Tuberkulose Therapie Update

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1 Tuberkulose Therapie Update Rudolf Rumetshofer Tuberkulosestation Karlshaus Nationales Referenzzentrum für die Therapie resistenter Tuberkulose Otto Wagner Spital Wien

2 Standardmedikamente Dosis (mg/kg KG) Minimal/Maximaldosis (mg) Rifampicin 10 (8-12) 450/600 Isoniazid 5 (4-6) 200/300 Pyrazinamid 25 (20-30) 1500/2500 Ethambutol 1 15 (15-25) 800/1600 Streptomycin 15 (12-18) 500/1000 1) USA: 25mg für 8 Wo dann 15mg, UK 20mg, WHO 15mg

3 Standardtherapie Bei bekannter Resistenzlage: 6Mo RFA, INH, 2Mo EMB, PZA Therapieerfolg >95% Rezidivrate<5% Bei ausgedehnter Erkrankung: 9Mo RFA, INH, 2(3-4) Mo EMB, PZA Extrapulmonale Tuberkulose: ZNS: 12 Monate Knochen und Gelenke (6-)9 Monate

4 Präventive Therapie

5 Reservemedikamente Fluorchinolone Dosis (mg/kg KG) Minimal/Maximaldosis (mg) Moxifloxacin 400mg 400 Levofloxacin 750mg 500/1000 Ofloxacin, Ciprofloxacinnicht empfohlen! Injizierbare Dosis (mg/kg KG) Minimal/Maximaldosis (mg) Capreomycin 1000mg 750/1000 Amikacin 1000mg 750/1000 Kanamycin 1000mg 1000mg

6 Reservemedikamente mit gesicherter Wirkung Substanz Standarddosis (mg) Rifabutin Rifapentin(wöchtl.) Prothionamid PAS i.v PAS Granulat Maximaldosis

7 Reservemedikamente mit ungesicherter Wirkung Substanz Standarddosis (mg) Maximaldosis Terizidon 750mg 1000mg Clofacimin 100mg 100mg Linezolid 600mg (300mg) 2x 600mg Imipenem 3x 1000mg 4x 1000mg Clarithromycin 2x 500mg 2x 500mg Amoxi/Clav 2x 875/125 2x875/125 INH Hochdosis

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10 Neue Medikamente Sirturo - Bedaquiline Diarylquinolin, greift an der ATP-Synthasean und unterbricht die Energiegewinnung der Tuberkulose- Bakterien zwei Wochen täglich 400 Milligramm, danach dreimal wöchentlich 200 Milligramm (mit einer Mahlzeit!) OP1: 188 Tbl. a 100mg Nebenwirkungen: Nausea (35,3%), Arthralgie (29,4%), Kopfschmerzen (23,5%), Erbrechen (20,6%) und Schwindel (12,7%) Kontrollen: Labor (Leberwerte, Albumin) und EKG Otto Wagner Spital: 14 Patienten Therapie beendet

11 Neue Medikamente Deltyba - Delamanid nitro-dihydro-imidazooxazole Derivat Verhindert Mycolsäuresynthese 50mg Tbl OP1: 40Tbl. a 50mg Nebenwirkungen: Übelkeit (38,3 %), Erbrechen (33 %) und Schwindel (30,2 %) Angstzustände, Parästhesien und Tremor Kontrollen: Labor (Leberwerte, Albumin) und EKG Einnahme mit Standardmahlzeit (nicht nüchtern!) Otto Wagner Spital: 1 Patient Therapie beendet

12 Therapie der MDR/XDR- Tuberkulose Gruppe 1 (erste Reihe): PZA, EMB, Rifabutin Gruppe 2 (injizierbare Med.): Amikacin, Capreomycin, Gruppe 3 (Fluorchinolone): Moxifloxacin, Levofloxacin, Gruppe 4 (orale zweite Reihe): PTH, PAS, Gruppe 5 (Reservemedikamente): TZ, Linezolid, Clofazimin, Clarithromycin, Imipenem/Cilastatin, Amoxicillin/Clavulansäure, Neue Medikamente: Indiziert bei präxdr/xdr! Bei MDR frühzeitig einbeziehen (zb. NW anderer Med.) Bei MDR-Organtuberkulosen Grundbedingung immer: Ausreichendes Background-Regime! Modifiziert nach Tuberkulose, Flick, Rumetshofer, Wurzinger; 2012

13 Therapie der MDR/XDR- Tuberkulose Gruppe 1 (erste Reihe): PZA, EMB, Rifabutin Gruppe 2 (injizierbare Med.): Amikacin, Capreomycin, Gruppe 3 (Fluorchinolone): Moxifloxacin, Levofloxacin, Gruppe 4 (orale zweite Reihe): PTH, PAS, Gruppe 5 (Reservemedikamente): TZ, Linezolid, Clofazimin, Clarithromycin, Imipenem/Cilastatin, Amoxicillin/Clavulansäure, Neue Medikamente: Indiziert bei präxdr/xdr! Bei MDR frühzeitig einbeziehen (zb. NW anderer Med.) Bei MDR-Organtuberkulosen Grundbedingung immer: Ausreichendes Background-Regime! Modifiziert nach Tuberkulose, Flick, Rumetshofer, Wurzinger; 2012

14 Medikamentenverfügbarkeit Kooperation mit Apotheke! Import Lagerbestand Informationsaustausch Interaktionsanalyse

15 Treatment and Outcome Analysis of 205 Patients with MDR- Tuberculosis. Chan ED, Laurel, Strand, Chan, Huynh, Goble Iseman abgebr./gegeben Hauptgründe für Abbruch (n) Rifabutin 4/15 (27%) Leukopenie (2) Streptomycin 31/129 (24%) Ototoxizität (18), Parästhesie (3) Ethionamid 28/169 (17%) GIT (8), Leberfunktionsst. (5) Amikazin 9/70 (13%) Ototoxizität (8) Cycloserin 21/183 (11%) Psychose, Aggression (15) Capreomycin 15/139 (11%) Ototoxizität (4), Nephrotox (3) PAS 15/151 (10%) Diarrhoe (6), Übelkeit (4) PZA 17/193 (9%) Leberfunktionsst. (8) Ciprofloxacin 8/99 (8%) Übelkeit (2) Ofloxcin 3/124 (2%) Übelkeit (2)

16 Epidemiologie und Therapieerfolg von 57 MDR/XDR Tb- Patienten/innen 2004 bis 2010 Therapie - Nebenwirkungen G a s t ro in te s tina le N W h e pa t ale N W N eu ro p a th ie n /P N P p s y ch iat r. N W T in n itu s /H ö rs tö ru n g Gastrointestinale NW hepatale NW Neuropathien/PNP psychiatr. NW Tinnitus/Hörstörung 80,7% (46/57) 57,9% (33) 57,9% (33) 50,9% (29) 35% (20) < 10% Blutbildveränderungen, diverse Hautveränderungen, erektile Dysfunktion, Geschmackstörungen, Miktionsstörungen, PAC Infektionen, Pilzinfektionen.

17 Tuberkulose und Chirurgie Nur bei MDR/XDR Tb wieder Stellenwert in Therapie! Resektion bei strenger Indikationsstellung Weitere Verfahren (Thoraxfenster, Thorakoplastik etc.) nur in Ausnahmefällen Thoraxchirurgiebei MDR/XDR Patienten im Otto Wagner Spital 2004 bis x Resektion (Lobektomie 2, Pneumonektomie und sek. Thoraxfenster 1) PAC System: 26 Pat. (n=57)

18 39a; Asylwerberin aus Tschetschenien Tb-Therapie seit 1989 Resektion von Tuberkulomen 1990/91 Neuerliche Tb Therapie 2005 Thorakoplastik 2008 Moskau 2012 neuerliche Tb- Therapie Dagestan Sputum ZN ++ Institut für Röntgendiagnostik im Otto Wagner Spital

19 39a; Asylwerberin aus Tschetschenien Tb-Therapie seit 1989 Resektion von Tuberkulomen 1990/91 Neuerliche Tb Therapie 2005 Thorakoplastik 2008 Moskau 2012 neuerliche Tb- Therapie Dagestan Sputum ZN ++ Institut für Röntgendiagnostik im Otto Wagner Spital

20 Therapie der Tuberkulose Ohne Resistenzen Intensivphase der Therapie (2-3 Monate) rasche Keimeliminierung und Verhindern von Resistenzentwicklung RFA + INH + PZA (+ EMB) Folgephase der Therapie (4-6 Monate) Eliminierung der Restkeime RFA + INH Multiresistente Tuberkulose Intensivphase der Therapie (7-8 Monate) 5-fach Kombination aus Reservemedikamenten Folgephase der Therapie (10-16 Monate) 3-fach Kombination Diel et al; Costs of tuberculosis disease in the European Union: a systematic analysis and cost calculation; Eur Respir J 2014: Direkte + indirekte Kosten von Tuberkulose in EU sensibler Tb: MDR-Tb: XDR-Tb Diagnostik -----Epidemiologie -----Therapie-----Praxis

21 Multiprofessionelles Team Pflege Physiotherapie Psychologie Klinische Pharmazie Dolmetscherdienste interkulturelles Coaching Ergotherapie

22 Pflege von Tuberkulosepatienten Infektionsschutz

23 Pflege von Tuberkulosepatienten Meldepflicht! Behandlungspflicht Duldungspflicht Kostenfreiheit Abklärung Therapie Bundesgesetz vom 14. März 1968 zur Bekämpfung der Tuberkulose (Tuberkulosegesetz) StF: BGBl. Nr. 127/1968

24 Pflege von Tuberkulosepatienten Vertrauensbildung Kommunikation verbessern Emotionale Arbeit Ernährung Beobachtung von NW und Veränderungen Toleranz Forderung: Einheitliche Pflegestandards Adäquate Personalschlüssel!

25 Auswahl des Personals Motivation Interesse an fachspezifischen Besonderheiten Interkulturelles Arbeiten Langzeitpatienten Kontinuierliche Fortbildung Psychische Ausgeglichenheit Teamfähigkeit Ausschließungsgründe Immunsuppression, funktionelle Einschränkung, die Maskenschutz unmöglich macht Keine Auswahlkriterien sind: Durchgemachte Tb- Erkrankung Für die Normalstation körperlich eingeschränkt einsetzbar Rückenprobleme, chronische Gelenksproblem, häufige krankheitsbedingte Absenzen Burn-out Durch Stress und Leistungsdruck überfordert

26 Physiotherapie bei Tuberkulose Jeanette Valda MSc Kardiorespiratorische Physiotherapeutin

27 Physiotherapie bei Tuberkulose Ausdauertraining(Fahrradergometer) Krafttraining(Hantel, Langhantel, Thera-band) Koordinationstraining(Reebok-Stufe, Balance-Pad, Pezziball) Terraintraining(Walking) Thoraxmobilisation/ Rückenschule Atemphysiotherapie(Lungenvolumsmanagement, J. Valda MSc Sekretmobilisation mit und ohne Gerät, peroperative Atemphysiotherapie, Inhalationsschulung, Schwartenprophylaxe etc.) Elektrotherapie

28 Sozialarbeit - Spitalsverbindungsdienste MA15 Gesundheitsvorsorge der Stadt Wien - Tuberkulosevorsorgestelle 3916 Krankenbettbesuche, 1278 Vorsprachen von Patienten und Angehörigen Schwerpunkte Erfassen, Ergänzung und Weiterleitung der Meldung Erstkontakt zum Patienten Erläuterungen des Tuberkulosegesetzes Seuchenhygienische Belehrung Ersterhebung und Besprechung der UU Sozialberatung Spitalverbindungsdienst MA15 - M. König Holzschuh

29 Sozialberatung Psychosoziale Intervention Sozialanamnese, Gespräche, Beratung, Begleitung Hilfen bei Krankheitsbewältigung Hilfen bei Problemen im sozialen Umfeld (Gewalt, Drogen) Hilfen bei existenziellen Krisen (Schulden, Arbeit) Soziale Intervention Wohnungsangelegenheiten Vermittlung externer Beratungsstellen Ambulante und stationäre Nachsorge Betreutes Wohnen Kurz- und Langzeitpflege Mobiles und stationäres Hospiz Sonstige ambulante und stationäre Hilfsangebote (Vermittlung von Therapieplatz, Kur, Rehabilitation) Spitalverbindungsdienst MA15 - M. König Holzschuh

30 Sozialberatung Wirtschaftliche Intervention Wirtschaftliche Sicherung BMS, HIBL, GV, Wohnbeihilfe, Mietzinsbeihilfe Leistungen der Krankenkasse Krankengeld, Rezeptgebührenbefreiung Leistungen AMS Leistungen der Pensionsversicherungsanstalt Pensionsantrag, Ausgleichszulage, Pflegegeld Klärung von Rechtsansprüchen bei Ämtern und Institutionen Arbeitslosengeld, PVA Klage Spitalverbindungsdienst MA15 - M. König Holzschuh

31 Sozialberatung Entlassungsmanagement Koordination bestehender Ressourcensysteme Organisation der Rezeptbewilligungen Beschaffung der Medikamente Sicherstellung der Weiterbetreuung durch niedergelassene Fachärzte und Behörden Organisation der überwachten Therapie Spitalverbindungsdienst MA15 - M. König Holzschuh

32 European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment: Healthcare system factors influencing treatment results of MDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2014 Good practices include a well-designed hospital discharge plan for MDR TB patients that includes the social aspects of care, and an MDR TB Expert Committee that decides on all aspects of MDR TB management. Motivated and devoted healthcare workers with a sufficient mandate and means to support patients are a strong enabling factor for successful MDR TB treatment.

33 Ioana Olaru: Retrospektive KohortenstudieJänner 2003 bis Dezember 2012: 90 Patienten mit MDR/XDR-Tb All patients N=90 (%) Age, median IQR 30 (26-37) Male gender, n (%) 54 (60) 3% 9% 7% Smokers 52 (58) Cavitary disease 62 (69) 9% Smear positive 61 (68) Smear grade 3 or 4 32 (36) Previous treatment 48 (53) 72% successful default death Transferred on treatment In 85,5% zufriedenstellender Therapieerfolg (ohne Patienten, die transferiert wurden oder noch unter Therapie stehen)

34 29 J., geb in Rumänien, Alkoholabusus 7/ /2014

35 H.A. 16a, Tschetschenien Institut für Röntgendiagnostik im Otto Wagner Spital 1 Jahr Therapie

36 H.A. 16a, Tschetschenien Beginn der Therapie Ende der Therapie Institut für Röntgendiagnostik im Otto Wagner Spital

37 Zusammenfassung Therapie konsequent und kontrolliert Traditionelle Therapie optimieren und neue Medikamente einbeziehen Multiprofessionelle Teamarbeit Auf Augenhöhe, selbstverantwortlich Kompetenzen und Zuständigkeiten definiert und anerkannt Interdisziplinäre Fortbildungen Mykobakteriologische Konferenz jeden 1. Donnerstag im Monat Kongresse(Bad Ischl Mai 2016) Tuberkulose-Intensivkurs und Pflegesymposium in Borstel Kommunikation regelmäßig, zielgerichtet, Feedback Empathie!

38 Otto Wagner Spital - Wien Nationales Zentrum für die Therapie multiresistenter Tuberkulose Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Danke an das Team von Karlshaus! DGKS B. Weinzinger, DGKP C. Schötta und das gesamte Team der Pflege von Karlshaus J. Valda MSc, Physiotherapie Dr. I. Lagoja, Anstaltsapotheke DSA Martina König-Holzschuh, DSA A. Hanzal, DSA A. Khan vom Verbindungsdienst der MA 15 Tb-Vorsorge Dr. B. Schmidgruber, DSA U. Tuch, Dr. G. Brunner und Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der MA 15 unter der Leitung von Dr. S. Gangl