Bachelorarbeit. zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science im Fach Diätetik. Hochschule Neubrandenburg

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1 Ernährungsstatus & Ernährungsversorgung von stationären Patienten in einem Berliner Stadtteilkrankenhaus unter besonderer Berücksichtigung des Ernährungsscreeninginstruments NRS-2002 Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science im Fach Diätetik Hochschule Neubrandenburg Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften Studiengang Diätetik Durchgeführt im Krankenhaus Waldfriede, Berlin Eingereicht von: Amelie Kahl 1. Gutachter: PD Dr. rer. nat. Luzia Valentini 2. Gutachter: PD Dr. Carsten Büning URN: urn:nbn:de:gbv:519-thesis Neubrandenburg, den

2 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Theoretischer Hintergrund Ernährungsversorgung Definition von Ernährungsversorgung Ernährungsversorgung im Krankenhaus Ernährungsstatus Definition des Ernährungsstatus Definition und Diagnosekriterien von Mangelernährung Prävalenz von Mangelernährung im stationären Sektor Ursachen und Risikofaktoren von Mangelernährung Folgen von Mangelernährung Folgen für die Patienten/innen Ökonomische Folgen für das Gesundheitswesen Mangelernährungsscreening NRS Ernährungstherapie von Mangelernährung Struktur der Mangelernährungstherapie Ernährungsmedizinische Behandlung bei Mangelernährung Effekte von Ernährungstherapie bei Mangelernährung Methodik Studiendesign und Studienorganisation Methodik Studienablauf und Studiendurchführung Patientencharakteristik Statistische Auswertung Ergebnisse Allgemeine Ernährungsversorgung der Patienten/innen Rahmenbedingungen der Ernährungsversorgung Ernährungsversorgung der Patienten/innen Nahrungsaufnahme der Patienten/innen Ernährungsstatus Ungewollter Gewichtsverlust Ermittlung des Ernährungsstatus Risikogruppen für einen reduzierten Ernährungsstatus... 30

3 4.3 Analyse der Anwendung des Ernährungsscreeningtools NRS Anwendbarkeit Vorscreening des NRS Hauptscreening des NRS Störung des Ernährungszustands Gewichtsverlust BMI Reduzierte Nahrungsaufnahme Alter Krankheitsschwere Patienten/innen mit Mangelernährungsrisiko Einschätzung des Ernährungszustandes Vergleich von Patienten/innen mit und ohne Mangelernährungsrisiko Gewichtsverlust von Patienten/innen mit Mangelernährungsrisiko Nahrungsaufnahme von Patienten/innen mit Mangelernährungsrisiko Ernährungsversorgung von Patienten/innen mit Mangelernährungsrisiko Ernährungsverhalten von Patienten/innen mit Mangelernährungsrisiko zu Hause Outcome von Patienten/innen mit Mangelernährungsrisiko Diskussion Allgemeine Ernährungsversorgung Nahrungsaufnahme von Patienten/innen Gewichtsverlust von Patienten/innen Prävalenz des Risikos für Mangelernährung NRS Zusammenhang von Alter und Mangelernährung Outcome Ernährungsversorgung von Patienten/innen mit Mangelernährungsrisiko Limitation Schlussfolgerung Literaturverzeichnis Danksagung Anhang Eidesstattliche Erklärung

4 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 - Therapiestruktur bei Mangelernährung Tabelle 2 - Stufenschema der Ernährungstherapie bei Mangelernährung Tabelle 3 - Charakteristika der Studienpopulation Tabelle 4 - Teilnahmeraten pro Erhebungsinstrument Tabelle 5 - Ursachen für reduzierte Nahrungsaufnahme am Erhebungstag Tabelle 6 - Ernährungsversorgung von Patienten/innen nach ihrer Verzehrsmenge am Datenerhebungstag Tabelle 7 - Ungewollter Gewichtsverlust geordnet nach BMI Tabelle 8 - Mangelernährte Patienten/innen lt. DGEM und ESPEN Tabelle 9 - Einschätzung des Ernährungsstatus geordnet nach BMI Tabelle 10 - Analyse des Vorscreenings des NRS Tabelle 11 - Patienten/innen mit prozentual auffälligem Gewichtsverlust klassiert nach Monaten Tabelle 12 - Prozentualer Gewichtsverlust von Patienten/innen Tabelle 13 - Patienten/innen mit reduzierter Nahrungsaufnahme als Auswahlkriterium Tabelle 14 - Krankheitsschweregrade der Patienten/innen Tabelle 15 - Gruppenunterschiede im Bezug auf Gewicht, BMI und Alter Tabelle 16 - BMI und Mangelernährungsrisiko Tabelle 17 - Mangelernährungsrisiko und Lebensalter von 70 Jahren Tabelle 18 - Gruppenunterschiede im Bezug auf Medikamente und Mobilität Tabelle 19 - Einsatz von Trinknahrung bei Patienten/innen mit und ohne Mangelernährungsrisiko Tabelle 20 - Ernährungsberatung von Patienten/innen mit und ohne Mangelernährungsrisiko Tabelle 21 - Ernährung von Patienten/innen mit und ohne Mangelernährungsrisiko zu Hause Tabelle 22 - Outcome von Patienten/innen mit und ohne Mangelernährungsrisiko... 49

5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 - Ursachen von krankheitsbedingter Mangelernährung... 8 Abbildung 2 - Folgen von Mangelernährung... 9 Abbildung 3 - Flow Chart Studienorganisation und ablauf Abbildung 4 - Übersicht Inkludierungsprozess Abbildung 5 - Ernährungsversorgung der Patienten/innen Abbildung 6 - Verteilung der Kostformen Abbildung 7 - Verzehrte Lebensmittel neben der Krankenhauskost Abbildung 8 - Nahrungsaufnahme der Patienten/innen in der letzten Woche Abbildung 9 - Verzehrte Portionsmenge vom Mittag-/ Abendessen am Datenerhebungstag 26 Abbildung 10 - Selbstangaben der Patienten/innen zum ungewollten Gewichtsverlust Abbildung 11 - Screeningergebnisse des NRS Abbildung 12 - Einschätzung des Ernährungsstatus durch die Patienten/innen Abbildung 13 - Mangelernährungsrisiko und Fachbereiche Abbildung 14 - Durchführung des NRS Abbildung 15 - Ergebnis im Hauptscreening nach negativem Vorscreening Abbildung 16 - Ergebnis im Hauptscreening nach positivem Vorscreening Abbildung 17 - Analyse der Störung des Ernährungszustands Abbildung 18 - Auswahlkriterien in der Kategorie Ernährungsstörung Abbildung 19 - Vergleich der Einschätzung des Ernährungszustandes von Patienten/innen mit und Mangelernährungsrisiko Abbildung 20 - Vergleich der Einschätzung des Gesundheitszustandes von Patienten/innen mit und ohne Mangelernährungsrisiko Abbildung 21 - Vergleich der Nahrungsaufnahme in der letzten Woche von Patienten/innen mit und ohne Mangelernährungsrisiko Abbildung 22 - Korrelation Mortalitätsrisiko und Verzehrsmenge der Portion am Datenerhebungstag Abbildung 23 - Ernährungsversorgung von Patienten/innen mit Risiko für Mangelernährung und manifester Mangelernährung Abbildung 24 - Ernährungsversorgung von Patienten/innen mit Mangelernährungsrisiko Abbildung 25 - Korrelation zwischen Dauer des Krankenhausaufenthaltes und Screeningergebnis... 50

6 Abkürzungsverzeichnis ONS Orale Nahrungssupplementation oder Trinknahrung BMI Body Mass Index BIA Bioelektrische Impedanzanalyse FFMI Fettfreie Masse Index NRS-2002 Nutritional Risk Screening 2002 MNA Mini Nutritional Assessment MUST Malnutrition Universal Screening Tool SGA Subjective Global Assessment SNAQ Short Nutritional Assessment Questionnaire DGEM Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism MW Mittelwert SD Standardabweichung Min Minimum Max Maximum

7 Abstrakt Hintergrund & Ziele: Trotzdem weltweit hohe Prävalenzen von krankheitsbedingter Mangelernährung verzeichnet werden, wird diese oftmals nicht erkannt und dadurch häufig unzureichend ernährungstherapeutisch behandelt. In der vorliegenden Untersuchung wurde die Prävalenz von Mangelernährung ermittelt sowie die Ernährungsversorgung und die Mangelernährungsrisikopatienten/innen genauer betrachtet. Methodik: Vom nahmen fünf Stationen eines Berliner Stadtteilkrankenhaus mit fachlichem Schwerpunkt in der Chirurgie, Inneren Medizin sowie Brustzentrum und Gynäkologie mit 80 Patienten/innen (mittleres Alter: 61 ± 19, mittlerer BMI: 25,8 ± 5,7, weiblich: 61%) an der Kohortenstudie Nutrition Week teil. Die Erhebung basierte auf dem NutritionDay mit Fragebögen zur Ernährungsversorgung und Nahrungsaufnahme, die mit zusätzlichen Fragestellungen und einem Mangelernährungsscreening (NRS-2002) ergänzt wurden. Nach 30 Tagen fand eine Outcomeerhebung zur Krankenhausaufenthaltsdauer, Entlassung und Wiederaufnahme statt. Ergebnisse: Bei 30,8% (n = 24/78) der Patienten/innen ergab der NRS-2002 ein Mangelernährungsrisiko, als mangelernährt nahmen sich 5% (n = 1/20) wahr. 52,6% (n = 41/78) verzehrten am Datenerhebungstag die Hälfte oder weniger ihres Essens, davon erhielten 25% (n = 10/40) eine Trinknahrung (ONS). Es lag kein Unterschied in der Nahrungsaufnahme zwischen Patienten/innen mit und ohne Mangelernährungsrisiko vor (p = 0,605). Mangelernährungsrisikopatienten/innen waren signifikant älter (72 ± 17 vs. 55 ± 18 Jahre; p < 0,001). 29,2% (n = 7/24) erhielten eine ONS und 70,8% (n = 17/24) wurden ausschließlich über das orale Krankenhausessen versorgt. Die Krankenhausaufenthaltsdauer war bei Mangelernährungsrisikopatienten/innen signifikant länger (14,3 ± 13 vs. 5,7 ± 4,1 Tage; p < 0,001). Schlussfolgerung: Die Prävalenz von Mangelernährung im Berliner Stadtteilkrankenhaus ist international vergleichbar. Die ernährungstherapeutische Versorgung könnte durch verschiedene Ansätze verbessert werden. Schlüsselwörter: Ernährungsversorgung, Ernährungsstatus, krankheitsbedingte Mangelernährung, NRS-2002, Krankenhaus

8 Abstract Background & aims: Studies showed a high prevalence of disease-releated malnutrition, but the problem is often not recognized with the effect, that the nutritional support is often not adequately. This data collection was performed to analyze the prevalance of disease-related malnutrition in a Berlin city district hospital as well as to evaluate the nutritional care and to regard in detail the situation of patients with a malnutrition risk. Methods: 80 patients from five wards focused on surgery, internal medicine, breast center and gynaecology participated in the cohort study from The data collection was based on the nutritionday questionaires, with questions concerning the nutritional care and food intake. Further questions and the malnutrition screening with the NRS-2002 were added additionally. After 30 days the outcome was documented. Results: 30,8% (n = 24/78) of the patients were recognized as being at nutritional risk by the NRS-2002, 5% (n = 1/20) evaluted themself as malnourished. 52,6% (n = 41/78) eat half or less of their meal on the day of data collection. 25% (n = 10/40) of them received a protein-energy supplement. No significant difference in the food intake of patients at and not at nutritional risk (p = 0,605) was found. Patients at nutritional risk were significantly older (72 ± 17 vs. 55 ± 18 years; p < 0,001). 29,2% (n= 7/24) received a protein-energysupplement and 70,8% (n = 17/24) received normal oral hospital food only. The length of hopital stay of at risk patients was longer (14,3 ± 13 vs. 5,7 ± 4,1 days; p < 0,001). Conclusion: The prevalence of malnutrition was comparable with international results. The nutritional support could be improved by different approaches. key words: nutrition care, nutritional status, disease-related malnutrition, NRS-2002, hospital

9 1 Einleitung Die Krankenhausbehandlung von Patienten/innen wird gesetzlich durch 39 SGB V Absatz 1 geregelt (1). Nach dieser gesetzlichen Definition unterliegen die Krankenhäuser in Deutschland dem sogenannten Versorgungsauftrag, der die Krankenhäuser nicht nur zur medizinischen Versorgung von Patienten/innen entsprechend der Art und Schwere ihrer Erkrankung sondern auch zur Bereitstellung einer angemessenen Verpflegung und damit auch einer angemessenen Ernährungsversorgung verpflichtet. Die Mediziner und medizinischen Fachberufe von heute sind in den Krankenhäusern mit einer Vielschichtigkeit von medizinischen Problemen konfrontiert. Ein Problem ist die krankheitsbedingte Mangelernährung, welches jedoch oftmals in unserer primär überernährten Gesellschaft übersehen und, bedingt durch unseren demographischen Wandel, oft unterschätzt wird (2). Gerade in Anbetracht der weltweit verzeichneten hohen Prävalenz von krankheitsbedingter Mangelernährung müsste die adäquate Ernährungsversorgung von Patienten/innen einen noch größeren Stellenwert erfahren. Obwohl das Problem der krankheitsbedingten Mangelernährung und seine Folgen durch eine Vielzahl von Publikationen belegt ist, bleibt die krankheitsbedingte Mangelernährung bislang in vielen Kliniken ein oft unentdecktes und vor allen Dingen unbehandeltes Problem (3, 4). Die Ursachen dafür sind vielfältig und liegen zum Beispiel in uneinheitlichen Diagnosemethoden (5) sowie fehlendem Screening, zu geringer klinischer Priorität (4) aber auch in einem Wissensdefizit des medizinischen Fachpersonals zum Thema Mangelernährung (6, 7). Oftmals wird die reduzierte Nahrungsaufnahme von Ärzten/innen, Pflegekräften aber auch Patienten/innen als ein nicht behandlungsbedürftiger Bestandteil einer Erkrankung angesehen (8). Darüber hinaus wird eine angemessene Ernährungsversorgung von Patienten/innen durch einen Mangel an ernährungstherapeutischem Fachpersonal sowie durch Zeitmangel und Überlastung der Pflegekräfte erschwert. Diese Umstände führen dazu, dass nur ein kleiner Teil der mangelernährten Patienten/innen eine Ernährungstherapie erhält (3, 6) und Patienten/innen häufig in einem schlechteren Ernährungszustand entlassen als aufgenommen werden (9). In den letzten Jahren kam es im Bereich der Mangelernährung zu einem gesundheitspolitischen Umdenken, da die politischen Gremien auf europäischer Ebene das Problem und insbesondere die ökonomischen Folgen für unser Gesundheitssystem erkannten. Aus diesem Grund wurde im Jahr 2003 durch den Europarat eine Resolution zur Verpflegung und Ernährungsversorgung von Patienten/innen in europäischen Krankenhäusern verabschiedet, welche die Krankenhäuser zur Prävention und Behandlung 1

10 von Mangelernährung verpflichtet und konkrete Maßnahmen definiert, um die ernährungsmedizinische Betreuung von mangelernährten Patienten/innen zu verbessern (10). Eine Aktion, die auf der Resolution des Europarates basiert, ist der weltweit einmal jährlich stattfindende NutritionDay. Es handelt sich dabei um eine Initiative, die das Wissen und das Bewusstsein über die krankheitsbedingte Mangelernährung steigern und die ernährungstherapeutische Versorgung von Patienten/innen verbessern soll (11). Die im Rahmen des Praxissemesters und dieser Bachelorarbeit durchgeführte Datenerhebung in einem Berliner Stadtteilkrankenhaus basiert auf der Initiative des weltweiten NutritionDay. Das Ziel der Datenerhebung war es sowohl den Ist-Zustand der Ernährungsversorgung der Patienten/innen zu ermitteln als auch herauszufinden, inwiefern die krankheitsbedingte Mangelernährung und die damit assoziierten Risikoindikatoren wie eine reduzierte Nahrungsaufnahme und ein ungewollter Gewichtsverlust auch Patienten/innen des Berliner Stadtteilkrankenhaus betrifft. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich daher mit der Klärung der folgenden Fragestellung: Wie ist die Ernährungsversorgung und der Ernährungsstatus von Patienten/innen in einem Berliner Stadtteilkrankenhaus? Darüber hinaus soll im Rahmen dieser Arbeit eine tiefergehende Betrachtung der Patienten/innen erfolgen, die laut dem Ernährungsscreeninginstrument Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) ein Mangelernährungsrisiko aufweisen. Der NRS-2002 soll im Rahmen dieser Arbeit in seiner Anwendung analysiert werden, um im Anschluss Schwachstellen des Instrumentes herauszuarbeiten. Der Arbeit liegt die Hypothese zu Grunde, dass sich die Prävalenz von Mangelernährung als auch die Ernährungsversorgung von Patienten/innen in einem Berliner Stadtteilkrankenhaus nicht von den bereits veröffentlichten internationalen Ergebnissen unterscheidet. Weiter wird angenommen, dass das Mangelernährungsrisiko mit dem Alter der Patienten/innen zunimmt sowie dass ein positives Hauptscreeningergebnis im NRS-2002 mit einer erhöhten Liegedauer sowie einer erhöhten Wiederaufnahmerate in Verbindung steht. 2

11 2 Theoretischer Hintergrund 2.1 Ernährungsversorgung Definition von Ernährungsversorgung Die Ernährungsversorgung wird international unterschiedlich definiert und im Englischen mit dem Begriff Nutrition Care übersetzt. In englischen Fachkreisen versteht man unter dem Begriff Ernährungsversorgung ausschließlich die Ernährungsintervention sowie dessen Monitoring und Evaluation, welche basierend auf dem Ernährungsassessment erfolgt (12). In der vorliegenden Bachelorarbeit wurde sich bei dem Begriff der Ernährungsversorgung auf die folgende Definition der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) gestützt, welche über die englischsprachige Definition hinausgeht: Die Ernährungsversorgung ist ein Überbegriff für alle Aktivitäten und Interventionen, die Ernährung in der institutionalisierten Gesundheitsversorgung (Krankenhäuser, Pflegeheime) betreffen. Sie inkludiert damit alle Maßnahmen des Care Caterings, aber auch die Diätberatung und alle Ernährungstherapien, inklusive der enteralen und parenteralen Ernährungstherapie. (16) Die Ernährungsversorgung umfasst daher auch den Bereich des Care Caterings der laut DGEM folgendermaßen definiert wird: Care Catering ist die Bereitstellung der Gemeinschaftsverpflegung in Einrichtungen des Gesundheitswesens (aus der institutionseigenen Küche oder ausgelagert) nach den Kriterien der gesunden Ernährung oder im Spezialfall nach den evidenzbasierten Kriterien einer erkrankungsspezifischen Ernährung. Zusätzlich zur Essensversorgung fallen alle strukturellen Maßnahmen zur Erleichterung der Nahrungsaufnahme in diesen Bereich. Hierzu gehören z. B. das Anbieten einer angenehmen sozialen Essensatmosphäre oder das Zur-Verfügung-Stellen eines bedarfsgerechten Mobiliars und Essenshilfen. (16) Die Ernährungsversorgung ist damit ein multiprofessionelles Aufgabengebiet in dem ernährungstherapeutische Fachkräfte eng mit der Küche als auch der Pflege und den Ärzten kooperieren um eine gute Ernährungsversorgung der Patienten/innen zu gewährleisten Ernährungsversorgung im Krankenhaus Die allgemeine Ernährungsversorgung von Patienten/innen in deutschen Krankenhäusern erfolgt über die sogenannte Gemeinschaftsverpflegung durch Großküchen (13). Eine aktuelle Studie des Deutschen Krankenhausinstituts in Kooperation mit K&P Consulting aus dem Jahr 2013 ergab, dass mit 57,6% die meisten Krankenhäuser ihre Küchen in Eigenregie oder mit 24,3% über eine eigene Service-GmbH betreiben (14). Mit 70,7% ist das System Cook & Serve, besser bekannt als Frisch- und Mischküche, dass am häufigsten 3

12 vorkommende Verpflegungssystem (14). Weiter sind auch Cook & Chill sowie Cook & Freeze verbreitete Verpflegungssysteme für die Patientenversorgung (13). Die ernährungsphysiologische Zusammensetzung der einzelnen Kostformen, die in den Krankenhausküchen produziert werden, wird durch das sogenannte Rationalisierungsschema von 2004 geregelt (15). Basierend auf diesem Schema entwickelt jedes Krankenhaus einen hauseigenen Diätkatalog (15). Für eine vollständige Ernährungsversorgung der Patienten/innen kann nach der oben angeführten Definition von Ernährungsversorgung nach der DGEM (16) auf den Stationen je nach medizinischer Indikation eine supportiv zum Care Catering oder aber auch eine totale Versorgung der Patienten/innen mit Trinknahrungen, enteraler oder parenteraler Ernährung ärztlich angeordnet werden. 2.2 Ernährungsstatus Definition des Ernährungsstatus Laut der DGEM-Leitlinie enterale Ernährung ist der Ernährungsstatus sowohl die Grundlage aber auch der Ausdruck von Gesundheit und wird sowohl durch die Ernährung selbst, d. h. die Art und Menge der aufgenommen Lebensmittel, als auch durch den persönlichen Bedarf an Energie und Nährstoffen bestimmt (17). Eine unzureichende Nahrungszufuhr oder aber auch ein erhöhter Bedarf an Energie und Nährstoffen können zum Abbau der endogenen Reserven und damit zu einer Verschlechterung des Ernährungsstatus führen (18). Diese Verschlechterung des Ernährungsstatus wird als Mangelernährung, Malnutrition oder Fehlernährung bezeichnet (17, 18) Definition und Diagnosekriterien von Mangelernährung Aktuell gibt es weltweit für den Begriff der Mangelernährung weder eine einheitliche Terminologie/Definition noch einheitliche Diagnosekriterien (19). Im Jahr 2015 wurde durch die European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) ein neues Consensus Statement zum Thema Diagnosekriterien von Mangelernährung publiziert, in dem Mangelernährung folgendermaßen definiert wurde, die deutsche Übersetzung lautet dabei wie folgt: Malnutrition beschreibt einen Ernährungszustand, der durch eine verminderte Nahrungsaufnahme verursacht wird und zu einer Veränderung der Körperzusammensetzung (verminderte Fettmasse) und Körperzellmasse führt mit der Folge, dass sich die körperliche und mentale Leitungsfähigkeit vermindert und sich das klinischen Outcome verschlechtert. (19) Mangelernährung ist damit kein akutes sondern ein subakutes oder chronisches Geschehen (20). 4

13 Weiter wurden durch die ESPEN folgende Kriterien zur Diagnose einer Mangelernährung festgelegt (19): 1. Möglichkeit: Body Mass Index (BMI) < 18,5 kg/m 2 oder 2. Möglichkeit ungewollter Gewichtsverlust von > 10% in unbestimmter Zeit oder > 5% in den letzten 3 Monaten kombiniert mit BMI < 20 kg/m 2 wenn < 70 Jahre oder BMI < 22 kg/m 2 wenn 70 Jahre oder FFMI (fettfreie Masse Index) < 15 kg/m 2 bei Frauen und < 17 kg/m 2 bei Männern Eine Diagnosestellung nach den Kriterien der ESPEN ist dabei jedoch nur möglich, wenn der/die Patient/in vorher auch schon durch eines der validierten Mangelernährungscreeningtools als Risikopatient/in erkannt wurde (19). Grundsätzlich kann eine Mangelernährung verschiedene Ätiologien haben (19). Entwickelt sich eine Mangelernährung im Kontext von Erkrankung spricht man von der sogenannten krankheitsspezifischen Mangelernährung (engl. disease-related malnutrition kurz DRM). Im deutschsprachigen Raum wurden daher von der DGEM in der DGEM-Terminologie in der klinischen Ernährung folgende drei unabhängige Kriterien zur Definition einer krankheitsspezifischen Mangelernährung festgelegt (16): 1. Möglichkeit: BMI < 18,5 kg/m 2 wenn < 65 Jahre BMI < 20 kg/m 2 wenn 65 Jahre oder 2. Möglichkeit Unbeabsichtigter Gewichtsverlust von > 10% in den letzten 3-6 Monaten wenn < 65 Jahre Unbeabsichtigter Gewichtsverlust von > 5% in den letzten 3 Monaten wenn 65 Jahre oder 3. Möglichkeit BMI < 20 kg/m 2 und unbeabsichtigter Gewichtsverlust von > 5% in den letzten 3-6 Monaten Anders als bei der ESPEN ist bei der DGEM ein vorheriges positives Screeningergebnis durch eines der validierten Mangelernährungsscreeningtools durch Diagnosestellung einer krankheitsspezifischen Mangelernährung nicht verpflichtend. 5

14 Weiter sieht die DGEM eine Nüchternperiode von länger als 7 Tagen als unabhängiges Kriterium für ein Mangelernährungsrisiko an und empfiehlt bei chirurgischen Patienten/innen eine Ermittlung des Seriumalbumins, da Werte < 30g/L als ein unabhängiger Prädiktor für ein postoperatives Komplikationsrisiko angesehen werden (16). Die allgemeine krankheitsspezifische Mangelernährung wird dabei von der DGEM auf der Grundlage der ätiologiebasierten Dreiteilung nach Jensen (21) je nach Beteiligung einer Entzündung in folgende drei Unterformen unterteilt: - krankheitsspezifische Unterernährung (S-DRM) - chronische krankheitsspezifische Mangelernährung (C-DRM) - akutkrankheitsspezifische Mangelernährung (A-DRM) Da die Inhalte dieser Bachelorarbeit im medizinischen Bereich und damit im Kontext von Krankheit erhoben wurden, handelt es sich bei der in der Bachelorarbeit beschriebenen Mangelernährung um die krankheitsspezifische Mangelernährung im Allgemeinen Prävalenz von Mangelernährung im stationären Sektor Im Bezug auf die Gesamtbevölkerung liegt die Prävalenz von Mangelernährung bei ca. 5% (22). Betrachtet man jedoch konkret den stationären Bereich verändert sich die Prävalenz. Bei stationärer Aufnahme weisen zwischen 20-50% der Patienten/innen eine Mangelernährung auf (23, 24). Diese starken Schwankungen der Prävalenzen im stationären Sektor lassen sich durch drei Gründe erklären. Die Ermittlung der Prävalenz von Mangelernährung erfolgt mittels Studien, in denen häufig unterschiedliche Patientenkollektive, unterschiedliche Definitionen von Mangelernährung und auch unterschiedliche Ernährungsscreeninginstrumente zur Diagnostik von Mangelernährung verwendet werden. Grundsätzlich liegt die Prävalenz der Mangelernährung oder des Mangelernährungsrisikos in Europa im Durchschnitt bei 30% (23, 25). In der EuroOOPS-Studie, die in 26 Krankenhäusern in Europa und in Nahost durchgeführt wurde, lag die Prävalenz, welche mittels des Nutritionals Risk Screenings 2002 (NRS-2002) (26) ermittelt wurde, bei 32,6%. Die Ergebnisse der NutritionDay Studie aus ergaben in Europa und Israel eine Prävalenz von 27% (4). Ähnliche Prävalenzen wie in Europa sind auch in Asien zu verzeichnen. In Singapur ergab eine Studie von Lim et al. mit dem Subjective Global Assessment (SGA) (27) eine Prävalenz von 29% bei stationärer Aufnahme, in China lag die Prävalenz mittels NRS-2002 bei 27,3% (28). In Deutschland fand im Jahr 2006 mit der German Hospital Malnutrition Study eine große Datenerhebung zum Thema Mangelernährung statt. Diese ergab mittels des Ernährungsscreeningtools SGA eine 6

15 Prävalenz von Mangelernährung von 27,4%, (29). In einer weiteren deutschen Studie lag die Prävalenz mit dem SGA bei 22% (30). Damit weist in Deutschland im Durchschnitt jede/r vierte Patient/in eine Mangelernährung auf. Darüber hinaus lässt sich feststellen, dass sich der Ernährungsstatus der Patienten/innen während des Krankenhausaufenthaltes durch weitere Gewichtsabnahmen oftmals noch verschlechtert (6, 8, 25, 31, 32). Diese vergleichsweise erhöhten Prävalenzen im stationären Sektor im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung geben einen Hinweis auf das Risikokollektiv: Es sind primär alte, schwache und kranke Menschen, die von einer Mangelernährung betroffen sind (22). Wie unter anderem die German Hospital Malnutrition Study zeigte, weisen auch gewisse Fachbereiche höhere Prävalenzen von Mangelernährung auf. So lang die Prävalenz in der Geriatrie bei 56,2%, in der Onkologie bei 37,6% und in der Gastroenterologie bei 32,6% (29). Bei den Patienten/innen 70 Jahre erhöhte sich die Prävalenz von Mangelernährung bei stationärer Aufnahme auf 43% (29). Diese Ergebnisse zeigten, dass Mangelernährung insbesondere ein Problem von Patienten/innen mit chronischen und schweren Erkrankungen zu sein scheint (9) Ursachen und Risikofaktoren von Mangelernährung Die Gründe für die Entwicklung einer Mangelernährung sind oft multifaktoriell bedingt. Als grundsätzliche Risikofaktoren können ein erhöhtes Lebensalter, sowie schwerwiegende Erkrankungen und eine Vielzahl von Komorbiditäten betrachtetet werden (29). Insbesondere das Alter geht mit begleitenden Risikofaktoren wie Demenz, Immobilität sowie einem schlechten Zahnstatus einher, welche die Nahrungsaufnahme beeinflussen können (3, 23). Aber auch soziale Faktoren (3, 33), wie ein geringer Bildungsstand (30, 33), ein schwaches Einkommen (23) und soziale Vereinsamung durch allein leben (3, 30) sind grundsätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Mangelernährung. Wie die Abbildung 1 darstellt sind insbesondere eine reduzierte Nahrungsaufnahme, ein erhöhter Energie- und Proteinbedarf, erhöhte Verluste oder verminderte Resorption oftmals in Zusammenspiel mit einer Inflammation die Hauptursachen für die Entstehung einer krankheitsbedingten Mangelernährung (20, 23, 30, 33). Das daraus resultierende Missverhältnis zwischen Energieaufnahme und Energiebedarf führt dann zu einem krankheitsassoziierten Gewichtsverlust, der als wichtiges Signal für die Entwicklung einer krankheitsbedingten Mangelernährung angesehen wird (34). 7

16 Abbildung 1 - Ursachen von krankheitsbedingter Mangelernährung Folgen von Mangelernährung Folgen für die Patienten/innen Ebenso vielfältig wie die Ursachen sind auch die Folgen, die Mangelernährung verursachen kann. Die Abbildung 2 fasst die verschiedenen Folgen von Mangelernährung grafisch zusammen und zeigt, wie Mangelernährung das Outcome der Patienten/innen beeinflusst. Viele Studien erkannten, dass Mangelernährung die Rekonvaleszenz von Patienten/innen verzögert und damit signifikant negativ beeinflusst (3, 6, 35). Die Ursachen liegen dabei in einer signifikant schlechteren Wundheilung (3), in einer reduzierten Immunabwehr (8, 23, 36) und einem höheren Risiko für das Auftreten von infektiösen als auch nicht infektiösen Komplikationen (3, 37). Dadurch steigt bei mangelernährten Patienten/innen auch das postoperative Risiko (3). Durch die negativ beeinflusste Wundheilung stellt Mangelernährung auch einen Risikofaktor für die Entwicklung von Druckulcera dar (23, 38, 39). Die Folge der erhöhten Komplikationsraten (40) und der erhöhten Morbidität ist die im Durchschnitt 40-70% signifikant längere Dauer des Krankenhausaufenthaltes, die Patienten/innen mit Mangelernährung aufweisen (3, 23, 24, 29, 40-42) und die erhöhte Mortalität, die mit 8

17 Mangelernährung einhergeht (3, 24, 40, 42-46). Bei Patienten/innen mit Mangelernährung konnte ebenfalls ein höheres Risiko für Wiederaufnahmen ins Krankenhaus beobachtet werden (9). Darüber hinaus zeigten einige Studien, dass ein enger Zusammenhang zwischen Mangelernährung und einer verminderten Handkraft, die wiederum mit der reduzierten Körperzellmasse einhergeht, besteht (47). Dies hat zur Folge, dass Mangelernährung mit einer verminderten Muskelfunktion und damit einem verschlechterten funktionellen Status und einem erhöhten Sturzrisiko und Frailty assoziiert ist (22, 23, 48). Dies führt wiederum zu einer Verminderung der Leistungs- und Funktionsfähigkeit (18) und damit auch zu einem Verlust an Selbstständigkeit und Lebensqualität (22, 49). Abbildung 2 - Folgen von Mangelernährung Ökonomische Folgen für das Gesundheitswesen Die oben beschriebenen Folgen wirken sich auch auf die Ökonomie des Gesundheitswesens aus, da es durch die erhöhten Verweildauern, Komplikationen und die teilweise intensivere Behandlung zu deutlich erhöhten Kosten, teilweise bis zu 300% (40), für die stationäre Behandlung von Patienten/innen mit Mangelernährung kommt (3, 23, 42). Eine Erhöhung der stationären Behandlungskosten zeigte auch die Studie von Gastalver et al., die eine Kostenerhöhung von % für Patienten/innen mit krankheitsspezifischer Mangelernährung ergab (50). Das Problem besteht jedoch oft darin, dass die Patienten/innen mit und ohne Mangelernährung im DRG-System oftmals die gleiche Fallschwere aufweisen und daher keine Vergütung des Mehraufwandes stattfindet (51, 52). Die Studie von Amaral et al. zeigte jedoch, dass die Behandlungskosten von mangelernährten Patienten/innen im Durchschnitt 20% über den DRG-Mittel lag (53). Die zusätzlichen Kosten für das deutsche Gesundheitssystem, die Mangelernährung in den Versorgungssektoren Krankenhaus, Pflege und ambulanter Bereich verursacht, werden laut der CEPTON Studie 9 Milliarden Euro pro Jahr betragen (54, 55). Darüber hinaus wird bis zum Jahr 2020 ein Anstieg der Kosten auf 11 Milliarden Euro erwartet (55). Somit stellt Mangelernährung für das Gesundheits- und Sozialsystem ein mindestens gleichwertiges Problem dar wie die Adipositas (33, 56). Eine Lösung dieses ökonomischen Problems 9

18 könnte eine frühzeitige und konsequente ernährungstherapeutische Behandlung von mangelernährten Patienten/innen sein Mangelernährungsscreening Das Mangelernährungsscreening ist ein einfacher und schneller Prozess bei dem mit Hilfe eines kurzen Fragebogens mangelernährte Patienten/innen aber auch Patienten/innen mit einem Risiko für eine krankheitsspezifische Mangelernährung identifiziert werden können (16). Es handelt sich dabei um eine nicht invasive Methodik, die mit einem geringen Kostenund Zeitaufwand verbunden ist und nach einer fachlichen Einweisung vom Pflegepersonal durchgeführt werden kann (57). Um eine frühzeitige Erkennung des Ernährungsrisikos zu gewährleisten, empfehlen die Fachgesellschaften wie die DGEM oder ESPEN das ein Mangelernährungsscreening mit einem validierten Screeningtool/instrument routinemäßig bei jedem/r Patienten/in direkt bei der stationären Aufnahme in ein Akutkrankenhaus erfolgen soll (16, 19, 25). Darüber hinaus soll auf das Mangelernährungsscreening immer ein festgelegter Handlungsablauf folgen (25). Ergibt das Screening, dass aktuell kein Ernährungsrisiko besteht soll der Ernährungsstatus mit Hilfe des Screenings während des Krankenhausaufenthaltes in regelmäßigen Intervallen reevaluiert werden (16, 25). Patienten/innen mit einem positiven Screeningergebnis sollten nun einem weiterführenden Ernährungsassessment durch eine ernährungstherapeutische Fachkraft zugewiesen werden auf dessen Basis die Planung der ernährungstherapeutischen Intervention erfolgt (16, 25). Grundsätzlich ist zu erwähnen, dass das Mangelernährungsscreenig nicht die einzige Form für eine Diagnostik des Ernährungsstatus darstellt. Eine ausführliche Diagnostik geht über das Mangelernährungsscreening hinaus. Dieser thematische Schwerpunkt ist jedoch Teil des Ernährungsassessments und nicht Bestandteil der vorliegenden Arbeit. Jedes Mangelernährungsscreening basiert in seinem Aufbau auf den vier im Folgenden beschriebenen Aspekten. Sie dienen dazu herauszufinden, ob ein Defizit an Eiweiß und Energie besteht aber auch um vorherzugsagen ob sich der Ernährungsstatus unter den aktuellen und zukünftigen Konditionen verschlechtern wird (25). - BMI: gibt eine Aussage darüber, wie der aktuelle Ernährungszustand ist - Gewichtsverlust: gibt eine Aussage darüber, ob der Ernährungszustand stabil ist - Nahrungsaufnahme: gibt eine Aussage darüber, ob sich der Ernährungszustand verschlechtern wird - Krankheitsschwere: gibt eine Aussage darüber, ob die Erkrankung die Verschlechterung des Ernährungszustand beschleunigen wird 10

19 Die Krankheitsschwere ist dabei ein Aspekt der vorrangig für Mangelernährungsscreeningtools in Krankenhäuser relevant ist. Je nach Setting und Patientenkollektiv werden folgende validierte Screeningtools in der Leitlinie der ESPEN empfohlen (25): - Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) für Erwachsene in Pflegeheimen (58) - Mini Nutritional Assessment (MNA) für geriatrische Patienten/innen (59) - Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) in Krankenhäusern (26) Der NRS-2002 ist daher ein Mangelernährungsscreeningtool, welches sich explizit für die Anwendung im Krankenhaus eignet. Da die vorliegende Bachelorarbeit das klinische Setting beschreibt, wird im Folgenden der NRS-2002 genauer erläutert NRS-2002 Der NRS-2002 (Anhang S. 70) ist ein Ernährungsscreeningtool für das Krankenhaus mit dem sowohl eine bestehende Mangelernährung als auch das Risiko für die Entwicklung einer Mangelernährung ermittelt werden kann (25). Die Dauer für die Durchführung beträgt in der Regel 2-3 Minuten. Der NRS-2002 wurde von Kondrup et al. in der ESPEN Arbeitsgruppe im Jahr 2003 im Rahmen einer Literaturanalyse von 128 kontrollierten Studien über die Effektivität von Ernährungssupport entwickelt (26, 60). Er verfolgte ursprünglich das Ziel, diejenigen Patienten/innen mit einem Score zu identifizieren, deren Prognose durch den Ernährungszustand beeinflusst wird und daher von einer Ernährungstherapie profitieren würden (61). Heute wird der NRS-2002 im Rahmen des Mangelernährungsscreening eingesetzt. Seine Praktikabilität liegt bei 99% (7) und seine prädiktive Validität wurde durch die 128 kontrollierten Studien belegt (25). Dies bedeutet, dass der Validierungsprozess ergab, dass die Patienten/innen, die laut dem NRS-2002 ein Mangelernährungsrisiko aufweisen, mit großer Wahrscheinlichkeit von der folgenden Ernährungsintervention profitieren und damit ihr Outcome verbessern können (26). Der NRS-2002 scheint genau diese Patienten/innen zu erkennen (26). Darüber hinaus besitzt der NRS-2002 eine mittelmäßig bis gute prädiktive Validität für das Outcome in Bezug auf die Mortalität, Dauer des Krankenhausaufenthaltes sowie Komplikationsraten von erwachsenen Patienten/innen (60) und beinhaltet, im Vergleich zu anderen Screeningtools, zusätzlich die Einstufung der Krankheitsschwere zur Reflektion eines erhöhten Nährstoffbedarfes. Im Folgenden soll kurz der Aufbau und die Durchführung des NRS-2002 beschrieben werden. Der NRS-2002 besteht aus zwei Teilen, dem Vorscreening, welches aus 4 Fragen besteht und dem Hauptscreening, welches dann durchgeführt wird, wenn eine der Fragen 11

20 aus dem Vorscreening mit ja beantwortet wurde. Weist der/die Patient/in im Vorscreening einen BMI < 20,5 kg/m 2, einen Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten, eine verringerte Nahrungszufuhr oder eine schwere Erkrankung (intensivpflichtig) auf, wird das Hauptscreening mit dem/der Patienten/in durchgeführt. Ist dies nicht der Fall, ist der Screeningprozess für den/die Patienten/in an dieser Stelle bereits beendet. Das Hauptscreening besteht ebenfalls aus 2 Teilen, dem ernährungsmedizinischen Teil der zur Ermittlung der Störung des Ernährungszustandes dient sowie dem krankheitsbezogenen Teil, mit dem die Krankheitsschwere ermittelt werden soll. Eine Punktevergabe zur Bestimmung der abschließenden Punktezahl (Screeningscore/NRS-Score) erfolgt erst im Hauptscreening des Tools. In beiden Teilen können je nach schwere der Ausprägung (keine, mild, mäßig, schwer), zwischen 0-3 Punkte vergeben werden. Im ernährungsmedizinischen Teil erfolgt die Punktevergabe über die Betrachtung der Parameter Gewichtsverlust, BMI und reduzierte, nicht bedarfsdeckende Nahrungsaufnahme. Im krankheitsbezogenen Teil wird die Erkrankungsschwere basierend auf den metabolischen Veränderungen eingeschätzt. Angeführte Beispiele helfen dabei bei der Zuordnung. Wenn der/die Patient/in 70 Jahre alt ist, erhält er/sie zusätzlich einen Punkt für das Alter. Abschließend werden die Punkte aus dem ernährungsmedizinischen und krankheitsbezogenen Teil und ggf. der Punkt für das Alter addiert und ergeben die Gesamtpunktzahl. Im Screening kann eine maximale Punktzahl von 7 Punkten erreicht werden. Bei einer Punktzahl von 3 wird von einem Mangelernährungsrisiko ausgegangen (61). Obwohl mit Hilfe der zur Verfügung stehenden Mangelernährungsscreeningtools die Diagnostik von Mangelernährung einfach und nicht zeitaufwendig ist, werden die Patienten/innen bislang nur selten auf Mangelernährung untersucht (22). In vielen Fällen ist ein Mangelernährungsscreening noch nicht Bestandteil der klinischen Routine (24, 62). Die Datenerhebung des NutritionDay ergab, dass 52% der Stationen eine Screening-Routine bei stationärer Aufnahme aufwiesen, es sich dabei jedoch oft um lokale Methoden handelte und nicht um die Anwendung validierter Ernährungsscreeningtools wie der NRS-2002 (4) Ernährungstherapie von Mangelernährung Sowohl die Prävalenzen als auch die Folgen von Mangelernährung zeigen, dass Mangelernährung frühzeitig und adäquat therapiert werden sollte. Für die Therapie von Mangelernährung gibt es sowohl strukturelle Empfehlungen als auch Richtlinien für die ernährungsmedizinische Behandlung Struktur der Mangelernährungstherapie Die Fachgesellschaften wie ESPEN empfehlen eine klare Struktur in der Therapie von Mangelernährung (25). Wie bereits beschrieben, stellt das Mangelernährungsscreening, z.b. 12

21 mittels NRS-2002, einen essentiellen ersten Schritt in der Mangelernährungstherapie dar (24). Das Screening dient dazu, Patienten/innen mit Mangelernährung oder einem Mangelernährungsrisiko zu erkennen. Grundsätzlich ist das Screening nur dann sinnvoll, wenn es auch eine weitere Ernährungsintervention zur Folge hat (60) In der Tabelle 1 werden die weiteren strukturellen Schritte sowie deren Inhalte in der Therapie von Patienten/innen mit einem positiven Screeningergebnis kurz dargestellt (16, 18-20, 25). Tabelle 1 - Therapiestruktur bei Mangelernährung Struktureller Inhalt Therapiebestandteil Assessment Detaillierte Erhebung des/der - metabolischen, ernährungs- und funktionellen Status - Krankheitsgeschichte - Ernährungsgewohnheiten - Ernährungsprobleme durch einen Experten (z.b. Diätassistentin) Es dient als Basis für die - Ermittlung der Ursache der Mangelernährung - Erstellung der Ernährungsdiagnose - Einschätzung des Energiebedarfs - Planung der Ernährungsintervention Ernährungsintervention Maßnahmen Interdisziplinäre Durchführung der geplanten Monitoring des Überwachung der Effektivität der Outcome Ernährungsintervention über Messungen und Abschlussdokumentation Beobachtung und ggf. Anpassung der Intervention Ergebnisse des Screenings, Assessments und der Ernährungstherapie zur Überleitung und Information betreuender medizinischer Fachberufe dokumentieren Beispiele zur Umsetzung - Gespräch - Messungen (Gewicht, Größe) - Patientenakte - Laborparameter - Bioelektrische Impedanzanalayse (BIA) - indirekte Kalorimetrie - Hautfaltenmessung - körperliche Untersuchung - Ernährungsberatung - künstliche Ernährungstherapie - Ernährungsprotokoll - Gewichtsmessung - Beobachtung der Nebenwirkung - Arztbrief Ernährungsmedizinische Behandlung bei Mangelernährung Die ernährungsmedizinische Behandlung von Patienten/innen mit Mangelernährung bezeichnet man auch als Ernährungssupport (engl. nutritional support), dessen Ziel die Prävention und Behandlung von krankheitsspezifischer Mangelernährung ist (16). In der weiteren Arbeit wird im Kontext der ernährungstherapeutischen Versorgung von Patienten/innen mit Mangelernährung jedoch weiter von Ernährungsversorgung und nicht von Ernährungssupport gesprochen. Der von der DGEM definierte Ernährungssupport beinhaltet sowohl die Bereitstellung von Nahrung über die orale Ernährung mittels herkömmlicher Ernährung, Spezialdiäten, Speisenanreicherung und orale bilanzierte Diäten als auch die enterale und parenterale Ernährung (16). Die ernährungsmedizinische Behandlung von Patienten/innen mit Mangelernährung sollte möglichst nach einem sogenannten Stufenschema erfolgen. Die Tabelle 2 stellt ein kombiniertes Stufenschema von Löser und der DGEM dar (16, 20). 13

22 Tabelle 2 - Stufenschema der Ernährungstherapie bei Mangelernährung Stufe Form des Ernährungssupports VIII Totale parenterale Ernährung VII Parenterale Ernährung + minimale enterale Ernährung VI Enterale Ernährung + parenterale Ernährung V Totale enterale Ernährung IV (I, III, III) + supplementierende enterale/parenterale Ernährung Enteral: PEG; PEJ Parenteral: Port, Hickman, Broviak III (I, II) + Orale bilanzierte Diäten/Trinknahrung (ONS) II I + Anreicherung der Nahrung mit Makro- und Mikronährstoffen (z.b. Eiweißkonzentrate, Maltodextrin) I Normalkost Ernährungsmodifikation: Sonderkostform/individuelle Wunschkost + Diätberatung, intensivierte Betreuung, Einsatz von Hilfsmitteln Zusammenfassend verdeutlicht das Stufenschema, dass zunächst das Potential der oralen Ernährung durch eine Adaption der aktuellen Ernährung in eine protein- und energiereiche Ernährung, ggf. auch durch die Anreicherung mit Spezialprodukten, ausgeschöpft werden sollte. Ist diese Maßnahme ohne den gewünschten Therapieerfolg, kommen zunächst additiv Produkte zur oralen Nahrungsmittelsupplementation wie Trinknahrungen (ONS) zum Einsatz. Erst danach werden supportive Maßnahmen, dh. künstliche Ernährung wie eine enterale und parenterale Ernährung ergriffen (20). Dabei sollte so lange wie möglich die natürlichste Form des Ernährungszugangs gewahrt werden (16, 20) Effekte von Ernährungstherapie bei Mangelernährung Positive Effekte von Ernährungstherapie bei Mangelernährung lassen sich nicht im Rückgang der Prävalenz von Mangelernährung erkennen sondern zeigen sich darin, dass sich das Outcome der Patienten/innen, das heißt die Liegedauer, die Komplikationsrate und die Lebensqualität verbessert (33, 63). Viele verschiedene Studien bestätigten positive Effekte von Ernährungstherapien bei Mangelernährung. In der Studie von Kruizenga (64) wurde eine routinemäßige Krankenhausbehandlung mit normaler Verpflegung und Ernährungsberatung bei Bedarf mit einer Interventionsgruppe, bei der ein Mangelernährungsscreening mit dem Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (65) durchgeführt wurde, verglichen. In der Interventionsgruppe erhielten Patienten/innen mit einer mäßigen Mangelernährung eine protein-/energieangereicherte Kost mit Zwischenmahlzeiten und Patienten/innen mit einer schweren Mangelernährung eine Versorgung durch ein Ernährungsteam. Durch die Intervention konnte eine verkürzte Liegedauer von 14 vs. 11,5 Tagen nachgewiesen werden. Die Kosten, die dabei für die Reduktion eines Krankenhaustages aufgebracht werden mussten, lagen bei 76 Euro (64). Im Durchschnitt führte eine Ernährungstherapie bei mangelernährten Patienten/innen zur Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes um 2,5 Tage und damit auch zu einer Kostenreduktion (3, 23, 64, 66). Auch eine weitere Studie von Starke et al. zeigte, dass Patienten/innen, die durch den NRS-2002 als Mangelernährungsrisikopatienten definiert 14

23 wurden, durch eine Ernährungstherapie eine bessere Energie- und Proteinaufnahme aufwiesen, sich der Ernährungszustand und die Lebensqualität verbesserte sowie sich die Komplikations- und Rehospiltalisationsraten reduzierten (67). Insbesondere der Effekt vom Einsatz von Trinknahrungen (ONS) auf das Outcome ist in Studien gut belegt. So zeigte eine Metaanalyse von Stratton et al., dass die zusätzliche Gabe von ONS bei Patienten/innen mit Mangelernährung die Komplikationsrate und auch die Letalität signifikant senken konnte (32, 33). Diese Ergebnisse konnten von Milne et al. belegt werden (33, 68). Eine weitere Interventionsstudie von Norman et al. mit einer ONS-Gabe über 3 Monate bei mangelernährten Patienten/innen mit Verdauungserkrankungen zeigte, dass sich das Outcome bzgl. des funktionellen Status, der Rehospitalisationsrate und der Lebensqualität verbesserte (9). Eine weitere Interventionsstudie von Norman mit ONS bestätigte die Verbesserung der Lebensqualität (69). Dass der Einsatz von ONS auch zu einer Kostenreduktion führen kann, zeigte eine Studie von Russel et al., die herausfand, dass eine rechtzeitige Intervention zu einer Ersparnis von ca Euro pro Patient/in führte (33, 56). Diese Studien zeigen somit auch die ökonomischen Potentiale der Ernährungstherapie bei Mangelernährung, die aufgrund ihrer Kosteneffizienz eine Maßnahme zur Einsparung von Kosten im Gesundheitswesen darstellt (33). 15

24 3 Methodik 3.1 Studiendesign und Studienorganisation Die durchgeführte Datenerhebung stand unter dem Namen Nutrition Week und ist eine Kohortenstudie, welche aus einer Ein-Tages-Querschnittsuntersuchung mit zusätzlicher Outcome-Evaluation nach 30 Tagen zusammengesetzt ist. Der Zeitraum für die Datenerhebung wurde auf die Woche vom bis festgelegt. Die Datenerhebung wurde durch den Datenschutzbeauftragten des Hauses begutachtet und durch die hauseigene Ethikkommission in der vierten Sitzung des Jahres 2015 genehmigt. Durch die Krankenhausleitung wurde über eine Teilnahme von insgesamt 5 Stationen des Krankenhauses entschieden. Folgende Stationen mit folgenden Fachbereichen nahmen an der Datenerhebung teil: Station 4: Hand- und Fußchirurgie, Station 5: Darm- und Beckenbodenchirurgie, Station 6 und 7: Innere Medizin und Station 3: Allgemein Chirurgie, Brustzentrum und Gynäkologie. Die Abbildung 3 stellt die Organisation sowie den zeitlichen Ablauf der Datenerhebung dar. 3.2 Methodik Bei der Datenerhebung handelt es sich um eine fragebogengestützte Erhebung, welche auf den Fragebögen des offiziellen NutritionDays (70) basiert, diese wurden jedoch mit zusätzlichen Fragestellungen ergänzt. Darüber hinaus wurde mittels NRS-2002 (26) ein Mangelernährungsscreening durchgeführt. Neben dem NRS-2002 wurden insgesamt 4 Fragebögen für die Erhebung der Daten verwendet. Die Fragebögen können im Anhang S eingesehen werden. Die Fragestellungen wurden sprachlich an die Umgangssprache angepasst. Nach dem Beispiel des NutritionDays wurden selbsterklärende Kategorien verwendet. Alle ihm Rahmen der Studie hinzugefügten Fragestellungen oder Antwortmöglichkeiten wurden durch kursive Schrift kenntlich gemacht. Der erste Fragebogen (Anhang S ) wurde von der stationären Bereichsleitung beantwortet und beinhaltete 15 Fragestellungen zur Organisationsstruktur und zur routinemäßigen Ernährungsversorgung, wie der Durchführung der enteralen und parenteralen Ernährungstherapie oder das Screenen auf Mangelernährung. Die Frage 13 zur ernährungstherapeutischen Versorgung von mangelernährten Patienten/innen wurde, abweichend zum Originalfragebogen des NutritionDay, durch weitere Antwortmöglichkeiten ergänzt um einen detaillierteren Einblick in die aktuelle Versorgungsstruktur zu erhalten. Um den allgemeinen Handlungsablauf bei Ernährungsproblemen zu untersuchen, wurde die Frage 14, welche Aufschluss über die personellen Zuständigkeit bei Ernährungsproblemen gibt, zum Fragebogen hinzugefügt. 16

25 Abbildung 3 - Flow Chart Studienorganisation und ablauf Der zweite Fragebogen (Anhang S ) war tabellarisch angeordnet und wurde durch den Nachtdienst ausgefüllt. Fehlende Daten wurden vom Nutrition Week Team ergänzt. Der Fragebogen beinhaltete 24 Spalten, in denen die allgemeinen Patientendaten wie zum Beispiel das Gewicht, die ernährungstherapeutische Versorgung der Patienten/innen und betroffene Organsysteme und Komorbiditäten oder das Ergebnis des NRS-2002 dokumentiert wurden. Die grau hinterlegten Spalten wie Alter, BMI, Aszites/Ödeme wurden zusätzlich zum original NutritionDay-Fragebogen eingefügt um die Durchführung des NRS zu erleichtern. Zusätzlich zur Ernährungstherapie wurden im Fragebogen 2 noch die Kostformen der Patienten/innen erhoben. Unter dem Begriff Krankenhausessen in der 17