder CdE/CdE oder r y r y Aus dem Phänotyp kann man den vermutlichen Genotyp voraussagen. Dieser besteht aus 2 Haplotypen. Phänotyp CCDee Haplotyp R oder r Genotyp R R oder R r Aus Familien Untersuchungen hat man die Wahrscheinlichkeit berechnet, wieviele % homozygot RhD pos. und wieviele % heterozygot RhD pos. sind. z. B CCD.ee 97.6 % sind RhD homozygot (CDe/CDe) 2,4% sind heterozygot (CDe/Cde) SVTM Bern 3..2 /HHX 5

16 CcddEe Welcher vermutliche Genotyp ist korrekt?.rr2 2.R2r 3.Rr 4.Rr 5.r y r oder r r 6.r y r oder r r SVTM Bern 3..2 /HHX 6

17 SVTM Bern 3..2 /HHX 7

18 Fälle 2, 3+4 abgeschwächte Reaktion, auffallendes nicht normales Resultat SVTM Bern 3..2 /HHX 8

19 SVTM Bern 3..2 /HHX 9

20 Haben Sie das Bild noch gut in Erinnerung?. alles normal 2. ist da richtig pipettiert worden? 3. oder SVTM Bern 3..2 /HHX 20

21 Nummer 3 war richtig, Sie haben es gut gesehen. Rhnull (---/---) oder falls das RhD Antigen vorhanden ist -D-/-D- sind sehr selten. Bei Rhnull fehlt das high frequency Antigen Rh29 und bei D- das RhD Antigen Rh7 (Rh-7) SVTM Bern 3..2 /HHX 2

22 Rh-7 (-D-/-D-) kennzeichnet sich durch die hohe RhD Antigene Dichte Weak D Typ3 ca Weak D Typ ca Rr (CcD.ee) ca 2000 RR (CCD.ee) ca R2R2 (ccd.ee) ca D-/-D- ca ? Standard Rr Bild FACScan Antigendichte -D-/-D- SVTM Bern 3..2 /HHX 22

23 Fall 5 Patientin I.Z , A RhD pos. CCD.ee AKST: IAT und Papain pos.! Patientin ist schwanger BSD Hauspanel IAT Pap Liegt hier ein Antikörper gegen ein Hoch frequentes Antigen vor oder liegt eine Kombination von z.b Anti-c+? vor? Schauen wir die Blutgruppenbestimmung nochmals an SVTM Bern 3..2 /HHX 23

24 xxxxxxxxxxxxx. Normales Bild 2. Widerspruch, Falsch pipettiert? 3. RhD Variante Was wählen Sie? SVTM Bern 3..2 /HHX 24

25 Ich hoffe, Sie haben die RhD Variante gewählt. Einige RhD Varianten hat man früher nur gefunden weil sie nach Transfusion oder Schwangerschaft Anti-D gebildet haben. Die meisten monoklonalen Anti-D s reagieren mit 4+ SVTM Bern 3..2 /HHX 25

26 Hier liegt die seltene RhD Variante DNB (063 G>A) vor, aber nicht so wie wir sie normalerweise sehen als CcD*.ee (CD*e/cde sondern als CCD*ee (CD*e/Cde). Die Frequenz liegt in der Schweiz zwischen :220 (Tessin) und :400 Dank dieses Hinweises fiel der Verdacht auf ein Anti-c und Anti-D! Mit Testerythrozyten des Phänotyps CCddee liessen sich im IAT negative Reaktionen nachweisen. Endergebnis: Patient mit RhD Variante DNB Anti-D Titer :8 Anti-c Titer :6 Bei Transfusionen muss CCddee und K-neg Blut verabreicht werden. Wie Sie vorhin schon gesehen haben ist dies (falls Zeit vorhanden ist) nicht einfach aber machbar. Bei Geburt waren weder eine Transfusion noch eine Austauschtransfusion notwendig. SVTM Bern 3..2 /HHX 26

27 Fall 6, 7+8 Anti-f SVTM Bern 3..2 /HHX 27

28 Welcher Phänotyp könnte der Patient besitzen?.ccd.ee 2.CcD.ee 3.CcD.Ee 4.ccD.EE 5.Ccddee 6.ccddee Mehrfachnennung ist möglich SVTM Bern 3..2 /HHX 28

29 Die korrekte Antwort wäre. CCD.ee 3. CcD.Ee 4. ccd.ee Wie ist das möglich? Anti-f kann nur mit dem kombinierte Antigen ce reagieren, wann die Antigene c und e in cis vorliegen. Erklärung folgt. Schauen wir mal ein weiteres seltenes Antigen Rh22 (CE) an. Es wird beim Genkomplex r y und beim R z (Frequenz zwischen 2-5/0.000) exprimiert. Wir finden Rz in Kombination mit r, R und mit R2 Rzr CcD.Ee CDE/cde oder CDe/cDE RzR CCD.Ee CDE/CDe RzR2 CcD.EE CDE/cDE Auffallend ist die Abschwächung des Antigens C (mit humanen Antikörpern und/oder mit monoklonalen Antikörpern) Die molekulare Basis ist unklar. SVTM Bern 3..2 /HHX 29

30 Aufgrund des Nachweises von den Antigenen C, c und E handelt es sich um einen Phänotyp CcD.EE = CDE/cDE = RzR2 oder CDE/cdE = Rzr SVTM Bern 3..2 /HHX 30

31 Bei diesen Phänotyp beobachteten wir die Antigene C, c, E und e und eine Abschwächung des Antigens C. Deswegen möchten wir wissen welche Genkomplexe vorhanden sind. Hier kommen wir zurück zum Antigen f und zum Antikörper Anti-f f=ce in cis Ausgangslage: die Antigene C c E e wie muss man sich dies vorstellen? Ce / ce c und e liegen nicht auf dem gleichen Chromosom trans! f neg CE/ ce c und e liege auf dem gleichen Chromosom cis f pos Patient Nr. 65 war für das Antigen f pos. CDE/cde c und e in cis! Rzr: damit ist auch die Abschwächung des C-Antigens erklärt SVTM Bern 3..2 /HHX 3

32 f-/f- f-/f- f-/f- f+/f+ f+/f- f+/f- f+/f+ f+/f+ Jetzt sind auch die Reaktionen vom Anti-f erklärt. SVTM Bern 3..2 /HHX 32

33 Fall 9: Mischblut in ABO / D / Phänotyp Artifizielle Mischung 20/ Fällt Ihnen etwas auf? SVTM Bern 3..2 /HHX 33

34 Hier sehen Sie ein zweites Bild eines Patienten mit Mischblut Was ist ihre Meinung?:. Patient transfundiert 2. technischer Fehler 3. Chimärismus 4. andere Ursache SVTM Bern 3..2 /HHX 34

35 Korrekte Antwort: andere Ursache Bei Patienten mit Erkrankungen der blutbildenden Stammzellen, wie bei Leukämien, können im Verlauf der Erkrankungen die Antigene A, B und H verloren gehen (wie Patient 20/4055). Dr.T.Weingand Luzern In anderen Fällen von z. B MDS ist der Verlust vom D oder vom Genkomplex CDe sogenannte Mosaizismus beobachtet worden. Es könnte sich hierbei um Anomalien auf Chromosom handeln oder um Mosaicism due to myeloid lineage restricted loss of heterozygosity as cause of spontaneous Rh phenotype splitting. Günther F. Körmöczi, Wien Es bilden sich abnorme Klone; es kann ein totaler Verlust vom A, RhD oder CDe entstehen. SVTM Bern 3..2 /HHX 35

36 Hier sehen Sie den FACScan vom Patienten 008. Ein Patient mit CML SVTM Bern 3..2 /HHX 36

37 Einführung zu unserem letzten Fall (0): Wie schon im Anfang vermerkt, finden wir viele Mutationen im Rhesus bei Patienten von Afrikanischem Ursprung. Speziell die Mutationen des Antigens e kommen gehäuft vor. Beispiele sind: (C)ce s (V/Vs) (Crawford) ce s (V/Vs) cear ceek cemo usw. Diese abgeschwächten e Antigene kann man mittels eines Panels mit verschiedenen monoklonalen Anti-e Seren nachweisen und mittels PCR bestätigen. Für die Bestätigung der Spezifität muss die Probe sequenziert werden. SVTM Bern 3..2 /HHX 37

38 Wie gehen wir vor? Wir führen in unserem Labor immer zuerst eine Phänotypbestimmung mit einer polyklonalen und einer monoklonalen ID-Karte durch. Aufgrund dieser Resultate und/oder der Namen des Patienten oder seiner etnischen Abstammung werden wir zusätzlich noch eine Fy(a) und Fy(b) Antigenbestimmung durchführen. Weitere Ansätze werden durchgeführt mit Anti-f (=ce), Anti-Rh48 und Anti- FPTT (enthält: anti-cw, -Go(a), -Rh32, Rh33, Rh50 und anti-wr(a)). Zusätzlich führen wir bei abgeschwächten e-antigenen eine Bestimmung mit 9 monoklonalen Anti-e s durch. Das Vorliegen eines e-antigens wird mittels PCR bestätigt. SVTM Bern 3..2 /HHX 38

39 Verschiedene Ce und e Varianten Nr. Pheno Rh 48 Rh 46 F =ce FPTT PCR DAU Fy a, b e 0 6 e 0 7 e 0 8 e 3 e 4 e 2 e 2 2 e 2 3 e 2 4 Mutation 200/ / / 057 RR Ce D Ce R2r e D cee R2r e D cee Ce-D4-Ce Rh:32, n d n d DAU / e RHD 667G>T cemo 200/ 9585 R2r e Nd D cee Nd n d ± ce(c48) 20/ 5932 RR2 Ce D CcEe Ivs3-5T>G? Intron 3 K-k+ 92% Rh:-32,46 99% K+k+ 7,8% Rh:32,46 % (Afrikanische Herkunft) K+k- 0,2% Rh:32,-46 <0,00% RN/RN SVTM Bern 3..2 /HHX 39

40 SVTM Bern 3..2 /HHX 40

41 Fall 0 Schauen wir uns diesen letzten Fall an. Die Probe von Frau B. 98 wird eingeschickt wegen eines abgeschwächten e-antigens Folgende Resultate liegen vor: SVTM Bern 3..2 /HHX 4

42 Rh48+ Vergleichsprobe von einem Kaukasier Patient B. cde/cde Rh48 (++) Fy(a-b+) f(=ce) neg.!!! SVTM Bern 3..2 /HHX 42

43 SVTM Bern 3..2 /HHX 43

44 Resultate von Rh48 Proben mit einem abgeschwächten e-antigen Nr. Phä F Y a, b 06/ / / / 6758 * R2r e R2r e R2r e RR2 Ce e e e 0 8 D G P E 0 e 3 M S 6 2 e 4 M S 6 9 e 5 P 3 G D 5 4 e 6 P 3 G D 5 2 e G e 2 2 Hi ro e 2 3 Hi ro - 4 e 24 Hir o- 43 e** 66 MS 2 PCR Mutation DAU 340 C>T 733C>G DAU 340 C>T 733C>G ± DAU 340 C>T 733C>G C>T *Kaukasier Different anti-e of the monoclonal workshop of Paris 200(**workshop 996) SVTM Bern 3..2 /HHX 44

45 Es ist auffallend, dass RH48 Proben von Kaukasiern immer mit dem Haplotyp CDe (R ) auftreten und Rh48 Proben von Patienten mit Afrikanischer Herkunft immer mit dem Halpotyp cde (R o ) auftreten. SVTM Bern 3..2 /HHX 45

46 Im Jahr 2006 ist bei der Patientin B, der AKST negativ ausgefallen Dagegen 200 nach Schwangerschaft AKST positiv Die Spezifikation dieser Probe sah wie folgt aus: SVTM Bern 3..2 /HHX 46

47 Kommentar SVTM Bern 3..2 /HHX 47

48 TRANSFUSIONEN Normalerweise empfehlen wir, dass man solchen Patienten ccd.ee (K-) Blut verabreicht. Bei der Patientin B. sind die Antikörper Anti-f und Anti-e durch eine Schwangerschaft entstanden. Die Spezifizierung zeigte mit allen ccd.ee Testerythrozyten ein negatives Resultat. Alloanti-c in a c-positive, JAL-positive patient. Ong J, Walker PS, Schmulbach E, Storry JR, Vege S, Westhoff C, Lomas-Francis C, Reid ME. Vox Sang (2009) 96; Plasma from three sensitized c+e+ JAL+ probands contained alloanti-c, alloanti-e, or alloantibody of apparent anti-rh7 specificity. This study shows that this alloanti-rh7-like antibody recognizes the high-prevalence antigen antithetical to JAL that has been named CEST. Rh:-48,57 Rh:48,57 Rh:48,-57 SVTM Bern 3..2 /HHX 48

49 Vielen Dank für das Zuhören BERN Weitere Fragen? SVTM Bern 3..2 /HHX 49