Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose Diagnostisches Vorgehen an der Schnittstelle zwischen Hausarzt und phlebologischer Schwerpunktpraxis

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1 47/ Schattauer GmbH Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose Diagnostisches Vorgehen an der Schnittstelle zwischen Hausarzt und phlebologischer Schwerpunktpraxis Th. Fischer 1, A. Hähnel 2, F. Schlehahn 1, V. Bauer 2, Ch. Dresler 2 1 Abteilung Allgemeinmedizin (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP), Georg-August-Universität Göttingen 2 Chirurgische Praxisgemeinschaft Northeim Schlüsselwörter Beinvenenthrombose, diagnostisches Vorgehen, primärärztliche Behandlung Zusammenfassung Ziel: Beschreibung der Charakteristika vom Hausarzt zum Spezialisten überwiesener Patienten mit Verdacht auf Beinvenenthrombose (TVT) sowie das weitere Vorgehen beim Spezialisten. Patienten und Methode: Von August 2001 bis April 2003 wurden prospektiv alle vom Hausarzt zum Thromboseausschluss überwiesenen Patienten in einer gefäßchirurgisch-phlebologischen Schwerpunktpraxis bezüglich Anamnese, körperlicher Untersuchung und weiterer Diagnostik standardisiert erfasst. Ergebnisse: 114 Patienten (Alter 15-91, 72 Frauen) wurden rekrutiert. 40% der Patienten waren hausärztlich mit einer Kompressionstherapie versehen worden, 18% hatten eine Heparin-Antikoagulation erhalten. Bei den Beschwerden standen Schmerzen (88%) und Schwellungen (71%) im Vordergrund; bei der körperlichen Untersuchung Wadendruckschmerzen (40%) und Umfangsdifferenzen der Beine (56%). Klinische Zeichen wiesen keine ausreichende Spezifität für einen Thromboseausschluss auf. In 12 Fällen (10,5%) konnte eine TVT nachgewiesen werden. Häufigste Differenzialdiagnosen waren die Stamminsuffizienz (33%) sowie (pseudo-) radikuläre Beschwerden (20%). Schlussfolgerungen: Der Anteil an Patienten mit nachgewiesener TVT fiel relativ gering aus. Die körperliche Untersuchung allein ist jedoch zum Ausschluss einer TVT ungeeignet, so dass Hausärzten auf Grund des Gefährdungspotenzials dieser Erkrankung zurzeit keine Alternative zur weiteren Abklärung durch Spezialisten bleibt. Die Anwendung des D-Dimer-Tests in Verbindung mit klinischen Zeichen könnte eine Alternative in der Primärversorgung sein, um Ressourcen zu sparen. Eine Evaluation dieses Vorgehens steht jedoch aus. Phlebologie 2004; 33: Keywords Deep vein thrombosis, diagnostic strategy, primary care treatment Summary Aim: We describe characteristics of patients with suspected deep vein thrombosis (DVT) referred to specialists by their general practitioner (GP) and the further proceeding by the specialist. Patients and method: From August 2001 to April 2003 all 114 patients (age 15 to 91, 72 women) with suspected symptoms of DVT were prospectively recruited in a specialist practice for vascular surgery/phlebology. Symptoms and clinical findings were documented by a standard procedure. Results: 40% of the patients received a compression therapy and 18% an anticoagulation with heparin by their GP. Pain (88%) and swelling (71%) were the leading patient complaints. Physical examination revealed calf pressure pain (40%) and differences in calf circumference (56%) as the dominant results. The clinical signs were not specific enough to exclude DVT. DVT was diagnosed in 12 patients (10.5%). Varicosis (30%) and (pseudo-) radikulaere pain (20%) were the most frequent differential diagnoses. Conclusion: The proportion of diagnosed DVT in patients referred by their GPs was low. Clinical examination alone turned out as unsuitable to detect DVT. Therefore, GPs are not capable to exclude the diagnosis DVT without technical diagnostics. The determination of D-dimer concentration in connection with clinical signs could be an alternative for GPs to reduce referrals, although this concept has not been evaluated yet. Suspicion of deep vein thrombosis: diagnostic strategy at the interface of general practice and specialist care Mots clés Thrombose veineuse profonde, démarche diagnostique, traitement de premier recours Résumé Propos: Nous décrivons les caractéristiques cliniques des patients envoyés par leur médecin généraliste chez un chirurgien vasculaire/phlébologue pour suspicion d une thrombophlébite profonde (TVP) des membres inférieurs, ainsi que la prise en charge ultérieure. Méthodes: D août 2001 à avril 2003, touts les patients envoyés par leur médecin généraliste pour exclusion d une TVP dans un centre chirurgical spécialisé en chirurgie vasculaire et phlébologie ont été recrutés prospectivement. Les signes cliniques ainsi que le diagnostic définitif ont été enregistrés selon un protocole standardisé. Résultats: Nous avons examiné 114 patients (âge ans, 72 femmes). Pour 40%, le médecin généraliste avait prescrit une contention élastique, et pour 18% une anticoagulation par héparines de bas poids moléculaire. 88% des patients se sont plaint de douleur et (71%) d un mollet enflé. A l examen clinique, une douleur à la compression du mollet était présente chez 40%, et une différence des circonférences des jambes chez 56%. Désormais, ces les signes cliniques n étaient pas assez spécifiques pour affirmer le diagnostique d une thrombose. On a pu confirmer une TVP chez 12 patients (10,5%) seulement. Les diagnostics différentiels les plus fréquents étaient la varicose (33%) et des douleurs pseudoradiculaires (20%). Conclusion: La proportion de TVP confirmé chez les patients envoyés par leur généraliste pour respicion de thrombose est basse. L examen clinique seul est insuffisant pour prouver la présence d une TVP. Pour confirmer le diagnostic devant des signes cliniques suspects, les médecins généralistes sont obligés de faire appel à un spécialiste disposant des moyens techniques (échographie, phlébographie). L utilisation du test aux D-dimères en présence des signes cliniques pourrait être une alternative pour les médecins généralistes, qui permettrait d économiser de ressources. Cette démarche n est pas encore évaluée. Suspicion d une thrombophlébite profonde des membres inférieurs: procédure diagnostique à la jonction des médecines généralistes et des spécialistes Eingegangen: 30. Oktober 2003; angenommen nach Revision: 30. Dezember 2003

2 48/24 Fischer et al. Die Verschiebung der Diagnostik und Therapie der Beinvenenthrombose (TVT) in den ambulanten Bereich lässt der Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Spezialisten eine wachsende Bedeutung zukommen (18). Über das hausärztliche Vorgehen bei Verdacht auf TVT liegen bislang jedoch nur wenige Veröffentlichungen vor, was u. a. im relativ seltenen Auftreten dieser Ereignisse im hausärztlichen Krankenkollektiv begründet ist (11). Der Hausarzt steht bei diesem Krankheitsbild im Spannungsfeld zwischen einer für den Patienten potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung und der geringen Aussagekraft der körperlichen Untersuchung (4, 7, 19, 20). Die apparative Diagnostik steht jedoch zumeist nur dem Spezialisten zur Verfügung, so dass bei klinischem Verdacht zurzeit eine Überweisung zur weiteren Abklärung die einzige Alternative darstellt. Die hier vorgestellte Studie informiert darüber, welche Patienten vom Hausarzt zum Thromboseausschluss zum Spezialisten überwiesen werden, welche Charakteristika diese aufweisen und wie sich die hausärztliche Anbehandlung darstellt. Methodik Im Zeitraum August 2001 bis April 2003 wurden in einer gefäßchirurgisch-phlebologischen Schwerpunktpraxis alle hausärztlich überwiesenen Patienten mit Thromboseverdacht prospektiv untersucht. Eingeschlossen wurden nur Patienten, bei denen auf dem Überweisungsformular explizit der Verdacht auf eine Thrombose vermerkt war. Privatpatienten blieben unberücksichtigt, da sie meist zwar auf hausärztliches Anraten, aber ohne Überweisungsformular vorstellig wurden. Die Vollständigkeit der Erfassung erfolgte mittels Abgleich mit der Praxis-EDV. Sämtliche Patienten wurden standardisiert zu ihrer Anamnese und Beschwerdesymptomatik befragt und der klinische Befund gemäß eines Untersuchungsprotokolls dokumentiert. Der Abstand zwischen der hausärztlichen Überweisung und der Weiterbehandlung durch den Spezialisten betrug maximal einen Tag. Die weitere Diagnostik folgte dem in dieser Praxis üblichen (Routine-)Ablauf bei TVT-Verdacht. Bei allen Patienten wurde eine farbduplexsonographische Untersuchung des venösen Gefäßsystems der Beine entsprechend den Empfehlungen der zum Zeitpunkt der Studienplanung aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie durchgeführt (3). Auf Grund der persönlichen Erfahrung, dass gerade im distalen Bereich bei der Farbduplexsonographie eine relevante Anzahl an falsch-positiven Diagnosen auftritt, wurde (in Abweichung von der genannten Leitlinie) bei sonographischem Verdacht auf eine TVT eine anschließende Phlebographie zur Diagnosesicherung und Dokumentation der Ausdehnung veranlasst. Konnte die Sonographie eine TVT nicht sicher ausschließen (z. B. bei massiver Adipositas, ausgeprägtem Ödem), wurde zur weiteren Diagnostik bei niedriger klinischer TVT-Wahrscheinlichkeit ein D-Dimer-Test (SimpliRED(r) D-Dimer, Hämochrom Diagnostica GmbH, Essen) durchgeführt, bei mäßiger oder hoher Wahrscheinlichkeit eine Phlebographie angeschlossen, in Anlehnung an (3) und (8). Der diagnostische Ablauf wird in Abbildung 1 dargestellt. Die statistische Analyse erfolgte mit dem Programm SAS Abb. 1 Diagnostisches Vorgehen bei 114 hausärztlich überwiesenen Patienten mit Thromboseverdacht in einer Spezialistenpraxis: klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT niedrig (*), mäßig bis hoch (**)

3 49/25 TVT-Verdacht für Windows Version 8.1 (17). Die statistischen Auswertungen sind auf Grund der begrenzten Fallzahlen lediglich explorativ. Ergebnisse Die Patientencharakteristika sind in Tabelle 1 dargestellt. Der Beschwerdebeginn der Patienten lag z. T. drei Monate zurück; die Mehrzahl der Patienten wurde jedoch mit kürzlich aufgetretenen Beschwerden vorgestellt. Bei weniger als 20% ließ sich ein klassischer Auslöser (z. B. Immobilisation, Trauma) erfragen. Risikofaktoren für Thrombosen lagen bei knapp der Hälfte vor. 40% der Patienten waren vom Hausarzt mit einer Kompressionstherapie (z. T. in Form des Tragens eines bereits vorhandenen Kompressionsstrumpfes) versorgt worden. Eine Antikoagulation durch den Hausarzt war bei 17,5% der Patienten erfolgt. 13% haben sowohl eine Antikoagulation als auch eine Kompressionstherapie erhalten. In Abbildung 1 wird das diagnostische Vorgehen als Flussdiagramm dargestellt. Bei 33 Patienten wurde die Sonographie durch einen D-Dimer-Test oder eine Phlebographie zur Absicherung ergänzt. Bei einem Patienten wurde dabei eine Muskelvenenthrombose in der Phlebographie nachgewiesen. Die Sensitivität der Duplexsonographie betrug demnach 0,92 (bei Einschluss der nicht sicheren Befunde). Bei drei Patienten mit initial pathologischem Untersuchungsergebnis in der Sonographie bestätigte sich der Befund in der Phlebographie nicht. Die Spezifität der Sonographie errechnete sich auf 0,96; der positiv prädiktive Wert betrug 0,73, der negative 0,99. Bei den Patienten ohne Thrombosenachweis standen als Beschwerdeursache die Varikosis und (pseudo)radikuläre Schmerzen im Vordergrund (Tab. 2). Unter»andere Diagnosen«befinden sich u. a. nächtlich betonte Wadenkrämpfe ohne klinisches Korrelat. In zwei Fällen konnte keine sichere Zuordnung der Beschwerden erfolgen. Patienten mit der Diagnose (pseudo)radikuläre Schmerzen unterschieden sich deutlich von den restlichen Patienten, da sie signifikant weniger thrombosetypische Symptome aufwiesen: Schwellung: Odds ratio (OR) 0,08 (95% CI: 0,03-0,22), Rötung: OR 0,76 (0,68-0,85), Verfärbung: OR 0,82 (0,75-0,91), Umfangsdifferenz im Knöchelbereich: OR 0,04 (0,01-0,34) oder Umfangsdifferenz im Wadenbereich: OR 0,13 (0,04-0,42), Überwärmung: OR 0,71 (0,63-0,81). Patienten mit der Diagnose Stammveneninsuffizienz klagten verglichen mit den restlichen Patienten häufiger über Schwellungen: OR 7,23 (2,04-25,66), jedoch selten über Schmerzen: OR 0,06 (0,01-0,26) und Rötungen: OR 0,71 (0,62-0,82). Klassische TVT-Zeichen wie das Homanund Payr-Zeichen sowie der Wadendruck- Tab. 1 Patientencharakteristika bei 114 hausärztlich überwiesenen Patienten mit Verdacht auf Beinvenenthrombose (Angaben absolut und prozentual sowie Odds ratio mit 95%-Konfidenzintervall) TVT: tiefe Venenthrombose, * : Mehrfachnennungen möglich, n.s.: nicht signifikant

4 50/26 Fischer et al. schmerz wiesen jedoch keine signifikanten Differenzen auf und sind demnach zur sicheren Abgrenzung einer TVT von häufigen Differenzialdiagnosen, z. B. (pseudo)- radikuläre Schmerzen oder Stammveneninsuffizienz, ungeeignet. Die körperliche Untersuchung zeigte bei 76% Patienten mindestens ein klinisches Zeichen der TVT. In Tabelle 3 werden die Testkriterien der klinischen Thrombosezeichen dargestellt. Der Berechnungsversuch einer multiplen logistischen Regressionsanalyse führte auf Grund der begrenzten Fallzahl und niedrigen Thromboseprävalenz zu keinem stabilen Modell. Diskussion Klinische Untersuchung und Diagnostik Tab. 2 Diagnosen bei 114 hausärztlich überwiesenen Patienten mit Verdacht auf Beinvenenthrombose Tab. 3 Testkriterien klinischer Zeichen bei 114 hausärztlich überwiesenen Patienten mit Verdacht auf Beinvenenthrombose (95%-CI: 95%-Konfidenzintervall) Der Anteil der Patienten mit einer nachgewiesenen TVT stellt sich mit etwa 10% auf den ersten Blick eher gering dar.wenngleich dieser Wert nur leicht unter internationalen Angaben zum Thrombosenachweis bei primärärztlich (an Krankhäuser) überwiesenen Patienten liegt, der 16% (22) bis 25% (23) beträgt, könnte aus Sicht des Spezialisten der Eindruck einer ungezielten Überweisung durch Hausärzte entstehen. Bei keinem Patienten war die klinische Wahrscheinlichkeit jedoch vorab so niedrig, dass auf weitere Diagnostik verzichtet wurde. Bei allen Patienten wurden Farbduplexsonographien durchgeführt, eine Technik, die laut Literatur ein sehr sensitives Verfahren zur Thrombosediagnostik darstellt mit einer Sensitivität von 0,89 (4) bzw. 0,62-0,97 (5). Bei immerhin 28% der Patienten wurde die Ultraschalldiagnostik jedoch als»nicht sicher beurteilbar«eingeordnet und ergänzende Untersuchungen (D-Dimere, Phlebographien) eingesetzt. Auch andere Studien wiesen hohe Raten an nicht sicher beurteilbaren Duplexsonographien (12) und mäßige positiv prädiktive Werte für diese Technik auf (6, 21). Die in dieser Untersuchung im Vergleich zu aktuellen Studien hohe Rate an Phlebographien beruht daher auf der Erfahrung der relativ häufigen falsch positiven Ergebnisse der Farbduplexsonographie gerade bei distalen Thrombosen. Sowohl anamnestische Hinweise als auch klinische Zeichen haben sich in dieser Studie zum Thrombosenachweis als unzureichend erwiesen, obwohl es sich bereits um eine hausärztlich gefilterte Patientengruppe handelt. Zum Thromboseausschluss sind am ehesten das Fehlen eines Wadendruckschmerzes und einer Wadenumfangsdifferenz geeignet (Tab. 3). Die hohe Sensitivität bei mäßiger Spezifität des Wadendruckschmerzes steht dabei gut im Einklang mit Angaben in der Literatur (4, 7). Der hohe Wert für die Sensitivität der Wadenumfangsdifferenz ist mit Ergebnissen von Richards et al. (15) vergleichbar. Das früher als besonders sinnvoll bezeichnete Homan-Zeichen hat sich wie in anderen aktuellen Untersuchungen als wenig sensitiv erwiesen (4). Die geringe Fallzahl bei Studien zu klinischen Zeichen der Beinvenenthrombose schränkt die Aussagekraft einzelner Zeichen jedoch ein (1). D-Dimer-Test Der seit einigen Jahren auch als Schnelltest verfügbare D-Dimer-Nachweis weist eine hohe Sensitivität bei mäßiger Spezifität auf und wird zumeist im Anschluss an die Sonographie zur Ausschlussdiagnostik eingesetzt (8, 9, 19). Die im Rahmen der Diagnostik ambulanter Patienten häufig zitierten Studien von Perrier et al. (14),

5 51/27 TVT-Verdacht Kearon et al. (8) und Wells et al. (23) beruhen jedoch allesamt auf selektierten Patienten in Krankenhausambulanzen. Bislang fehlen Untersuchungen an hausärztlichen (unselektierten) Patientenkollektiven. Da wichtige Testgütekriterien aber wesentlich von der Prävalenz abhängig sind, ist der Einsatz von D-Dimer-Tests in der Hausarztpraxis bislang als nicht validiert anzusehen (10, 16). Der vorrangige Einsatz des D-Dimer-Tests in Kombination mit den klinischen Thrombosezeichen könnte in Anlehnung an das von Wells et al. (24) kürzlich (allerdings in akademischen Einrichtungen der Tertiärversorgung) beschriebene Vorgehen eine mögliche Option zum Thromboseausschluss in der Hausarztpraxis darstellen.wir halten daher die Evaluation eines patientennahen Schnelltests in einer Studie im hausärztlichen Bereich für sinnvoll. Dieses diagnostische Vorgehen könnte (bei relativ niedrigen Kosten) durch Vermeidung von Überweisungen und der dadurch verursachten apparativen Diagnostikkaskade einen Beitrag zur Einsparung im Gesundheitswesen leisten. Hausärztliche Behandlung Weniger als ein Fünftel der Patienten wurde hausärztlich mit einer Antikoagulation versehen. Bislang ist unklar, ob bereits bei Thromboseverdacht oder erst bei sicherem Nachweis einer TVT eine Antikoagulation gestartet werden soll. Kontrollierte Studien, die beide Vorgehensweisen miteinander vergleichen, fehlen. Abzuwägen ist hierbei der potenzielle Nutzen (Verhinderung eines Befundprogresses, Lungenembolie) mit einer möglichen Schädigung (unerwünschte Arzneimittelwirkungen von Heparin). Kürzlich erschienene Empfehlungen für Hausärzte raten zur raschen Antikoagulation (18). In der vorliegenden Studie orientierten sich die Hausärzte offenbar an der klinischen Wahrscheinlichkeit der TVT, so erhielten Patienten mit später nachgewiesener TVT häufiger eine Antikoagulation: OR 6,29 (1,78-22,26). Unklar ist auch das Ausmaß der Gefährdung in der Zeitspanne zwischen hausärztlichem Diagnoseverdacht und der Abklärung durch Spezialisten (hier maximal 1 Tag). Bei keinem der 12 Patienten mit nachgewiesener TVT trat in dieser Studie in diesem Zeitraum eine symptomatische Lungenembolie auf, die geringe Fallzahl erlaubt jedoch keine Verallgemeinerung. Auch die Kompressionstherapie spielt neben der Behandlung der Schmerzen eine Rolle in der Akuttherapie, da sie auf Grund einer Flussbeschleunigung im venösen Abstromgebiet das Thrombuswachstum verhindern und den Thrombus fixieren soll (2, 13, 18). Diese Annahmen beruhen jedoch auf pathophysiologischen Überlegungen und experimentellen Untersuchungen. Kontrollierte klinische Studien zur Rolle der Kompressionstherapie in der Akutbehandlung fehlen. 40% der Patienten wiesen bei der Vorstellung eine Kompressionstherapie auf. Schlussfolgerungen, Ausblick Die Prävalenz der TVT im hier untersuchten, hausärztlich gefilterten Kollektiv ist mit 10,5% eher gering. Auf Grund der mäßigen Aussagekraft der Anamnese und der körperlichen Untersuchung kann der Hausarzt aktuell jedoch eine Überweisung zum Spezialisten zur weiteren Abklärung nicht vermeiden. Die Kombination der körperlichen Untersuchung mit einem D-Dimer-Test könnte eine Reduktion der Überweisungsrate bei klinisch niedriger TVT-Wahrscheinlichkeit ermöglichen; bislang ist dieses Vorgehen im primärärztlichen Bereich jedoch nicht evaluiert. Defizite in der hausärztlichen Erstbehandlung (weniger als die Hälfte der Patienten erhielt eine Kompressionstherapie) lassen auf mögliche Verbesserungen bei der Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Spezialisten schließen. Danksagung Die Autoren möchten sich bei Dr. med. Martin Klöpper, Chirurgische Praxisgemeinschaft Northeim, für seine Unterstützung bedanken. Literatur 1. Anand SS, Wells PS, Hunt D et al. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998; 279: Bauersachs RM, Lindhoff-Last E,Wolff U et al. Aktuelles Management der tiefen Venenthrombose. Med Welt 1998; 49: Blättler W, Partsch H, Hertel T. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der tiefen Bein-/ Beckenvenenthrombose. Phlebologie 1998; 27: Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis. J Fam Pract 2001; 50: Dietrich CF, Bauersachs RM. Sonographische Thrombosediagnose. Dtsch Med Wschr 2002; 127: Eskandari MK, Sugimoto H, Richardson T et al. Is color-flow duplex a good diagnostic test for detection of isolated calf vein thrombosis in high-risk patients? Angiology 2000; 51: Kahn SR. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Intern Med 1998; 158: Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J et al. 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6 52/28 Fischer et al. 20. Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation, and management of deep vein thrombosis. Br Med J 2003; 326: Wells P, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. A simple clinical model for the diagnosis of deep vein thrombosis combined with impedance plethysmography. J Intern Med 1998; 243: Wells PS,Anderson DR, Rodger M et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging. Ann Intern Med 2001; 135: Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: Korrespondenzadresse Dr. med. Thomas Fischer Abteilung Allgemeinmedizin Georg-August-Universtität Göttingen Humboldtallee Göttingen Tel / Fax 05 51/ tfische@gwdg.de