TIROLER ÄRZTETAGE 2016

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1 TIROLER ÄRZTETAGE 2016 Hall in Tirol Schönherr Peter Update Hyperlipidämie

2 TIROLER ÄRZTETAGE 2016 Krankenhaus Zams - Innere Medizin

3 TIROLER ÄRZTETAGE 2016 Krankenhaus Zams - Innere Medizin - Panta rhei

4 Kardiovaskuläre Erkrankungen als Haupttodesursache Die Lebensalter und der Tod Hans Baldung

5 Kardiovaskuläre Erkrankungen als Haupttodesursache Die Lebensalter und der Tod Hans Baldung

6 CVR - Hyperlipidämie

7 MRFIT study JAMA 1986

8 Statine Primär- und Sekundärprävention 4S-study (Lancet 1994) Care trial (NEJM 1996)

9 The Human Plasma Lipidome > 600 verschiedene molekulare Lipidstrukturen > 6 Hauptgruppen LDL (60-70%) HDL (20-30%) Chylomicrone VLDL Quehenberger, N Engl J Med 2011;365:

10 Plasma Lipids in the Metabolic Syndrome Quehenberger O, Dennis EA. N Engl J Med 2011;365:

11 FFA = metabolic link Insulinresistenz im Muskel FFA Insulinresistenz im Fettgewebe Steatosis hepatis

12 FFA = metabolic link T2DM CVD FFA Insulinresistenz Übergewicht

13 CV - Risikoabschätzung SCORE - system SCORE - system 10-Jahres Risiko (kumulativ) für fatales CV Ereignis screening > 40 LJ

14 CV - Risikoabschätzung SCORE - system

15 VERY HIGH RISK SCORE - system nicht notwendig documented CVD diabetes chronic kidney disease (CKD) very high levels of individual risk factors

16 Throughout this section it should be noted that most risk estimation systems and virtually all drug trials are based on TC and LDL-C, and that clinical benefit from using other measures, including apob, non-hdl-c and various ratios, while sometimes logical, has largely been based on post hoc analyses. LDL und CVR ESC 2016

17 Treatment targets ESC 2016 Since all trials use LDL-C, we still recommend this as the primary treatment target. However, non-hdl-c should be used as a secondary target when the LDL-C goal is reached. Goals for non-hdl-c are easily calculated as LDL-C goals plus 0.8 mmol/l (30 mg/dl). non-hdl-c <100 mg/dl and <130 mg/dl in subjects at very high and high total CV risk (Class IIa, Level B) apob <80 mg/dl and <100 mg/dl in those at very high and high total CV risk (Class IIa, Level B)

20 Treatment targets ESC 2016 Since all trials use LDL-C, we still recommend this as the primary treatment target. However, non-hdl-c should be used as a secondary target when the LDL-C goal is reached. Goals for non-hdl-c are easily calculated as LDL-C goals plus 0.8 mmol/l (30 mg/dl).

21 Therapie lifestyle Körperliche Inaktivität ist als cardiovaskulärer RF noch bedeutsamer als Hypercholesterinämie und Hochdruck! Myers J (2002), N Engl J Med 346

22 Therapie Statine Hemmung der Cholesterinproduktion Hemmung der HMG-CoA-Reduktase Upregulation LDL-Rezeptoren LDL bis zu 55% GC bis zu 45% TG bis zu 10-17% HDL um 5-7% Pleiotrope Effekte? (Vasodilatation, Plaquestab.,..)

23 Statine - Wirksamkeit %- Chol Reduktion Pravast. Pravachol Fluvast. Lescol Simvast. Zocord Atorvast. Sortis Rosuvast. Crestor Penning-van Best; Eur Heart J 2007; 28

24 Rule of Six Durch Verdoppelung der Statindosis nur mehr 6%ige LDL-Reduktion möglich %- Chol Reduktion Pravast. Pravachol Fluvast. Lescol Simvast. Zocord Atorvast. Sortis Rosuvast. Crestor Penning-van Best; Eur Heart J 2007; 28

25 Statine - Nebenwirkungen Sichere Medikamente (UAW Risiko steigt mit Dosis) Relevante NW: 1. LFP Erhöhung 1x Ko nach 8-12 Wochen Anstieg > 3-fache > absetzen 2. Myalgien, Myopathie, Rhabdomyolyse WW > erhöhtes Myopathierisiko unter: Conazole, Erythromycin, HIV Medikation (Proteaseinhibitoren), Amiodarone, Amlodipin Rhabdomyolyse Myopathie/ Myositis 0,01-0,02% 0,1-0,5 % Myalgien anderes Statin oder Dosisreduktion 4-25%

26 Therapie Ionenaustauscher Cholestyramin (Quantalan) Ezetemib Ezetrol Nikotinsäure Niaspan Fibrate Lipcor Bezastad Wirkweise Reduziert Resorption von Gallensäuren und Cholesterin Selektive Cholesterinresorbtionshemmung Verhindert Lipolyse in Fettzelle FFA PPAR-alpha Agonisten Effekt LDL 40% TG eher erhöht Mono: LDL 18% +Statin: LDL zusätzlich 10-20% LDL 5-25% TG 20-25% HDL 15-35% TG 20-50% LDL 5-10% HDL 10% NW GIT Beschwerden Cephalea Diarrhö Myalgie Flush (davor Aspirin) Hepatotoxisch GIT GIT LFP WW beeinflußt Medikamentenresorption KI: Statine bei Leberschäden +Statin -> Risiko f. Muskelschäden Sintromwirkung

27 Therapie Ionenaustauscher Cholestyramin (Quantalan) Ezetemib Ezetrol Nikotinsäure Niaspan Fibrate Lipcor Bezastad Wirkweise Reduziert Resorption von Gallensäuren und Cholesterin Selektive Cholesterinresorbtionshemmung Verhindert Lipolyse in Fettzelle FFA PPAR-alpha Agonisten Effekt LDL 40% TG eher erhöht Mono: LDL 18% +Statin: LDL zusätzlich 10-20% LDL 5-25% TG 20-25% HDL 15-35% TG 20-50% LDL 5-10% HDL 10% NW GIT Beschwerden Cephalea Diarrhö Myalgie Flush (davor Aspirin) Hepatotoxisch GIT GIT LFP WW beeinflußt Medikamentenresorption KI: + Statine bei Leberschäden +Statin -> Risiko f. Muskelschäden Sintromwirkung

28 Therapie Ionenaustauscher Cholestyramin (Quantalan) Ezetemib Ezetrol Nikotinsäure Niaspan Fibrate Lipcor Bezastad Wirkweise Reduziert Resorption von Gallensäuren und Cholesterin Selektive Cholesterinresorbtionshemmung Verhindert Lipolyse in Fettzelle FFA PPAR-alpha Agonisten Effekt LDL 40% TG eher erhöht Mono: LDL 18% +Statin: LDL zusätzlich 10-20% LDL 5-25% TG 20-25% HDL 15-35% TG 20-50% LDL 5-10% HDL 10% NW GIT Beschwerden Cephalea Diarrhö Myalgie Flush (davor Aspirin) Hepatotoxisch GIT GIT LFP WW beeinflußt Medikamentenresorption KI: Statine bei Leberschäden +Statin -> Risiko f. Muskelschäden Sintromwirkung

29 Therapie PCSK-9 Inhibitoren Alirocumab (Praluent ) - Evolocumab (Repatha )

30 Therapie PCSK-9 Inhibitoren Alirocumab (Praluent ) NEJM 2015;372:

31 Therapie PCSK-9 Inhibitoren Alirocumab - Praluent 83% of patients achieved LDL-C goal (<70 mg/dl) at week 8!

32 Therapie PCSK-9 Inhibitoren Alirocumab - Praluent (75 mg, 150 mg) Evolocumab - Repatha (140 mg, 420 mg) s.c. Gabe alle 2 Wochen (1x/Woche) NW: - lokale Rötung/ Jucken - flu-like symptoms - neurokognitive Funktionen?

33 Erstattungskriterien PCSK-9 Inhibitoren Erstattung und Erstverordnung durch Zentrum von FA v. Innere Medizin + Additivfach Endokrinologie Regelmäßige Kontrollen durch Fachabteilung oder Zentrum Laborkontrolle 2-3 Monate nach Therapiebeginn LDL-C um mind. 40% gesenkt bzw. LDL < 70mg/dl

34 Erstattungskriterien PCSK-9 Inhibitoren Primäre-HC zur Sekundärprävention nach CV-Ereignis (KHK, pavk, Insult) Sehr hohes CV-Risiko (ESC-score > 10%) Professionelle Ernährungsberatung, RR-Kontrolle, HbA1c > 7,5%, Nikotinkarenz LDL < 100 mg/dl nicht erreicht trotz 3-monatiger maximal verträglicher Therapie mit Atorva- oder Rosuvastatin in Kombination mit Ezetimib ODER bei Statinunverträglichkeit: mehrere Statine (jedenfalls auch Atorva- und Rosuvastatin) und Ezetimib

35 Erstattungskriterien PCSK-9 Inhibitoren Primäre-HC zur Sekundärprävention nach CV-Ereignis (KHK. pavk, Insult) Sehr hohes CV-Risiko (ESC-score > 10%) Professionelle Ernährungsberatung, RR-Kontrolle, HbA1c > 7,5%, Nikotinkarenz LDL < 100 mg/dl nicht erreicht trotz 3-monatiger maximal verträglicher Therapie mit Atorva- oder Rosuvastatin in Kombination mit Ezetimib ODER bei Statinunverträglichkeit: Myalgien + CK > 5 x ULN oder schwere Hepatopathie

36 Herausforderung Finanzierung PCSK-9 Inhibitoren Derzeit: Gelbe Box Alirocumab Listenpreis Österreich: ca. 500 / Monat Atorvastatin: ca. 20 / Monat Ezetrol: ca. 70 / Monat

37 To be continued PCSK-9 Inhibitoren (Langzeit-) Daten zu kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität Langzeit Nebenwirkungen von PCSK9 Inhibitoren? (neurokognitive Funktionen) Leistbarkeit der PCSK9 Inhibition für das Gesundheitswesen Wie weit das LDL wirklich senken? ( Ist kein LDL das beste LDL? ) Können wir in Zukunft komplett auf Statine verzichten? (Pleiotrope Effekte der Statine nun doch nicht mehr so wichtig?)

38 VIELEN DANK