Einsatz- Dokumentation Info 1

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1 SOP- Handlungsempfehlung Version: Änderungen Einsatz- Dokumentation Info 1 ÄLRD in Rheinland-Pfalz 1

2 Grundsätze der Einsatzdokumentation Der eine medizinische Maßnahme Durchführende muss in der Lage sein, zu erklären, warum er eine Maßnahme am Patienten durchgeführt hat oder nicht durchgeführt hat. Die medizinische Dokumentation dient somit dem Behandelnden wie dem Patienten, der im Zweifelsfall die einzelnen Schritte der Behandlung nachprüfen kann. Grundsatz der Rechtsprechung: In Fällen ungenügender Dokumentation liegt die Beweislast i. d. R. beim Durchführenden Deshalb bedürfen nicht nur Abweichungen vom Normalzustand (z. B. Fraktur, erhöhte Bludruckwerte), sondern auch Normalbefunde, (z. B. normaler Blutdruck/Puls, Fehlen von äußeren Verletzungszeichen/Schmerzen etc.) der Dokumentation. Weiter zu Dokumentationsmittel (1) 2

3 Dokumentationsmittel (1) Rettungsdiensteinsätze, auch solche, bei denen kein Transport stattfindet, sind stets schriftlich mittels des kombinierten Rettungsdienst/Notarzteinsatzprotokolls EPRO 4.2 RD-Rlp in der jeweils aktuellen Version zu dokumentieren. Info 2 Vorzug des kombinierten Einsatzprotokolls: Es erlaubt die fortlaufende Dokumentation von Einsätzen, bei denen der Notarzt erst nach Beginn der Versorgung durch ein nichtärztlich besetztes Rettungsmittel eintrifft. Das von der Fahrzeugbesatzung begonnene Protokoll ist in diesen Fällen an den Notarzt zu übergeben. Dieser führt dann die Dokumentation bis zur Übergabe in der Zieleinrichtung fort. Der Zeitpunkt der Übernahme der Behandlung durch den Notarzt ist im Protokoll zu dokumentieren. Effekt: Die weiterbehandelnde Einrichtung kann alle Informationen aus einem einzigen Protokoll entnehmen. Auch die Nachbereitung von Einsätzen wird optimiert. Weiter zu Dokumentationsmittel (2) 3

4 Dokumentationsmittel (2) Bevorratung: Auf jedem Notfallrettungsmittel (NEF, RTW und Notfall-KTW) sollen mindestens mind. 10 Protokolle mitgeführt werden, auf allen KTW mind. 3 Protokolle. Hinweise: 1. Die Luftrettungsbetreiber können eigene Protokolle vorhalten und verwenden. 2. Ausgewiesene Intensivtransportmittel müssen spezielle Intensivtransportprotokolle vorhalten. Diese können, nach regionaler Abstimmung, z. B. auch als Teil der auf der Intensivtrage vorgehaltenen Zusatzausrüstung bevorratet werden. 3. Auf reinen KTW können von den Leistungserbringern zusätzlich eigene spezielle KTW-Protokolle vorgehalten und verwendet werden. Weiter zu Grundsätzliche Inhalte der Dokumentation 4

5 Grundsätzliche Inhalte der Dokumentation Die Einsatzdokumentation muss alle im Protokoll abgebildeten Punkte beinhalten: 1. Rettungstechnische Daten 2. Anamnese und Erstbefund 3. Befunde im Detail und Messwerte 4. Erstdiagnose 5. Verlauf 6. Maßnahmen 7. Übergabe 8. Ergebnis 9. Bemerkungen (sofern zutreffend) Die Ankreuzfelder sind durch Freitextangaben zu ergänzen, sofern a) die Ankreuzfelder hierfür nicht ausreichen bzw. b) für die weitere Versorgung notwendige Informationen bzw. c) Besonderheiten im Einsatzablauf bzw. d) andere, von der Besatzung als relevant erachtete Sachverhalte, vorliegen. Weiter zu Inhalte der Dokumentation (1) 5

6 Inhalte der Dokumentation (1) 1. Rettungstechnische Daten: - Angaben zum Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Kostenträger - Einsatzzeiten: Alarm, S 3, S 4, S 7 bzw. Abbruch, S 8, S 1, S 2 - Rettungswache, Typ Rettungsmittel, Funkrufname, Auftragsnummer der ILS - Einsatzort - Transportziel - Besatzung Weiter zu Inhalte der Dokumentation (2) 6

7 Inhalte der Dokumentation (2) 2. Notfallgeschehen, Anamnese, Erstbefund, Anforderungsgrund - Meldestichwort der Leitstelle: z. B. akuter Thoraxschmerz - Akutanamnese: -- Leitsymptom(e), Beschwerdebeginn und -verlauf (z. B. Schmerz) -- Lokalisation der Beschwerden (z. B. der Schmerzen) -- Bisherige Therapie (z. B. Selbsteinnahme von Analgetika) -- Auffällige äußere Befunde (z. B. Zyanose, Rasseln, Bluterbrechen) -- Ggf. Vorerkrankungen -- Bei Kreislaufstillstand: Vermutlicher Zeitpunkt des Kollapses - Dauermedikation, falls eruierbar (ggf. alternativ: Liste oder Medikamente mitnehmen) Falls zusätzliche Informationen (z. B. zu Vorerkrankungen, Voroperationen, Dauermedikation) vorliegen, und der Platz in Feld 2 nicht ausreicht, kann hierfür ggf. Feld 9 Bemerkungen genutzt werden. Weiter zu Inhalte der Dokumentation (3) 7

8 Inhalte der Dokumentation (3) 3. Befund Neurologie Erhobene Messwerte EKG (sofern abegleitet) Atmung psychischer Zustand Weiter zu Inhalte der Dokumentation (4) 8

9 Inhalte der Dokumentation (4) 4. Erstdiagnose Erkrankung(en) Verletzung(en): Ankreuzfelder + Verletztenmännchen - Erst/Arbeitsdiagnose(n) (ICD-Codes müssen nicht genannt werden) Weiter zu Inhalte der Dokumentation (5) 9

10 Inhalte der Dokumentation (5) 5. Verlauf Beschreibung des Verlaufs (Klartextangaben), z. B. Gründe für NA-Nachforderung, invasive Maßnahmen, Zustandsverschlechterung, Transport mit Sondersignal etc.) Weiter zu Inhalte der Dokumentation (6) 10

11 Inhalte der Dokumentation (6) 6. Maßnahmen Herz/Kreislauf Atmung Weitere Maßnahmen (sofern zutreffend) Monitoring Medikamente Weiter zu Inhalte der Dokumentation (7) 11

12 Inhalte der Dokumentation (7) 7. Übergabe Zustand Messwerte EKG Atmung Psychischer Zustand Weiter zu Inhalte der Dokumentation (8) 12

13 Inhalte der Dokumentation (8) 8. Ergebnis Einsatzbeschreibung Ersthelfermaßnahmen Notfallkategorie NACA-Score ggf. weitere Subkategorien, gemäß regionaler Abstimmung Weiter zu Inhalte der Dokumentation (9) 13

14 Inhalte der Dokumentation (9) 9. Bemerkungen - Übergebene Gegenstände, Befunde etc. - Hinweise auf Allergien, Hausarzt etc. - Hinweis auf Voranmeldung in der Zielklinik - Person/Stelle, an die der Patient übergeben wurde - Unterschrift des Teamführers, ggf. auch weiterer Besatzungsmitglieder ggf. weitere Bemerkungen gemäß individueller Erfordernis Weiter zu Ablauf der Dokumentation 14

15 Ablauf der Dokumentation Das Einsatzprotokoll ist, wenn möglich, während des Einsatzes, spätestens jedoch bei der Übergabe des Patienten auszufüllen. Verwendung der einzelnen Durchschläge: Info 3 - Das weiße Original wird der weiterbehandelnden Einrichtung ausgehändigt. - Der erste weiße Durchschlag verbleibt bei Einsätzen mit Beteiligung eines Notarztes bei diesem, bei Einsätzen ohne Beteiligung eines Notarztes bei der den Transport durchführenden Organisation. - Der zweite, gelbe, Durchschlag verbleibt bei der den Transport durchführenden Organisation. - Nach regionaler Regelung ist ggf. ein 3. Durchschlag an den ÄLRD weiterzuleiten. - Bei Einsätzen, in denen sich kein Transport anschließt, verbleiben zumindest die Durchschläge bei der Hilfsorganisation und / oder dem Notarzt. Sofern sinnvoll und möglich, verbleibt das Original beim Patient (z. B. zur Weitergabe an den Hausarzt, KV-Bereitschaftsdienst etc). Weiter zu Dokumentation von Komplikationen 15

16 Dokumentation von Komplikationen Sind bei Einsätzen schwerwiegende Komplikationen (ZEK Stufe 2 oder 3, Info 4 oder andere bedeutsame Probleme aufgetreten, ist eine genaue Dokumentation der Abläufe von besonderer Bedeutung. Bei derartigen Einsätzen sind, unabhängig von bestehenden zusätzlichen organisationsinternen Verpflichtungen, die entsprechenden Felder auf der Rückseite des gelben Durchschlags auszufüllen und dieser unaufgefordert dem ÄLRD zuzuleiten. Ggf. sind zusätzliche Aufzeichnungen erforderlich. Weiter zu Dokumentation einer Behandlungs- oder Mitfahrtverweigerung 16

17 Dokumentation einer Behandlungs- oder Mitfahrtverweigerung Verweigert ein Patient medizinische Maßnahmen, ist dies schriftlich hinreichend genau zu dokumentieren. Neben der exakten Dokumentation der Situation, Messwerte, und Befunde auf der Vorderseite des Protokolls soll die Weigerung auf der Rückseite des gelben Durchschlags schriftlich dokumentiert werden. Die Dokumentation soll spezifizieren, welche Maßnahmen der Patient verweigert (z. B. genaue Untersuchung, BZ-Bestimmung, venöser Zugang, Transport etc.). (siehe auch SOP Sondersituationen). Info 5 Weiter zu Archivierung und Datenschutz (1) 17

18 Archivierung und Datenschutz (1) Einsatzprotokolle enthalten schutzwürdige personenbezogene Daten. Sie sind daher so aufzubewahren und zu sichern, dass eine Kenntnisnahme oder Nutzung durch Unbefugte ausgeschlossen ist. Die den Notarzt stellende Einrichtung hat die Notarztprotokolle mind. 10 Jahre, Protokolle von Einsätzen ohne Notarztbeteiligung mind. 5 Jahre zu archivieren (Landesrettungsdienstplan 2009, E III). Weitere zu beachtende gesetzliche Vorschriften: - Rettungsdienstgesetz: dort Verweis auf das Landesgesetz über den Brandschutz,die allgemeine Hilfe und den Katastrophenschutz (LBKG) - Landesdatenschutzgesetz Weiter zu Archivierung und Datenschutz (2) 18

19 Archivierung und Datenschutz (2) Sofern Praktikanten Kopien von Einsatzberichten zur Vorlage bei Behörden, Ausbildungseinrichtungen etc. benötigen, ist darauf zu achten, dass keine Identifikation des Patienten möglich ist (u.a. Adressfeld abdecken etc.) Anfragen zu Notarzteinsätzen (z. B. durch Versicherungen, Polizei etc.), die bei einer Hilfsorganisation bzw. der BF Trier eingehen, sind an die den Notarzt stellende Klinik bzw. Organisation weiterzuleiten. Diese wiederum gibt die Anfrage intern an den betreffenden Notarzt weiter. Gegebenenfalls zusätzlich erforderliche Stellungnahmen des Rettungsfachpersonals folgen den jeweiligen organisationsinternen Vorgaben. Anfragen zu Einsätzen ohne Beteiligung eines Notarztes folgen den jeweiligen organisationsinternen Vorgaben. Entsprechende Anfragen sind grundsätzlich schriftlich zu stellen. Eine Kopie der Antwort verbleibt beim Leistungserbringer. Bei Anfragen Dritter ist insbesondere zu prüfen, dass eine Entbindung von der Schweigepflicht vorliegt. Ende 19

20 Info 1 Begründung der Notwendigkeit einer Einsatzdokumentation Eine adäquate Einsatzdokumentation ist grundlegender Bestandteil eines Einsatzes des Rettungsdienstes. Medizinische Gründe: Die Einsatzdokumentation ist für die weiterbehandelnden Einrichtungen eine wichtige, u. U. sogar die einzige verlässliche bzw. objektive Information über den Zustand des Patienten sowie wichtige Begleitinformationen (Vorerkrankungen, Medikation etc.). Qualitätsmanagement: Eine suffiziente Dokumentation erlaubt es während und nach Rettungsdiensteinsätzen, Maßnahmen im Hinblick auf Indikation, Wirkung und ggf. Nebenwirkung zu überprüfen, und, wo erforderlich, korrigierend einzugreifen. Die schriftliche Dokumentation und die elektronischen EMF ergänzen sich in dieser Hinsicht, und könnnen das jeweils andere Verfahren nicht ersetzen. Rechtliche Grundlagen: Die Verpflichtung zur Dokumentation ergibt sich speziell für den Rettungsdienst in Rlp aus: - Rettungsdienstgesetz ( 29) - Landesrettungsdienstplan (D II. 1.3 und bes. E III.) Weitere Rechtsgrundlagen: - BGB, SGB V Zurück zur SOP 20

21 Info 2 Kombiniertes Einsatzprotokoll Rlp Zurück zur SOP 21

22 Info 3 Kombiniertes Einsatzprotokoll Rlp Übergabe des Patienten Rettungsdienstprotokoll Original: Zieleinrichtung 1. Durchschlag: Organisation bzw. Notarzt 2. Durchschlag: Organisation Ggf. 3. Durchschlag: ÄLRD* * Gemäß regionaler Regelung Zurück zur SOP 22

23 Info 4 Dokumentation von Komplikationen Zurück zur SOP 23

24 Info 5 Transportverweigerungserklärung Zurück zur SOP 24

25 Änderungen der SOP Die SOP wurde wesentlich geändert, so dass die gesamte SOP intensiv verinnerlicht und gelernt werden sollte. Änderungen im Überblick: - Die Präsentation wurde deutlich verkürzt, da die Thematik ausführlich in der FRRP-Fortbildung 2011 abgehandelt wird. Diese Fortbildung beinhaltet auch umfangreich praktische Beispiele. - Die SOP wurde mit Animationen versehen. - Es wurden an vielen Stellen inhaltliche Anpassungen vorgenommen. Zurück zur Startfolie 25