Mammakarzinom. Chirurgie. Medizinische Universität Wien

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1 Lokoregionäre Therapie beim Mammakarzinom PD Dr. Peter Dubsky Chirurgie

2 Spannungsfelder Einsatz der onkoplastischen Chirurgie Onkoplastik Level I III Primäre und sekundäre Rekonstruktion Chirurgie i bi bei metastasierten t t Tumorstadien Prädiktion des Lokalrezidivs: Genexpression Chirurgie der Brust und Axilla nach präoperativer Therapie

3 Übersicht I. Chirurgie der Brust nach präoperativer Chemotherapie (NACT) a. Istdie Resektion adaptiert an das Tumoransprechen sicher? b. Wie sollte man dabei vorgehen? 3 Schritte II. Chirurgie der Axilla nach NACT a. Bei klinisch negativer Axilla (cn0) b. Bei cn1

4 Brusterhalt nicht verbessert trotz erfolgreicher NACT NeoALTTO: pcr in dual blockade 51% BCT rate in T alone: 39% (*28%) BCT rate in T+L: 41% (*26%) CHER LOB: pcr in dual blockade 47% BCT rate in T alone: 67% BCT rate in T+L: 69% NSABP 27: pcr in taxane arm 26% BCT rate in AC: 62% BCT rate in AC T: 64% *Rate of BCT in women deemed to be candidates of mastectomy at diagnosis

5 Hintergrund des Vortrages Empfehlungen p g beziehen sich auf Chirurgie vor aber nicht nach Chemotherapie Wenig Konsensus bei vielen Fragen nach NACT Wie immer führt fehlende Evidenz zu Unsicherheit und damit im Zweifel zu Brustverlust.

6 Lokalrezidiv und NACT n=5041 women and 570 LRs 8 Studies LRR in NACT LRR in ACT HR (95%CI) p Optimal local treatment 208/ / Studies 1.12 ( ) Inadequate 145( (0.85 local treatment 97/429 66/ ) Studies LRR in downstaged to BCT LRR in preplanned BCT *NSABP 18 and EORTC /129 55/494 HR (95%CI) 1.34 ( ) p 0.21 *In NSABP 18: initially a significant finding! No significant difference when adjusted for age and ct Mieog et al. BJS 2007

7 Retrospektive Daten: n=2983 MD Anderson Cancer Center n=2331(78%); surgery first: 6% LRR@10years n=652 (22%) ; NACT : 10% LRR@10years No difference when adjusted for clinical stage 8 Risk factors for LRR in MV Analyses: age<50,stage III,G3, ERneg., LVI ER pos. w/o endocrine multifocaldisease and close/positive margins NACT was not a relevant factor for LRR Mittendorf et al., Annals of Surgery 2013

8 Keine Subgruppe zeigt erhöhtes LR nach NACT bei Brusterhaltung Mittendorf et al. Annals of Surgery 2013

9 Multifocal/ centric disease and BCT (Data from GBG: n=6.134) BCT nach NACT in multizentischen Tumoren: Erfolgreich wenn Brusterhalt mit negativen RR erfolgt BCT pcr Ataseven, Loibl, Minckwitz Ann. Surg. Oncol. 2014

10 Zusammenfassung NACT per se ist kein Risikofaktor für das LR Brusterhalt nach NACT erhöht die LR Rate nicht Es sollte keine Subgruppe für einen Brusterhalt ausgeschlossenwerden, sofern negative RR erreicht werden können. Die Resektion in adaptierten Grenzen ist keine Risikofaktor sondern ein wesentliches Ziel der neoadjuvanten Chemotherapie!

11 Resektionränder Keine prospektiven Datensätze MDACC: 2mm Rand NSABP, ABCSG, GBG, EORTC: no tumour on ink Mi Mein Vorschlag basierend auf a) margin consensus 1 und b) MDACC Dt Daten 2 : No tumour on ink ist ausreichend Ausnahme: multifocale lif l Residuen und <2mm: Reexcision ii in Erwägung ziehen. 1 Moran et al., JCO, Int. J. Rad., Ann. Surg. 2014; 2 Chen et al., JCO 2004 and Mittendorf et al. Ann. Surg. 2013

12 Übersicht I. Chirurgie der Brust nach präoperativer Chemotherapie a. Istdie Resektion adaptiert an das Tumoransprechen sicher? b. Wie sollte man dabei vorgehen? 3 Schritte II. Chirurgie der Axilla nach präoperativer Chemotherapie a. Bei klinisch negativer Axilla (cn0) b. Bei cn1

13 cn0 Tan VKM et al. JCO 2011 Mamounas E et al. JCO 2005 (NSABP B 27) Xing Y et al. Br J Surg 2006 Hunt KK et al. Ann Surg 2009 In prospektiven Datensätzen und in retrospektiver Metaanalyse: Falsch negative Rt Rate (FNR) it ist ca. 10%... Das entspricht htder adjuvanten Situation.

14 Datenlage: cn 1 ACOSOG Z1071 FN SNAC SENTINA Fu et al., Metanalysis

15 Sentinel Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Node-Positive Breast Cancer: The ACOSOG Z1071 (Alliance) Clinical Trial JAMA. 2013;310(14): doi: /jama

16 ACOSOG Z1071 Biopsy proven node positive 637 patients Chemotherapy SLN identification rate was 92,7% Node negative 255 patients (40%) Residual nodal disease 382 pts (60%) SLN positive 326 pts SLN negative/alnd positive 56 pts

17 Mapping agents, und Anzahl der Sentinels beinflusst FNR!! Boughey et al: JAMA. 2013;310(14):

18 Wie geht es besser? Sonographie nach NACT bei post Therapie cn0 und 2 LK: FNR 9.8% 1 Clip Markierung biopsierter LK Wenn Clip im Sentinel Präparat: FNR 6.8% 2 1 Boughey et al, JCO Oct Boughey et al, Annals Surg. Nov. 2015

19 Making the long story short ACOSOG Z1071 FN SNAC SENTINA Across studies # of patients # patients with residual nodal disease Biopsy proven yeah oui Nein! FNR with single 31,5% 18,2% 24,3% 26% SLN 17/54 4/22 17/70 38/146 FNR if 2+ SLNs 12,6% 39/310 4,9% 3/61 9,6% 15/156 10,8% 57/527 FNR with dual tracer 10,8% 27/251 FNR if >2 SLNs 9,1% 20/220 8,6% 6/70 4,9% 5/102 10,3% 33/321 7,8% 25/322

20 Metanalyse: 15 Studien Systematische Retrospektive über 15 Studien mit cn1 vor NACT: IdentificationRate 78% bis 98% (overall, 89%) FNR von 5% bis 25% (overall, 14%) Fu JF, Chen HL, Yang J, et al: Feasibility and accuracy of sentinel lymph node biopsy in clinically nodepositive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy:a meta-analysis. PLoS One 9:e105316, 2014

21 Weitere Verbesserungen Choy et al, Ann. Surg. Oncol 2015: Tatooing of lymph nodes Mittendorf et al. Ann. of Surg. Oncol 2014

22 Strahlentherapie: ja? nein? Wo?

23 Zusammenfassung Sonographie der Axilla vor und nach NACT sollte konsequent durchgeführt werden Frühzeitige Besprechung des chirurgischen Vorgehens mit der Strahlentherapie!

24 Zusammenfassung bei cn0 erscheint die Durchführung des Sentinels mehr Vorteile als Nachteile (Morbidität versus Onkologie) zu erbringen Bi Bei cn1 scheint hit ein echter Vorteil ilin Subgruppen zu liegen: Limitierter LK Befall fll Identifikation von zumindest 3 Sentinel Clip/Tätowierung/Radionuklid Markierungen Chirurgische Expertise Rücksicht auf klinisches Ansprechen der Brust! Biologie des Tumors (Why not FNR in PR/CR Women in studies evaluated??)

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