Strahlentherapie von Knochenmetastasen

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1 Strahlentherapie von Knochenmetastasen Stephan Koswig Standort: Helios Klinikum Bad Saarow

2 Therapiekonzepte Symptomatische und analgetische Therapie Lokale Therapie Systemische Therapie Operation Strahlentherapie Hormontherapie Chemotherapie radioaktive Substanzen Bisphosphonate RANKL-AK 2

3 Was sollte bei der Therapieentscheidung beachtet werden? Symptomatik (Schmerzen) Stabilität/Instabilität Histologie des Primärtumors Prognose Andere systemischer Therapien Wunsch des Patienten Individueller Therapieplan (Palliativteam) 3

4 Strahlentherapie von Knochenmetastasen Hat sich bereits etwas geändert? % aller Strahlentherapiepatienten ( Eble 1995, Radiologe 35) Bisphosphonate 8% aller bestrahlten Lokalisationen (Krankengut. Charité-Mitte 4/92-10/93, (Koswig et al Strahlenth Onkol 1999, 175; 500-8) Denosumab 8-10 % aller bestrahlten Lokalisationen (Krankengut, Bad Saarow ) Die Strahlentherapie von Knochenmetastasen ist weiterhin tägliche Routine!!! Advisory 4. Brandenburger Board Strahlentherapie Krebskongress Berlin

5 Fragen zur Strahlentherapie von Knochenmetastasen Was ist das geeignete Fraktionierungsschema um schnell mit einer Strahlentherapie eine Schmerzreduktion zu erzielen? Tritt nach einer Strahlentherapie eine Remineralisation ein und nach welcher Dosierung/Fraktionierung tritt sie ein? Dosis-Wirkungsbeziehung? Ist der Einsatz einer postoperativen Radiatio bei Knochenmetastasen sinnvoll? Ist eine Rebestrahlung von Knochenmetastasen möglich? 5

6 Knochenmetastasen Fraktionierungskonzepte Fraktionierung ED GD Einzeitbestrahlung 1 x 4 Gy 1 x 8 Gy 4 Gy 8 Gy Kurzzeitbestrahlung (Hypofraktionierung) 3 5 Gy 20 Gy 18 Gy Langzeitbestrahlung (konventionell, moderat hypofraktioniert) 2 3 Gy 40 Gy 30 Gy 6

7 Biological Effective Dose verschiedener Fraktionierungsschemata Gesamtdosis (Gy) Fraktionen (n) Zeit (Wochen) BED α/β = , , ,5 28,

8 International patterns of practice in palliative radiotherapy for painful bone metastases: evidence-based practice? 101 unterschiedliche Fraktionierungsregime : 1x3 Gy bis 20x3 Gy! Fairchild et al, IJROBP;

9 Randomisierte Studien zum Vergleich unterschiedlicher Fraktionierungskonzepte Studie/Autor Bestrahlungsr egime Ansprechen gesamt Vollständige Schmerzfreiheit Re- Bestrahlung Pathologische Frakturen Einzeit- vs. Einzeitbestrahlung Jeremic et al (n=327) 1 x 4 Gy 1 x 6 Gy 1 x 8 Gy (p=0,71) (p>0,05) Einzeit- vs. Fraktionierte Kurzzeitbestrahlung Roos et al. 2005, n=272 1 x 8 Gy 5 x 4 Gy (p=0,18) (p=0,89) (p=0,41) 4 4 (p> 0,05) Einzeit- vs. Langzeitbestrahlung Foro Arnalot et al. 2008, (n=160) 1 x 8 Gy 10 x 3 Gy (p>0,05) (p>0,05) 28 2 (p=0,001) - Kurzzeit vs. Langzeitbestrahlung Niewald et al (n=100) 5 x 4 Gy 15 x 2 Gy (p>0,05) (p> 0,05) 2 2 (p>0,05) 8 12 (p>0,05) 9

10 Strahlentherapie von Knochenmetastasen (Norwegen/Schweden) 1x 8 Gy vs. 3x10 Gy N= 376 Lebensqualitätsbögen, Schmerzscores 4. Brandenburger Krebskongress Kaasa et al Radiotherapy and Oncology 79(2006)/ Sande et al. Radioth and Oncol 91(2009)

11 Toxizität und Pain Flare NW abhängig von der Lokalisation der Knochenmetastase - Dysphagie bei der RT von Metastasen im HWS- und BWS-bereich - Nausea/Emesis, Diarrhoe bei Bestrahlung der unteren BWS bzw. LWS und Beckenknochen - Tendenziell ist Toxizitätsrate bei der fraktionierten Bestrahlung höher als bei der Einzeitbestrahlung - Pain Flare vorübergehende Schmerzzunahme Während der Strahlentherapie bzw. 3-5 Tage nach Einzeitbestrahlung Häufigkeit: 14-45% Prophylaktische Gabe von Dexamethason 11

12 Metaanalysen randomisierter Studien Vgl. Einzeitbestrahlung vs. fraktionierte Konzepte Metaanalyse Partielles Ansprechen Vollständige Schmerzremission Re-Bestrahlung Pathologische Frakturen Wu et al 2003 (n=3260) Einzeitkonzept 62% 33% - - Fraktionierte Konzepte 59% (p=0,04) 32% (p=0,50) - - Sze et al 2003 (n=3621) Einzeitkonzept 60% 34% 22% 3,0% Fraktionierte Konzepte 59% 32% (p>0,05) 7% (p < 0,05) 1,6% (p < 0,05) Chow et al 2007 (n=5000) Einzeitkonzept 58% 23% 20% 3,2 % Fraktionierte Konzepte 59% 24% (p=0,51) 8% (p < 0,001) 2,8% (p= 0,75) Chow et al (n=5617) Einzeitkonzept 60% 23% 20% 3,3% Fraktionierte Konzepte 61% 24% (p=0,057) 8% (p<0,001) 3,0% (p=0,072) 12

13 Remineralisation von Knochenmetastasen nach Strahlentherapie Rekalzifizierung stable disease bei Frakturgefahr 54% 38% nach pathologischer Fraktur 71% 22% Mamma-Ca 62% Prostata-Ca 57% Bronchial-Ca 28% Nierenzell-Ca 11% Rieden et al 1989; Strahenther Onkol; 165:

14 Remineralisation von Knochenmetastasen nach Strahlentherapie Koswig et al Strahlenth Onkol 1999, 175;

15 Strahlentherapie von Knochenmetastasen - unterschiedliche Wirkmechanismen- Niedrige Strahlendosen (< 5 Gy) Steroidähnlichen Effekt und führen zu einer wirksamen Reduktion der Menge inflammatorisch wirksamer Zellen Konzentration der Entzündungsmediatoren (Substanz P, Serotonin, Bradykinin und Histamin) werden signifikant herabgesetzt Sowohl bei tumorbedingten Schmerzen als auch bei gutartigen Erkrankungen mit lokaler Entzündungsreaktion bildet sich die Schmerzsymptomatik zurück Tumorunspezifischer antiinflammatorischer Effekt Höhere Strahlendosen (5-60 Gy) Schmerzreduktion Neben der antiinflammatorsichen Wirkung auch Reduktion der Tumormasse (reproduktive Inaktivierung, Zellabtötung) Infiltrationen, Kompressionen und Ödeme etc. lassen sich zeitbegrenzt reduzieren, beseitigen oder präventiv vermeiden Remineralisation Remineralisation setzt Zelltod der Tumorzellen und funktionsfähige Osteoblasten (TD 5/5 50 Gy) vor Ersatz durch proliferierendes Bindegewebe, das verkalkt und ossifiziert Rekalzifizierung ist wahrscheinlich dosisabhängig und histologieabhängig Rekalzifizierung erst Monate nach Ende der Strahlentherapie (2-6 Monate) Schmerzreduktion bedeutet nicht automatisch Stabilität 15

16 Postoperative Bestrahlung - Rationale - Tumor wird nicht radikal entfernt Verschleppung von Tumorzellen Reduktion des Rezidivrisikos Vermeidung eines Progresses 16

17 Postoperative Bestrahlung OP Op + Radiatio Anzahl Funktionelles Ergebnis (normale Belastbarkeit) 12% 53% p= 0,02 Orthopädische Zweitinterventionen 15% 3% p= 0,03 Townsend et al; Int J Rad Oncol Biol Phys; 1995, 31;

18 Strahlentherapie von Knochenmetastasen Rückenmarkskompression Symptomatische RM-Kompression? Kein histol. Tumornachweis Mechanische Instabilität Radioresistenter Tumor Bereits vorbestrahlte Region Ja! Nein! Operation / RM-Entlastung lokale Bestrahlung Wiedergewinn des Gehens S+RT RT 56% 19% P=0,03 Erhalt des Gehens med.126tg med. 35Tg P=0,006 Regine et al

19 Knochenmetastase- Wirbelkörper Knochenmetastase- Wirbelkörper 3-D- Technik 19

20 Knochenmetastase- Os sacrum direktes Stehfeld ap/pa-felder 3-D- Technik 20

21 Knochenmetastase- Extremitäten 21

22 Re-Bestrahlung? moderne Strahlentherapietechniken 22

23 Zusammenfassung I Der schmerzlindernde Effekt der Strahlentherapie bei Knochenmetastasen ist sehr gut, aber in weiten Grenzen unabhängig von der Fraktionierung und Dosis. Es scheint keine Dosis-Wirkung-Beziehung zu bestehen! Die Remineralisation von Knochenmetastasen nach Strahlentherapie ist vermutlich von der Dosis, dem Fraktionierungsregime und dem Primärtumor abhängig Die postoperative Strahlentherapie von Knochenmetastasen kann sowohl die Funktionalität verbessern als auch Zweitoperationen vermeiden bei gehfähigen Patienten mit Myelonkompression ist mit Strahlentherapie ein guter Funktionserhalt möglich Die Strahlentherapie hat wenig Nebenwirkung, ist zeitlich begrenzt und kann ambulant durchgeführt werden 23

24 Zusammenfassung II Die Dosis und das Fraktionierungsregime einer Strahlentherapie sollte in Abhängigkeit von der Primärtumorhistologie, der Prognose und des eigentlichen Ziels (Schmerzreduktion und/oder Rekalzifizierung) bestimmt werden. Beispiel Ziel Schmerzreduktion Ziel Rekalzifizierung Empfohlene Strahlentherapie Solitäre Knochenmetastase eines Mamma-Ca, keine viszeralen Metastasen; schmerzhaft, inoperabel Multiple Knochenmeta, schmerzhaft, wenig viszerale Meta, Mamma-Ca Multiple Knochenmetastasen, Lebermetastasen, pulm. Metastasen Lungen-Ca Diffus multiple Metastasten, starke Schmerzen x2 Gy x3 Gy x4 Gy x 8 Gy 24