Haut - Muskel - Gelenke

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1 Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Kommissarischer Direktor Prof. Dr. med. U. Teichgräber Haut - Muskel - Gelenke Jena Dr. med. R. Kruschel

2 Benigne Erkrankungen Besonderheiten wesentlich geringere Dosen als zur Tumorstrahlentherapie beachte mögliche Tumorinduktion strenge Indikation unter Berück- sichtigung des Lebensalters Dosierungen bei Entzündungen und degenerativen Veränderungen Einzeldosis 0,2-1,0 Gy, Gesamtdosis 0,5-6,0 Gy bei übrigen Indikationen ED 1,0-3,0 Gy, Gesamtdosis 5-25 Gy Haut - Muskel - Gelenke 2

3 Benigne Erkrankungen Strahlentherapeutische Wirkmechanismen verbesserte Gewebsperfusion, Endothelwirkung neurovaskulär: Parasympathikussteigerung Modulation Membranpermeabilität, Ionenaustausch ph-wertverschiebung von Azidose zur Alkalose Immunmodulation durch Apoptoseauslösung Freisetzung von Zytokinen und proteolyt. Enzymen Proliferationshemmung von Fibroblasten Induktion der Fibroblastendifferenzierung Haut - Muskel - Gelenke 3

4 Pathogenese akuter und chronischer Entzündung an Skelett und Weichteilen Grad der Ausprägung Entzündungsreiz wirkt Prinzip des Entzündungsablaufes Alteration Exsudation Proliferation Zeit Entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung kleiner Strahlendosen durch zeitliche Verkürzung des Pathomechanismus der Entzündung Haut - Muskel - Gelenke 4

5 Benigne Erkrankungen 1.Degenerative Skelettveränderungen: Arthrosen Periarthritis humeroscapularis Epicondylitis humeri et radii Insertionstendinopathien Fersensporn 2. Hypertrophische Prozesse: Heterotope Ossifikation Narbenkeloide Dupuytren-Kontraktur Agressive Fibromatose Hämangiome, AVM Haut - Muskel - Gelenke 5

6 Benigne Erkrankungen 3. Endokrine Erkrankungen: Endokrine Orbitopathie Gynäkomastie 4. Verödungstherapie: Speichelsekretion (Parotisfistel) 5. Entzündungsbestrahlung: Furunkel, Karbunkel Schweißdrüsenabszesse Panaritium ossale Parotitis, Dolor post extract. Orbitaler Pseudotumor Haut - Muskel - Gelenke 6

7 Mit welchen Strahlen wird behandelt? mit 150 Kilovolt Röntgenstrahlen mit ultraharten Röntgenstrahlen (Photonen) mit Elektronen Haut - Muskel - Gelenke 7

8 Degenerative Erkrankungen des Skelettsystems Haut - Muskel - Gelenke 8

9 Indikationen und Bestrahlungskonzepte bei degenerativen Erkrankungen Haut - Muskel - Gelenke 9

10 Behandlungsalgorihtmus Konservative Maßnahmen (medikamentöse Therapie, Wärme-, Kälteapplikation, Ultraschall, Ruhigstellung des Gelenks) Strahlentherapie Operative Maßnahmen Haut - Muskel - Gelenke 10

11 Epicondylitis humeri Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen 12 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n= ,4 % 49,1 % 80,5 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt Haut - Muskel - Gelenke 11

12 Fersensporn/ Achillodynie -Techniken Radiotherapie mit Kilovolt (KV) Röntgenstrahlen und - 6 Megavolt (MV) Photonen klinisch gleichwertig 6 Megavolt 150 Kilovolt Haut - Muskel - Gelenke 12

13 Fersensporn/ Achillodynie -Anamnesedauer Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen Je früher die Bestrahlung eingesetzt wird, umso höher ist die Wirkung! 17 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n = % 40,5 % 85,5 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt Haut - Muskel - Gelenke 13

14 Osteoarthrosis deformans, Gonarthrose, Rhizarhrose Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen 16 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n= ,8 % 34,5 % 83,3 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt Haut - Muskel - Gelenke 14

15 Periarthritis humeroscapularis 17 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n = ,7 % 42,9 % 88,1 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt Haut - Muskel - Gelenke 15

16 Osteoarthrosis deformans, Gonarthrose, Rhizarhrose Bestrahlungsfelder von ventral und dorsal für 15 MV Photonen = Ultraharte Röntgenstrahlen Haut - Muskel - Gelenke 16

17 Heterotope Ossifikationen (HO) Definition Ektope Knochenneubildungen im Weichteilgewebe außerhalb des eigentlichen Skelettsystems [nach Einsiedel et al. 2005] Ätiologie - Prozess bisher nicht vollständig geklärt - Pluripotente mesenchymale Stammzellen differenzieren zu Osteoblasten Häufigkeit nach TEP (Sammelstatisik) /9156 (32,3%), davon 9,6% schwer - Risokofaktoren: vorausgegangene HO, männl. Geschlecht, Acetabulumfraktur Haut - Muskel - Gelenke 17

18 Einteilung heterotoper Ossifikationen der Hüfte Klassifikationsschema nach Brooker Bewertung im a.p. Röntgenbild Brooker I Brooker II Brooker III Brooker IV Vereinzelte Exophyten Exophyten Ankylose des Knocheninseln >1cm Abstand <1cm Abstand Hüftgelenkes Haut - Muskel - Gelenke 18

19 Methoden zur Prophylaxe der HO Nichtsteroidale Antirheumatika Behandlungsdauer über sieben Tage Gastrointestinale Nebenwirkungen Kontraindikationen Strahlentherapie fraktioniert (mehrere kleine Einzeldosen) oder Einzeitbestrahlung: entweder prä - oder postoperativ Haut - Muskel - Gelenke 19

20 Bestrahlungstechnik bei HO der Hüfte Bestrahlungsfelder von ventral und dorsal für 15 MV Photonen = Ultraharte Röntgenstrahlen rot = Bestrahlungsfeld präoperativ postoperativ Haut - Muskel - Gelenke 20

21 Postoperative heterotope Ossifikationen - Hüfte Patienten mit Primärimplantation 22,1% Ossifikationen 1,5% hochgradige Verknöcherungen Patienten mit Wechseloperation 71,2% Ossifikationen 7,4% hochgradige Verknöcherungen Haut - Muskel - Gelenke 21

22 Postoperative heterotope Ossifikationen - Hüfte 107 /282 (38%) Patientenhüften zeigten postoperativ heterotope Ossifikationen Eisenberg-Jenaer Daten 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Keine HO Brooker I Brooker II Brooker III Brooker IV Primärimplantation Wechsel-OP Roth A et al. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005; 72: Haut - Muskel - Gelenke 22

23 Zeitintervall zwischen präoperativer Bestrahlung und Operation wichtig für Therapieeffekt 180 Patienten mit Primärimplantation und präoperativer Bestrahlung Eisenberg-Jenaer Daten Roth A et al. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005; 72: Patienten keine HO HO Zeitintervall zwischen Bestrahlung und OP h 21h-25h 26h 20h 21h-25h 26 h Ossifikationsrate 23 % 20 % 47 % Signifikant häufiger Ossifikationen bei Bestrahlung 26 Stunden präoperativ Haut - Muskel - Gelenke 23

24 Klinisches Beispiel der Vermeidung einer neu gebildeten HO Heterotope Ossifikation nach Implantation einer Totalendoprothese Fehlende Ossifikation 6 Monate nach 1 x 7 Gy u. Endoprothesenwechsel Haut - Muskel - Gelenke 24

25 Heterotope Ossifikationen bei Querschnittslähmung Management zur Frühdiagnose und Therapie Ergebnisse der fraktionierten oder Einzeit- Bestrahlung (5 x 2 Gy, 1 x 8 Gy) - Alle Gelenke: 50/71 (69%) bestrahlte Gelenke ohne weitere Progression - Hüften: 47/65 (72%) ohne Progression 18/65 (27%) Zunahme des Brooker-Grades um andere Gelenke: 2/5, davon 2mal Kniegelenk Progression Sautter-Biehl ML et al. Strahlenther Onkol 2001;177: Haut - Muskel - Gelenke 25

26 Dupuytren sche Kontraktur der Palmarsehnen - Hohlhand Haut - Muskel - Gelenke 26

27 Indikationen für die Strahlentherapie bei der Dupuyten schen Kontraktur Stadium Klinisches Bild Ausmaß Extensionsdefizit 0 Noduli, Strang, Hauteinziehung keines N/I Beginnende Kontraktur + geringes Extensionsdefizit 1-5 I Extensionsdefizit 6-45 II Extensionsdefizit III Extensionsdefizit IV Extensionsdefizit > Haut - Muskel - Gelenke 27

28 M. Dupuytren - Bestrahlungsfeld Individuelle eingeengtes Feld für Elektronenbestrahlung: 6 MeV mit 5 mm Bolus, therapeutische Reichweite: 11 mm Haut - Muskel - Gelenke 28

29 Frühe Formen des M. Dupuytren Randomisierte Studie: Ergebnissen der Strahlentherapie Alle n=412 follow-up > 5 Jahre 610 Hände klinisch Progress bei letztem f-u Handchirurgie notwendig Beobachtung n=122 61% 31% Radiotherapie n=245 5 x 3 Gy 8 Wochen Pause 5 x 3 Gy, : 30 Gy 23% 12% Seegenschmiedt HM et al. Strahlenther Onkol 2010;186:Abstr. W7-14 Radiotherapie n=243 7 x 3 Gy : 21 Gy 18% n.s. 7% Haut - Muskel - Gelenke 29

30 M. Ledderhose Verlauf nach Strahlentherapie ist das Pendent des M. Dupuytren an der Fußsohle Haut - Muskel - Gelenke 30

31 Narbenkeloidbildung überschießende Narbenbildung durch Trauma, OP, Verbrennung syn.: wildes Fleisch oder Caro luxurians Haut - Muskel - Gelenke 31

32 Dosierung und Technik Gesamtdosis 5-18 Gy 2-6 Fraktionen häufigste Dosierungen: 3 x 3 Gy oder 5 x 3 Gy mittlere Therapiezeit 10 Tage Beginn innerhalb von 24 h postoperativ Elektronen mit regelbarer Eindringtiefe z. B. 8 oder 12 mm [ 10 mm Haut - Muskel - Gelenke 32

33 Ergebnisse 30 von 36 Patienten (83%) mit dem kosmetischen Ergebnis zufrieden oder sehr zufrieden bei 28/33 Patienten komplette Rückbildung keloidassoziierter lokaler Symptome (Schmerzen, Jucken, Parästhesien) Haut - Muskel - Gelenke 33

34 Diskussion Rezidivrate Literatur: 2-36 % Optimale Dosis unklar Keloid Elektronen wegen homogener Dosisverteilung und guter Schonung von Risikoorganen bevorzugt Keloid Haut - Muskel - Gelenke 34

35 Gustatorisches Schwitzen Frey - Syndrom Haut - Muskel - Gelenke 35

36 Gustatorisches Schwitzen Frey - Syndrom Ruhigstellung der exkretorischen Funktion des Restparotisgewebe durch Radiotherapie mit 30 Gy Haut - Muskel - Gelenke 36

37 Endokriner Exophthalmus Verbesserung der orbitalen Symptomatik: NOSPECS Klassifikation Lidretraktion Proptosis Weichteilschwellung Bindehautchemosis Augenmuskelmotilitässtörung Doppelbilder Erblindung Haut - Muskel - Gelenke 37

38 Endokriner Exophthalmus - Therapiealgorithmus Bei 50% der Patienten mit Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow,seltener bei Hashimoto Thyreoiditis Bei unilateralem Symptom: Immer malignes Lymphom/Malignom ausschließen! Haut - Muskel - Gelenke 38

39 Endokriner Exophthalmus bei M. Basedow MRT transversal vor Bestrahlung: Verdickung /ödematöse Aufquellung des musculus rectus lateralis MRT ( frontale Rekonstruktion) Verdickung des musculus rectus inferior Haut - Muskel - Gelenke 39

40 Technik der Orbitabestrahlung Radiotherapie der endokrinen Orbitopathie bei M. Basedow über opponierende Photonenfelder zur maximalen Schonung der Linsen Bestrahlung beider Orbitae mit 10 bis 14 Gy (tgl. 2,0 Gy) Haut - Muskel - Gelenke 40

41 Pseudotumor der Orbita Oft einseitig, foudroyante Klinik Lymphozytäre Infiltration unklarer Genese Ausschluss Schilddrüsenerkrankung erforderlich Ausschluss malignes Lymphom (Biopsie) Therapie: Hochdosiert Kortikoide Dauerhafte Remission in 30 40% der Patienten Bei fehlendem Ansprechen: Radiotherapie ca Gy Haut - Muskel - Gelenke 41

42 Welche Strahlenbelastung? Beispiel: beim M. Dupuyten wird die Palmarfläche mit 30 Gy bestahlt Organ-Energiedosis Haut: Erhöhung des Risikos einer radiogenen Tumorinduktion: Vergleich zum natürlichen Risiko Krebs zu sterben: Wenn jeder induzierte Tumor zum Tode führt (ungünstigste Annahme) wird das Krebssterberisiko für den Patienten mit bestrahltem M. Dupuytren um 0,01 % erhöht, wenn 50% aller Tumoren geheilt werden Haut - Muskel - Gelenke 42

43 Wirbelkörperhämangiom kein Hypermetabolismus! Computertomographie Positronenemissionstomographie (PET) und Computertomographie Haut - Muskel - Gelenke 43

44 Wirbelkörperhämangiom Symptomatik Schmerzen Motorisches Defizit Haut - Muskel - Gelenke 44

45 symptomatisches Wirbelkörperhämangiom: Therapiealgorithmus Acosta FL Jr, Sanai N, Chi JH, et al. Comprehensive management of symptomatic and aggressive vertebral hemangiomas. Neurosurg Clin N Am 2008;19: Haut - Muskel - Gelenke 45

46 Wirbelkörperhämangiom Ergebnisse nach Radiotherapie Radiotherapie mit median 34 Gy (5 mal 2 Gy/Woche) CR PR NC Schmerzrückbildung 62% 29% 9% Rückbildung neurologischer Defizite 79% 21% Remineralisation 26% Symptomkontrolle *,** 80,5% Syptomprogression *,** 9,5% *: mediane Nachbeobachtung: 70 Monate **: Gesamtdosis von >/=34 Gy signifikant (p=0,03) besser als <34 Gy Heyd R et al. Strahlentherapie Onkologie 2010: DOI /s Haut - Muskel - Gelenke 46

47 Aggressive Fibromatose Semimaligner Tumor Häufigste Lokalisation: Becken, Extremitäten Lokal destruierendes Wachstum Behandlung lokal wie maligner Tumor Operation Postoperative Radiotherapie mit Gray (Gy) oder primäre Radiotherapie mit 60 Gray (Gy) Haut - Muskel - Gelenke 47

48 Aggressive Fibromatose (Desmoidtumor) Strahlendosis wie bei malignem Tumor: 50 Gy Haut - Muskel - Gelenke 48

49 Inoperabler Desmoidtumor Primäre Radiotherapie 2011 mit 60 Gy Haut - Muskel - Gelenke 49

50 Gynäkomastie (des Mannes) Schwellung des Brustdrüsenkörpers meist durch Medikamente oder Hormontherapie (Prostata-CA) ausgelöst Bicalutamid (>10% der Pat.) Spironolacton (>10% der Pat.) oft schmerzhaft Bestrahlung am besten prophylaktisch mit 4 x 3,0 Gy vor Beginn der Hormonbehandlung Bestehende Gynäkomastie bildet sich nicht mehr zurück! Cave: Mammakarzinom, auch beim Mann! Haut - Muskel - Gelenke 50

51 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Haut - Muskel - Gelenke 51