Antrag auf Sozialhilfe/Grundsicherung (SGB XII) - Seite 1 -

Transkript

1 Antrag auf Sozialhilfe/Grundsicherung (SGB XII) - Seite 1 - Eingangsstempel LRA Erwerbsfähige haben keinen Anspruch auf Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, aber ggf. Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II. Diese sind beim Jobcenter (Oskar-Loew-Straße 9 in Marktredwitz oder Poststraße 7 in Selb) zu beantragen! Hinweis: Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 (Obliegenheit) Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialhilfe ganz oder teilweise versagt werden. Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Sozialhilfe entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte beachten Sie die Erläuterungen und vergessen Sie nicht, den Antrag zu unterschreiben. Nachweise und Belege sind diesem Antrag beizulegen oder es ist ihrer Vorlage zuzustimmen. Orginalunterlagen erhalten Sie zurück. Art der beantragten Hilfe angeben! I. Persönliche Verhältnisse und Zugehörigkeit zu bestimmten Personengruppen Personenkennziffer 1 (PZ 1) Personenkennziffer 2 (PZ 2) männlich weiblich männlich weiblich Beziehung von PZ 2 zu PZ 1: Ehegatte oder eingetragene(r) Lebenspartner(in) (nicht getrennt lebend) Lebenspartner(in) im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft Mutter Vater (bei unverheirateten Minderjährigen) andere Art der Beziehung zum HS Familienname, auch Geburtsname, Vorname Anschrift: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Telefon (freiwillig) Geburtsdatum, Geburtsort und Kreis Rentenversicherungsnummer Familienstand Bei geschiedenen / getrennt lebenden Ehegatten / Lebenspartnern seit ledig verh. Lebenspartnerschaft ledig verh. verw. getr. leb. (Ehe) (LP) verw. getr. leb. (Ehe) gesch. Urteil o. ä. vom LP aufgeh. des getr. leb (LP) seit gesch. gerichts in LP aufgeh. Lebenspartnerschaft (LP) getr. leb (LP) Geschäftszeichen: Wer trägt die überwiegenden Kosten des Haushalts? (Stellung als Haushaltsvorstand) Staatsangehörigkeit, bei Ausländern auch aufenthaltsrechtlicher Status PZ 1 PZ 2 andere Personen deutsch deutsch Sind Sie pflegebedürftig im Sinne des SGB XI Pflegeversicherungsgesetzes? Ja, Stufe: Ja, Stufe: Vormund / Betreuer Kopie der Bestellungsurkunde beifügen, Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefon (freiwillig) Schwerbehindertenausweis oder entsprechender Bescheid nach 69 SGB IX? (Ggf. Kopie des Ausweises oder Bescheides beifügen) Besteht eine Schwangerschaft (Ggf. Schwangerschaftswoche nachweisen) Ja, gültig bis Ja, gültig bis beantragt am beantragt am Merkzeichen G oder ag? Ja Merkzeichen G oder ag? Ja Ja, Schwangerschaftswoche: Ja, Schwangerschaftswoche: Sind Sie alleinerziehend? Ja, Namen und Geburtsdaten der minderjährigen Kinder in Ihrem Haushalt bei Nr. II angeben. Erhalten Sie Eingliederungshilfe nach 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1-3 SGB XII? Bedürfen Sie krankheits- oder behinderungsbedingt einer kostenaufwändigen Ernährung? Ja, ggf. Nachweis beifügen! Ja, ärztliche Bescheinigung beifügen: Ja, ggf. Nachweis beifügen! Ja, ärztliche Bescheinigung beifügen:

2

3 Antrag auf Sozialhilfe/Grundsicherung (SGB XII) - Seite 3 - VII. Bei Übertritt eines außerhalb des Geltungsbereiches des SGB XII geborenen Hilfesuchenden aus dem Ausland und Hilfsbedürftigkeit innerhalb eines Monats nach dem Übertritt Tag und Ort des Übertritts Tag und Ort des Übertritts VIII. Sind Angehörige durch Kriegsereignisse gefallen, vermisst bzw. verstorben oder in Ausübung des Wehr-/Zivildienstes, durch Gewalttaten, durch Impfschäden geschädigt bzw. verstorben? Sind Angehörige von rechtsstaatwidrigen Entscheidungen der ehemaligen DDR betroffen? Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Verwandtschaftsverhältnis, letzter Familienstand IX. Kranken-/Pflegeversicherung der Personen im Haushalt Leistungsträger usw. (genaue Anschrift), Versicherungsnummer Art der Versicherung: - pflichtversichert - freiwillig versichert - privat versichert Mitgliedschaft bestand / besteht von bis (falls Enddatum bekannt) X. Einkommen Bitte Einkommensnachweise für 12 Monate vorlegen Kein Einkommen Hier sind die Personenkennziffern (PZ) einzutragen, die kein Einkommen haben. PZ 1 PZ 2 PZ 3 Nachfolgend bitte die einzelnen Einkommen eintragen, und zwar bezogen auf jede Person! Nichtselbstständige Tätigkeit (Nettoerwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung) Krankengeld (einschließlich Arbeitgeberzuschuss) Land- und Forstwirtschaft Gewerbebetrieb Sonstige selbstständige Tätigkeit Kapitalvermögen Vermietung und Verpachtung (siehe Rentabilitätsberechnung) PZ 1 Weitere Personen Renten / Pensionen ( z. B. Rente wegen Erwerbsminderung, Altersruhegeld, Unfallrente, Landwirtschaftliches Altersgeld, Witwen- und Waisenrente, Erziehungsrente, Kinderzuschuss/-zulage, Pflegegeld zur Rente, Werksrente, Kindererziehungsleistung, Sonstige Renten / Pensionen) Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (z. B. Grundrente, Elternrente) Kapitalerträge (z. B. Zinsen) Guthaben aus Abrechnungen Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (z. B. Unterhaltshilfe, Pflegehilfe, Entschädigungsrente) Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II), Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III) Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (Miet-/Lastenzuschuss) Leistungen für Kinder (z. B. Kindergeld, Erziehungsgeld, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz) Ausbildungsförderung Unterhaltsbeiträge Leistungen nach dem Blinden- und Gehörlosengesetz Leistungen der Pflegekasse Privatrechtliche geldwerte Ansprüche (z. B. Beköstigung, Wohnrecht, Taschengeld, Pflegegeld) Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Steuererstattung Sonstige Einkünfte Art: Höhe: Art: Höhe:

4 Antrag auf Sozialhilfe/Grundsicherung (SGB XII) - Seite 4 - XI. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge und besondere finanziellen Belastungen (Bitte Nachweise vorlegen) Absetzbare Beträge PZ 1 Weitere Personen Krankenversicherung Pflegeversicherung Rentenversicherung Altersvorsorgebeiträge Unfallversicherung Lebensversicherung Sterbeversicherung Hausratsversicherung Haftpflichtversicherung PKW-Haftpflichtversicherung Aufwendungen für Arbeitsmittel Beiträge für Berufsverbände Beitrag zum VdK Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Fahrtkosten zur Arbeitsstelle - mit öffentlichen Verkehrsmitteln Sonstige absetzbare Beträge - mit PKW - mit Motorrad - mit Mofa Ggf. Begründung der Notwendigkeit, insbesondere bei Fahrtkosten (Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte) und sonstigen absetzbaren Beträgen XII. Bargeld, Guthaben (z. B. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen (Bitte Nachweise vorlegen) Kein Vermögen Hier sind die Personenkennziffern (PZ) einzutragen, die kein Vermögen haben. PZ 1 PZ 2 PZ 3 Nachfolgend bitte die einzelnen Vermögen eintragen, und zwar bezogen auf jede Person! Bargeld Bank-/Sparguthaben (einschließlich Vermögenswirksame Leistungen) Wertpapiere Forderungen Lebensversicherungen (Rückkaufwert) Ansprüche aus Übertragsverträgen (z. B. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteilsrechte) Hauseigentum Sonstiger Grundbesitz Kraftfahrzeug(e) Sonstiges Vermögen Staatlich geförderte private Altersvorsorge (Riesterrente) Sonstige Förderungen oder Ansprüche gegen Dritte Soweit Währungsangaben nicht in Euro sind, bitte Währung angeben! Hilfesuchende(r) Weitere Personen Wurde Vermögen in den letzten zehn Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit auf andere Personen übertragen (z. B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)? Ja (Nähere Angaben auf Beiblatt)

5 Antrag auf Sozialhilfe/Grundsicherung (SGB XII) - Seite 5 - XIII. Kosten der Unterkunft (Bitte Nachweise vorlegen) Vermieter (Name und Anschrift, Geschäftszeichen) Mieter der Wohnung Kaltmiete (Betrag) Zahl der Personen im Haushalt (falls abweichend von Personenzahl auf Seite 1) Heizungsart Zentralheizung Einzelöfen Nebenkosten (Betrag), soweit nicht in der Miete enthalten z. B. Flurbeleuchtung, Fahrstuhl, Wassergeld, Treppenhausreinigung Energieart Kohle Öl Gas Nachtstrom Haushaltsstrom Fernwärme Wohnungsgröße, Gesamt-qm Darin Kochfeuerung enthalten? Ja Anzahl der Räume Davon untervermietet Anzahl leerer Räume Anzahl möblierter Räume Heizungskosten (soweit nicht in der Miete untrennbar bzw. in den Hauslasten enthalten) monatlicher Betrag mit Warmwasserbereitstellung ohne Warmwasserbereitstellung zu zahlen an (ggf. auch Kundennummer) Vermieter Gesamtkosten der Unterkunft (monatlicher Betrag) Wohngeld/Lastenzuschuss bewilligt bis monatlicher Betrag Einnahmen aus Untervermietung (monatlicher Betrag) XIV. Mögliche Ansprüche bzw. beantragte Leistungen Rentenversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Unfallversicherung Lebens- und Sterbeversicherung Grundsicherung für Arbeitssuchende (SGB II) Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III), z. B. Arbeitslosengeld Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) (z. B. Leistungen der Kriegsopferfürsorge, Leistungen für Impfgeschädigte, für Opfer von Gewalttaten) Ansprüche auf Sachleistungen (z. B. Altenteil, Wohnung, Beköstigung, Pflege, Deputate) Sonstige Ansprüche (z. B. Kindergeld, Unterhaltsvorschuss, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Erbansprüche, Schadensersatzansprüche, Versorgungs-/Zugewinnausgleich, Beihilfeanspruch, Lohnforderung, Unterhaltssicherung, Lastenausgleichsleistungen, Entschädigungsrente, Häftlingshilfe) Lfd. Nr. Versicherungs-/Leistungsträger bzw. Schuldner usw. (genaue Anschrift), Renten- oder Aktenzeichen Bemerkungen (z. B. Art des Anspruchs (s. oben), Versicherungssumme, Fälligkeitstag, Versichertenzeiten) Leistung beantragt am Zu Lfd. Nr. Abgelehnt am Falls Widerspruch / Klage / Geschäftszeichen Zu Lfd. Nr. Abgelehnt am Falls Widerspruch / Klage / Geschäftszeichen XV. Antragsbegründung und besondere finanzielle Belastungen (ggf. auf gesonderter Seite fortsetzen)

6 Antrag auf Sozialhilfe/Grundsicherung (SGB XII) - Seite 6 - XVI. Bei Anträgen auf Hilfe zur Pflege ärztliche/s Gutachten Bescheid/e der Pflegekasse XVII. Girokonto für Sozialleistungen Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich auf folgendes Konto zu überweisen: Bankinstitut Sitz des Bankinstituts Kontoinhaber Bankleitzahl Kontonummer IBAN-Kennung BIC-Kennung Sofern Währungsangaben nicht in Euro sind, bitte Währung angeben! E r k l ä r u n g der antragstellenden Personen Ich habe das Merkblatt über den Bezug von Sozialhilfe erhalten und gelesen. Die im Antrag genannten Personen hatten ebenfalls Gelegenheit, das Merkblatt zu lesen. Den Antrag auf Sozialhilfe mit seinen Anlagen habe ich für mich und für die mit mir in einem Haushalt zusammenlebenden minderjährigen Kinder wahrheitsgemäß ausgefüllt und habe keine Angaben verschwiegen. Die Angaben zu den anderen Personen habe ich ausgefüllt, weil ich sorgeberechtigt bin bzw. mir Vollmacht erteilt wurde. Andere Personen haben ihre Angaben durch ihre (unten) bestätigt oder einen eigenen Vordruck ausgefüllt. Die Unterzeichner bestätigen, davon unterrichtet worden zu sein, dass sie verpflichtet sind, jede Änderung in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, Krankenhausaufenthalt etc.) unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialamt mitzuteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit, ist vor der Arbeitsaufnahme mitzuteilen. Bescheide in Angelegenheiten der Sozialhilfe sollen an die nachstehende Person gesandt werden: Die übrigen Personen werden von dieser Person informiert

7 Antrag auf Sozialhilfe/Grundsicherung (SGB XII) - Seite 7 - Stellungnahme der Stadt/Gemeinde 1. Die Angaben wurden geprüft und entsprechen - soweit nachprüfbar - der Wahrheit nicht der Wahrheit 2. Die einschlägigen Nachweise wurden - soweit sie nicht beiliegen - eingesehen nicht eingesehen 3. Die Notlage wird anerkannt nicht anerkannt (bei Verneinung bitte nähere Bemerkungen auf Beiblatt) 4. Die Notlage ist hier am bekannt geworden; wenn vom Antragsdatum abweichend Begründung 5. Die auf den Seiten 1-3 aufgeführten Personen sind hier einwohnermelderechtlich gemeldet, mit Ausnahme von 6. An folgende Mitglieder der Haushaltsgemeinschaft wurden für das laufende Kalenderjahr Lohnsteuerkarten ausgegeben 7. Mit Anlagen An das Landratsamt Wunsiedel i. Fichtelgebirge FB Wunsiedel weitergeleitet mit folgender Stellungnahme - soweit erforderlich - Ort, Stempel und der Stadt/Gemeinde