1. Persönliche Verhältnisse und Zugehörigkeit zu bestimmten Personengruppen. v. H. Eingangsstempel. Mutter

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1 Landesamt für Soziales Telefon: 0681/ Hochstraße 67 Telefax: 0681/ Saarbrücken Wir haben für Sie geöffnet: Eingangsstempel Bitte für Vermerke freihalten montags dienstags mittwochs donnerstags freitags 08:00 bis 15:30 Uhr 08:00 bis 13:00 Uhr 08:00 bis 15:30 Uhr 08:00 bis 18:00 Uhr 08:00 bis 13:00 Uhr und nach besonderer Vereinbarung Antrag auf Leistungen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) und seinen Nebengesetzen (SVG, IfSG, OEG) Hilfe zur Pflege 26 c BVG Hilfe zum Lebensunterhalt 27 a BVG Eingliederungshilfe für behinderte Menschen bzw. Hilfe in besonderen Lebenslagen 27 d BVG Wohnungshilfe 27 c BVG Altenhilfe 26 e BVG Hilfe zur Teilhabe am Arbeitsleben 26 BVG außerhalb von Einrichtungen innerhalb von Einrichtungen Eingangsstempel Art der Hilfe 1. Persönliche Verhältnisse und Zugehörigkeit zu bestimmten Personengruppen Ehegatte Vater Familienname soweit nicht getrennt lebend bei unverheirateten Minderjährigen Mutter bei unverheirateten Minderjährigen auch Geburtsname und Namen aus früheren Ehen PLZ, Wohnort Straße, Haus - Nr. Telefon Geburtsort und kreis Familienstand seit: seit: Stellung im Haushalt Staatsangehörigkeit Konfession (Angabe freigestellt) Ausgeübte Tätigkeit Vormund Bevollmächtigter Pfleger Name, Anschrift, Telefon (Nachweis bitte beifügen) Schwerbehinderten- Ausweis/Bescheid der feststellenden Behörde Datum GdB v. H. Antrag gestellt ja nein Merkzeichen G B RF Pflegestufe nach SGB XI Ja Stufe: Nein

2 krankenversichert bei Antrag gestellt ja nein Erhöhung beantragt ja nein Ausländer Aufenthaltserlaubnis nach Aufenthaltsgesetz un/befristete Niederlassungserlaubnis Duldung Asylsuchender Kontingentflüchtling ja, bis ja, bis nein ja, bis nein nein Asylantrag gestellt am: Asylantrag gestellt am: Asylantrag gestellt am: 2. Zum Haushalt gehören - außer den Personen unter 1 folgende Personen Name Pers. Stellung zum Ausgeübte Tätigkeit Unterhaltspflichtige (z.b. Eltern, Kinder, Ehegatte) außerhalb des Haushalts soweit nicht unter 1 und 2 erfasst Name PLZ, Wohnort Straße, Haus -Nr. Verwandtschafts- Verhältnis zum Familienstand Zahl der minderjährigen Kinder Ausgeübte Tätigkeit Name, Anschrift des Arbeitgebers 4. Kosten der Unterkunft bei Mietwohnung Mietbescheinigung ist beigefügt Kaltmiete: Nebenkosten: Heizungspauschale: (Wasser-, Kanalgebühr, Müllabfuhr mit Warmwasserbereitung

3 Bruttomiete: Heizungsart: Niederschlagwasser, Steuern, Versicherungen, Schornsteinfeger, usw.) Heiz-Energie: ohne Warmwasserbereitung Wohnfläche qm Koch-Energie: Zentralheizung Kohle Öl Gas Gas Strom Einzelöfen Strom Fernwärme Flüssiggas sonstige Wohngeld: Bewilligt bis: beantragt am: Besteht ein freies Wohnrecht oder Nießbrauchrecht? nein ja, Nachweise sind beigefügt werden nachgereicht Einnahmen aus Untervermietung: bei Wohneigentum: Hauslasten aus Hypotheken-, Grund- und Rentenschulden und sonstigen Baudarlehen: Zinsbeträge Tilgungsbeträge Grundsteuer Feuerversicherung Haushaltshaftpflichtversicherung Wasser-/ Abwassergebühren Kanalbenutzungsgebühren Straßenreinigung Müllabfuhr Schornsteinfeger Instandsetzungskosten 5. Wirtschaftliche Verhältnisse des s 5.1 Einkommen Nachweise sind beigefügt - Haushaltsangehörige Ehegatte Vater Mutter Bemerkungen Aktenzeichen Einkünfte aus nichtselbstständiger Tätigkeit netto - Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit, z.b. Gewerbe, Handel, freie Berufe Einkünfte aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung Sachbezüge: Kost und Wohnung Deputate Unterhaltszahlungen (vgl. 6.2) Unterhalt Unterhaltsvorschussleistung

4 Kindergeld Auszahlung an: Agentur für Arbeit/ARGE: Arbeitslosengeld sonstige SGB III-Leistung Leistungen nach dem SGB II Leistungen der Krankenversicherung Krankengeld Mutterschaftsgeld Leistungen der ges. Rentenversicherung EU-Rente Altersruhegeld Landw. Altersruhegeld Unfallrente Witwenrente Waisenrente Witwerrente Übergangsgeld Betriebsrenten/Auslandsrenten Leistungen nach Bundesversorgungsgesetz/SVG/OEG (nur) Grundrente Berufsschadenausgleich Ausgleichsrente Ehegattenzuschlag Lastenausgleich, z. B. Unterhaltshilfe, Entschädigungsrente, Pflegezulage Wohngeld BaföG Einkommen (z. B. Waisengeld ) Bemerkungen 5.2 Vermögen DIE ERKLÄRUNG ÜBER VERMÖGEN - ANLAGE 1 IST IN JEDEM FALLE ABZUGEBEN 6. Vom Einkommen abzusetzende Beträge Ausgaben Ehegatte/Vater Beitrag zu einem Berufsverband Beitrag zum VdK Beitrag Sterbegeldversicherung Beitrag Haftpflichtversicherung Altersvorsorgebeitrag 7. Aufenthaltsverhältnisse Zugezogen am von Grund (z. B. Prüfung nach 53 BVG) Datum Grenzübertritt aus dem Ausland

5 Wurde vorher Sozialhilfe beantragt / bezogen? Wo? von bis Wer hat die Umzugskosten gezahlt / abgelehnt? Aufenthalt in den letzten 3 Monaten vor der Heimaufnahme vom bis in (Zeiten, Orte, Anstalten usw. lückenlos angeben) Kostenträger des letzten Heimaufenthaltes Tag der Entlassung Bank /Sparkasse IBAN BIC Datum Name des Kontoinhabers (falls die Leistung nicht auf das Konto des s überwiesen werden soll) Die vorstehenden Angaben sind richtig und vollständig. (Unterschrift des s bzw. seines gesetzl. Vertreters u. seines Ehegatten) (Unterschrift des aufnehmenden Angest./Beamten)