Neoadjuvante versus postoperative Therapie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom

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1 Neoadjuvante versus postoperative Therapie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie in Hamburg, Sven Mahner 1, Philipp Harter, Felix Hilpert, Jacobus Pfisterer, Andreas du Bois, Dennis Chi 1: Klinik und Poliklinik für Gynäkologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Universitäres Cancer Center Hamburg-Eppendorf

2 Offenlegung potenzieller Interessenkonflikte 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine 2. Beratungs- bzw. Gutachtertätigkeit keine 3. Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien oder Fonds keine 4. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz keine 5. Honorare keine 6. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen keine 7. Andere finanzielle Beziehungen keine 8. Immaterielle Interessenkonflikte Persönliche Überzeugung, dass die postoperative Chemotherapie der neoadjuvanten Therapie überlegen ist

3 S3 Leitlinie Ovarialtumore 3

4 Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements

5 Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements du Bois et al. Cancer 2009

6 Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements du Bois et al. Cancer 2009

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12 Multiviszerale Resektionen beim Ovarialkarzinom Peritoneum Zwerchfell li Peritoneum Bauchwand li Milz Omentum Rectosigmoid Zwerchfellteilres. Leberteilres. Uterus Gallenblase Adnexe Peritoneum Zwerchfell re Peritoneum Bauchwand re Pelvines Peritoneum

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14 Was wir durch makroskopische Komplettresektion bei der primären Debulkingoperation erreichen können Initial FIGO stage No macroscopic residual tumour Patients, n PFS, months (median) Any residual tumour Patients, n PFS, months (median) IIb IIIb IIIc , IV HR* (95% CI) 0.37 ( ) 0.39 ( ) 0.53 ( ) No residual tumour Any residual tumour HR* (95% CI) Median OS, months (median) Medianer Überlebensgewinn IIb IIIb: 60.3 Monate IIIc: 46.9 Monate IV: 30.0 Monate 0.37 ( ) 0.36 ( ) 0.49 ( ) du Bois, et al. Cancer 2009 *Reference class for HR is Any residual tumour

15 Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements du Bois et al. Gynecol Oncol 2009

16 Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements OB/GYN better GYO better Debulking >95% + RT <1.5 cm Chen [5] Residual tumor < 2 cm Olaitan [21] Grossi [23] Engelen [33] Skirnisdottir [40] Junor [19] Kumpulainen [34] Residual tumor < 1 cm Eisenkop [9] No residual tumor Kumpulainen [34] Engelen [33] Paulsen [37] Skirnisdottir [40] GYO better du Bois et al. Gynecol Oncol 2009

17 Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements du Bois et al. Gynecol Oncol 2009

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21 Chemotherapy or upfront surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer Results from the MRC CHORUS trial S Kehoe, JM Hook, M Nankivell, GC Jayson, HC Kitchener, T Lopes, D Luesley, TJ Perren, S Bannoo, M Mascarenhas, S Dobbs, S Essapen, J Twigg, J Herod, WG McCluggage, M Parmar, AM Swart on behalf of the CHORUS trial collaborators and NCRI Gynaecological Cancer Studies Group

22 Interventions Disease compatible with FIGO stage III/IV ovarian cancer R Bx/ Cyto Surgery 6 cycles carboplatin-based chemotherapy Surgery Surgery Operation: Tumor debulking with intent of leaving no macroscopic disease (Recommended procedures specified in protocol) Surgeon: Specialist gynecological oncologist Chemotherapy 3 cycles carboplatin-based chemotherapy Regimen: 3-weekly carboplatin +/- taxane (or other cytotoxic) Per patient choice pre-specified prior to randomization 3 cycles carboplatin-based chemotherapy

23 Surgery details PS (N=250)* NACT (N=216)* Optimal debulking 0cm 37 (16%) 77 (40%) 1cm 57 (25%) 67 (35%) >1cm 135 (61%) 49 (25%) Missing Length of operation (minutes) Median (Range) 120 (30 450) 120 (30 330) * Includes: PS - 2 pts who had NACT + surgery; NACT 2 pts who had PS

24 Deaths within 28 days of surgery PS NACT Surgery 14 (5.6%) 1 (0.5%) Review of deaths within 28 days of surgery PS Disease progression = 4 Pulmonary embolism = 2; infection = 3; problems with fluid balance or renal failure = 2; hemorrhage = 1; intra-operative problems = 1 Still under review = 1 NACT Pulmonary embolism = 1

25 Operative Ergebnisse beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom an Gynäkologisch-Onkologischen Zentren 70% tumorfrei Mayo Aletti 2006 (n=194) MSKCC Chi 2010 (n=141) IEO Peiretti 2010 (n=259) UKE Wölber, Mahner 2010 (n=174) HSK Harter, du Bois 2011 (n=287) Charite Fotopoul., Sehouli 2011 (n=332) Anastomoseninsuffizienz k.a. 2.1% 5% 2% 5% 5.6% Nachblutung k.a. 2.1% 3% 5% 3% 3.1% 20% 1-10mm Rest- Tumor 10% > 10mm Thrombose/ Embolie Re- Laparotomie 30 Tage Mortalität k.a. k.a. 2.3% 5% k.a. 7.2% k.a. k.a. k.a. 10% 12% k.a. 1.5% 1.4% k.a. 2% 2.3% 3.1% k.a.: keine Angaben

26 Overall survival Proportion alive Overall survival intention-to-treat population PS (N=276) NACT (N=274) Events Median (months) (95% CI) 22.8 (19.1, 26.0) 24.5 (21.3, 29.1) HR* (95% CI) 0.87 (0.71, 1.05) 1-year OS rate 70% 76% 3-year OS rate 32% 34% 0.00 N PS NACT Time from randomisation (months) PS NACT * HR adjusted for baseline stratification factors

27 Conclusions NACT not inferior to PS from this study: HR 0.87 (0.71, 1.05) NACT significantly improved optimal debulking rates Less post-operative morbidity & mortality with NACT Median survival is low in this patient cohort Results are consistent with EORTC There are now 2 RCTs indicating that neoadjuvant chemotherapy is an alternative to primary surgery in patients with advanced ovarian carcinoma

28 Was wir sicher wissen Bei Primär-Debulking und bei Intervall-Debulking ist makroskopische Tumorfreiheit der entscheidende Faktor

29 Hauptproblem der momentanen Studienlage zur neoadjuvanten Therapie Die operative Fragestellung primär-op vs. Intervall-OP kann nur beantwortet werden, wenn das zu untersuchende Kriterium makroskopische Komplettresektion in ausreichendem Maß erreicht wird Dieses Kriterium ist in keiner der beiden vorhandenen Studien zur neoadjuvanten Chemotherapie erreicht worden

30 Upfront radical debulking surgery versus interval radical debulking surgery in advanced ovarian cancer TRUST Trial on Radical Upfront Surgical Therapy

31 Fazit: Neoadjuvante oder postoperative Therapie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom Makroskopische Komplettresektion bei der primären Debulkingoperation wichtigster Faktor für das Gesamtüberleben FIGO IIB IIIB: +60 Monate FIGO IIIC: +47 Monate FIGO IV: +30 Monate Ein Vorteil für die neoadjuvante Chemotherapie konnte bislang nicht nachgewiesen werden TRUST Studie wird diese Frage mit ausreichender operativer Qualität hoffentlich klären