Bei der chronischen, rezidivierenden Pankreatitis hilft meist nur die Operation

Transkript

1 Auflage: Gewicht: Artikel Fachzeitschrift/-magazin 10. Juni 2014 Zurück zum Inhaltsverzeichnis GASTROENTEROLOGIE SPECIAL SEITE 17 Die unterträglichen Oberbauchschmerzen sind mit Medikamenten kaum zu beherrschen Bei der chronischen, rezidivierenden Pankreatitis hilft meist nur die Operation ZÜRICH Die Therapie einer chronischen, rezidivierenden Bauchspeicheldrüsenentzündung richtet sich in erster Linie nach den Beschwerden der betroffenen Patienten. Das grösste Problem bei dieser Krankheit stellen die kaum erträglichen Oberbauchschmerzen dar, die medikamentös meistens kaum zu beherrschen sind. Diese Schmerzen sind auch die Hauptindikation zur operativen Sanierung, erklärt Professor Dr. Hans-Ulrich Baer, Facharzt FMH für Viszeralchirurgie und Leiter des Zentrums für Bauchchirurgie an der Hirslanden Klinik in Zürich, der sich seit Jahren mit hepatobiliärer und Pankreaschirurgie befasst. Neben den konservativ schwer kontrollierbaren Schmerzen können zusätzlich Organkomplikationen entstehen, die konventionell nicht beherrschbar sind. Bei der chirurgischen Therapie der chronischen Pankreatitis muss, laut Prof. Baer, das chronisch entzündlich veränderte Pankreasgewebe möglichst organsparend nach dem Motto «so viel wie nötig, so wenig wie möglich» komplett entfernt wer-den. Neben Schmerzen, die durch die Entzündung im Gewebe verursacht werden, spielt die Genese der Schmerzen durch einen erheblich dilatierten Pankreasgang eine zusätzliche wichtige Rollte. Alleinige Pankreas-Drainageoperationen mit Ableitung des Ductus pancreaticus durch eine Pancreatico-Jejunostomie sind nur bei etwa der Hälfte der Patienten langfristig erfolgreich. 1 / 7

2 Richtiges Op.-Verfahren bringt Schmerzfreiheit Bei anhaltenden Schmerzen und Komplikationen der Nachbarorgane wie Verengung des Hauptgallengangs oder Übergreifen der Entzündung vom Pankreaskopf auf das Duodenum mit funktionellen Stenosen muss resektiven Massnahmen der Vorzug gegeben werden. Durch die stadiengerechte und adäquate Wahl der Operationsverfahren kann bei über drei Vierteln der Patienten eine lang anhaltende Schmerzfreiheit und eine Vermeidung weiterer Pankreatitis-Schübe erreicht werden, ohne eine Verschlechterung speziell der endokrinen Funktion in Kauf nehmen zu müssen. Die chronische Pankreatitis ist ein inhomogenes Krankheitsbild unterschiedlicher, zum Teil multifaktorieller Genese und variablen klinischen Verlaufs. Zugrunde liegt ein chronisch entzündlicher Prozess, dem nach Destruktion und Fibrosierung des Pankreasgcwebes eine zunehmende Einschränkung der exokrinen Pankreasfunktion und im Spätstadium auch ein Verlust der endokrinen Drüsenfunktion folgt. Die genaue Pathogenese der chronischen Pankreatitis bleibt nach wie vor un-bekannt. Hauptauslöser der chronisch fibrosierenden Erkrankung ist in Europa der Alkoholabusus (ca. 70 % aller Fälle). In ca. 25 % der Fille geht man von einer idiopathischen Genese aus (juvenile und senile Form) und in ca. 5 % liegen seltene Ursachen (z.b. Heredität, Hyperparathyreoidismus, Trauma, Pancreas divisum etc.) vor. Nach pathomorphologischen Kriterien lassen sich zwei Hauptformen der chronischen Pankreatitis unterscheiden: Die eher seltene chronisch obstruktive Pankreatitis, welche auf dem Boden einer Einengung des Ductus pancreaticus und der grösseren Seitenäste durch Tumore, Papillenstenosen oder stenosierende Vernarbungen entstehen. Die zweite, häufigere Form, ist die chronisch kalzifizierende Pankreatitis, gekennzeichnet durch die irregulär über den Pankreas verteilten Entzündungen der intralobulären Pankreasgänge, die zu Distorsion, Einengung und konsekutiven Erweiterungen führen. Leitsymptom der chronischen Pankreatitis ist der Oberbauchschmerz, welcher klassischerweise in den Rücken ausstrahlt und anfallsweise in Abhängigkeit von Nahrungsaufnahme, aber auch nahrungsunabhängig auftreten und auch in einen Dauerschmerz übergehen kann. Gewichtsabnahme, Steatorrhoe, Diabetes mellitus, 2 / 7

3 Ödeme und Aszites sind typisch für das Endstadium der chronischen Pankreatitis. Die, Schmerzentwicklung der Erkrankung ist jedoch nicht vorhersehbar und nur bedingt durch konservative Massnahmen behandelbar. Auch die Hoffnung, dass die Schmerzen mit dem progredienten Parenchymverlust im Verlauf der Erkrankung abnehmen (sogenanntes «Ausbrennen der Drüse») gilt nur für einen Teil der Patienten. Die genaue Pathogenese des Schmerzgeschehens bei chronischer Pankreatitis ist noch unklar. Erwiesen ist, dass eine Druckerhöhung im Pankreas-Hauptgang und im Pankreasparenchym sowie eine spezielle, bei chronischer Pankreatitis morphologisch fassbare Neuritis mit Freisetzung von sensorischen Schmerzhormonen wesentlich zur Schmerzentstehung beitragen. Nach-gewiesen ist auch eine direkte Infiltration von Entzündungszellen in die Neuralscheiden. Da diese Neuralscheiden aus fettlöslichen Substanzen aufgebaut sind, erreichen die üblichen wasserlöslichen Analgetika den Ort der Schmerzentstehung kaum. Bei einem Grossteil der Patienten mit besonders starken Bauch-schmerzen ist auch eine entzündliche Pankreaskopfvergrösserung zu objektiveren, die zu lokalen Komplikationen führen kann, wie zu einer Einengung des Ductus choledochus oder zu einer Pankreashauptgangstenose im präpapillären Segment, zu einer Duodenumstenosierung oder zu einer Stenose der Vena portae bzw. der Vena mesenterica superior. So gilt ein entzündeter Pankreaskopf als «Schrittmacher» der Erkrankung. Pankreatitiden, die im Wesentlichen im Pankreaskorpus und -schwanz lokalisiert sind, führen zu Komplikationen im Sinne von entzündlichen Tumoren und Pseudozysten mit Lokalverdrängung anderer Organe in diesem Bereich. 3/7

4 4/7

5 Erster Schritt: Alkohol- und Rauchverzicht Bei der Behandlung der Alkoholbedingten chronischen Pankreatitis ist ein absoluter Alkoholverzicht der erste Schritt. Raucher sollten zudem ihren Nikotinverbrauch reduzieren oder möglichst ganz einstellen. Im zweiten Schritt versucht man, wieder eine ausreichende Verdauung der Nahrung durch Einnahme von Pankreasenzym-Präparaten herzustellen und die Symptome wie Blähungen und Durchfall zu lindern. Teilweise wirken die Verdauungsenzyme nur, wenn die Säureproduktion im Magen durch einen Protonenpumpenhemmer unterdrückt wird. Sollte die Bauchspeicheldrüse dar-über hinaus nicht mehr genügend Insulin produzieren, kommt es zu einem sogenannten pankreatopriven Diabetes mellitus, der in der Regel von Beginn an insulinpflichtig ist. Meistens führen aber diese Massnahmen nicht zu einer Schmerzlinderung, weshalb viele Betroffene bei sehr starken Schmerzen auf Opiate angewiesen sind. In der Frühphase einer chronischen Pankreatitis kommen endoskopische Verfahren (ERCP mit Papillendilatation und allenfalls Entfernung von Konkrementen aus dem Ductus pancreaticus) für die Schmerzbehandlung zur Anwendung. Diese sollten aber in enger Kooperation mit einem erfahrenen Chirurgen abgestimmt werden. Eine langjährige endoskopische Behandlung sollte vermieden werden, da operative Verfahren oftmals eine rasche und dauerhafte Therapie der Beschwerden bieten. Bleiben die Schmerzen trotz stärkster Schmerz-mittel bestehen oder beeinträchtigen die chronisch entzündlichen Veränderungen der Bauchspeicheldrüse die umliegenden Organe und können durch eine endoskopische Therapie nicht behoben werden, ist eine operative Therapie angezeigt. Auch bei Verkalkungen in der Bauchspeicheldrüse oder bei narbigen Engstellen im Gallen- oder Pankreasgang stellt eine Operation meistens die bessere Alternative dar. Im Verlauf seiner Erkrankung wird jeder zweite Patient mit einer chronischen Pankreatitis schlussendlich operiert. Operationsverfahren bei chronischer Pankreatitis Nicht jede chronische Pankreatitis wird gleich behandelt. In der operativen Therapie der chronischen Pankreatitis haben sich entsprechend den pathophysiologischen Vorstellungen verschiedene chirurgische Verfahrensprinzipien durchgesetzt: Drainage-Operationen: Bei Patienten mit einem deutlich erweiterten Pankreashauptgang bzw. mit grossen Pseudozysten besteht die Indikation zu einer gangdrainierenden Operation. Dazu gehören bereits historische Eingriffe, wie das Drainage-Verfahren nach Puestow oder die Modifikation davon nach Partington-Rochelle, wobei der Bauchspeicheldrüsenhauptgang oder die durch eine Abflussbehinderung gebildete Pseudozyste eröffnet und dann direkt mit dem Dünndarm im Sinne einer Pankreatikojejunostomie verbunden wird.' Diese mit einer relativ tiefen Morbidität und Mortalität verbundenen Operationstechniken führen bei etwa 50% der Patienten zu einer anhaltenden Schmerzlinderung, haben aber eine relativ hohe Rate an lokalen Komplikationen (25 bis 60%) und lösen das Problem der chronischen Pankreaskopf-Pankreatitis nicht. Pankreas-Linksresektion: Liegt der Entzündungsherd mehrheitlich im Bauchspeicheldrüsenschwanzbereich, wird heute eine Pankreas-Linksresektion durchgeführt. Subtotale Linksresektionen (Operation nach Child) wurden wegen der hohen frühen und späten postoperativen Komplikationsraten inzwischen aufgegeben. So weit wie möglich wird die Milz erhalten. Häufig lässt sich aber wegen der entzündungsbedingten Verklebungen der Vena und Arteria splenica eine Splenektomie nicht vermeiden. 5 / 7

6 Whipple-Operation: Die klassische Kausch-Whipple-Operation (partielle Duodenopankreatektomie mit partieller Magenresektion) ist eine primär onkologische Operation und stellt für die benignen Veränderungen bei chronischer Pankreatitis eine Übertherapie dar. Gleiche Ergebnisse lassen sich auch durch weniger radikale, das heisst organsparende Resektionsverfahren bei geringerer perioperativer Komplikation und Letalität erreichen. Hier hat sich vor allem die den Pylores erhaltende partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire durch-gesetzt. Die Ergebnisse in puncto Schmerzreduktion (im Durchschnitt bei etwa 70 bis 90% der Patienten) sind bei beiden Verfahren vergleichbar. Diese Mehrorganresektionen (entfernt werden nicht nur der Pankreaskopf, sondern auch das Duodenum, die extrahepatischen Gallenwege und bei der klassischen Form des Whipple zwei Drittel des Magens) sollten jenen Patienten vor-behalten werden, hei denen Verdacht auf ein Malignom besteht. Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion: Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DEPKR) wurde erstmals 1972 durch Professor Dr. H. G. Beger durchgeführt und hat sich inzwischen als Therapieverfahren der Wahl zur Behandlung der chronischen Pankreaskopf-Pankreatitis durchgesetzt. Dabei wird das gesamte entzündliche Gewebe im Pankreaskopf (etwa 20 bis 30 % des gesamten Pankreasgewebes) entfernt, ohne dass dabei das Duodenum, die extrahepatisehen Gallenwege oder Teile des Magens reseziert werden müssen. Durch diese organerhaltende, lokale Exzision des entzündlichen Pankreaskopftumors kommt es zu einer Minimalisierung der früheren post-operativen Morbidität und Mortalität. In grossen publizierten Operationsserien betrug diese weniger als 1 %. 2.3 Bei Patienten mit einer intrapankreatischen Gallenwegsstenose muss in etwa 23 % der Fälle zusätzlich eine biliaire Anastomose durchgeführt werden. Durch diese Operationstechnik wird auch die Pfortader erfolgreich dekomprimiert, und hochgradige Stenosen des präpapillären Duodenums durch entzündliches Gewebe werden reseziert. Nur etwa 6% der Patienten müssen infolge von Blutungen, Pankreas-Anastomoseninsuffizienz oder intraabdominellen Abszessen reoperiert werden. Nachuntersuchungen von Patienten nach duodenumerhaltender Pankreasresektion nach 2, 3 und 6 Jahren ergaben Schmerzfreiheit bei 75 bis 93 % aller Patienten sowie eine signifikante Verminderung der Schmer-zen bei 7 bis 11 %. Die Spät-Letalität nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion liegt bei 4,7 bzw. 8,9%. Nur 8 bis 11 % aller Patienten müssen wegen erneuter Pankreatitis-Schübe stationär behandelt werden. Auch konnten postoperative Untersuchungen zeigen, dass der Glukosestoffwechsel bei etwa 90 % der Patienten im Vergleich zu präoperativ unverändert bleibt. Bei etwa 6% zeigt sich sogar eine Verbesserung der endokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse. EXJ --- Literatur: 1. Partington PF et al. Modified Puestow procedure procedure for retrograde drainage of pancreatic duct. Ann Surg 1960; 152: Beger H.G. et al. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion - Ein Standardverfahren bei chronischer Pankreatitis. Chirurg 1997; 68: Schlosser W. et al. Duodenum preserving pancreatic head resection leads to relief of common bile duct stenosis. Am J Surg 2002; 183: Gloor B. et al. A modified technique oft. the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis. Dig Surg 2001; 18: » 6 / 7

7 --- Gute Langzeitergebnisse nur in spezialisierten Zentren Bei Patienten mit chronisch rezidivierenden Entzündungen des Pankreas, computertomographisch nachgewiesenen scholligen Verkalkungen des Pankreasgewebes, gestautem Ductus pancreaticus, Verengungen von Hauptgallengang und Stenosen des Duodenums muss unbedingt an eine chirurgische Intervention gedacht werden. Diese komplexen Fälle sollten inter-disziplinär mit spezialisierten Radiologen, (interventionellen) Gastroenterologen, erfahrenen Diabetologen und versierten hepatobiliären Chirurgen besprochen wer-den. Solche Eingriffe sollten auch nur in Zentren durchgeführt werde, die über eine genügende Expertise in hepatobiliärer und Pankreaschirurgie verfügen. Nur dort können gute Langzeitergebnisse bei niedriger perioperativer Morbidität und Mortalität erreicht werden. --- Totale Pankreatektomie Die totale Pankreatektomie beinhaltet die Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse, des Duodenums und der Milz. Dieser Eingriff ist bei Patienten mit stärksten Schmerzen nach zunächst erfolgreicher Anlage einer Pankreas-Drainage-Operation oder einer Resektion des Pankreaskopfs indiziert, wenn primär nicht entzündliches Gewebe im Pankreaskorpus- und -schwanzbereich sekundär ebenfalls chronisch entzündet werden. Dies kann bei Patienten notwendig werden, die weiterhin Alkohol trinken. In diesen Fällen besteht zusätzlich eine ausgeprägte endo- und exokrine Insuffizienz. Die totale Pankreatektomie wird daher bei weniger als 3 % aller Patienten mit chronischer Pankreatitis angewandt. Sie verhilft aber den Patienten zu Schmerzfreiheit. Medical Tribune 7 / 7