COPD. VZI 2017 Pneumologie für den Hausarzt. Ein Fall von

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1 Ein Fall von VZI 2017 Pneumologie für den Hausarzt Prof. Dr. med. Oliver Senn, medis Praxis und IHAM Prof. Dr.med. C. Steurer- Stey medix Gruppenpraxis und EBPI R.K. 197 Nikotin seit 1974, 1 Packet/Tag 1988 Pleuropneumonie mit Residuen 1998 nasale Obstruktion und Polypen 2002 erste pulmonale Symptome: Husten, obstruktives Atemgeräusch Diagnose Asthma Ein Fall von Behandlung mit Oxis/Pulmicort 2 Zyklen Zyban 2007/2008 Nasale Problematik im Vordergrund, topisch (Flutinase) und systemisch 2009 wieder Asthma im Vordergrund, mit Symbicort besser und gut kontrolliert 2009 NSTEMI RCX, Stenose RIVA Ein Fall von Im Verlauf Zunahme der pulmonalen Symptome, braucht immer wieder systemisch Steroide 2010 Änderung Lungenfunktion: Obstruktion nicht mehr reversibel Diagnose :COPD COPD Vor Nach FEV l/sek. (9%) 1.10 l/sek. (62%) FVC 1. l (71%) 1.69 l (77%) FEV1/FVC (Tiffeneau ) 0.8 Reversibilität: FEV1 plus 12% und plus 200ml 1

2 Spirometrie Target case finding (Ex )Raucher >40 >10py AHA Spirometrie! Markun et al, Respiration 2016 Jordan et al, Lancet Respir Med 2016 Nicht nur FEV1 sondern wichtige Prädiktoren für Prognose berücksichtigen Conclusion: Case finding increased the number of patients recruited by 0%. COPD patients identified by case finding differed importantly (FEV1, CAT, > 70% smoking im Vgl zu 48%) from those with previously diagnosed COPD. Rauchstatus BMI Schweregrad der Symptome Körperliche Leistungsfähigkeit Exazerbationshäufigkeit Komorbidität 10 Rauchstopmotivation erheben und entsprechende Intervention Art der Intervention Abstinenzrate (nach 6 bzw. 12 Mt.) Spontane Aufhörversuche ca. 1-3% Kurzintervention ca.6 % (0% Zunahme!) Selbsthilfemethoden 12% Beratung in Gruppen 14% Individuelle Beratung 17% Intensive Beratung und Nikotinersatz 1 % - 30 % Intensive Beratung und Medikamente 17 % % E-Zigarette zur Entwöhnung? Bei Rauchern steigert die Nutzung der e-zigarette nicht die Wahrscheinlichkeit eines Rauchstopps Kein Unterschied des fehlenden Effektes hinsichtlich Rauchstoppmotivation Lancet Respir Med.2016;4:

3 E-Zigarette als Einstiegsdroge (N=230 highschool students, 14-jährig)? Lungenkarzinom: Screening als Ersatz für Prävention? Ausgangslage: [ Screening with the use of low dose CT reduces mortality from lung cancer ] The National Lung Screening Trial; NEJM 2011 Die Wahrscheinlichkeit eines klassischen Zigarettenkonsums war nach 12 Monaten erhöht (adj. OR 2.73) E-Zigaretten können bei Jugendlichen den klassischen Zigarettenkonsum bahnen JAMA.201;314: [ Health care professionals should be aware that the opportunity for early detection of lung cancer may be interpreted as a way of avoiding the harm of smoking ] Zeliadt et al. JAMA Intern Med 201 Erheben der Motivation zum Rauchstop Benutzen Sie eine Skala von 0 bis 10, um die Motivation(Zuversicht) zu messen: Geben Sie auf einer Skala von 0 bis 10 an, wie motiviert/zuversichtlich Sie sind für einen Rauchstop, wobei 0 bedeutet überhaupt nicht und 10 sehr Opinion sheet Rauchstoppberatung IPCRG C.Steurer-Stey et al. Physical activity strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD Probability of survival Active Sedentary 0.7 Chi-square=19.3 Very inactive 0.6 df=1 p< Months of follow-up Prospective observational study with 170 COPD patients (GOLD 1 4) followed for 4 years for all-cause mortality. Physical activity was assessed by a multisensory armband according to World Health Organization categories of physical activity level df, degrees of freedom Waschki B, et al. CHEST 2011; 140: körperliche Leistungsfähigkeit in der Praxis Wie erfassen? Sit To Stand Test Der Test wird mit einem Stuhl ohne Armlehne durchgeführt. Der Patient wird gebeten, das Absitzen und Aufstehen so korrekt und vollständig wie möglich vorzunehmen, ohne dabei die Arme zur Hilfe zu nehmen. Der Patient steht auf und ohne Verzug setzt er sich wieder hin. Dieser Vorgang soll so oft wie möglich innerhalb einer Minute wiederholt werden mit einer Geschwindigkeit die der Patient selbst bestimmt. Es muss beachtet werden, dass die Knie beim Aufstehen gestreckt und beim Sitzen zu ca. 90 Grad gebeugt werden. Die Zahl der kompletten Wiederholungen wird notiert. Der Patient darf Ruheperioden einbauen, um die Übung innerhalb 1 Minute durchzuführen. Alter Mann Frau Praxistauglicher Test? Anzahl Wiederholungen in 1 Minute- Praxistauglich! Kein 6 Minuten Gehtest nötig Risiko für Sterblichkeit pro Repetitionen um 42% tiefer (9% CI 1-60%, p=0.004) Population-based reference values for the one-minute sit-to-stand test A. Strassmann, C.Steurer-Stey et al International Journal of Public Health

4 Risikofaktor COPD-Exazerbation Was ist eine Exazerbation? Definition Exazerbation Exazerbati on (Sequenz) Mittlere Dauer bis zur nächsten Exazerbation (Jahre) Risikoverhältnis für weitere Exazerbation* Risikoverhältnis für Todesfall* Erste Zweite Dritte Vierte Fünfte Sechste Siebte Achte Neunte Zehnte Akute Verschlechterung der chronisch stabilen Situation AHA Symptome über die normalen täglichen Schwankungen hinausgehend Änderung der Therapie notwendig Exazerbation = Lungenattacke! Tabelle: *Korrigiert Korrigiertes nach Alter, Risikoverhältnis Geschlecht, Kohortenbeitritt (Hazard Ratio) vor für 2000 weitere und COPD-Exazerbationen unterteilt in 4 Quartilen und gemäss Todesfälle modifiziertem im Zusammenhang Chronic Disease mit jeder Score weiteren sowie Exazerbation einer zusätzlichen fünften Gruppe für Patienten mit unzureichenden Informationen bez. Medikation vor Kohortenbeitritt. Adaptiert nach: Suissa S. Long-term natural history of COPD: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012;67: GOLD 201/16 Therapieziele bei COPD Symptome (rasch und lange) lindern Progression in frühen Stadien angehen bzw. verzögern Leistungsfähigkeit steigern Exazerbationen reduzieren Lebensqualität und Überleben verbessern Behandlung der COPD GOLD 2017 Überblick der wichtigsten Anpassungen Gruppe C LAMA + LABA LABA + ICS weitere Exazerbation(en) LAMA Gruppe A Fortführen, stoppen oder eine andere Bronchodilatator-Klasse Wirkung beurteilen ein Bronchodilatator Gruppe D Roflumilast bei FEV1 <0% Soll Makrolide erwägen (bei und einer chron. Bronchitis ehemaligen Rauchern) erwägen weitere Exazerbation(en) LAMA + LABA + ICS anhaltende Symptome/weitere Exazerbation(en) weitere Exazerbation(en) LABA + ICS LAMA LAMA + LABA Gruppe B LAMA + LABA anhaltende Symptome langwirksamer Bronchodilatator (LABA oder LAMA) Beurteilung - Kapitel 2 Die Beurteilung der COPD an Hand der ABCD-Kategorien wird neu mit Hilfe der respiratorischen Symptome und der Anzahl Exazerbationen in der Vorgeschichte gemacht. Neue Rolle für die Resultate der Spirometrie. Evidenz bezüglich Prävention und Erhaltungstherapie - Kapitel 3 Überarbeitung verschiedener pharmakologischer Therapien und Kombinationen mit dem Ziel Symptome sowie die Frequenz und Häufigkeit von Exazerbationen zu reduzieren. Zusätzlich soll der Gesundheitsstatus und die Belastungstoleranz gesteigert werden. Behandlung der stabilen COPD - Kapitel 4 Das Management der stabilen COPD sollte hauptsächlich auf einer individualisierten Beurteilung der Symptome und des Exazerbationsrisikos beruhen. Pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten wurden neu hinzugefügt. Bevorzugte Therapie Bei Patienten mit einer starken Diskrepanz zwischen den wahrgenommenen Symptomen und der Einschränkung der Lungenfunktion, sind weitere Abklärungen angebracht. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:

5 LAMA oder LABA? Tiotropium Exazerbationsstudien Abbildung : Übersicht der langwirksamen Anticholinergika (LAMA) 1) Tashkin DP, et al. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2008;39:143-14; 2) Vogelmeier C, et al. Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364: ; 3) Niewoehner DE, et al. Prevention of COPD exacerbations..ann intern Med. 200,143; ; 4) Bateman ED, et al. A one-year trial of tiotropium Respimat plus usual therapy in COPD patients. Respir Med. 2010;104: Warum und für Wen Kombination LAMA/LABA? (long-acting muscarinic antagonist) (long-acting ß 2- adrenoreceptor agonist) Inhibits smooth muscle contraction Promotes smooth muscle relaxation Abbildung Übersicht der langwirksamen Beta 2-Agonisten schnelle, lange und stärkere Bronchodilatation Indacaterol/Glycopyrronium senkt gegenüber Salmeterol/Fluticason die jährliche Rate für mittlere oder schwere Exazerbationen signifikant Salmeterol/Fluticason 0/00 μg 2x tgl. (N = 166) Indacaterol/Glycopyrronium 110/0 μg 1x tgl. (N = 161) Moderate oder schwere Exazerbationen (jährliche Rate) 1, 1,2 1,0 0,7 0, 0,2 RR (9% CI) 0,83 (0,7, 0,91), P<0,001 17% Reduktion Übersicht der LAMA/LABA Kombinationspräparate In CH Zulassung als Zweitlinientherapie 1,19 0,98 0 Gesamtzahl der Exazerbationen: Indacaterol/Glycopyrronium = 1.26 (inkl. 209 schwere Exazerbationen) Salmeterol/Fluticason = 1.42 (inkl. 241 schwere Exazerbationen) Analyse des modifizierten Intent-to-Treat-Sets (mitt) Wedzicha, J., et al., NEJM, 2016

6 3. LABA /ICS Kombination Unser Fall : Asthma/ COPD Overlap Syndrom ACOS Klinische Ausprägung Keine Firstline Therapie immer noch starker overuse!! Hardin M et al Eur Respir J 2014; 44: N=194 Patienten (FEV1<0%, 2 Exazerbationen/Jahr) 4. LABA/LAMA/ICS oder LABA/ICS und LAMA und oderpde-4 Inhibor (Daxas) Wurde der Patient schon mal pneumologisch beurteilt? Roflumilast kann bei geeigneten Patienten mit schlechter Lungenfunktion die Exazerbationsrate trotz bestehender 2-3fach Inhalationstherapie senken Gastrointestinale Nebenwirkungen signifikant häufiger im Vergleich zu Placebo REACT Study, Lancet 201;38:87-66 Medikamente! wirken nicht, wenn sie nicht oder nicht richtig angewendet werden Video Dr House 6

7 Korrekte Inhalation: Hat sich was verändert? Schritte zur effektiven Inhalation Systematic Review of Errors in Inhaler Use Sanchis J et al CHEST 2016; 10(2): Turbuhaler Starke Inspiration Diskus MDI Koordination Deposition v.a. im Rachen Genuair sehr anwenderfreundlich Öffnen-drücken-inhalieren HandiHaler und Breezhaler Handhabung komplizierter Ellipta sehr anwenderfreundlich Öffnen-inhalieren-schliessen Respimat Taschen «vernebler» Ein Fall von Therapie: Symbicort Spiriva (neben ASS, ACE- Hemmer, Statin) Was hat ihm am meisten gebracht: regelmässig Laufen! LAMA/ LABA / KABA Körperliche Aktivität Bei Allen 2-3mal pro Woche 30-4 min Rehabilitation und Patienten-Schulung Exazerbation = Lungenattacke the term lung attack like heart attack may resonate more with patients, communities and providers than exacerbations and could optimize current management strategies with emphasis on rehabilitation and self-management education, integrating a written action plan for exacerbation management (Fitzgerald Thorax 2011;66:36-66) Patientencoaching und ambulante Pulmonale Rehabilitation! Verbessert Dyspnoe, Leistung und Lebensqualität Vermindert Exazerbationen,Hospitalisationen 7

8 COPD Aktionsplan nach Aktionsplan Symptomen 44 Therapie der Exazerbation Systemische Steroide 30-0 mg p.o. (-14 )Tage 40mg Selbstmanagement Coaching in der Hausarztpraxis verbessert Symptome, erhöht die Lebensqualität und reduziert Notfallkonsultationen und Hospitalisationen wegen AECOPD Niewoehner et al. NEJM 1999; 340:1941; Davis et al. Lancet 1999;34:46 Leuppi J. et al JAMA 2013;309 Effects of the Living well with COPD intervention in primary care: a comparative study Claudia Steurer-Stey, Kaba Dalla Lana, Julia Braun, Gerben ter Riet, Milo A. Puhan Selbstmanagement Coaching reduziert Rehospitalisationen Selbstmanagement Coaching erhöht Lebensqualität Benzo R et al, Am J Respir Crit Care Med 2016 Benzo R et al, Am J Respir Crit Care Med

9 Coaching für GP und MPA Zusammenfassung C onfirm diagnosis and assess severity O ptimise symptoms and function P revent deterioration D evelop network and self-management support Markun S. et al 0 Prävention Nikotinstop Grippeimpfung Inhalative Therapie Rehabilitation und Schulung Anderes: O2, Volumenreduktion (bronchoskopisch, chirurgisch), Transplantation 1 Prävention der Pneumokokken Pneumonie im Alter (N= Personen >6 Jahre;konjugat-13-valent Vakzine) Das höchste Risiko für invasive Pneumokokken Infektionen besteht vor dem 2. LJ Pneumovax (23-valent) schützt vor invasiven Pneumokokken Infektionen, Schutz vor Pneumonie besteht nicht (Cochrane Library 2013) CAP mit Stamm der in Vakzine enthalten ist: Vazkine-CAP 49 vs Placebo-CAP 90 (p<0.001) Number Needet to vaccinate: 1000 Alle CAP Vakzine-CAP 747 vs Placebo-CAP 787 (ns) Kein Effekt auf Mortalität CAPITA Study, NEJM 201;372: Zulassung bei Erwachsenen ab 6 in USA (Deutschland: SIKO+/STIKO-) CH Zulassung für Kinder Endobronchiale Ventile (EBV) bei Emphysem (RV>10%) NEJM 201;373:232-3 Lungenvolumenreduktion als palliative Massnahme bei COPD Patienten mit schwerem Emphysem Unterschiedliche endoskopische Verfahren wurden entwickelt bei relativ hohen perioperativen Risiken der chirurgischen Lungenvolumenreduktion Nutzen und Risiken der einzelnen Verfahren teilweise kontrovers Steurer-Stey C. und DallaLana K DANKE 9

10 COPD Care Bundle: Best Practice beim Hausarzt Datum heute I I I.I I I.I I I Name/Vorname Patient Geburtsdatum Patient I I I.I I I.I I I 1a. Diagnose COPD Symptome erfassen Atemnot Husten Auswurf Spirometrie Obstruktion FEV1/FVC<0.7 FEV1 % Rauchstatus Nie Raucher aktuell Raucher Zig. pro Tag Ex-Raucher: Stoppdatum:, PY 1b. Schweregrad der Symptome Wenig Symptome Mehr Symptome Atemnot (mmrc) CAT < COPD Symptome reduzieren und Verschlechterungen verhindern Patient Konsultation 1 Konsultation 2 Konsultation 3 Konsultation 4 I I I.I I I.I I I I I I.I I I.I I I I I I.I I I.I I I I I I.I I I.I I I Motivation zum Rauchstopp (0-10) Rauchstoppbegleitung vom Patienten abgelehnt vom Patienten abgelehnt vom Patienten abgelehnt vom Patienten abgelehnt angeboten Rauchstoppbegleitung in Praxis in Praxis in Praxis in Praxis aktiv extern extern extern extern / / / / / / / / Grippeimpfung vom Patienten abgelehnt vom Patienten abgelehnt vom Patienten abgelehnt vom Patienten abgelehnt Aktuelle COPD SABA LABA/ICS SABA LABA&ICS SABA LABA&ICS SABA LABA&ICS Medikamente LABA ICS LABA ICS LABA ICS LABA ICS (Steroide nur bei LAMA SAMA LAMA SAMA LAMA SAMA LAMA SAMA FEF1 < 0% oder OS AB OS AB OS AB OS AB 2 Exazerbationen/J) LABA/LAMA LABA/LAMA LABA/LAMA LABA/LAMA Inhalationstechnik instruiert instruiert instruiert instruiert vorzeigen lassen vorzeigen lassen vorzeigen lassen vorzeigen lassen Legende SABA Kurzwirksamer B2-Agonist SAMA Kurzwirksames Anticholinergikum LABA Langwirksamer B2-Agonist LAMA Langwirksames Anticholinergikum ICS Inhalatives Steroid OS Orale Steroide 1c. Prognostisch relevante Faktoren Niedriges Risiko Hohes Risiko Motiviert zu mehr Bewegung,APR APR,abgelehnt, schon sehr aktiv STS: / Min,APR APR,abgelehnt, schon sehr aktiv STS: / Min,APR APR,abgelehnt, schon sehr aktiv STS: / Min,APR APR,abgelehnt, schon sehr aktiv STS: / Min AB Antibiotika FEV1 >0% (GOLD I-II) <0% (GOLD III-IV) Anzahl Exazerbationen 0 oder 1 pro Jahr 2 pro Jahr Patientenschulung angeboten nicht nötig nicht möglich nicht erwünscht nicht nötig nicht möglich nicht erwünscht nicht nötig nicht möglich nicht erwünscht nicht nötig nicht möglich nicht erwünscht APR Ambulante pulmonale Rehabilitation Körperliche Leistungsfähigkeit Sit to stand Test (STS) / Minute Referenzwert: Sauerstoffsättigung % in Ruhe % nach Belastungstest Langzeitsauerstofftherapie: Patienteninformation abgegeben abgegeben abgegeben abgegeben Aktionsplan inkl. ausgestellt, instruiert ausgestellt, instruiert ausgestellt, instruiert ausgestellt, instruiert Reservemedikation nicht möglich nicht möglich nicht möglich nicht möglich extern überwiesen extern überwiesen extern überwiesen extern überwiesen STS Sit-to-Stand Test 1/4 Proaktiver Kontakt Frequenz / eingeleitet abgelehnt nicht nötig eingeleitet abgelehnt nicht nötig eingeleitet abgelehnt nicht nötig eingeleitet abgelehnt nicht nötig 2/4 COPD Care Bundle: Best Practice beim Hausarzt Datum heute I I I.I I I.I I I CAT: COPD Assessment Test Name/Vorname Patient Geburtsdatum Patient I I I.I I I.I I I 3. Behandlung der akuten COPD Exazerbation (AECOPD) Leitsymptome checken Atemnot Husten Auswurf Punkte Ich huste nie Ich huste ständig Behandlung der AECOPD h Schweregrad festlegen leicht : 1 Leitsymptom schlechter FEV1 vor Exazerbation > 0%, O2-Sättigung in Ruhe > 90% schwer: mindestens 2 Leitsymptome schlechter FEV1 vor Exazerbation < 0%, O2-Sättigung in Ruhe < 90% Leichte Exazerbation: Schwere Exazerbation: Inhalativa steigern B2 Agonisten und Anticholinergika B2 Agonisten und Anticholinergika Prednisontabletten Orale Kortikosteroide, 30-0mg für -10 Tage Orale Kortikosteroide, 30-0mg für -10 Tage Nachkontrolle Innerhalb Stunden Antibiotikum : Allergien beachten Sauerstoff: 1-2 Liter/min (Co2 Retention beachten) Nachkontrolle : Innerhalb Stunden Überweisung: Akutspital Nachkontrolle innerhalb 48 Stunden 1. Leitsymptome checken (AHA) 2. Schweregrad überprüfen (Atemfrequenz, O2 Sättigung, Auskultation, evtl. Labor, Röntgen) 3. Differentialdiagnosen checken 4. Medikamentöse Therapie anpassen, zusätzlich Antibiotikum Ich bin überhaupt nicht verschleimt Ich bin völlig verschleimt Ich spüre keinerlei Engegefühl in der Brust Ich spüre ein sehr starkes Engegefühl in der Brust Wenn ich bergauf oder eine Treppe 0 hinaufgehe, komme ich nicht in Atemnot Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich sehr ausser Atem Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten nicht eingeschränkt Grad der Beschwerden: 10: leicht 21-30: schwer 11-20: mittel 31-40: sehr schwer Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten sehr stark eingeschränkt Ich habe keine Bedenken, trotz meiner 0 Lungenerkrankung das Haus zu verlassen Ich habe wegen meiner Lungenerkrankung grosse Bedenken, das Haus zu verlassen Ich schlafe tief und fest Wegen meiner Lungenerkrankung schlafe ich nicht tief und fest Ich bin voller Energie Ich habe überhaupt keine Energie. Erneuter Entscheid stationäre oder weiter ambulante Behandlung 3/4 Adaptiert nach: Jones PW et al: Development and first validation of the COPD Assessment Test. ERJ 2009; 34: Objektivierung Atemnot Modified Medical Research Council Dyspnoea-Scale (mmrc) Grad 0 Atemnot nur bei starker Anstrengung 1 Atemnot bei raschem Gehen geradeaus oder leicht ansteigend Langsameres Geradeausgehen als Leute gleichen Alters oder Stoppen beim Geradeausgehen in selbstgewählter Geschwindigkeit wegen Dyspnoe Anhalten wegen Atemnot beim Geradeausgehen nach 100 m oder nach wenigen Minuten Atemnot lässt ein Verlassen des Hauses nicht mehr zu, Anstrengungsdyspnoe beim An- und Auskleiden Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 1988 March;93(3):