MWP III Handgelenk- Totalprothese

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1 MWP III Handgelenk- Totalprothese Operationstechnik Handgelenk-Totalprothese, unzementiert

2 Haftungsausschluss Diese Broschüre richtet sich ausschließlich an Angehörige der Fachkreise, d.h. insbesondere Ärzte, und dient ausdrücklich nicht der Information von medizinischen Laien. Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Aufklärung und Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt. Die in dieser Broschüre enthaltenen Angaben wurden von medizinischen Experten und qualifizierten Zimmer-Mitarbeitern nach bestem Wissen erarbeitet und zusammengestellt. Es wird größte Sorgfalt auf die Korrektheit und Verständlichkeit der dargebotenen Informationen verwendet. Zimmer übernimmt jedoch keinerlei Haftung für die Aktualität, Korrektheit, Vollständigkeit oder Qualität der Informationen und schließt jede Haftung für Schäden materieller oder immaterieller Art, die durch die Nutzung der Informationen verursacht werden, aus.

3 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert 3 Operationstechnik MWP III Handgelenk- Totalprothese Entwickelt in Zusammenarbeit mit: Prof. Dr. H. Ch. Meuli Bern, Schweiz Inhalt MWP III Unzementierte Handgelenk-Totalprothese 4 Indikationen 4 Kontraindikationen 4 Biomechanisches Konzept 5 Beschreibung der Implantate 7 Der Karpalteil 7 Das Inlay 7 Die Kugel 8 Der Radiusteil 8 Präoperative Planung 9 Operationstechnik 10 Lagerung des Patienten 10 Zugang 10 Knochenresektion 11 Vorbereitung des Prothesenlagers 11 Vorbereitung des Pfannensitzes 12 Einbringen der Prothese 13 Korrekturmöglichkeit 14 Schränken der Verankerungen 14 Wundverschluss 14 Postoperative Behandlung 15 Fallbeispiel 15 Bestellinformation 16 Implantate 16 Instrumente 18 Durasul und Protasul sind Marken der Firma Zimmer GmbH.

4 4 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert MWP III Unzementierte Handgelenk-Totalprothese Indikationen Die Totalprothese für das Handgelenk ist angezeigt bei schmerzhaften, funktionsbehindernden Gelenkschäden infolge chronischer Polyarthritis oder degenerativer Arthrose. Kontraindikationen mangelnde Motivation des Patienten manuelle Schwerarbeit ungünstige lokale Voraussetzungen wie Sehneninsuffizienz oder ungenügendes Knochenlager Ein Gelenkersatz ist aber nur sinnvoll, wenn keine mobilitätserhaltende Operation (z.b. karpale Teilarthrodese) mehr möglich ist und eine Radiokarpalarthrodese in Betracht gezogen werden muss. Der Rückzug zur Arthrodese ist immer möglich. Die Totalprothese bedeutet deshalb vor allem für Patienten mit chronischer Polyarthritis einen wertvollen Zeitgewinn.

5 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert 5 Biomechanisches Konzept Das Ziel der Entwicklung einer Totalprothese des Handgelenkes war, eine möglichst normale Handgelenkfunktion und eine Rekonstruktion des Karpus zu erreichen. Da die sehr komplexe Kinematik des Handgelenkes nicht einfach kopiert werden konnte, musste ein Kompromiss gefunden werden. Die Tatsache, dass das Bewegungszentrum des Handgelenkes weitgehend konstant im Kopf des Os capitatum lokalisiert ist, war für die Verwendung des Kugelgelenkes als einfachste Gelenkform ausschlaggebend. Ein Kugelgelenk erlaubt überdies eine freie Beweglichkeit in allen Richtungen sowie eine diskrete Distraktion. Ein Anschlag der Prothesenteile ist nur bei Extrembewegungen möglich. Schließlich sind Rotationsfehler bei der Implantation der Prothese ausgeschlossen. Die zur zementfreien Verankerung ausgelegte Handgelenk-Totalprothese MWP III ist eine direkte Weiterentwicklung der von Dr. H.Ch. Meuli 1971 erstmals implantierten und seither ständig verbesserten zementierten Handgelenkprothese. Sie ist als Kugel-Pfannengelenk konzipiert und besteht aus einem proximalen Kugel- und einem distalen Pfannenteil. Als Artikulation wird die bewährte Paarung CoCrMo-Durasul verwendet. Das Instrumentarium mit Zielgeräten wurde vollständig überarbeitet. Eine unmittelbare mechanische Stabilität (Primärfixation) wird durch die proximal im Radius und distal im Karpus und in den Metakarpalia eingepassten Verankerungsschenkel sowie durch die Funktion der Verankerungsflügel erreicht. Eine Sekundärverankerung wird durch die biologische Integration der Prothesenoberfläche in die angrenzende Knochenstruktur ermöglicht (Osseointegration).

6 6 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert Die Handgelenkprothese besteht aus der hochfesten Ti6Al7Nb Schmiedelegierung, Protasul -100, und zeigt eine matte, grobgestrahlte Oberfläche. Der Kugelkopf wird aus Co28Cr6Mo Legierung, Protasul-20, gefertigt. Der Radiusteil und die Kugel weisen eine Konussteckverbindung auf. Der aus hochvernetztem UHMW- Polyethylen, Durasul, gefertigte Pfanneneinsatz wird intraoperativ in die Schale eingeschraubt. Die Modularität des Kugelkopfes erlaubt folgende Kombinationen: Radius klein Karpalteil klein Radius groß Karpalteil groß Radius groß Karpalteil klein Theoretisch besteht auch die Möglichkeit, Radius klein Karpalteil groß zu verwenden. Diese Kombination wird klinisch jedoch selten anzutreffen sein. Karpalteil Größe L Pfanneneinsatz Größe L Kugelkopf Größe L Radius Größe L Karpalteil Größe S Pfanneneinsatz Größe S Kugelkopf Größe S Radius Größe S

7 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert 7 Beschreibung der Implantate Der Karpalteil Den Karpalteil gibt es in einer Linksund in einer Rechtsausführung. Er besteht aus der Pfannenpartie und den Verankerungsschenkeln, die zur Gelenkpfanne nach dorsal geneigt und nach radial versetzt sind. Beide Verankerungsschenkel, in ihrem Querschnitt elliptisch, sind gerade und verstärken sich proximal. Der ulnare Schenkel verläuft parallel zum radialen und mündet abgewinkelt in den Pfannenteil ein. Die Verankerungsschenkel können bei Bedarf mit den Schränkeisen moderat gebogen und der Achse der Metakarpalia II und III angepasst werden. Die Pfannenschale hat die Außenform eines am oberen Rand abgerundeten Zylinderstumpfes und ist auf der Innenseite mit einem Gewinde zur Aufnahme des Polyethylen Durasul Einsatzes ausgeführt. Aus dem Pfannendach läuft ein Stabilisierungsflügel mit Bohrungen in den medialen Verankerungsschenkel über und im proximalen Teil befindet sich zwischen den Verankerungsschenkeln eine integrierte Verstärkungsrippe mit Bohrungen. Sowohl die Rippe als auch der Stabilisierungsflügel dienen auch hier gleichzeitig der Oberflächenvergrößerung, um das Anund Einwachsen von neugebildetem Knochen zu fördern. Das Inlay Das Inlay wird aus dem Polyethylenwerkstoff Durasul gefertigt. Es hat drei Nuten, an welchen das Setzinstrument eingreift.

8 8 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert Die Kugel Die Kugeln in den Größen S (10 mm) und L (12 mm) weisen einen Innenkonus auf, welcher auf den Konus des Radiusteiles aufgesteckt wird. Die Oberfläche ist auf Hochglanz poliert. Die Größe der Kugel korrespondiert mit der Größe des Karpalteiles. Der Radiusteil Der Radiusteil kann sowohl links als auch rechts verwendet werden. Er besteht aus den U-förmigen Verankerungsschenkeln und der integrierten Kugelpartie. Die Kugel ist nach ulnar versetzt, ihre Basis entspricht dem Gelenk zwischen Radius und Lunatum. Die Verankerungsschenkel, in ihrem Querschnitt elliptisch, sind distal parallel zueinander angeordnet und können bei Bedarf moderat gebogen werden (Aufspreizen bei weiter Markhöhle, um ein Einsinken zu verhindern). Der distale Bereich des Radiusteiles ist mit einer zwischen den Verankerungsschenkeln integrierten Rippe mit Bohrungen sowie mit je einem seitlichen Stabilisierungsflügel verstärkt. Sowohl die Verstärkungsrippe als auch die Stabilisierungsflügel dienen gleichzeitig der Oberflächenvergrößerung, um das Anwachsen von neugebildetem Knochen zu fördern.

9 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert 9 Präoperative Planung 25 cm Right/ Left Die präoperative Planung erfolgt mit Hilfe der Schablonen, mit der die Größe der Prothese sowohl für die linke als auch für die rechte Hand bestimmt werden kann. 20cm Radius Part L Carpal Part L Head L Die Schablonen im Maßstab 1:1 sind für alle vier Paarungsmöglichkeiten erhältlich. 15 cm REF REF REF REF Protasul-100 Protasul-100 Protasul-20 Protasul cm Radius Part S Carpal Part L Head L 5cm Magnification 1 :1 REF Protasul-100 REF Protasul-100 REF Protasul-20 REF Protasul-100 5cm 10 cm 15 cm Meuli Wrist Prostheses MWP3 Uncemented Lit.-Nr The reference number must correspond to that of the prosthesis to be implanted. All rights reserved, Centerpulse Orthopedics Ltd, CH-8404 Winterthur, Switzerland, 11/2003, Lit.No WL

10 10 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert Operationstechnik Lagerung des Patienten Patient in Rückenlage. Arm auf einem Handtisch gelagert. Armplexus-Anästhesie. Pneumatische Oberarmblutleere (Abb.1). Abb. 1 Zugang Dorsale Längsinzision, leicht schräg von distal/radial nach proximal/ulnar verlaufend (Abb. 2). Abb. 2 Sorgfältige Präparation des Retinaculum extensorum, das ulnar abgelöst und nach radial aufgeklappt wird. Das Retinaculum wird zur späteren Rekonstruktion erhalten (Abb. 3). Abb. 3 Darstellen der Strecksehnen und quere Inzision des Radiokarpalgelenkes. Bildung eines distal gestielten Gelenkkapsellappens (Abb. 4). Abb. 4

11 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert 11 Knochenresektion Sparsame Resektion der distalen Radiusgelenkfläche. Resektion im Bereich des Karpus; Os lunatum, proximaler Anteil des Os scaphoideum, evtl. auch des Os triquetrum (Abb. 5). Vor allem palmar muss vom Karpus möglichst viel Knochen erhalten werden. Abb. 5 Vorbereitung des Prothesenlagers Anlegen des ersten Verankerungsloches für die Prothese im Os capitatum. Vorsichtiges und langsames Eindrehen des Pfriems in das Metakarpale III mit Hilfe des Zielgerätes. Die Kortikalis darf dabei nicht perforiert werden. Der Pfriem wird exakt parallel zur dorsalen Kortikalis des Metakarpale III sowie so dorsal wie möglich eingeführt. Das Aufsetzen der Karpalklammer (Zielgerät) erleichtert diesen Schritt. Mit der Fühlerlehre oder einem kleinen scharfen Löffel wird geprüft, ob das Bohrloch korrekt im Knochen liegt (Abb. 6 und 7). Bestimmen der genauen Position des zweiten Verankerungsloches im Metakarpale II mit Hilfe der Testgabel. Vorbereiten des Verankerungsloches in gleicher Weise wie für das Metakarpale III. Anbringen einer Kerbe zwischen den beiden Verankerungslöchern mit der Hohlmeißelzange zur Aufnahme der integrierten Verstärkungsrippe. Prüfen von Richtung, Tiefe und Durchmesser der Verankerungslöcher mit dem Testdorn und der Testgabel. Abb. 6 Abb. 7 Die korrekte Lage der Prothese ist aus der Abbildung 8 ersichtlich. Die Gelenkpfanne muss im Knochen fest verankert sein, wobei die palmare Abstützung unerlässlich ist. Es empfiehlt sich, eine Röntgenkontrolle durchzuführen. Abb. 8

12 12 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert Vorbereitung des Pfannensitzes Mit Hilfe der eingeführten Testgabel wird mit einem Kirschner-Draht die Richtung der Fräsachse festgelegt. Dazu wird der Kirschner-Draht an der Testgabel in eine der Nuten gelegt. Die Richtung des Drahtes zeigt genau in Richtung der Pfannenmitte (Abb. 9). 15 Der Pfannensitz wird mit dem Fräser vorbereitet (Abb.10). Dieser wird von einem Kirschner-Draht geführt, der in einem Winkel von 15 zur Längsachse des Metakarpale III, ausgehend vom Verankerungsloch III, eingeführt wird. Palmar muss eine Knochenschale unbedingt erhalten bleiben. Nachprüfen des Prothesensitzes mit der Testgabel. Abb Der Karpalteil wird probeweise eingeführt (Abb. 11), jedoch noch nicht bis zu seinem endgültigen Sitz vorgetrieben. Anschließend Entfernen des Karpalteils mit dem Einschlag- und Ausschlaginstrument. Abb. 10 Vorbereiten der zwei Verankerungslöcher in der neutralen Ebene zentral im Radius mit dem Pfriem ohne Entfernen der Spongiosa. Einführen des Radiusteils, bis die integrierte Verstärkungsrippe beginnt, in die Spongiosa einzudringen. Nach Sicherstellung der korrekten Lage wird die Prothese wieder entfernt. Abb. 11

13 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert 13 Einbringen der Prothese Der Gelenkraum wird von Knochenfragmenten gesäubert und ausgespült. Die Prothesenteile, zuerst der Karpalteil und dann der Radiusteil, werden eingeführt und bis zum definitiven Sitz mit dem entsprechenden Einschläger vorgetrieben (Abb. 12). Es ist oft notwendig, Spongiosa distal im Bereich des Karpus und der Metakarpalia sowie proximal im Radius einzubringen. Abb. 12 Nach Entfernen des Setzinstrumentes wird der Durasul PE Einsatz eingeschraubt. Dazu wird dieser auf das entsprechende Setzinstrument aufgesteckt. Es empfiehlt sich, den Einsatz zuerst so weit im Gegenuhrzeigersinn zu drehen, bis die Gewindeanfänge übereinstimmen, spürbar durch ein leichtes Einrasten. Danach wird der Einsatz eingedreht und moderat festgezogen. Abb. 13 Als letzter Schritt wird die dazu passende Kugel auf den Konus des Radiusteiles gesteckt und mit dem Kugel-Aufschläger fixiert (Abb. 13 und 14). Dabei ist auf einen sauberen Konus zu achten. Reposition des Gelenkes und Funktionsprüfung. Der Sitz von beiden Prothesenteilen muss intraoperativ röntgenologisch kontrolliert werden, da die korrekte Achsenstellung der Prothese von entscheidender Bedeutung ist. Abb. 14

14 14 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert Korrekturmöglichkeit Falls das distale Radioulnargelenk nicht mehr kongruent ist (zu viel Resektion am Radius bzw. instabile Ulna oder ulnakarpale Impaktion), wird das Caput ulnae schräg sparsam reseziert. Wenn die Sehnenspannung zu stark ist, wird der Radiusteil entfernt und am Radius nachreseziert. Der Karpalteil wird belassen (Abb. 15). Abb. 15 Schränken der Verankerungen Mit den beiden Schränkeisen können die beiden Verankerungsschenkel um maximal ±5 gebogen werden, um eine bessere Adaption an die beiden Metakarpalia zu erreichen (Abb. 16). Zu starkes Schränken kann zum Bruch der Verankerungsschenkel führen. Abb. 16 Wundverschluss Die Prothese wird mit dem Gelenkkapsellappen bedeckt (Abb. 17). Wenn der Lappen proximal am Radius nicht spannungsfrei vernäht werden kann, wird der proximale Anteil des Retinaculum extensorum unter die Strecksehnen verlagert und mit der Gelenkkapsel vernäht. Die distale Hälfte des Retinaculum extensorum wird über den Strecksehnen so rekonstruiert, dass vor allem die Extensor-carpi-ulnaris-Sehne nach dorsal gehalten wird. Gelegentlich ist dafür eine gesonderte Halteschlinge zu bilden. Vor dem Wundverschluss wird die Blutleermanschette entfernt und eine sorgfältige Haemostase durchgeführt. Abb. 17 In den Gelenkraum wird eine Saugdrainage eingelegt. Schichtweiser Wundverschluss und Anlegen eines gepolsterten Verbandes mit palmarer Gipsschiene.

15 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert 15 Postoperative Behandlung Nach einer Woche mit Operationsverband vorsichtiger Beginn mit aktiver Mobilisation. Lagerungsschiene, vor allem nachts, während 6 Wochen. Bei Tendenz zu Fehlstellung kann eine dynamische Schiene erforderlich sein. In erster Linie muss stets eine zuverlässige Stabilität erreicht werden. Die Beweglichkeit richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten. Sie darf keinesfalls auf Kosten der Stabilität und nicht bis zu den Extremstellungen forciert werden. Fallbeispiel 66-jährige Patientin, rheumatische Arthrose Präoperativ Postoperativ

16 16 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert Implantate MWP III Radiusteil Protasul -100 ISO B MWP III Karpalteil Protasul -100 ISO MWP III Kugel Protasul -20 ISO L L 13 A Größe L mm B mm klein groß Größe mm L mm klein, links klein, rechts groß, links groß, rechts Größe mm klein 10 groß 12

17 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert 17 MWP III Durasul Einsatz Durasul PE ISO A Größe mm klein 10 (für Kugel 10 mm) groß 12 (für Kugel 12 mm)

18 18 MWP III Handgelenk-Totalprothese, unzementiert Instrumente Artikel REF MWP Instrumentarium komplett Standard Siebdeckel blau Artikel REF MWP Schränkeisen (2 Stück) MWP Siebschale MWP Radius Ausschläger MWP Einsatz Setzinstrument groß MWP Karpal Setzinstrument groß MWP Karpal Pfannenfräser klein MWP Einsatz Setzinstrument klein MWP Karpal Setzinstrument klein MWP Karpal Pfannenfräser groß MWP Karpaltestgabel groß links/recht MWP Karpaltestgabel klein links/rechts MWP Karpal Tiefenlehre klein MWP Karpal Tiefenlehre groß MWP Pfriem MWP Auszughaken

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