Pilotstudie zu sexueller Gesundheit bei und mit Migrant/innen aus Subsahara Afrika in Hamburg. Studienprotokoll

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1 Pilotstudie zu sexueller Gesundheit bei und mit Migrant/innen aus Subsahara Afrika in Hamburg Studienprotokoll Robert-Koch-Institut Abt. für Infektionsepidemiologie FG34 (HIV/AIDS und andere sexuell oder durch Blut übertragbare Infektionen) Claudia Santos-Hövener Dr. Ulrich Marcus AIDS-Hilfe Hamburg Mara Wiebe Hapsatou Oudini

2 Studienprotokoll Pilotstudie zu sexueller Gesund bei Afrikaner/innen in Hamburg 2 1. Problemhintergrund und Wissensstand Migrant/innen aus Subsahara-Afrika (MiSSA) sind hinsichtlich der HIV-Übertragung eine in Deutschland epidemiologisch relevante Gruppe und bildeten in den letzten Jahren ca % aller Personen mit HIV- Erstdiagnosen [1, 2].Von diesen neudiagnostizierten HIV-Infektionen unter MiSSA ist etwa jede Dritte nicht im Heimatland, sondern vermutlich in Deutschland erworben worden [3]. Häufig erfolgt die Diagnose einer HIV-Infektion bei Migrantinnen aus SSA in einem späteren klinischen Stadium [1, 4] als bei anderen Personen. Dies könnte auf einen erschwerten Zugang zum HIV-Testangebot und zur Gesundheitsversorgung generell hinweisen. Es ist daher nicht auszuschließen, dass auch der Anteil nicht-diagnostizierter HIV- und STI-Infektionen unter Migrant/innen aus SSA höher ist als in anderen Gruppen. Gleichzeitig gibt es bisher nur punktuelle Informationen zu Wissen, Einstellungen und Verhalten in Bezug auf HIV/STIs von in Deutschland lebenden Afrikaner/innen. Repräsentative Studien für die heterosexuelle Allgemeinbevölkerung, wie AIDS im öffentlichen Bewusstsein der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) erreichen diese Gruppe nicht ausreichend. Auch für Studien und Präventionsmaßnahmen ist der Zugang zu dieser Gruppe erschwert. Allerdings gibt es vielversprechende Beispiele für die Erreichbarkeit dieser Gruppe aus lokalen Studien, die partizipativ konzipiert und durchgeführt wurden [5-8]. Auch hat sich der Einsatz von Peer Researchern, also geschulten Afrikaner/innen mit gutem Zugang zur Community bewährt, die in den Forschungsprozess vor Ort eingebunden sind und die Rekrutierung von Studienteilnehmer/innen übernehmen. Seit 2011 hat das RKI in Zusammenarbeit mit BZgA und deutschen AIDS-Hilfe (DAH) einen Forschungsprozess begonnen, der ein verbessertes Verständnis der Präventionsbedürfnisse und bedarfe von Afrikanern zum Ziel hat. Um Forschungsbedarfe zu definieren und potentielle Zugangswege zu Migrant/innen aus SSA zu diskutieren wurde 2011 ein Expertengremium einberufen, das folgende Grundsätze festgelegt hat: Ein Forschungsprozess für und mit diese(r) Zielgruppe sollte partizipativ gestaltet werden, d.h. Afrikaner und Afrikanerinnen werden in alle Schritte der Studienplanung und -durchführung mit einbezogen. Es wird eine Arbeitsgruppe gebildet, die stellvertretend Vorschläge erarbeitet, die durch andere Gremien validiert werden (Advisory Board, Fokusgruppen mit Community Mitgliedern). Die spezifische Lebenssituation von Afrikanern in Deutschland sollte auf allen Ebenen des Forschungsprozesses berücksichtigt werden. Der Nutzen des Forschungsprozesses und der Befragung für die afrikanischen Communities sollte sichergestellt werden. Daraufhin lief von Juni bis Dezember 2012 das BMG-geförderte Projekt HIV/STI-Surveillance bei Migrant/innen aus Subsahara Afrika: Vertiefung der Situationsanalyse und partizipative Erarbeitung eines Studienprotokolls, das folgende Arbeitsschritte beinhaltete: Vervollständigung der Situationsanalyse (Mapping afrikanischer Communities, Literaturrecherche zu Lebenswelten afrikanischer Migrant/innen in Deutschland, Systematische Literaturrecherche zu HIV/STI-Surveillance bei/mit Afrikaner/innen in Europa) Bildung einer Arbeitsgruppe zum Thema Migration und eines Advisory Boards zur Erarbeitung eines Studiendesigns und Begleitung des Forschungsprozesses Fokusgruppen mit Community Mitgliedern zur Diskussion des entwickelten Studiendesigns

3 Studienprotokoll Pilotstudie zu sexueller Gesund bei Afrikaner/innen in Hamburg 3 2. Projektziele Ziele des Vorhabens sind die Identifikation des von Infektionsrisiken durch HIV und andere STIs bei in Hamburg lebenden Migrant/innen aus Subsahara Afrika, sowie die Ermittlung ihrer Präventionsbedürfnisse und die Entwicklung praxisrelevanter Empfehlungen in Bezug auf kultursensible Interventionen. Auch soll mit diesem Projekt die Machbarkeit des entwickelten Studiendesigns evaluiert werden. Der Forschungsprozess wird partizipativ gestaltet, das heißt, dass die kontinuierliche Einbindung von Vertreter/innen der afrikanischen Community und anderen Expert/innen in, den Planungsverlauf und die Studiendurchführung vorgesehen ist. So werden eine Arbeitsgruppe und ein Advisory Board den Prozess beratend begleiten. Dadurch soll nicht nur sichergestellt werden, dass der Forschungsprozess relevante und nutzbare Ergebnisse liefert sondern auch, dass Maßnahmen zur Prävention und Unterstützung dieser Gruppe über die Bahnung bzw. Stärkung lokaler Kooperationen und Netzwerke umsetzbar sind und nachhaltig gestaltet werden können. Entscheidungen in Bezug auf die Studie werden unter Einbindung der beteiligten Einrichtungen getroffen. 3. Studiendesign und Methodik Partizipative Erarbeitung eines Fragebogens Zunächst wird ein standardisierter Fragebogen zu Wissen, Einstellungen, Verhalten und Praktiken von Migrant/innen aus SSA in Bezug auf HIV, STI, Hepatitiden und andere Themen der sexuellen Gesundheit entwickelt, wobei das RKI einen Fragebogenentwurf vorbereitet, der sich an einem in einer britischen Studie verwendeten Instrument [9] orientiert (dies wurde von der AG als sinnvolles Vorgehen identifiziert) und die vom European Center for Disease Control and Prevention (ECDC) empfohlenen Indikatoren zur Verhaltenssurveillance bei Migrant/innen [10] enthält. Dieser Fragebogen nutzt zur Abfrage des Wissens zu HIV und Hepatitiden informierende Fragen, d.h. dass eine korrekte Aussage präsentiert wird, und Studienteilnehmer/innen berichten sollen ob ihnen diese Info schon vorher bekannt war. Zusätzliche Inhalte, die während des Arbeitstreffens generiert wurden (z.b. Fragen zu Hepatitiden) werden ebenso eingeschlossen. Dieser Fragebogenentwurf wird der AG und dem Advisory Board vorgestellt und entsprechend angepasst. Eine Übersetzung des Fragebogenentwurfs in die französische und englische Sprache wird durchgeführt. Pre-Test des Fragebogens mit Community Mitgliedern Nach der Fertigstellung des vorläufigen Fragebogenentwurfs werden alle Sektionen des Fragebogens durch 5-10 kognitive Interviews mit Community Partnern validiert. Durch kognitives Testen kann das Verständnis des Fragebogens, die Abrufbarkeit von Informationen, die Antwortkategorien, sowie wie und warum geantwortet wird, ermittelt werden. Nach Überarbeitung wird der Fragebogen einem Pre-Test durch Migranten und Migrantinnen aus Subsahara Afrika unterzogen, weiter angepasst und die dann vorliegende Version für die Pilotstudie verwendet. Durchführung eines Arbeitstreffens mit Afrikaner/innen zum Thema Erreichbarkeit Es ist ein gesondertes Arbeitstreffen mit ca. 20 Community-Partnern (einschließlich möglicher Peer Researcher) zur Entwicklung einer städteübergreifenden Rekrutierungsstrategie geplant, welche im Anschluss daran im Rahmen dieser Pilotstudie erprobt werden soll. Die Moderation wird von zwei Community-Partner/innen übernommen.

4 Studienprotokoll Pilotstudie zu sexueller Gesund bei Afrikaner/innen in Hamburg 4 Studiendesign Das dargestellte Studiendesign wurde bei einem Arbeitstreffen der AG erarbeitet und anschließend durch Fokusgruppen mit Afrikaner/innen diskutiert (Abb.1). Es handelt sich um eine Befragung zu Wissen, Einstellungen, Verhalten und Praktiken (KABP), die in Hamburg pilotiert wird. Auch wird auf das bestehende HIV/STI-Testangebot bei Casa Blanca (HIV/STI-Beratungsstelle in Hamburg) hingewiesen. Für die Dauer der Studie sind dort Kulturmediator/innen vor Ort, die ins Englisch oder Französische übersetzen können. Die Ergebnisse der Anzahl der getesteten Personen, sowie die kumulierten Ergebnisse der Testung werden am Ende der Studie an das RKI übermittelt (Anzahl der positiven Testungen pro Erreger nach Geschlecht, Herkunftsregion und Alter). Bei erfolgreicher Pilotierung des Studiendesigns soll eine multizentrische Erhebung geplant werden. Ein solches Vorgehen bietet sich an, da die Zusammensetzung der Population in Deutschland lebender Afrikaner/innen aus SSA nach Region sehr variiert. Auch sind die HIV-Präventions- und Versorgungsstrukturen von Region zu Region sehr unterschiedlich. Studiendurchführung Als Partnerorganisation vor Ort fungiert die AIDS-Hilfe Hamburg (AHH), da diese Einrichtung schon seit einigen Jahren eng mit verschiedenen afrikanischen Communities zusammenarbeitet. Durch das Community-Netzwerk der AHH werden potentielle Rekrutierungsorte identifiziert. Die Rekrutierung von Studienteilnehmer/innen erfolgt durch geschulte Peers (auch Peer Researcher genannt). Als Peers gelten MiSSA, die in ihrer jeweiligen Community aktiv und vernetzt sind. Sie sollten hinsichtlich des Geschlechts, der Herkunft (verschiedene afrikanische Herkunftsländer, die in Hamburg vertreten sind) und der gesprochenen Sprachen divers sein und die in Hamburg bestehenden Communities repräsentieren. Die Probanden werden aufgrund der kulturspezifischen Zugänge ins Feld im Rahmen eines Convenience Sampling rekrutiert. Fragebögen können entweder durch die Befragten selbst oder im Rahmen eins persönlichen Interviews durch den Peer Researcher ausgefüllt werden (Berücksichtigung von Analphabetismus). Ebenso gibt es die Möglichkeit den Fragebogen online auszufüllen (keine Erhebung der IP-Adresse). Jede/r Studienteilnehmer/in wird im Rahmen der Studie auf das anonyme und kostenlose Testangebot bei Casa Blanca (HIV/STI-Beratungsstelle des Gesundheitsamtes) aufmerksam gemacht und bei Wunsch vermittelt. Für den Zeitraum der Studie stehen dort Kulturmediator/innen (Afrikaner/innen mit sprachlichen Kenntnissen) für eventuelle Übersetzungen zur Verfügung. Die Testberatung ist ein optionales Angebot für Teilnehmer/innen und ist unabhängig von der KABP-Studie. Die Anzahl der Testungen, sowie die Ergebnisse werden anonym an das RKI übermittelt (aggregierte Daten). Studienpopulation Peer Researcher rekrutieren Studienteilnehmer/innen über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten, bis eine Stichprobengröße von mindestens 350 erreicht ist. Die angestrebte Teilnehmerzahl basiert auf Erfahrungswerten aus vergleichbaren Forschungsprojekten mit Convenience Sampling durch Peers. Durch zeitnahe Dateneingabe und Zwischenauswertungen wird überprüft, ob die großen afrikanischen Communities (Ghana, Togo, Nigeria) repräsentiert werden, und ob verschiedene Altersgruppen und Männer wie Frauen rekrutiert werden konnten, gegebenenfalls wir der Rekrutierungszeitraum angepasst

5 Studienprotokoll Pilotstudie zu sexueller Gesund bei Afrikaner/innen in Hamburg 5 Bestimmung von Studienleitung und Peer Researchern Training von Peer Researchern Schulung durch RKI, DAH und AHH Identifizierung von potentiellen Rekrutierungsorten Identifizierung und Sensibilisierung von Schlüsselpersonen Unterstützung durch RKI Aufsuchende Rekrutierung durch Peer Researcher Fragebogenadministration: Interview oder selbstausgefüllt Dateneingabe und Auswertung durch RKI Bei Wunsch Nutzung des Test-und Beratungsangebots bei Casa Blanca Aggregierte Daten ans RKI Ggf. Vermittlung ins Hilfesystem Gemeinsame Diskussion und Interpretation der Ergebnisse und Evaluierung der Machbarkeit Gemeinsame Entwicklung von Empfehlungen Abbildung 1: Studienablauf vor Ort Evaluierung der Machbarkeit Während der Studiendauer wird eine Prozessevaluation durchgeführt, die regelmäßige Besprechungen vor Ort beinhaltet. Nach Studienende wird ein Workshop mit Peer Researchern, Studienleitung, Vertretern testender Einrichtung, RKI und ggf. DAH durchgeführt, in dem organisatorische Abläufe, Erreichbarkeit der Zielgruppe und Verständlichkeit des Fragebogens diskutiert und Verbesserungsvorschläge generiert werden. Gemeinsam mit Advisory Board und Arbeitsgruppe werden Empfehlungen zur Anpassung des Studiendesigns, sowie des Fragebogens formuliert. Diese Empfehlungen werden zusammen mit den Ergebnissen der Befragung in einen Bericht umgesetzt. Zudem werden gemeinsam mit der Hamburger AIDS-Hilfe Empfehlungen für die praktische Arbeit generiert und ein Flyer mit Ergebnissen und Empfehlungen für Studienteilnehmer/innen wird entwickelt.

6 Studienprotokoll Pilotstudie zu sexueller Gesund bei Afrikaner/innen in Hamburg 6 Auswertung der standardisierten Erhebung Das Ziel der Analyse ist es, mit den Verfahren der deskriptiven und analytischen Statistik Präventionsbedarfe von MiSSA im Hinblick auf die oben erwähnten Infektionskrankheiten zu ermitteln. 1. Deskriptive und analytische Statistik zu den abgefragten Indikatoren 2. Stratifizierte Analyse (Vergleiche der Ergebnisse in verschiedenen Sub-Gruppen) 3. Korrelationen zur Untersuchung von Assoziationen Erstellung theorie-bzw. datengeleiteter Korrelationsmatrizes Korrelationen dieser nach Spearman 4. Regressionsanalysen Identifikation von Einflüssen auf die verschiedenen Outcomes 4. Ethische/rechtliche Gesichtspunkte Diese Studie wird unter Berücksichtigung der Vorschriften des Deutschen Arzneimittelgesetzes, der Richtlinien der Deklaration von Helsinki zur biomedizinischen Forschung am Menschen in der revidierten Fassung von Edinburgh, Schottland, Oktober 2000 sowie der Richtlinien der Europäischen Gemeinschaft und der International Conference of Harmonization durchgeführt. Ebenso werden die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und das Hamburgische Datenschutzgesetz (HmbDSG) bei der Studienplanung, -durchführung und -auswertung berücksichtigt. Die Studie dem Datenschutzbeauftragten des RKI zur Prüfung vorgelegt wird und nur durchgeführt, wenn es keine Bedenken gibt Die im Rahmen der geplanten Befragung erfassten Daten werden anonym erhoben. Ein Personenbezug ist nicht herstellbar. Die Rekrutierung wird durch Peer Researcher vor Ort gewährleistet. Die Teilnehmer/innen werden mit einem dazugehörigen Informationsschreiben über die Ziele der Erhebung und datenschutzrechtliche Belange, inklusive der Freiwilligkeit der Teilnahme aufgeklärt. Ebenso geben Peer Researcher auf Wunsch Informationen zur Studie und beantworten mögliche Fragen. Eine Telefonnummer für die Möglichkeit der anonymen Rückfrage wird angegeben. Das HIV/STI-Testangebot ist ein bestehendes Angebot, auf das im Rahmen der Studie hingewiesen wird. Sollten sich Teilnehmer/innen zur Testung entscheiden, die bei Casa Blanca (HIV/STI-Beratungsstelle) durchgeführt wird, wird in der Testberatung erklärt, dass das Angebot freiwillig, kostenlos und anonym ist, und dass die Ergebnismitteilung mit Hilfe eines Codeworts funktioniert. Eine Testung auf HIV und ggf. andere STIs kann nur nach einer ausführlichen Testberatung zu Infektionsrisiken, Therapiemöglichkeiten und Konsequenzen einer möglichen HIV-Infektion stattfinden. Die Ergebnismitteilung erfolgt durch einen Testberater. Bei einem positiven Ergebnis folgen eine Beratung und eine Einbindung in das Hilfesystem. Die Testberatung ist ein eigenständig bestehendes Angebot. Die Anzahl der Testungen, sowie die Ergebnisse werden anonym an das RKI übermittelt und es werden somit keine personenbezogenen Daten erfasst. Das Studienprotokoll sowie Informationsblatt und Probandenaufklärung werden der Ethikkommission Hamburger Ärztekammer zur Stellungnahme vorgelegt. Die Studie wird nur dann durchgeführt, wenn diese keine Bedenken hiergegen erhebt.

7 Studienprotokoll Pilotstudie zu sexueller Gesund bei Afrikaner/innen in Hamburg 7 5. Nutzung der Ergebnisse Veröffentlichung: Da dieses Projekt auf Grundsätzen der Partizipation basiert, sollen die Ergebnisse und Empfehlungen in Form eines Berichts auf der RKI-Website verfügbar sein. Alle Teilergebnisse werden an die Arbeitsgruppe kommuniziert und mit den Mitgliedern diskutiert. Empfehlungen werden gemeinsam entwickelt. Zudem werden gemeinsam mit der Hamburger AIDS-Hilfe Empfehlungen für die praktische Arbeit generiert und ein Flyer mit Ergebnissen und Empfehlungen für Studienteilnehmer/innen wird entwickelt. Ebenso sollen die Ergebnisse der Fachöffentlichkeit durch Publikation in wissenschaftlichen Fachzeitschriften, Beiträge auf Kongressen, aber auch durch Präsentationen in anderen Gremien zugänglich gemacht werden. Fortführung: Das beantragte Projekt zielt auf die Pilotierung einer Studie zu HIV, STI und angrenzender Themen von sexueller Gesundheit bei und mit Afrikaner/innen ab. Nach Evaluierung dieses Projekts kann eine multizentrische Studie mit dieser Zielgruppe geplant werden.

8 Studienprotokoll Pilotstudie zu sexueller Gesund bei Afrikaner/innen in Hamburg 8 6. Literatur 1. RKI. HIV-Infektionen und AIDS-Erkrankungen in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 2011,21: RKI. HIV bei Migranten in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 2010,5: RKI. HIV bei Migranten in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 2012,3: Zoufaly A, an der Heiden M, Marcus U, Hoffmann C, Stellbrink H, Voss L, et al. Late presentation for HIV diagnosis and care in Germany. HIV Med 2012,13: Ouedraogo O FOS, Wiebe M Hand in Hand gemeinsam gegen AIDS. PaKoMi-Fallstudie Hamburg.. In: Deutsch-Österreichischer AIDS-Kongress. Hannover von Unger H, Gangarova T. PaKoMi Handbuch: HIV-Prävention für und mit Migrant/inn/en. In. Berlin Deutsche AIDS-Hilfe e.v.; Gräser S, Krischke N, Wohlrab C. HIV/AIDS-Prävention und Versorgung für Migrantinnen und Migranten aus Sub-Sahara Afrika. Eine Pilotstudie zur Evaluation des Afrika-Projekts des Gesundheitsamtes Bremen. Bremen: Schriftenreihe 2009,3. 8. Wright M.T. BI, Cook T, Harris J, Kleba M.E., Madsen W, Springett J, Wakeford T. Position Paper No. 1 What is Participatory Health Research? International Collaboration for Participatory Health Research Hickson F, Owuor J, Weatherburn P, Reid D, Hammond G, Jessup K. Bass Line : assessing the sexual HIV prevention needs of African people in England. In; ECDC. Technical Report: Mapping of HIV/STI behavioural surveillance in Europe. In. Stockholm: ECDC; 2009.