Risikofaktoren und Schutzfaktoren. Bestimmte Risikofaktoren sind für das Ovarialkarzinom bekannt. Insbesondere

Transkript

1 GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE Die operative Therapie des Ovarialkarzinoms D. Fischer¹, M. Thill¹, K. Diedrich¹, M. Friedrich² Das Ovarialkarzinom ist das fünfthäufigste Malignom deutscher Frauen, es belegt jedoch Platz eins der Mortalitätsstatistik bei den gynäkologischen Karzinomen. Die Prognose ist entscheidend abhängig von der operativen Versorgung, wie die folgende Übersicht zeigt. Ein wesentlicher Grund für die hohe Mortalitätsrate des Ovarialkarzinoms ist, dass es kaum Möglichkeiten der Früherkennung gibt: Über 60% der Erkrankungen werden erst im Stadium FIGO III/IV erkannt. Die Prognose hängt deshalb im Wesentlichen davon ab, ob es operativ gelingt, Tumorfreiheit zu erreichen. Dafür ist neben dem intraoperativen, exakten Staging insbesondere operative Erfahrung und das interdisziplinäre Vorgehen wichtig, weswegen die Operation in spezialisierten Zentren erfolgen sollte. Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) empfiehlt ein standardisiertes Vorgehen, individuell sind Eingriffe im Oberbauch und die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie zu indizieren, wenn insgesamt eine makroskopische Tumorfreiheit zu erreichen ist. Nach den Leitlinien der DGGG (erarbeitet durch die Kommis - sion Ovar der AGO) ist nur im Stadium FIGO IaG1 ein die Fertilität erhaltendes Vorgehen vertretbar. Eine neoadjuvante Chemotherapie sollte nur in Studien durchgeführt werden, denn sie kann einen unter optimalen Bedingungen nicht sinnvoll operablen Situs nicht operabel machen, sie erleichtert ¹ Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck ² Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum Krefeld nicht zwingend die Operation und kann insbesondere eine fehlende operative Kompetenz nicht ausgleichen. Ob eine Rezidivoperation sinnvoll ist, kann nur individuell entschieden werden; als wesentliche Faktoren konnten der Allgemeinzustand der Patientin, das Erreichen von Tumorfreiheit bei der Primäroperation bzw. ein günstiges Ausgangsstadium sowie das Vorhandensein von Aszites festgestellt werden. Risikofaktoren und Schutzfaktoren Risikofaktoren für das Ovarialkarzinom beeinflussbare Faktoren diätetische Risikofaktoren tierische Fette Fleischkonsum Adipositas endokrine Risikofaktoren Clomifen HRT >10 Jahre reine E2-Substitution (endometrioides Karzinom) Nulliparität chronische Entzündungen Umweltfaktoren Asbest Talkum-Puder ionisierende Strahlen Bestimmte Risikofaktoren sind für das Ovarialkarzinom bekannt. Insbesondere ist hier das zunehmende Lebensalter zu nennen, das mittlere Erkrankungsalter beträgt 62 Jahre. Bekannte Risikofaktoren sind in Tabelle 1 nach beeinflussbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren eingeteilt, die Datenlage ist jedoch gerade bei den diätetischen Faktoren uneinheitlich (1). Das individuelle Erkrankungsrisiko kann durch die beidseitige prophylaktische Oophorektomie gesenkt werden. Bei High-Risk-Patientinnen ist durch die Operation das absolute Risiko um 97% zu mindern. Allerdings besteht bei diesen Patientinnen ebenso ein erhöhtes Risiko für extraovarielle Ovarialkarzinome. Die langfristige Einnahme von Ovulationshemmern (>6 Jahre) senkt das Erkrankungsrisiko um bis zu 60%, pro ausgetragener Schwangerschaft wird das Risiko um 13 19% gemindert, auch lange Stillperioden führen zu einer geringeren Inzidenz. Durch eine Hysterektomie oder Tubenligatur kommt es möglicherweise zu einer geringeren Blutversorgung der Ovarien, ein retrograder Transport von Karzinogenen könnte hierdurch nicht beeinflussbare Faktoren zunehmendes Alter endokrine Risikofaktoren frühe Menarche primäre Sterilität PCO-Syndrom (fraglich) späte Menopause genetische Belastung BRCA1 BRCA2 belastete Familienanamnese Tab. 1: Einige der Risikofaktoren für das Ovarialkarzinom lassen sich beeinflussen, andere dagegen nicht. 116 FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 2

2 unterbunden werden, was als Beitrag zur Risikoreduktion diskutiert wird. Früherkennung und Prognoseparameter Das Ovarialkarzinom wird in der Minderzahl der Fälle im Stadium FIGO I/II erkannt. Dies liegt daran, dass keine adäquaten Screeningmethoden vorliegen und Symptome spät und unspezifisch auftreten. Das Glykoprotein CA 125 ist das wichtigste tumorassoziierte Antigen des epithelialen Ovarialkarzinoms. Im Frühstadium wird es in 47% der Fälle erhöht gefunden, im fortgeschrittenen Stadium in über 80%. Die Spezifität ist insbesondere prämenopausal gering, so dass sich der Tumormarker nicht als Screening-, sondern nur als Verlaufsparameter bei präoperativ erhöhtem Serumspiegel eignet. Immunhistochemisch exprimieren muzinöse Zystadenokarzinome eher CA 19-9, CA 72-4 und auch CEA. Für nicht epitheliale Ovarialmalignome haben die onkofetalen Antigene AFP und HCG sowie CA 19-9 eine Bedeutung, allerdings mit niedriger Sensitivität. Es zeigte sich, dass periodische klinische Untersuchungen mittels transvaginalem Ultraschall und CA 125- Evaluation nicht zu einer Senkung der Mortalität führen. Diese Parameter können bei der Diagnosestellung helfen, sind jedoch nicht zum Routine- Screening empfohlen. Die Prognose des Ovarialkarzinoms hängt wesentlich vom FIGO-Stadium bei Diagnosesicherung ab (s. Tab. 2). Ebenso spielen neben dem Alter der Patientin auch der histologische Subtyp und das Grading eine Rolle (s. Tab. 3). Wie bereits 1975 beschrieben wurde, ist der stärkste beeinflussbare Prognoseparameter beim Ovarialkarzinom der postoperative Tumorrest (5 7). In einer Metaanalyse von 53 Studien mit insgesamt Patientinnen wurde der Einfluss des Tumorrestes auf das Gesamtüberleben bestätigt: Untersucht wurden operierte Patientinnen im Stadium FIGO III/IV, die eine adjuvante platinhaltige Chemotherapie erhalten hatten. Die Zunahme des Anteils an tumorfrei Operierten um 10% führte zu einer Verlängerung des medianen Gesamtüberlebens um 6,3% (s. Abb. 1 auf S. 119). In dieser Metaanalyse zeigte sich ebenso, dass eine optimale Operation überwiegend in Zentren durchgeführt wurde. Präoperative Diagnostik und Staging Trotz intensivster präoperativer Diagnostik ist die definitive Stadieneinteilung erst intraoperativ möglich. Studien zum Einsatz von CT und MRT bei der Diagnostik des Ovarialkarzinoms zeigen keine Vorteile gegenüber dem Ultraschall, der eine ausreichende Beurteilung von Leber (Metastasen?) und Niere (Aufstau?) sowie des kleinen Beckens (Tumormassen? Aszites?) ermöglicht. Sowohl CT als auch MRT sind nicht in der Lage, frühzeitig pelvine oder paraaortale Lymphknotenmetastasen zu entdecken, da sie vor allem die Größe der Lymphknoten als Entscheidungskriterium nutzen. Auch die Sensitivität von CT und MRT bei der Evaluierung von Metastasen im Omentum majus ist mit 38% sehr gering (9). Präoperativ sollten deswegen eine Röntgenuntersuchung des Thorax (Pleuraerguss?), eine Vaginal- und eine Oberbauchsonographie erfolgen. Weitere Untersuchungen sind speziellen Fragestellungen vorbehalten, da eine stadiengerechte Operationsplanung die Möglichkeit eines interdisziplinären Vorgehens beinhalten FIGO-Stadium bei Diagnosestellung und 5-Jahres-Überleben FIGO-Stadium Häufigkeit bei Erstdiagnose 5-Jahres-Überleben I 29,1% 80 90% II 6,5% 67 70% III 43,6% 29 59% IV 20,8% 17% Tab. 2: Über 60% der Ovarialkarzinome befinden sich bei Diagnosestellung bereits im Stadium III oder IV mit entsprechend geringem 5-Jahres-Überleben (2, 3). Histologische Formen der epithelialen Ovarialkarzinome und deren Besonderheiten histologische Form seröses Adenokarzinom Besonderheiten häufigste Form 40% bilateral frühe intraperitoneale Aussaat und Metastasierung muzinöses häufig assoziiert mit normalem CA 125 Adenokarzinom CEA und CA 72-4 erhöht endometrioides mit Endometriumkarzinomen in >10% assoziiert Karzinom klarzellige Karzinome schlechte Prognose unabhängig vom Stadium seltene Formen Brenner-Tumoren Plattenepithelkarzinome epitheliale Mischtumoren undifferenzierte Karzinome Tab. 3: Auch der histologische Subtyp spielt eine Rolle für die Prognose (nach 4). 118 FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 2

3 Medianes Überleben in Abhängigkeit von der Tumorreduktion medianes Überleben (Monate) maximale Tumorreduktion (%) Abb. 1: Der Einfluss des Tumorrests auf das Überleben ist erheblich (aus 8). muss und das tatsächliche Ausmaß der Erkrankung sich durch die bildgebende Diagnostik nicht mit ausreichend hoher Sensitivität darstellen lässt. Bei klinischer Symptomatik sind präoperativ Koloskopie und Zystoskopie empfehlenswert. Die retrograde Einlage von Ureterschienen kann bei ausgedehntem Befall der Beckenwand oder auch bei Harnstau die intraoperative Ureterpräparation erleichtern. State of the Art die Primäroperation Die Therapie des Ovarialkarzinoms besteht aus einer radikalen multiviszeralen Operation und einer anschließenden zytostatischen Behandlung. Um das Stadium der Erkrankung zu erfassen, erfolgt zunächst die systematische Exploration des Abdomens mit Entnahme von Aszites bzw. einer Peritoneallavage. Es wird beurteilt, inwiefern eine komplette Tumorreduk - tion zu erzielen ist. Das weitere operative Vorgehen sollte leitliniengerecht erfolgen (siehe hierzu die Interdisziplinäre S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren, publiziert auf den Homepages der DGGG und der AGO und im Zuckschwerdt-Verlag; Kurzfassung in FRAUENARZT 11/2007, S ff.) (10). Ausmaß der primären Operation (angelehnt an die o.g. Leitlinie; 10): Längsschnittlaparotomie; Zytologie, Peritoneal-Biopsien; Hysterektomie; bilaterale radikale Adnektomie, bei ausgedehntem Befall als En-bloc-Resektion mit pelviner Peritonektomie; infragastrische Omentektomie, Appendektomie bei muzinösem oder intraoperativ unklarem Tumortyp; Entfernung allen suspekten Tumorgewebes; falls hierdurch ein Tumorrest kleiner 2 cm Gesamtgröße erreicht werden kann: Resektion des Omentum minus, Darmteilresektion (möglichst ohne Anus praeter), Splenektomie, Pankreasteil - resektion, Entfernung von Lebermetastasen, Peritonektomie ggf. im gesamten Abdomen. bei intraabdominal erreichbarem Tumorrest unter 1 cm: pelvine und paraaortale Lymphonod - ektomie; bei FIGO IV und erreichbarem Tumorrest unter 1 cm: radikale Operation wie bei FIGO III. Was ist erreichbar und sinnvoll? Die komplette Resektion gelingt im fortgeschrittenen Stadium in etwa 50% der Fälle, eine Tumorreduktion auf unter 2 cm in etwa 80%, aller- DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT 49 (2008) Nr

4 Operationsergebnisse beim Ovarialkarzinom Stadium III/IV Patientinnen Tumorrest (%) Autor n 0 cm <1 cm <2 cm >2 cm Eisenkop 1998(11) Kuhn 1998 (12) Scarabelli 2000 (13) Brun 2000 (14) Tab. 4: Bei erheblichen Unterschieden zwischen den Zentren ergaben Studien komplette Resektionen bei etwa 50% der Tumoren im Stadium III/IV. dings variieren die Zahlen zwischen den Zentren erheblich (s. Tab. 4). Ein Vergleich zwischen spezialisierten Zentren und allgemein-gynäkologischen Abteilungen zeigte, dass die onkologische Kompetenz sowohl in Hinblick auf das Erkennen eines höheren Tumorstadiums als auch auf das Erreichen einer R0- oder R1-Situation in den Zentren höher war. In 66 70% ließ sich hier mindestens eine R1-Situation bei zuvor als inoperabel eingestuften Patientinnen erreichen. Eine Darmresektion war dafür bei 25 50% der Patientinnen erforderlich, die Splenektomie und Operationen am Harntrakt stellten die Ausnahme dar (7). Durch eine gezielte Resektion von Lebermetastasen wird das Gesamtüberleben signifikant erhöht, wenn hierdurch ein extra- und intrahepatisch optimaler Tumorrest zu erreichen ist. Allerdings profitiert die Patientin auch schon durch eine extrahepatisch optimale Entfernung. Eine gezielte Resektion von Lebermetastasen ist z.b. mit Argon-Beamer, CUSA oder Radiofrequenz-Ablation möglich. Oberbaucheingriffe erhöhen die Morbidität, insbesondere Eingriffe im linken Oberbauch. Ist hierdurch jedoch eine makroskopische Tumorfreiheit zu erzielen, erhöht sich das Gesamtüberleben. Deshalb ist eine individuelle Abwägung notwendig. Die Lymphonodektomie ist obligat bei frühen Stadien und empfohlen bei makroskopisch tumorfreier Resek - tion. Sie wird in spezialisierten Zentren nach diesen Kriterien durchgeführt. Erwartungsgemäß ist bei zunehmender Radikalität mit einer Erhöhung der Morbidität und auch der Mortalität zu rechnen. Die perioperative Mortalität beträgt etwa 2%. Die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen ist Tabelle 5 zu entnehmen. Neoadjuvante Chemotherapie meist nicht hilfreich Durch eine neoadjuvante Chemotherapie kann bei vielen Tumorentitäten die Operabilität verbessert werden, es kommt zu einer geringeren Morbidität bei einer nachfolgenden Operation. Beim Ovarialkarzinom sind die Studienergebnisse in Bezug auf die Intervalloperation nicht einheitlich. Prospektiv randomisierte Untersuchungen, bei denen die Operation nach drei Chemotherapie-Zyklen erfolgte, zeigten, dass die Intervalloperation keinen Nutzen für die Patientin mit sich bringt, wenn die Primäroperation bereits optimal durchgeführt wurde. Dies trifft auch für Patientinnen zu, bei denen eine weitere Tumorreduktion durch die Intervalloperation gelingt, wenn diese bereits vor der Chemotherapie optimal operiert wurden. Ist die erste Operation durch einen weniger erfahrenen Operateur erfolgt, so ist ein erneuter Eingriff durch ein spezialisiertes Operationsteam für die Patientin von Vorteil in Bezug auf das Gesamtüberleben (15, 16). Eine neoadjuvante Chemotherapie sollte nur innerhalb von Studien erfolgen. Sie kann auch bei Patientinnen notwendig werden, die primär eine Operation ablehnen oder bei denen eine voraussichtlich vorübergehende eingeschränkte Operationsfähigkeit besteht. Auch ermöglicht die Chemotherapie einen Zeitgewinn nach einer Zufallsdiagnose, z.b. beim Notfalleingriff. Allerdings ist nach einer Metaanalyse von Bristow 2007 das Überleben umso schlechter, je mehr präoperative Chemotherapiezyklen durchgeführt wurden (17). Systematische Lymphonodektomie In den Stadien IIIc/IV können bei 70% der Patientinnen befallene Lymphknoten histologisch nachgewiesen werden, allerdings sind diese nur in 19% palpabel. 55% der befallenen Lymphknoten sind kleiner oder gleich 10 mm, und 60% liegen cranial der A. mesenterica inferior (10, 18 20). Der Stellenwert der systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie ist weiterhin unklar. Der retroperitoneale Lymphknotenstatus erlaubt eine Prognoseeinschätzung. Bisher kann kein signifikanter Vorteil für das Gesamtüberleben durch die Lymphonodektomie nachgewiesen werden. Allerdings steigt das progressionsfreie Überleben um 7 Monate, wenn insgesamt operativ ein Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen Komplikation Häufigkeit (%) Mortalität 1 4 Blutung >1.000 ml 2 20 Herz-Kreislauf-Versagen 7 Pneumonie 11 Lungenembolie 2 Relaparotomie 2 Tab. 5: Die perioperative Mortalität liegt bei etwa 2%, mit unterschiedlicher Häufigkeit der schwerwiegenden Komplikationen (10). 120 FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 2

5 Tumorrest zwischen 0 und 1 cm erreicht werden kann. Bei makroskopisch erreichbarer Tumorfreiheit wird beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie wegen der hohen Rate positiver Noduli empfohlen. Dies gilt auch für frühe Tumorstadien, da hier im Stadium T1 in bis zu 38%, im Stadium T2 in 40 50% mit Lymphknotenmetastasen zu rechnen ist. Insgesamt sind die paraaortalen Lymphknoten deutlich häufiger befallen (75%) als die pelvinen (15%). Nach einer systematischen und auch selektiven ( bulky nodes ) Lymphonodektomie treten die Rezidive am häufigsten intraperitoneal auf (19, 21). Der Stellenwert der Rezidivchirurgie Das rezidivfreie Intervall galt lange als wichtigster Prognoseparameter für das progressionsfreie Überleben, und die Indikation zum Rezidiveingriff wurde von ihm abhängig indiziert (22). Abhängig vom postoperativen Tumorrest und dem präoperativen Nachweis von Aszites konnten hochsignifikante Unterschiede in Bezug auf das Überleben fest - gestellt werden (23). Tabelle 6 zeigt den Zusammenhang zwischen postoperativem Tumorrest und medianem Überleben bei Rezidivoperationen. In der DESKTOP-I-Studie der AGO, Organkommision Ovar, zeigten sich die folgenden Variablen mit einem höheren Anteil an R0-Resektionen beim Rezidiveingriff assoziiert: Allgemeinzustand ECOG 0, ein niedriges Tumorstadium (FIGO I/II) bei der Primärdiagnose bzw. eine erfolgte R0- Resektion in der Primäroperation und Aszites von weniger als 500 ml. Eine Rezidivoperation erwies sich nur als sinnvoll, wenn eine Tumorfreiheit erreicht werden konnte (27). Die festgestellten Größen werden derzeit in der AGO-DESKTOP-II-Studie prospektiv evaluiert. Die Indikation zur Rezidivoperation sollte deswegen nicht mehr nur anhand des rezidivfreien Intervalls gestellt werden, sondern sich auf die in der DESKTOP-I evaluierten Parameter stützen. Sind die Voraussetzungen günstig, so profitiert die Patientin in Bezug auf das Gesamtüberleben von der erneuten Opera tion. DIAGNOSTIK + THERAPIE Postoperativer Tumorrest nach Rezidivchirurgie und medianes Überleben medianes medianes DFI n Rest- Überleben p Autor (Monate) Tumor (Monate) Eisenkop mikroskopisch 43 <0, (24) 6 makroskopisch 5 Vaccarello <0,5 cm >41 <0, (25) 24 >0,5 cm keine Op. 9 Jänicke mikroskopisch 29 0, (26) 12 <2 cm 9 4 >2 cm 3 Harter 32, ,2 <0, (27) mm 19,7 65 >10 mm 19,6 DFI = krankheitsfreies Überleben Tab. 6: Auch bei der Rezidivchirurgie ist der postoperative Tumorrest von erheblicher Bedeutung. FRAUENARZT 49 (2008) Nr

6 Vorgehen in frühen Stadien 25% der Ovarialkarzinome werden im Stadium FIGO I IIa diagnostiziert, meist als Zufallsbefund. Da der wichtigste Prognoseparameter das frühe Stadium ist, ist insbesondere bei Stadien pt1 bzw. pt2a und pt2b die Tumorruptur streng zu vermeiden. In Studien zeigte sich, dass eine adäquate Exploration nur in 12% durchgeführt wurde (28), in 31% musste eine Höherstufung des Stadiums erfolgen (29). Das operative Vorgehen entspricht dem beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom, die einzige Ausnahme stellt das gesicherte Stadium FIGO IaG1 dar: Bei Kinderwunsch ist hier ein fertilitätserhaltendes Vorgehen nach sonst komplettem chirurgischen Staging möglich. Dieses muss jedoch angesichts der schwierigen Beurteilung und der insgesamt ungünstigen Prognose von Ovarialkarzinomen mit der Patientin sorgfältig besprochen werden (30, 31). Literatur 1. Hoskins W, Perez C, Young R: Principles and practice of gynecologic oncology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, Schubert-Fritschle G, Hölscher G, Schmidt M et al., Tumorregister München: Tumorregister München. Jahresbericht 2001/2002. Zuckschwerdt, München, Heintz, APM, Maisonneuve P, Beller U et al.: Carcinoma of the ovary. In: Pecorelli S (ed) FIGO annual report on the results of treatment in gynaecological cancer. 24th volume. J Epidemiol Biostatist 6 (2001) Ozols RF: Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001, Griffiths CT: Surgical resection of tumor bulk in the primary treatment of ovarian carcinoma. Natl Cancer Inst Monogr 42 (1975) Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK et al.: Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a metaanalysis. Clin Oncol 20 (2002) Tingulstad S, Skjeldestad FE, Halvorsen TB et al.: Survival and prognostic factors in patients with ovarian cancer. Obstet Gynecol 101 (2003) Tumorzentrum München (Hrsg.): Manual maligne Ovarialtumoren. 8. Aufl. Zuckschwerdt, München, Ricke J, Sehouli J, Hach C et al.: Prospective evaluation of contrast-enhanced MRI in the depiction of peritoneal spread in primary or recurrent ovarian cancer. Eur Radiol 13 (2003) Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ: Complete cytoreductive surgery is feasible and maximizes survival in patients with advanced epithelial ovarian cancer: a prospective study. Gynecol Oncol 69 (1998) Kuhn W, Schmalfeldt B, Pache L et al.: Disease-adapted relapse therapy for ovarian cancer: results of a prospective study. Int J Oncol 13 (1998) Scarabelli C, Gallo A, Franceschi S et al.: Primary cytoreductive surgery with rectosigmoid colon resection for patients with advanced epithelial ovarian carcinoma. Cancer 88 (2000) Brun JL, Feyler A, Chene G et al.: Longterm results and prognostic factors in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 78 (2000) Van der Burg ME, van Lent M, Buyse M et al.: (1995) The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer. Gynecological Cancer Cooperative Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. N Engl J Med 332 (1995) Rose PG, Nerenstone S, Brady M et al.: Proc ASCO (2002) Abstr : Bristow RE, Eisenhauer E, Santillan A et al.: Delaying the primary surgical effort for advanced ovarian cancer: a systematic review of neoadjuvant chemotherapy and interval cytoreduction. Gynecol Oncol 104 (2007) Isonishi S, Niimi S, Sasaki H et al.: Drug sensitivity-related benefit of systematic lymphadenectomy during cytoreductive surgery in optimally debulked stages IIIc and IV ovarian cancer. Gynecol Oncol 93 (2004) Panici PB, Maggioni H, Hacker N et al.: Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy versus resection of bulky nodes only in optimally debulked advanced ovarian cancer: a randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 97 (2005) Harter P, Gnauert K, Hils R et al.: Pattern and clinical predictors of lymph node metastases in epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer (2007) epub. 21. Crawford SC, Vasey PA, Paul J et al.: Does aggressive surgery only benefit patients with less advanced ovarian cancer? Results from an international comparison within the SCOTROC-1 Trial. J Clin Oncol 23 (2005) Kuhn WC: Therapy for recurrent ovarian cancer. Curr Womens Health Report 3 (2003) Zang RY, Zhang ZY, Li ZT et al.: Impact of secondary cytoreductive surgery on survival of patients with advanced epithelial ovarian cancer. Eur J Surg Oncol 26 (2000) Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ: Secondary cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer. A prospective study. Cancer 76 (1995) Vaccarello L, Rubin SC, Vlamis V et al.: Cytoreductive surgery in ovarian carcinoma patients with a documented previously complete surgical response. Gynecol Oncol 57 (1995) Jänicke F, Hölscher M, Kuhn W et al.: Radical surgical procedure improves survival time in patients with recurrent ovarian cancer. Cancer 70 (1992) Harter P, Bois A, Hahmann M et al., Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie Ovarian Committee, AGO Ovarian Cancer Study Group: Surgery in recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial. Ann Surg Oncol 13 (2006) Du Bois A, Rochon J, Lamparter C et al.: Impact of center characteristics on out - come in ovarian cancer in Germany Zentralbl Gynakol 127 (2005) Ayhan A, Gultekin M, Celik NY et al.: Occult metastasis in early ovarian cancers: risk factors and associated prognosis. Am J Obstet Gynecol 196 (2007) (1) 81.e Schilder JM, Thompson AM, de Priest PD et al.: Outcome of reproductive age women with stage IA or IC invasive epithelial ovarian cancer treated with fertility-sparing therapy. Gynecol Oncol 87 (2002) Colombo N, Chiari S, Maggioni A et al.: Controversial issues in the management of early epithelial ovarian cancer: conserva - tive surgery and role of adjuvant therapy. Gynecol Oncol 55 (1994) Für die Autoren Dr. Dorothea Fischer Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Ratzeburger Allee Lübeck Dorothea.Fischer@uk-sh.de 122 FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 2