Projekt Bedarfsgerechte Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte

Transkript

1 FFöörrddeerrsscchhweerrppuunnkkt t Veerrssoorrgguunnggssnnaahhee FFoorrsscchhuunngg: : Chhr roonni iisscchhee Kraannkkhheei iiteenn uunndd Paat ti iieennt teennoor ri iieennt ti iieer ruunngg Projekt Bedarfsgerechte Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte gefördert von der Deutschen Rentenversicherung Bund Diagnosegruppe: Chronische Rückenschmerzen Ihre Ansprechpartnerinnen: Dipl. Psych. Katja Heyduck, Tel. (0761) Dr. phil. Manuela Glattacker, Tel. (0761) Cornelia Meffert, Soz. MA, Tel. (0761) Fax: (0761) Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. W. H. Jäckel

2

3 Inhaltsübersicht: 1. Einleitung Ein- und Ausschlusskriterien für den Einbezug von Rehabilitanden in die Intervention Die Intervention Die der Intervention zugrunde liegenden Messungen Der Rückmeldebogen Das inhaltliche Vorgehen im Rahmen der Intervention Organisatorische Rahmenbedingungen und Ablauf der Intervention Dokumentation der Intervention Ein Fallbeispiel Der Gesprächskontext Kontakt und Ansprechpartnerinnen Anlagen...55

4 1. Einleitung Das Forschungsprojekt "Bedarfsgerechte Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte" wird im Kontext des Förderschwerpunktes Versorgungsnahe Forschung: Chronische Krankheiten und Patientenorientierung durchgeführt, der gemeinsam von dem Bundesministerium für Bildung und Forschung, der Deutschen Rentenversicherung Bund, den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung e.v. initiiert wurde. Die Förderung des Projekts liegt bei der Deutschen Rentenversicherung Bund und die Projektdurchführung bei der Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) am Universitätsklinikum Freiburg. Die Förderdauer des Projekts beträgt drei Jahre und umfasst den Zeitraum Januar 2008 bis Dezember Insgesamt beteiligen sich bundesweit elf Rehabilitationskliniken als Kooperationspartner an dem Projekt, fünf davon mit der Indikation Muskuloskelettale Krankheiten und sechs Einrichtungen mit der Indikation Psychosomatik. Eine Liste der teilnehmenden Kliniken finden Sie auf unserer Homepage: Hintergrund des Projekts Verschiedene nationale und internationale Studien zeigen, dass das Informationsbedürfnis von Patienten 1 und zwar sowohl bezogen auf die Krankheit als auch bezogen auf die Behandlung grundsätzlich stark ausgeprägt ist. Es wird dabei jedoch auch deutlich, dass eine Standardinformation Patienten häufig nicht erreicht. So zeigt z.b. eine allgemeingültige Information bezüglich der rehabilitativen Behandlung keinen nennenswerten Zusammenhang mit dem Rehabilitationsergebnis 2, und auch bezogen auf die medikamentöse Behandlung gewährleistet eine standardisierte Informierung z.b. in Form von Beipackzetteln oder Broschüren den adäquaten Gebrauch von Medikamenten nicht. Vielmehr äußern z.b. bis zu 61% der Patienten, denen ein Medikament neu verschrieben wurde, Bedarf an weiterer Information 3, über ein Drittel depressiver Patienten weiß nicht, wie lange ein verordnetes 1 Der Einfachheit halber wird hier und im gesamten folgenden Text in der Regel die männliche Form auch in ihrer generischen Bedeutung für beide Geschlechter gebraucht. Mit Patienten sind also immer auch Patientinnen gemeint, mit Behandlern immer auch Behandlerinnen! 2 Deck, R. (1999). Erwartungen und Motivationen in der medizinischen Rehabilitation - Ihre sozialmedizinische und gesundheitspolitische Bedeutung für den Rehabilitationserfolg. Lage: Verlag Hans Jacobs. 3 Barber, N., Parsons, J., Clifford, S., Darracott, R. & Horne, R. (2004). Patients problems with new medication for chronic conditions. Quality and Safety in Health Care, 13,

5 Antidepressivum zu nehmen oder wann mit positiven Auswirkungen zu rechnen ist 4, und 94% der depressiven Patienten glauben, dass man an Tagen, an denen es einem schlechter geht, eine Extra-Pille nehmen könne 5. Auch bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sind die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte von Patienten häufig diskrepant zum vorherrschenden medizinischen Modell. So äußerten in einer kanadischen Studie, in der Erwachsene telefonisch zu ihren Überzeugungen bzgl. Rückenschmerzen befragt wurden, die Befragten eine überwiegend pessimistische Einstellung zu Rückenschmerzen, wobei diejenigen mit höheren Arbeitsunfähigkeitszeiten negativere Krankheits- und Behandlungskonzepte aufwiesen und Schonung für die beste Behandlungsstrategie hielten 6. Es wird daher zunehmend gefordert, die Patienteninformationen individuell auf die Informationsbedarfe der Patienten zuzuschneiden und dabei sowohl kognitive Barrieren als auch bestehende patientenseitige Erklärungsmodelle stärker zu berücksichtigen: Die Bedeutung der individuellen Erklärungsmodelle der Betroffenen (sollte) stärker berücksichtigt werden. Informationsvermittlung ist ein wichtiger Bestandteil jeder Patientenschulung. Die vermittelten Informationen treffen aber immer auf die bereits bestehenden Krankheitstheorien der Teilnehmenden. Nur wenn die vermittelten Informationen ausreichend plausibel erscheinen an die Bedürfnisse der Zielgruppe angepasst vermittelt werden! und nicht zu diskrepant zu den eigenen Erklärungsmodellen sind, können sie in diese integriert werden und zu einer Veränderung der Krankheitsbewältigung und damit einhergehend zu einer Erhöhung der Compliance führen. Die individuellen Erklärungsansätze selbst müssen also ( ) thematisiert werden, und zwar müssen sie als der bisher subjektiv sinnvollste Ansatz des Patienten gewürdigt werden, seine bisherigen Erfahrungen und Informationen in einen Zusammenhang zu bringen 7. Eine geeignete Basis, um Informationen auf den kognitiven und emotionalen Ausgangszustand der Patienten zuzuschneiden, bilden die bestehenden subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Patienten sowie deren Bewertung der bislang erhaltenen 4 Bultman, D. C. & Svarstad, B. L. (2000). Effects of physician communication style on client medication beliefs and adherence with antidepressant treatment. Patient Education and Counseling, 40, Demyttenaere, K., Bruffaerts, R., Albert, A., Mesters, P., Dewé, W., Debruyckere, K. & Sangeleer, M. (2004). Development of an antidepressant compliance questionnaire. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110, Gross, D. P., Ferrari, R., Russell, A. S., Battié, M. C., Schopflocher, D., Hu, R. W., Waddell, G. & Buchbinder, R. (2006). A population-based survey of back pain beliefs in Canada. Spine, 31 (18),

6 Information. Wie die Forschungslage zeigt, hängen die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Patienten mit einer Vielzahl von Ergebnisgrößen wie z.b. der Adhärenz, der Funktionsfähigkeit, der Arbeitsfähigkeit oder der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen zusammen 8. Eine fehlende Übereinstimmung zwischen den Krankheitskonzepten von Patienten und Behandlern wird außerdem häufig als eine Ursache für ungünstige Behandlungsergebnisse diskutiert 9. Basierend auf diesem Einfluss, der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten von Patienten zugeschrieben wird, wird seit rund 25 Jahren in nahezu jeder Studie zu diesem Themengebiet gefordert, die empirisch belegte Relevanz subjektiver Konzepte in darauf basierende Interventionsprogramme einfließen zu lassen bzw. subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte als konkrete Interventionsziele zu adressieren. Die Umsetzung dieser Forderung erfolgte bislang allerdings äußert selten. Dennoch legen einige Studienergebnisse nahe, dass die subjektiven Konzepte der Patienten grundsätzlich modifizierbar sind und dass durch die Beeinflussung unrealistischer Krankheitskonzepte positive Veränderungen auf verschiedenen Ergebnisvariablen erzielt werden können 10. In einer Studie an Patienten mit depressiven Erkrankungen konnte z.b. bestätigt werden, dass Arzt-Patienten-Kontakte geeignet sind, um positiv auf subjektive Krankheitskonzepte einzuwirken, was wiederum Einfluss auf die weitere Gestaltung der Arzt-Patienten-Beziehung (Einhalten von Nachsorgeuntersuchungen) sowie auf die medikamentenbezogene Adhärenz hatte Salewski, C. (2004). Krankheitsbewältigung: Eine Standortbestimmung. In F. Petermann & I. Ehlebracht-König (Hrsg.). Motivierung, Compliance und Krankheitsbewältigung. Regensburg: Roderer (S ) Hagger, M. S. & Orbell, S. (2003). A meta-analytic review of the Common Sense Model of Illness Representation. Psychology and Health, 18, Weinman, J. A., Heijmans, M. & Figueiras, M. J. (2003). Carer perceptions of chronic illness. In L. Cameron & H. Leventhal (Hrsg.), The self-regulation of health and illness behavior (S ). London: Routledge. Petrie, K. J., Cameron, L., Ellis, C. J., Buick, D. L. & Weinman, J. A. (2002). Changing illness perceptions after myocardial infarction: an early intervention randomized controlled trial. Psychosomatic Medicine, 64, Bultman, D. C. & Svarstad, B. L. (2000). Effects of physician communication style on client medication beliefs and adherence with antidepressant treatment. Patient Education and Counseling, 40,

7 1.2 Projektziele Ziel des Projektes ist es, die Patienteninformation und damit letztlich auch die Wirksamkeit der Rehabilitation zu verbessern, indem die Patienteninformation in größtmöglichem Maße auf die individuellen Bedarfe der Rehabilitanden zugeschnitten wird. Der individuelle Informationsbedarf wird dabei basierend auf der kognitiven und emotionalen Ausgangslage der Patienten abgeleitet. Konkrete Ansatzpunkte sind die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Rehabilitanden sowie die patientenseitige Bewertung der bislang erhaltenen Informationen. Die bedarfsgerechte Patienteninformation erfolgt im Verlauf der Rehabilitation im Rahmen einer Intervention, die im Hinblick auf ihre Effektivität überprüft ( evaluiert ) wird. Abbildung 1 verdeutlicht schematisch die Projektkonzeption

8 Patientenseitige Ausgangslage Mediierende Faktoren: Selbstwirksamkeitserwartung, Vertrauen in den Arzt usw. Subjektive Konzepte der Patienten Subjektives Krankheitskonzept: Krankheitsidentität, Verlauf, Konsequenzen, Behandelbarkeit, Kontrollierbarkeit, Ursachen Subjektives Behandlungskonzept: u.a. subjektiver Behandlungsbedarf (wahrgenommener Nutzen) und Befürchtungen Medikamentöse Behandlung Nicht-medikamentöse Behandlung Informationsbewertung bzgl. Krankheit, medikamentöser und nicht-medikamentöser Behandlung Ableitung von Informationsbedarf Interventionsgruppe Patienteninformation Kontrollgruppe: usual care Evaluation! Abbildung 1: Projektkonzeption - 8 -

9 Im vorliegenden Manual soll die Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation detailliert beschrieben werden Im Vorfeld werden die beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Rahmen einer dreistündigen Schulung auf die Intervention vorbereitet. Dieses Manual fasst die wesentlichen Inhalte der Schulung in schriftlicher Form zusammen. Es soll somit als Nachschlagewerk rund um die Intervention dienen. Bitte zögern Sie dennoch nicht, uns im Falle auftretender Fragen zu kontaktieren! Das gliedert sich wie folgt: In Kapitel 2 werden zunächst noch einmal die Ein- und Ausschlusskriterien für den Einbezug von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in die Intervention aufgeführt. Kapitel 3 beschreibt die Intervention. Unter 3.1 werden dabei die Messinstrumente erläutert, die der Intervention zugrunde liegen, Kapitel 3.2 widmet sich dem Rückmeldebogen, Kapitel 3.3 führt das inhaltliche Vorgehen im Rahmen der Intervention aus und Kapitel 3.4 beschäftigt sich mit den organisatorischen Rahmenbedingungen und dem Ablauf der Intervention. In Kapitel 3.5 werden Aspekte der Dokumentation der Intervention erläutert, bevor in Kapitel 4 beispielhaft eine Fallvignette besprochen wird. Im Kapitel 5 wird auf Charakteristika eines patientenzentrierten Gesprächskontexts eingegangen und das abschließende Kapitel 6 beinhaltet die Kontaktdaten der Ansprechpartnerinnen in der Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin am Universitätsklinikum Freiburg. Im Anhang findet sich außerdem eine Literaturliste (Anlage 1), in der die im Manual zitierte Literatur und einige weitere Literaturhinweise aufgeführt sind. Auch die unter 3.1 beschriebenen Fragebögen sind im Anhang (Anlage 2) zusammengestellt

10 2. Ein- und Ausschlusskriterien für den Einbezug von Rehabilitanden in die Intervention Für den Einbezug von Rehabilitanden in die Intervention gelten dieselben Ein- und Ausschlusskriterien wie für die gesamte Studie. An dieser Stelle möchten wir diese Kriterien noch einmal zusammenfassen: Einschlusskriterien Diagnose Rückenschmerz (Hauptdiagnose ICD-10 M40-M54) Mindestalter: 18 Jahre ausreichende Deutschkenntnisse ausreichende kognitive und physische Fähigkeiten zur Studienteilnahme Ausschlusskriterien Bandscheiben-OP innerhalb der letzten 6 Monate Hinweise auf entzündliche oder neoplastische Genese Orientierungsstörungen oder psychiatrische Erkrankungen (komorbide depressive Störungen stellen kein Ausschlusskriterium dar, mit psychiatrischen Erkrankungen sind z.b. psychotische Störungen gemeint) Rentenantragsteller fehlende Einverständniserklärung Selbstzahler Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien für Patienten

11 3. Die Intervention Ziel der Intervention ist es, den aus den subjektiven Konzepten der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden abgeleiteten Informationsbedarf gezielt im Behandler-Patienten- Gespräch zu thematisieren. Als Subjektive Konzepte von Rehabilitanden werden im Rahmen des Projekts in Anlehnung an das sog. Common Sense-Selbstregulationsmodell aus der Arbeitsgruppe um Howard Leventhal 12 die in Abbildung 2 aufgeführten Aspekte bezeichnet. Aus der Abbildung geht außerdem hervor, was im Einzelnen unter diesen Aspekten verstanden wird und wie diese gemessen werden. Die Messinstrumente werden unter 3.1 ausführlich dargestellt. 12 Leventhal, H., Meyer, D. & Nerenz, D. (1980). The common sense representation of illness danger. In S. Rachman (Hrsg.), Contributions To Medical Psychology - Volume 2 (S. 7-30). Oxford: Pergamon Press. Leventhal, H., Leventhal, E. A. & Cameron, L. (2001). Representations, procedures, and affect in illness selfregulation: a perceptual-cognitive model. In A. Baum, T. A. Revenson & J. E. Singer (Hrsg.), Handbook of Health Psychology (S ). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum

12 Subjektive Konzepte der Patienten Subjektives Krankheitskonzept Subjektives Behandlungskonzept bezüglich Bewertung der bisherigen Informationen zu Medikation Rehabilitation Medikation Reha Krankheit Was wird unter diesen Aspekten verstanden? Patientenseitige Annahmen im Hinblick auf die Krankheit mit folgenden Bereichen: Welche Symptome werden durch die Krankheit verursacht? Wie ist der Krankheitsverlauf? Welche Konsequenzen hat die Krankheit? Ist die Krankheit durch eigenes Verhalten und durch die Behandlung kontrollierbar? Repräsentation der Krankheit als kohärent? Was sind die Ursachen der Krankheit? Wie wirkt sich die Krankheit auf das emotionale Befinden aus? Patientenseitige Annahmen bzgl. Medikamenten: Sind d. Medikamente notwendig? Welche Befürchtungen assoziiert der Patient mit den Medikamenten? Patientenseitige Annahmen bzgl. Rehabilitation: Hat der Patient eine somatische oder psychische Ergebniserwartung? Welche Prozesserwartung hat er? Welche Befürchtungen verbindet er mit der Reha? Wie bewertet der Patient Informationen zu verschiedenen Aspekten der Medikation, z.b. zu Nebenwirkungen Suchtpotenzial Wirkmechanismus Wie bewertet der Patient Informationen zu verschiedenen Aspekten der Reha, z.b. zur Dauer der Wirksamkeit Reha-Zielen Nachsorgeangeboten Wie bewertet der Patient Informationen zu verschiedenen Aspekten der Krankheit, z.b. zum Krankheitsverlauf Selbsthilfestrategien Wie werden diese Aspekte im Projekt gemessen? Deutsche Version des Illness Perception Questionnaire-Revised: Fragebogen Krankheitsannahmen (IPQ-R) Dt. Version des Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) Beliefs about Rehabilitation Questionnaire (BRQ) Dt. Version der Satisfaction with Information about Medicines Scale (SIMS) Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale (SIRS) Satisfaction with Information about Illness Scale (SILS) Abbildung 2: Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte

13 3.1 Die der Intervention zugrunde liegenden Messungen Wie Abbildung 2 zeigt, werden im Projekt insgesamt sechs Instrumente herangezogen, um die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Patienten zu messen: Der IPQ-R, der BMQ, der BRQ, die SIMS, die SIRS und die SILS. Diese sechs Fragebögen werden im Folgenden detaillierter vorgestellt. Der Illness Perception Questionnaire Revised (deutsche Version: Fragebogen Krankheitsannahmen ) IPQ-R Der Fragebogen Krankheitsannahmen misst mit 32 Einzelfragen (Items) das subjektive Krankheitskonzept von Patienten. Die einzelnen Items werden zu 7 Skalen zusammengefasst. Im Folgenden sind die Skalen beschrieben, und es werden die Wertebereiche und deren Interpretation angegeben. Zeitverlauf chronisch-akut Nimmt der Patient den Zeitverlauf seiner Erkrankung als eher akut oder als eher chronisch wahr? 5 Items Wertebereich: 5 bis 25 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient seine Erkrankung als eher chronisch wahrnimmt Zeitverlauf zyklisch Repräsentiert der Patient den Zeitverlauf seiner Erkrankung als zyklisch? (z.b.: meine Symptome kommen und gehen in einem wiederkehrenden Muster ) 4 Items Wertebereich: 4 bis 20 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient seine Erkrankung als zyklisch auftretend wahrnimmt

14 Konsequenzen Wie stark sind die (gesamten, sozialen, finanziellen) Konsequenzen, die der Patient durch seine Krankheit wahrnimmt? 5 Items Wertebereich: 5 bis 25 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient durch seine Erkrankung starke Konsequenzen wahrnimmt Persönliche Kontrolle Wie sehr hält der Patient die Krankheit durch sein eigenes Verhalten für kontrollierbar? 4 Items Wertebereich: 4 bis 20 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient seine Erkrankung als durch eigenes Verhalten kontrollierbar erlebt Behandlungskontrolle Wie sehr hält der Patient die Krankheit durch die Behandlung für kontrollierbar? 4 Items Wertebereich: 4 bis 20 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient seine Erkrankung als durch die Behandlung kontrollierbar erlebt

15 Kohärenz Hat der Patient ein kohärentes Gesamtverständnis seiner Krankheit oder ist die Krankheit für ihn eher ein Rätsel? 5 Items Wertebereich: 5 bis 25 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient seine Erkrankung als verstehbar erlebt Emotionale Repräsentation Wie stark fühlt sich der Patient durch die Krankheit emotional beeinträchtigt? 5 Items Wertebereich: 5 bis 25 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient sich durch seine Erkrankung als emotional belastet (niedergeschlagen und ängstlich) beschreibt Neben den beschriebenen Skalen umfasst der Fragebogen 18 so genannte Symptom- Fragen und 18 Ursachen-Fragen. Die Symptom-Fragen geben Aufschluss darüber, ob der Patient ein bestimmtes Symptom z.b. Erschöpfung ursächlich seiner Erkrankung zuschreibt oder nicht. Die Ursachen-Fragen zeigen an, welche Faktoren (z.b. Vererbung, Stress, Alterungsprozess) der Patient als Ursachen für seine Erkrankung vermutet. Quellen: Moss-Morris, R. Weinman, J.A., Petrie, K.J., Horne, R., Cameron, L. & Buick, D.L.. The Revised Illness Perception Questionnaire (IPQ-R). Psychol Health 2002; 17: Gaab, J. & Ehlert, U. (2005). Chronische Erschöpfung und Chronisches Erschöpfungssyndrom. Göttingen: Hogrefe Glattacker, M. (2006). Subjektive Krankheitskonzepte von Patienten in der stationären medizinischen Rehabilitation. Tönning: Der Andere Verlag. Glattacker M, Bengel J; Jäckel WH (eingereicht). Die deutsche Version des Illness Perception Questionnaire-Revised: Psychometrische Evaluation an Patienten mit chronisch somatischen Erkrankungen

16 Der Beliefs about Medicines Questionnaire (deutsche Version: Fragebogen Medikamentenbezogene Überzeugungen ) BMQ Der Fragebogen Medikamentenbezogene Überzeugungen misst mit 10 Items das subjektive medikamentenbezogene Behandlungskonzept von Patienten. Die Items werden zu zwei Skalen zusammengefasst. Im Folgenden sind wiederum die Skalen beschrieben, und es werden auch hier die Wertebereiche und deren Interpretation angegeben. Notwendigkeit Hält der Patient seine Medikamente für notwendig? 5 Items Wertebereich: 5 bis 25 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient die Einnahme seiner Medikamente für notwendig und sinnvoll hält Befürchtungen Wie stark sind die Befürchtungen, die der Patient mit seiner Medikation assoziiert? 5 Items Wertebereich: 5 bis 25 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient starke Befürchtungen mit der Einnahme seiner Medikamente verbindet Quellen: Horne, R., Weinman, J. & Hankins, M. (1999). The Beliefs about Medicines Questionnaire: The development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication. Psychology and Health, 14, Opitz U, Glattacker M, Jäckel WH: Der "Beliefs about Medicines Questionnaire" (BMQ R Horne) - Übersetzung und erste methodische Prüfung an Patienten mit Fibromyalgie 2008; 77: (17. Reha-Wissenschaftliches Kolloquium: Evidenzbasierte Rehabilitation - zwischen Standardisierung und Individualisierung vom 3. bis 5. März in Bremen), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

17 Der Beliefs about Rehabilitation Questionnaire (Fragebogen Rehabilitationsbezogene Überzeugungen ) BRQ Der Fragebogen Rehabilitationsbezogene Überzeugungen erfasst mit 27 Items das subjektive rehabilitationsbezogene Behandlungskonzept von Patienten. Die Items werden zu vier Skalen aggregiert. Im Folgenden sind die Skalen, deren Wertebereiche und Interpretation beschrieben. Ergebniserwartung somatisch Wie stark ist bei einem Patienten die somatische Ergebniserwartung ausgeprägt, d.h. wie sehr erwartet der Patient als Ergebnis der Rehabilitation Veränderungen im somatischen Bereich? 6 Items Wertebereich: 0 bis 10 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient als Ergebnis der Rehabilitation starke Veränderungen im somatischen Bereich erwartet Ergebniserwartung psychisch Wie stark ist bei einem Patienten die psychische Ergebniserwartung ausgeprägt (z.b. Besserung des psychischen Befindens, Zeit zum Innehalten etc.), d.h. wie sehr erwartet der Patient als Ergebnis der Rehabilitation Veränderungen im psychischen Bereich? 5 Items Wertebereich: 0 bis 10 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient als Ergebnis der Rehabilitation starke Veränderungen im psychischen Bereich erwartet

18 Prozesserwartungen Wie stark sind die Erwartungen an eine patientenorientierte Ausgestaltung des Rehabilitationsprozesses z.b. im Hinblick auf Kommunikation, Information, Patientenbeteiligung? 8 Items Wertebereich: 0 bis 10 ein hoher Wert bedeutet: Der Patient erwartet, dass die Durchführung der Rehabilitation sich an seinen Bedürfnissen orientiert, dass ihm die Maßnahmen der Rehabilitation erklärt werden, dass er verständlich über Krankheit und Behandlung informiert wird, dass die Maßnahmen der Rehabilitation gut aufeinander abgestimmt sind und dass er einen bestimmten Arzt als festen Ansprechpartner hat. Befürchtungen Wie stark sind die Befürchtungen, die der Patient mit der Rehabilitation assoziiert? 4 Items Wertebereich: 0 bis 10 ein hoher Wert bedeutet, dass der Patient starke Befürchtungen mit der Rehabilitation verbindet Neben den Items, die zu den genannten Skalen zusammengefasst werden, enthält der Fragebogen vier Einzelfragen, die separat zurückgemeldet werden: Ich erwarte von der Durchführung der Rehabilitation, dass die Informationen über meine Krankheit geschlechtsbezogen gegeben werden (d.h. ob es z.b. bei Männern und Frauen unterschiedliche typische Symptome oder Konsequenzen gibt) Ich erwarte, dass ich während der Rehabilitation auch berufliche Dinge klären kann Ich erwarte, dass ich nach der Rehabilitation wieder arbeitsfähig sein werde Ich befürchte, dass die Rehabilitation negative Konsequenzen im beruflichen Bereich für mich hat (z.b. zu lange Abwesenheit von der Arbeit)

19 Quellen: Glattacker, M., Heyduck, K. & Meffert, C (2009). Entwicklung und psychometrische Prüfung eines Fragebogens zur patientenseitigen Erfassung rehabilitativer Behandlungskonzepte DRV-Schriften; 83: (18. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom in Münster, Deutsche Rentenversicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg). Heyduck, K., Glattacker, M. & Meffert, C. (2009). Rehabilitation aus Patientensicht - Eine qualitative Analyse der subjektiven Behandlungskonzepte von Patienten in der stationären Rehabilitation DRV-Schriften; 83: (18. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom in Münster, Deutsche Rentenversicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg). Die Satisfaction with Information about Medicines Scale (deutsche Version: Zufriedenheit mit der Information über Medikamente) SIMS Der Fragebogen misst mit 17 Einzelfragen die patientenseitige Bewertung der bislang erhaltenen Informationen über die einzunehmenden Medikamente. Dabei wird sowohl die Zufriedenheit mit den Informationen zum Gebrauch der Medikamente (z.b. Wirkungen, Dauer der Einnahme) als auch die Zufriedenheit mit der Aufklärung über mögliche Probleme, die in Zusammenhang mit den Medikamenten auftreten können (z.b. Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten), erfasst. Bei jeder Frage soll der Patient angeben, ob er zu dem jeweiligen Einzelaspekt (z.b. wie das Medikament wirkt) bislang zu viel, etwa richtig, zu wenig oder keine Information erhalten hat. Der Patient hat außerdem die Möglichkeit anzukreuzen, dass zu diesem Aspekt seiner Ansicht nach keine Informationen notwendig seien. Quellen: Horne, R., Hankins, M. & Jenkins, R. (2001). The satisfaction with information about Medicines Scale (SIMS): a new measurement tool for audit and research. Quality in Health Care, 10, Mahler C, Greulich S, Ludt S, Szecsenyi J (2007). Wie bewerten Patienten die Informationen zu Ihren Medikamenten? Der Einsatz des SIMS (Satisfaction with Information about Medicines Scale) in der Hausarztpraxis. 41. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, September 2007, Berlin

20 Die Satisfaction with Information about Illness Scale (Zufriedenheit mit der Information über die Krankheit) SILS Der Fragebogen erfasst mit 11 Items die Zufriedenheit der Patienten mit den Informationen, die sie bislang zu ihrer Erkrankung erhalten haben. Auch hier kann der Patient bei jeder Einzelfrage angeben ob er zu dem jeweiligen Aspekt (z.b. langfristige Prognose der Erkrankung) bisher zu viel, etwa richtig, zu wenig oder keine Information erhalten hat bzw. dass aus seiner Sicht keine Informationen dazu notwendig seien. Die Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale (Zufriedenheit mit der Information über die Rehabilitation) SIRS Der Fragebogen misst mit 10 Fragen die Zufriedenheit der Patienten mit den Informationen zur Rehabilitation, wobei die Patienten wieder die bisher erhaltenen Informationen zu verschiedenen Einzelaspekten bewerten sollen. Analog zu den in den beiden vorigen Abschnitten beschriebenen Instrumenten sollen die Patienten angeben, ob sie zu dem jeweiligen Aspekt (z.b. innerhalb welcher Zeit mit positiven Auswirkungen der Rehabilitation zu rechen ist) bisher zu viel, etwa richtig, zu wenig oder keine Information erhalten haben. Es ist auch wieder möglich anzukreuzen, dass zu dem jeweiligen Aspekt aus Patientensicht keine Informationen nötig seien

21 Die Ausprägung hinsichtlich der beschriebenen Aspekte der subjektiven Konzepte d.h. die kognitive Struktur der Patienten im Hinblick auf Krankheit und medikamentöse sowie rehabilitative Behandlung dient als Ausgangsbasis für die bedarfsgerechte Information der Patienten. Das heißt: Die Behandlerinnen und Behandler machen sich ein differenziertes Bild davon, was der Patient über seine Krankheit und über die (medikamentöse und rehabilitative) Behandlung denkt und an welcher Stelle er noch Informationsbedarf (wiederum bezogen auf Krankheit und medikamentöse und rehabilitative Behandlung) hat. Auf der Basis dieser Eingangsmessung nehmen die Behandlerinnen und Behandler dann eine individuelle Informierung der Patienten vor. Im vorliegenden Projekt wird das subjektive Konzept der Rehabilitanden zu Krankheit und Behandlung vor Beginn der Rehabilitation mittels der eben beschriebenen Fragebögen gemessen. Hierfür wird den Patienten von Seiten der Kliniken vor Rehabilitationsbeginn der Patientenbogen 1 (vor Reha-Beginn) zugesandt, in dem die o.g. Einzelfragebögen zusammengestellt sind. Die Fragebögen werden von den Patienten zu Hause ausgefüllt und mittels eines frankierten Rückumschlages (in anonymisierter Form) an die AQMS zurückgesandt. Die Daten werden in der AQMS zeitnah eingegeben und ausgewertet. Damit die Mitarbeiter der AQMS wissen, wann welcher Rückmeldebogen in der Klinik vorliegen muss, ist es wichtig, dass die Kliniken direkt nach dem Versenden der Studienunterlagen an den Patienten die entsprechende Aufnahmemitteilung (Abbildung 3) an die AQMS schicken oder faxen

22 Abbildung 3: Aufnahmemitteilung

23 Die Ergebnisse werden der Klinik dann von der AQMS in Form eines sog. Rückmeldebogens bis zur Aufnahme des betreffenden Patienten per Fax zugeschickt. Dieser Rückmeldebogen dient als Basis für die bedarfsgerechte Patienteninformation und wird im Folgenden genauer erläutert. 3.2 Der Rückmeldebogen Der Rückmeldebogen zeigt den Behandlerinnen und Behandlern quasi als Eingangsinformation auf, was die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden über ihre Erkrankung und Behandlung denken. Die Behandler leiten dann auf dieser Grundlage den individuellen Informationsbedarf des Patienten ab. Der Rückmeldebogen macht analog zu den unter 3.1 aufgeführten Fragebögen Aussagen zu: einigen soziodemographischen Variablen (s.u.) dem subjektiven Krankheitskonzept dem subjektiven Behandlungskonzept bzgl. Medikamenten dem subjektiven Behandlungskonzept bzgl. der Rehabilitation der Bewertung der bislang erhaltenen Informationen zu Medikamenten der Bewertung der bislang erhaltenen Informationen zur Rehabilitation der Bewertung der bislang erhaltenen Informationen zur Krankheit Die erste Seite fasst einige soziodemographische Angaben zum Patienten zusammen, wobei im Einzelnen die Antworten auf folgende Fragen zusammengestellt sind: Ihr Alter? Leben Sie mit einem festen Partner zusammen? Leben in Ihrem Haushalt Personen (z.b. Kinder, ältere Menschen), die regelmäßig auf Ihre Betreuung / Ihre Pflege angewiesen sind? Wie lange leiden sie bereits an Ihrer Krankheit? Haben Sie vor der jetzigen Rehabilitationsmaßnahme schon einmal an einer Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen?

24 Sind Sie erwerbstätig? Wie bald nach Abschluss der Reha-Maßnahme hoffen Sie, Ihre Erwerbstätigkeit wieder aufnehmen zu können? Glauben Sie, dass Sie Ihre jetzige (letzte) Tätigkeit bis zum Erreichen des Rentenalters ausüben können? Sehen Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand Ihre allgemeine Erwerbsfähigkeit dauerhaft gefährdet? Tragen Sie sich zurzeit mit dem Gedanken, einen Rentenantrag aus Gesundheitsgründen (Erwerbsminderungsrente) zu stellen? Auch die Symptome, die der Patient ursächlich mit seiner Erkrankung assoziiert und die vom Patienten vermuteten Ursachen seiner Erkrankung sind auf Seite 1 zusammengestellt. Auf der zweiten Seite des Rückmeldebogens sind die Mittelwerte zu allen unter 3.1 aufgeführten Skalen zusammengefasst. Es wird somit erkennbar, welche Symptome der Patient seiner Krankheit zuschreibt, ob er den Krankheitsverlauf als eher chronisch oder akut repräsentiert, ob er die Krankheit als durch eigenes Verhalten oder durch die Behandlung kontrollierbar erlebt und wie er die medikamentöse und rehabilitative Behandlung einschätzt. Auf der dritten Seite finden sich die beruflichen und geschlechtsspezifischen Erwartungen des Patienten in Bezug auf die Rehabilitation und die patientenseitige Bewertung der bislang erhaltenen Informationen zu den Bereichen a) Medikation, b) Rehabilitation und c) Krankheit. Die Seiten vier und fünf des Rückmeldebogens umfassen alle Einzelfragen, die in die Skalenberechnung eingehen. Bitte beachten Sie: Oftmals ist der reine Mittelwert einer Skala wenig aussagekräftig. So kann z.b. ein Mittelwert von 8,5 auf einer Skala von 0 bis 10 durch das Ankreuzen unterschiedlicher Einzelfragen zustande kommen. Das heißt: Der Mittelwert bzw. die Skalenausprägung gibt einen ersten Eindruck davon, wo der Patient sich ungefähr ansiedelt (z.b.: Assoziiert er eher starke oder eher weniger starke Befürchtungen mit den Medikamenten oder mit der Rehabilitation?), aber erst der Blick auf die Einzelfragen zeigt an, welche konkreten Befürchtungen hinter diesem Mittelwert stecken (z.b.: Beziehen sich die Befürchtungen des Patienten eher auf den beruflichen oder eher auf den sozialen Bereich?)

25 Der Zusammenhang zwischen den Überblicksseiten 1 und 2 und den Seiten 4 und 5 mit den Einzelitems kann schematisch folgendermaßen dargestellt werden: Seite 2: z.b. Reha-bezogenes Konzept: Seite 5: z.b. Reha-bezogenes Konzept: Skala: überhaupt nicht Voll und ganz Befürchtungen (Skalenbereich 0-10) Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Der Mittelwert von z.b. M=8,5 zeigt an, dass der Patient mit der Rehabilitation relativ starke Befürchtungen verbindet. Welche Befürchtungen das sind, weiß man an dieser Stelle noch nicht. Deshalb sollte man in die Einzelfragen schauen! Die Einzelfragen zeigen an, welche konkreten Befürchtungen der Patient mit der Reha assoziiert: er befürchtet v.a. negative Konsequenzen im sozialen Bereich die Befürchtungen beziehen sich jedoch nicht auf den privaten Bereich oder auf die Sorge, dass seine Daten/Arztberichte an Dritte weitergegeben werden könnten

26 3.3 Das inhaltliche Vorgehen im Rahmen der Intervention Im Rahmen der Intervention sollen die Inhalte des Rückmeldebogens mit dem Patienten besprochen werden. Das Kennzeichnende der Intervention ist die strukturierte Erfassung dessen, was Rehabilitandinnen und Rehabilitanden über ihre Krankheit und Behandlung denken und eine darauf basierende Maßschneiderung der Informationsinhalte. Eine Standardisierung der Informationsinhalte kann und soll nicht erfolgen, da z.b. ein und dieselbe Überzeugung (bzgl. Krankheit oder Behandlung) für verschiedene Patienten unterschiedlich funktional oder adäquat sein kann. Das heißt: Je nach Patient und je nach dessen Lebenskontext (z.b. Ist der Patient erwerbstätig oder nicht? Wie alt ist er? Wie ist im individuellen Fall die Krankheitsdauer und prognose? Hat der Patient Erfahrungen mit Vorbehandlungen?) werden unterschiedliche Informationsinhalte angemessen sein. Je nach Ausprägung der subjektiven Konzepte kann daher im Rahmen der Information Unterschiedliches relevant sein, und der Behandler muss basierend auf seiner klinischen Erfahrung entscheiden: Geht es bei diesem individuellen Rehabilitanden angesichts seines Krankheits- und Behandlungskonzepts und angesichts seines individuellen Lebens- und Krankheitskontextes um: die Bestätigung und ggf. Konkretisierung bestimmter Aspekte der patientenseitigen Konzepte (z.b. wenn ein Patient seinen Krankheitsverlauf als eher chronisch repräsentiert und der Behandler diese Einschätzung teilt) die Verbreiterung oder Vertiefung existenter Krankheits- und Behandlungskonzepte (z.b. wenn ein Patient als Ursache seiner Erkrankung ausschließlich Überarbeitung benennt, der Arzt hier aber noch andere Ursachen vermutet) das zur Verfügung Stellen möglicher Alternativerklärungen (z.b. wenn ein Patient aus Angst vor Abhängigkeit keine Medikamentencompliance bzgl. der verordneten Antidepressiva zeigt oder wenn er aus Angst vor Verschlimmerung der Rückenschmerzsymptomatik körperliche Aktivität vermeidet). Die Ausprägungen auf den verschiedenen Skalen des Rückmeldebogens sollten in jedem Fall für das vertiefende Erfragen der patientenseitigen Annahmen genutzt werden. Das

27 heißt, es sollte erfragt werden, wie es zu diesem spezifischen Wert kommt bzw. was sich dahinter verbirgt. Ein Beispiel: Bei einem Patienten, der einen niedrigen Wert auf der Skala Persönliche Kontrolle aufweist, d.h. welcher der Ansicht ist, dass er seine Erkrankung nicht durch eigenes Verhalten beeinflussen kann, kann Verschiedenes hinter diesem Wert stecken: Möglicherweise glaubt der Patient nicht daran, dass er das Verhalten, das für ein Selbstmanagement der Erkrankung zentral ist, ausführen kann (geringe Selbstwirksamkeitserwartung), oder aber er glaubt nicht, dass das Verhalten selbst wenn er es ausführen würde tatsächlich zu einer Verbesserung seiner Symptomatik führen kann. Welche dieser beiden Alternativen für diesen Beispielpatienten zutrifft, kann nur durch das mittels Rückmeldebogen angestoßene Nachfragen ermittelt werden! Bei fehlenden Angaben auf dem Rückmeldebogen, die dadurch zustande kommen, dass der Patient im Fragebogen die entsprechenden Fragen nicht angekreuzt hat und daher eine Auswertung nicht möglich war, sollten die Informationen, über die der Rückmeldebogen keine Aussage macht, direkt im Gespräch vom Behandler erfragt werden (z.b.: Was glauben Sie selbst: Was sind die Ursachen Ihrer Rückenschmerzen? ). Das Profil der subjektiven Konzepte der Patienten, das anhand des Rückmeldebogens aufgezeigt wird, soll eine Basis bieten, um eine Diskussion mit dem Patienten anzustoßen mit dem Ziel, möglichst viel über die individuellen patientenseitigen Überzeugungen zu erfahren und diese als Anknüpfungspunkt für die Information zu nutzen. Um dem Patienten ein Gefühl dafür zu vermitteln, dass seine subjektive Sicht bezüglich seiner Krankheit und Behandlung von den Behandlern gesehen und verstanden wird, und um zu vermitteln, dass die Informierung des Patienten an seiner subjektiven Sicht anknüpft, ist es sicherlich wichtig, die patientenseitigen Konzepte als bislang sinnvollste Art des Umgangs mit der Erkrankung zu würdigen

28 3.4 Organisatorische Rahmenbedingungen und Ablauf der Intervention Im Vorfeld des Projekts wurde in allen Kooperationskliniken eine Akzeptanzbefragung durchgeführt, um zu erfahren, wie die Behandlerinnen und Behandler die verschiedenen Aspekte der Intervention und deren Umsetzbarkeit bewerten. Die Ausgestaltung der organisatorischen Rahmenbedingungen und Abläufe der Intervention greift wo möglich die Ergebnisse der Akzeptanzbefragung auf. Um die klinische Machbarkeit zu erhöhen, soll die Intervention a) personell und b) zeitlich aufgeteilt werden. Im Folgenden sind die organisatorischen Eckpunkte der Intervention zusammengestellt, die aus Gründen der Vergleichbarkeit zwischen den Kliniken und der möglichst einheitlichen Umsetzung, bitte bei jedem Patienten eingehalten werden sollten: Die Intervention wird von Ärzten und Psychologen durchgeführt. Ärzte und Psychologen sollten auch andere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Rehabilitationsteams über wesentliche Aspekte, die im Rahmen der Intervention zur Sprache kommen, informieren. Anderen Berufsgruppen des Rehabilitationsteams können zur Information bei Bedarf Rückmeldebögen zur Verfügung gestellt werden. Die Intervention sollte pro Patient insgesamt etwa 60 Minuten in Anspruch nehmen. Es bleibt dabei den Kliniken überlassen, ob sie die Intervention in bereits bestehende Gesprächsstrukturen integrieren oder ob dafür ein separates Zeitfenster genutzt wird. Die Intervention soll in drei ca. 20minütige Blöcke aufgeteilt werden: Zwei Blöcke sollen bei Reha-Beginn und ein Block bei Reha-Ende umgesetzt werden. Zwei Blöcke fallen in den ärztlichen und ein Block in den psychologischen Verantwortungsbereich. Die inhaltliche Gestaltung der einzelnen Blöcke, d.h. die Thematisierung der verschiedenen Aspekte des Rückmeldebogens, sollte wie folgt gestaltet sein:

29 Block 1: Zu Reha-Beginn Thematisierung der Bereiche: Arzt mit der Erkrankung ursächlich assoziierte Symptome Ursachen der Erkrankung Behandlungskonzept Medikation o Notwendigkeit der medikamentösen Behandlung o Befürchtungen bzgl. der medikamentösen Behandlung Informationsbewertung Medikation Informationsbewertung Krankheit Block 2: Zu Reha-Beginn Thematisierung der Bereiche: Psychologe Konsequenzen persönliche Kontrolle Behandlungskontrolle Emotionale Repräsentation Behandlungskonzept Rehabilitation: o Somatische Ergebniserwartungen o Psychische Ergebniserwartungen o Berufliche Erwartungen o Prozesserwartungen o Befürchtungen Informationsbewertung Rehabilitation Block 3: Zu Reha-Ende Thematisierung der Bereiche: Arzt Zeitverlauf zyklisches Auftreten noch einmal mit der Erkrankung ursächlich assoziierte Symptome (i.s. von Nachsorge) noch einmal persönliche Kontrolle und Behandlungskontrolle (i.s. von Nachsorge) noch einmal Informationsbewertung Medikation (i.s. von Nachsorge) noch einmal Informationsbewertung Krankheit (i.s. von Nachsorge)

30 Auf den folgenden Seiten ist die Zuordnung der Themen zu den Zeitpunkten und zu den Ärzten bzw. Psychologen auf dem Rückmeldebogen farblich markiert (Abbildung 4)

31 Reha-Beginn Reha-Ende Arzt Reha-Beginn Arzt

32 Reha-Ende Arzt Reha-Beginn Psychologe Reha-Ende Arzt Reha-Beginn Arzt Reha-Beginn Psychologe

33 Reha-Beginn Psychologe Reha-Beginn Reha-Ende Arzt Reha-Beginn Psychologe Reha-Beginn Reha-Ende Arzt Abbildung 4: Rückmeldebogen - Zuordnung der Themen zu den Zeitpunkten und Berufsgruppen

34 3.5 Dokumentation der Intervention Um etwas über die Durchführbarkeit und Sinnhaftigkeit der Intervention aus Sicht der Behandlerinnen und Behandler zu erfahren, möchten wir Sie bitten, zu jedem Patienten, den Sie in die Intervention einschließen, einen kurzen Dokumentationsbogen auszufüllen. Dieser Bogen wird uns Aufschluss darüber geben, wie lange die Intervention jeweils etwa gedauert hat, welche Aspekte angesprochen wurden, ob Probleme aufgetreten sind (und wenn ja, welche) und wie Sie die Gespräche bewerten. Der Dokumentationsbogen findet sich auf der nächsten Seite (Abbildung 5)

35 Abbildung 5: Dokumentation der Intervention

36 4. Ein Fallbeispiel Im Folgenden wird anhand einer beispielhaften Fallvignette vorgestellt (Abbildung 6), welche Leitfragen sich ggf. aus dem Rückmeldebogen ergeben und wie diese im Patient-Behandler- Gespräch im Sinne einer bedarfsgerechten Patienteninformation thematisiert werden könnten

37 - 37 -

38 - 38 -

39 - 39 -

40 - 40 -

41 Abbildung 6: Rückmeldebogen Herr M

42 Das Rückmeldeblatt kann in etwa wie folgt zusammengefasst werden: Subjektives Krankheitskonzept Herr M. hat im Verlauf seiner Rückenschmerzen die Symptome Bewegungseinschränkungen, gedrückte Stimmung, Erschöpfung und Schlafstörungen erlebt. Die Mehrzahl der Symptome schreibt er ursächlich der Rückenschmerzsymptomatik zu, nicht aber die gedrückte Stimmung. Als Ursachen für die chronischen Rückenschmerzen vermutet Herr M. Stress und Sorgen sowie Überarbeitung, andere Ursachen nennt er nicht. Herr M. nimmt den Verlauf seiner Rückenschmerzen als eher chronisch wahr. Im Hinblick auf die Skala Zeitverlauf zyklisch erzielt Herr M. einen relativ geringen Mittelwert, d.h. er erlebt seine Symptome als relativ stabil. Herr M. weist auf der Skala Konsequenzen einen relativ hohen Mittelwert auf; ein Blick in die Einzelfragen zeigt, dass Herr M. fast alle diesbezüglichen Items mit hoher Zustimmung bewertet hat. Auf der Skala Persönliche Kontrolle erzielt Herr M. einen relativ geringen Mittelwert, was bedeutet, dass er die Rückenschmerzen als durch eigenes Verhalten kaum beeinflussbar/kontrollierbar erlebt. Im Hinblick auf die Behandlungskontrolle wird deutlich, dass Herr M. hier einen relativ hohen Mittelwert erreicht, d.h. er vermutet, dass es Behandlungsmöglichkeiten für seine Rückenschmerzen gibt. Der Mittelwert bzgl. der Skala Kohärenz zeigt an, dass Herr M. insgesamt kein gutes Verständnis über seine Erkrankung hat er kann sich die Symptome nicht erklären, vielmehr sind die Beschwerden für ihn ein Rätsel. Da es sich bei dieser Skala um eine Art Meta-Kognition handelt, wurde diese nicht direkt in die Informationsblöcke aufgenommen. Es kann vielmehr davon ausgegangen werden, dass sich das Gesamtverständnis bzgl. der Erkrankung erhöht, wenn die anderen Bereiche (Kontrollierbarkeit, Symptome, Ursachen, Verlauf etc.) angesprochen werden. Sollte jedoch noch Gesprächszeit zur Verfügung stehen, könnte der Patient z.b. gefragt werden, was konkret an der Erkrankung für ihn ein Rätsel ist sind es die Ursachen? Ist es der Verlauf? Häufig ist es für die Patienten an dieser Stelle z.b. entlastend, zu erfahren, wie häufig in etwa diese Erkrankung in der Gesamtbevölkerung auftritt dass es sich z.b. um sehr verbreitete Beschwerden handelt oder dass es sich bei den Ursachen für die Rückenschmerzen nur sehr selten um gefährliche Grunderkrankungen handelt

43 Der Mittelwert auf der Skala Emotionale Repräsentation zeigt an, dass Herr M. die Rückenschmerzen als emotional sehr belastend erlebt. Behandlungskonzept Medikation Der Mittelwert bzgl. der Skala Notwendigkeit ist wenig aussagefähig. Was hat Herr M. konkret angekreuzt? Im Hinblick auf die Skala Befürchtungen wird hingegen deutlich, dass Herr M. eher starke Befürchtungen mit seiner Medikation verknüpft. Behandlungskonzept Rehabilitation Herr M. äußert eine sehr hohe somatische Ergebniserwartung. Die psychische Ergebniserwartung ist nicht sehr stark ausgeprägt, allerdings wird anhand des Mittelwerts nicht direkt erkennbar, was konkret Herr M. diesbezüglich erwartet hier lohnt sich ein Blick in die Einzelfragen! Der Mittelwert auf der Skala Prozesserwartungen deutet an, dass Herr M. eine patientenorientierte Durchführung der Rehabilitation erwartet (s.u.). Der Mittelwert auf der Skala Befürchtungen ist nicht sehr aussagekräftig auch hier sollte in den Einzelfragen nachgeschaut werden. Die Einzelfragen bzgl. der beruflichen Erwartungen verdeutlichen, dass Herr M. hohe Erwartungen an berufliche Themen hat. Informationsbewertung: Medikation, Rehabilitation und Krankheit Im Hinblick auf diese drei Fragenblöcke werden keine Skalen gebildet hier geben vielmehr die Einzelfragen konkret Aufschluss darüber, wozu der Patient sich weitere Informationen wünscht, d.h. wo er subjektiven Informationsbedarf äußert

44 Auf der Basis der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte des Herrn M. könnten sich für das Informationsgespräch (bzw. die drei Informationsblöcke) beispielsweise folgende Fragen ergeben 13 : Block 1: Zu Reha-Beginn Thematisierung der Bereiche: Arzt Mit der Erkrankung ursächlich assoziierte Symptome Herr M. hat im Verlauf seiner Rückenschmerzen die Symptome Bewegungseinschränkungen, gedrückte Stimmung, Erschöpfung und Schlafstörungen erlebt. Die Mehrzahl der Symptome schreibt er ursächlich der Rückenschmerzsymptomatik zu, nicht aber die gedrückte Stimmung. Hier bietet sich gerade angesichts der häufigen Komorbidität von chronischen Rückenschmerzen und depressiven Störungen z.b. an, zu erfragen, worauf Herr M. die gedrückte Stimmung stattdessen zurückführt. Ursachen der Erkrankung Als Ursachen für die Rückenschmerzen vermutet Herr M. Stress und Sorgen sowie Überarbeitung. Hier könnte zunächst erfragt werden, welchen Stress Herr M. konkret für das Auftreten der Rückenschmerzen verantwortlich macht (z.b. Angst, dass die Rückenschmerzen durch eine gefährliche Grunderkrankung hervorgerufen werden? Angst, dass bei den bisherigen bildgebenden Verfahren die wahre Ursache übersehen worden ist? Oder bringt Herr M. seine Rückenschmerzen z.b. eher mit familiären Konflikten in Zusammenhang?). Welche Form der Überarbeitung vermutet Herr M. konkret als Ursachenfaktor (Psychische Stressoren? Schwerarbeit? Einseitige Körperhaltung?). Darauf basierend könnte die Informierung über die Ursachen für die Chronifizierung der Rückenschmerzen darauf fokussieren, dass das Ausmaß der Schmerzen häufig nur unzureichend durch zu erhebende Befunde erklärt werden können und von einer Vielzahl von psychischen oder beruflichen Faktoren oder der Lebensweise (Übergewicht? Zu wenig körperliche Bewegung?) abhängig sind. Entlastend kann für den Patienten u.u. auch sein, dass spezifische gefährliche Ursachen für Rückenschmerzen sehr selten sind. Darüber hinaus ist sicherlich eine grundsätzliche Information zur Ätiologie und Pathogenese sinnvoll. 13 Folgende Leitlinien dienten als Anregung für die Formulierung von Leitfragen:

45 Behandlungskonzept Medikation Notwendigkeit Der Mittelwert bzgl. der Skala Notwendigkeit ist wenig aussagefähig Herr M. hat alle Fragen mit weder noch beantwortet, was ggf. auf eine Ambivalenz hinsichtlich der Notwendigkeit der Medikation oder aber auf mangelnde Information hindeutet. Hier sollte zunächst erfragt werden, mit welchen Medikamenten Herr M. im Verlauf seiner Rückenschmerzen bereits Erfahrungen gemacht hat bzw. worauf er die Antworten im Fragebogen konkret bezieht? Warum hat Herr M. diese Fragen allesamt mit weder noch beantwortet, d.h. was steckt hinter dieser Antwort? An dieser Stelle können auch die Einzelfragen bzgl. der Bewertung der Informationen zur Medikation herangezogen werden, um zu prüfen, wo Herr M. konkreten Informationsbedarf äußert. Befürchtungen Im Hinblick auf die Skala Befürchtungen wird deutlich, dass Herr M. starke Befürchtungen mit seiner Medikation verknüpft. Er macht sich Sorgen über die langfristigen Auswirkungen der Medikamente, hat Angst, von den Medikamenten abhängig zu werden und gibt an, dass die Medikamente sein Leben stören. In unserem Beispiel wurden dem Patienten von seinem Hausarzt bereits wiederholt Opioide verschrieben. An dieser Stelle könnte eine Information dahingehend erfolgen, dass bei Rückenschmerzen die Pharmakotherapie in aller Regel die nichtmedikamentösen Maßnahmen lediglich unterstützen soll. Vertiefende Fragen an Herrn M. könnten sein: Wurden Herrn M. auch schon andere Medikamente z.b. Nicht-Opioid-Analgetika verordnet, und wenn ja, wie waren die diesbezüglichen Erfahrungen? Hat der Patient eine Idee, welche Auswirkungen die Medikamente haben könnten? Was weiß Herr M. über das Suchtpotenzial der verschiedenen Medikamente? Darauf basierend erfolgt in Kombination mit den Einzelfragen zur Informationsbewertung Medikation die Informierung des Patienten im Hinblick auf die von ihm genannten Befürchtungen und den geäußerten Informationsbedarf (z.b. Nebenwirkungen, Suchtpotenzial, maximale Dauer der Einnahme etc.). Informationsbewertung Medikation Die Einzelfragen geben konkret Aufschluss über den von Herrn M. geäußerten Informationsbedarf (im Beispiel: Herr M. hat zu wenig bzw. keine Information dazu erhalten, wofür das Medikament hilft, wie es wirkt, wie lange es dauert, bis es wirkt, woran er erkennt, ob es wirkt und wie lange er das Medikament benötigen wird). Die Informierung des Patienten sollte diese Aspekte aufgreifen, natürlich ergänzt durch die aus Behandlersicht notwendigen Aspekte (z.b. Nebenwirkungen der einzelnen Medikamentengruppen). So könnte Herr M. im Hinblick auf die Dauer bis zur Wirksamkeit der vom Hausarzt bereits mehrfach verordneten Opioide z.b. darüber informiert werden, dass bei fehlender Schmerzlinderung/Funktionsverbesserung (nach ca. 6-8 Wochen) eine Reevaluation bzgl. der Fortsetzung der Opioidtherapie indiziert ist