Wichge Informaonen zur Kurzanalyse - Cuorevita Prevent

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Gerda Hoch
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Bahnhofplatz 6 D - 90762 Fürth Tel. 0911-50 72 01 40 Fax 0911-50 72 01 31 info@cuorevita.de info@apotheke-forum.

1 Bahnhofplatz 6 D Fürth Tel Fax info@cuorevita.de info@apotheke-forum.de Wichge Informaonen zur Kurzanalyse - Cuorevita Prevent Sie möchten erst mal reinschnuppern? Anhand eines Kurzfragebogens und eines kurzen Telefongesprächs erhalten Sie Ihre ersten individuellen cuorevita - Empfehlungen inklusive eines Vorschlags für eine Mikronährstoffrezeptur ohne Laborwerte. Ablauf: 1. Fragebogen ausfüllen 2. Unterschreiben 3. Per (info@cuorevita.de), Fax ( ) oder per Post an die Adresse der Apotheke im Forum zurückschicken. 4. Sie erhalten von uns die Rechnung. Die Zahlung erfolgt per Bankeinzug oder Überweisung im Voraus. 5. Auswertung des Fragebogens, Konzepterstellung durch uns. 6. Gemeinsame Konzeptbesprechung Die Kosten für die ganzheitliche Gesundheitsberatung von cuorevita -Prevent betragen 25,- inkl. MwST. Darin ist die Beratung und die Erstellung Ihres persönlichen Konzeptes enthalten. Die empfohlenen Präparate sind nicht in den 25,- enthalten. Ihre bevorzugte Zahlungsweise können Sie auf Seite 2 des Fragebogens auswählen. Alle Fragen klären wir gern mit Ihnen im persönlichen Gespräch. Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden. Hinweis auf Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich zur Ermittlung Ihres persönlichen Hormongleichgewichts. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an

2 Zahlungsweise Ich bezahle die Beratungsgebühr in Höhe von 25,- * per Lastschrift per Überweisung (Vorauskasse) Bezahlung per Lastschrif Name* Kontonummer* IBAN* Unsere Bankverbindung Dt. Apotheker- und Ärztebank BLZ Kontonr Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert* (AGB finden Sie auf Für Auslandsüberweisungen: IBAN DE BIC (Swift Code) DAAEDEDD Ja Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an

3 Fragebogen Mikronährstoanalyse 1. Adresse Name Vorname Strasse, Nummer Anrede Geburtsdatum Beruf PLZ,Ort Geschlecht w m Land Telefon Fax 2. Allgemein Grösse (in cm) Gewicht (in kg) Wie viel pro Monat möchten Sie maximal für Ihre Gesundheit ausgeben? Euro. Aktivität Wie lässt sich Ihre Beschäftigungssituation am besten beschreiben? ausschliesslich sitzende oder liegende Lebensweise (z.b. alte oder gebrechliche Menschen). ausschliesslich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengenden Freizeitaktivität (z.b. Büroangestellte, Feinmechaniker). sitzende Tätigkeit, zeitweilig auch zusätzlicher Energieaufwand für gehende und stehende Tätigkeiten (z.b. Laboranten, Kraftfahrer, Studierende, Fliessbandarbeiter). überwiegend gehende und stehende Arbeit (z.b. Hausfrauen, Verkäufer, Kellner, Mechaniker, Handwerker, Polizist). körperlich anstrengende berufliche Arbeit (z.b. Bauarbeiter, Landwirte, Waldarbeiter, Bergarbeiter, Leistungssportler). Wie oft in der Woche treiben Sie Sport und / oder eine sonstige anstrengende Tätigkeit (länger als 30 Minuten)? gar nicht 4mal oder öfter 1-3 mal 3

4 Ernährungsgewohnheiten Wie oft konsumieren Sie Fleisch? Wie oft konsumieren Sie Fisch? Wie oft konsumieren Sie Eier? Wie oft konsumieren Sie Milchprodukte? Wie oft konsumieren Sie Obst, Salate oder Gemüse? Wieviel Flüssigkeit trinken Sie pro Tag? Konsumieren Sie Alkohol? (Glas Wein = 0.2 Liter Glas Bier = 0.5 Liter) Rauchen Sie? Wenn ja, wieviel? weniger als 1 Liter 1-2 Liter 2-3 Liter mehr als 3 Liter nie selten ein Glas täglich mehr als 3 Gläser täglich mehr als 1 Flasche täglich gar nicht weniger als 10 Zigaretten täglich eine Packung täglich mehr als eine Packung täglich mehr als zwei Packungen täglich Wird in Ihrem Umfeld geraucht? nein ja Leiden Sie unter einer Allergie oder Unverträglichkeit? Gluten Milch / Milchprodukte Früchte allgemein Zitrusfrüchte Blütenpollen / Heuschnupfen / usw. 3. Diagnose Leiden Sie unter Verstopfung? nie selten öfters (fast) immer Leiden Sie unter Durchfall? nie selten öfters (fast) immer Wurde innerhalb der letzten fünf Jahre eine Krebstherapie durchgeführt und abgeschlossen? nein ja 4

5 Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben (Transplantation, Einnahme von Immunsuppressiva, usw) ja nein Ist eine der folgenden Erkrankungen zutreffend? (Bitte markieren Sie ausserdem die Erkrankung mit dem höchsten Leidensdruck) Akne Alzheimer / Demenz Arteriosklerose Arthrose (Gelenkverschleiss) (Bronchial-) Asthma Blutfett-Stoffwechselstörung Bluthochdruck Bronchitis Burnout-Syndrom Chronisches Müdigkeitssyndrom (CFS) Darmerkrankungen Depression Diabetes (Typ 1) Diabetes mellitus (Typ 2) Epilepsie häufige Erkältungskrankheiten Fibromyalgie (Sehnen-, Muskelschmerz) Gastritis Haarausfall, brüchige Nägel Zustand nach Herzinfarkt Herzschwäche Herzrhythmusstörungen Zöliakie Hyperaktivität Krebserkrankung (akut, in Behandlung) Makula-Degeneration Migräne Multiple Sklerose (MS) Neurodermitis chronische Niereninsuffizienz Osteoporose Paradontitis Parkinsonsche Krankheit Potenzprobleme (erektile Dysfunktion) Psoriasis Schilddrüsenerkrankung (Überfunktion) Schilddrüsenerkrankung (Unterfunktion) Tinnitus (Ohrengeräusche) 4. Medikamente Bitte kreuzen Sie an, welche Medikamente Sie regelmässig einnehmen: Lipidsenker, Cholesterinsenker Antidiabetika bzw. Insulin Antihypertonika, Blutdruck senkende Mittel Diuretika, Mittel zur Wasserausscheidung Antiadiposita, Mittel zur Gewichtsreduktionw 5. Nur für Frauen Nehmen Sie Verhütungsmittel (Pille, Minipille, Vaginalring, Hormonpflaster, Hormonspirale, etc.)? Gichtmittel Antidepressiva Parkinsonmittel Ich nehme regelmässig andere, hier nicht aufgeführte Medikamente ein. Welche: nein Haben Sie Menstruationsbeschwerden? nein ja Haben Sie Wechseljahresbeschwerden? nein ja Haben Sie Libido Probleme? nein ja Sind Sie schwanger? nein ja => Monat ja Stillen Sie? nein ja 5

6. Allgemeine Verfassung Können Sie gut schlafen? Sind Sie ruhig und gelassen? Sind Sie guter Laune? Sind Sie voller Energie? Fühlen Sie sich gestresst?

6 6. Allgemeine Verfassung Können Sie gut schlafen? Sind Sie ruhig und gelassen? Sind Sie guter Laune? Sind Sie voller Energie? Fühlen Sie sich gestresst? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Sind Sie entmutigt und traurig? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Sind Sie niedergeschlagen oder ängstlich? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Sind Sie durch seelische Einschränkungen an normalen Tätigkeiten gehindert worden? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Inh. Ilse Kravack, Bahnhofplatz 6, Fürth Tel Fax info@apotheke-forum.de - Hinweis auf Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich zur Ermittlung Ihres persönlichen Mikronährstoffbedarfs, welcher computergestützt ausgewertet wird. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die personengebundenen Daten zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung in der Datenbank gespeichert werden. ( Unterschrift Kunde SfGU-Stiftung für Gesundheit und Umwelt, Berlingen - Schweiz 02/2010 6

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