Das Ovarialkarzinom. Prim. Univ. Doz. Dr. Gerhard Sliutz

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1 Das Ovarialkarzinom Prim. Univ. Doz. Dr. Gerhard Sliutz Seite 1

2 Chirurgie Frühstadium Seite 2

3 Chirurgie Frühstadium Komplette und intakte Entfernung des Tumors Durchführung eines Gefrierschnitts Stagingoperation 30% des vermeintlichen Stadiums I sind in Wirklichkeit Stadium III Seite 3

4 Laparoskopie? Frühstadium operatives Vorgehen Tumorentfernung en block Tumorbergung mittels Endobag Gefrierschnitt Lavage Staging-Operation unmittelbar anschließen spätestens innerhalb von 6 Tagen Seite 4

5 Staging-Operation Lavage und Inspektion des OP-Situs Totalextirpation Entfernung des großen Netzes Lymphadenektomie pelvin + paraaortal Entfernung aller peritonealer Adhäsionen Durchführung der typischen Biopsien Zugangsweg Mediane Lap / LSK /Roboter assistierte LSK Seite 5

6 Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom Seite 6

7 Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom Ziel: kein Resttumor /< 1mm zumindest <1cm Forderung: onkologisch-operativ erfahrenes OP-Team Interdiziplinäre Zusammenarbeit Seite 7

8 Laparoskopie? Ersteingriff zur Erfassung der Operabilität Bei primär inoperablem oder suboptimalem Situs neoadjuvante Chemotherapie Bei primärer Inoperabilität 80% der Fälle nach 3-4 Chemotherapiezyklen ein optimales Debulking möglich Effekte auf die Überlebensrate?? Seite 8

9 Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom Debulking-Operation Entfernung des gesamten inneren Genitales Entfernung des sichtbaren Tumorgewebes, des großen Netzes im Bereich der Magenkurvatur pelvine und paraaortale Lymphknoten Dünn-und Dickdarmresektion, Milz, Leber, Magen, Ureter-und Blasenteilresektion falls befallen Postoperativer Tumorrest ist der wichtigste prognostische Parameter beim fortgeschrittenen (FIGO III + IV) Ovarialkarzinom Seite 9

10 Tumorrest Seite 10

11 Tumorrest 3,126 patients Progression-free survival % Progression-free survival by debulking status Time (months) 1 10 mm vs 0 mm: HR: % CI: >10 mm vs 1 10 mm HR: % CI: p< mm (n=1,046) The goal of primary surgery should be complete resection 1 10 mm (n=975) >10 mm (n=1,105) Seite 11

12 Deperitonealisierung Seite 12

13 Zwerchfellstripping Seite 13

14 Paraaortale Lymphknoten Seite 14

15 Karzinose Seite 15

16 Stadium IV Seite 16

17 Debulking nicht möglich? Konzept des cytotoxischen Tumordebulking Debulking Chemotherapie (adjuvant) Diagnose Staging Debulking Chemotherapie (neoadjuvant) Chemotherapie (adjuvant) Seite 17

18 Operative Standard-Therapie PRIMÄRE radikale Operation gefolgt von Chemotherapie Sekundäroperationen nur bei Inadäquat erst-operierten Patientinnen: Setting, Operateur, LSK. Am besten noch vor Beginn der Chemotherapie in den ersten 6 Tagen Sekundäroperationen nicht Nach Erstoperation durch ein gyn-onkologisches Team, auch wenn Resttumor verblieben ist (sog. Intervention- Debulking) Seite 18

19 CHT-Entwicklung beim Ovarialkarzinom GOG 111-Cisplatin/Paclitaxel vs. Cisplatin/Endoxan (McGuire W et al. N Engl J Med. 1996; 334:1) AGO Ovar, GOG 158-Cisplatin/Paclitaxel vs. Carboplatin/Paclitaxel (DuBois A et al. JNCI 2003, 95:1320, Ozols RF et al. JCO 2003, 21:3194) SCOTROC-Carboplatin/Paclitaxel vs. Carboplatin/Docetaxel (Vasey P A et al. JNCI 2004, 96:1682) GOG 172-Cisplatin/Paclitaxel iv. vs. Cisplatin/Paclitaxel i.p., (Armstrong DK et al. N Engl. J Med 2006, 354:34) Seite 19

20 GOG-0218: a randomized, double-blind phase III trial Front-line: epithelial OV, PP or FT cancer Stage III optimal (macroscopic) Stage III suboptimal Stage IV N=1,873 Stratification variables GOG performance status stage/debulking status R A N D O M I S E 1:1:1 Av 15mg/kg Carboplatin AUC6 Paclitaxel 175mg/m 2 Placebo q3w Carboplatin AUC6 Paclitaxel 175mg/m 2 Placebo q3w Carboplatin AUC6 Paclitaxel 175mg/m 2 Avastin 15mg/kg q3w Arm I II 15 months III Burger et al. NEJM 2011;365 (26): Massachusetts Medical Society Seite 20

21 PFS 1.0 PFS estimate CP + Pl Pl (n=625) CP + Av15 Av15 (n=623) Median PFS (months) Stratified analysis HR (95% CI) p value one-sided (log rank) 0.62 ( ) <0.0001* 0.2 CP + Pl Pl 0 CP + Av15 Av PFS (months) Seite 21

22 Academic-led, industry-supported trial to investigate use of Avastin and to support licensing High-risk FIGO stage I IIA or FIGO stage IIB IV Surgically debulked histologically confirmed OC n=1528* 1:1 R Carboplatin AUC 5 or 6 Paclitaxel 175 mg/m 2 Carboplatin AUC 5 or 6 Paclitaxel 175 mg/m 2 Avastin 7.5 mg/kg q3w 18 cycles (12 months) Stratification variables: Stage & extent of debulking (I III debulked 1cm vs I III debulked >1 cm vs IV and inoperable stage III) Timing of intended treatment start ( 4 vs >4 weeks after surgery) GCIG group Perren, et al. NEJM 2011 Seite 22

23 PFS Proportion alive without progression % CP CP + Av7.5 Av7.5 Events, n (%) 392 (51) 367 (48) Median, months Log-rank test p= HR (95% CI) 0.81 ( ) 0 Number at risk CP CP + Av7.5 Av Time (months) Seite 23

24 Adjuvante Chemotherapie - Standard 1. Paclitaxel/Carboplatin q3w x6 2. Docetaxel/Carboplatin q3w x6 3. (i. p.) Seite 24

25 Chemotherapie + Avastin Zulassung in Kombination mit Carboplatin/Paclitaxel zur Primärbehandlung bei fortgeschrittenem epithelialem OC, Tuben-CA, prim. Peritoneal-CA FIGO IIIB, IIIC, IV 6 Zyklen zu Carboplatin/Paclitaxel und in Folge als Monotherapie bis Progression, oder bis max. 15 Mo, oder Auftreten nicht mehr tolerierbarer NW Seite 25

26 Zusammenfassung Frauen mit postoperativem Rest-Tumor profitieren von erweiterter Therapie mit Avastin Front-line Therapie mit Avastin + CHT und anschließender single-therapie mit Avastin zeigt klinische und statistische Verbesserung im progressionsfreien Überleben Seite 26

27 Vielen Dank! Literatur beim Autor Seite 27

28 Evidenz für Neoadjuvante CHT European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 700 Patientinnen mit FIGO IIIC/IV EOC - OP dann Chemo - Chemo OP Chemo median follow-up 4.8 Jahre, PFS und Gesamtüberleben ähnlich: 12 und 30 Monate Interval debulking reduzierte Komplikationen - postoperative Todesfälle (2.7 versus 6 %), - grade 3/4 postoperatives Fieber (2 versus 8 %), - grade 3/4 Blutung (1 versus 7 %) - Thrombosen (0.3 versus 2.4 %). Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer (N Engl J Med Sep) Seite 28