Das Keimspektrum bei chirurgisch behandelten Handinfektionen

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1 Diplomarbeit Das Keimspektrum bei chirurgisch behandelten Handinfektionen Gibt es eine Korrelation zu Anamnese und klinischem Verlauf? eingereicht von Herwig Winterleitner Geb.Dat.: zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Univ. Klinik für Chirurgie Klinische Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie unter der Anleitung von Univ.-Prof. Dr. Horst Koch

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwende habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Ort, Datum Unterschrift i

3 Danksagung An erster Stelle möchte ich mich bei meinem Hauptbetreuer, Herrn Univ. Prof. Dr. Horst Koch bedanken, der mir beim Verfassen meiner Diplomarbeit mit scheinbar unendlicher Geduld zur Seite gestanden hat. Sei es konkret, der klar ersichtliche rote Faden den er für mich gespannt hat, oder seine sofortigen Antworten auf meine sicher häufig gestellten Fragen. Natürlich gebührt mein Dank auch Herrn Univ. Prof. Dr. Gebhard Feierl und Herrn Univ. Prof. Dr. Robert Krause, die mir beim wissenschaftlichen Arbeiten in vielen Dingen geholfen haben. Weiterhin möchte ich Frau Gertrude Saleb, Sekretärin an der klinischen Abteilung für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie für ihre tatkräftige Unterstützung bei der Datenerhebung danken. Ohne meinen starken familiären Rückhalt wäre der Weg bis zum Studienabschluss bestimmt holpriger gewesen. Vielen Dank ganz besonders an euch, meine lieben Eltern, für eure bedingungslose Unterstützung und euer Vertrauen. ii

4 Abstract Introduction: This thesis studies what pathogen spectrum causes hand infections, and examines the possibility of a correlation between the pathogen spectrum on the one hand, and the clinical phenotype and course of disease on the other hand. With the use of antibiotic therapy and compliance with important guidelines, hand infections could be treated more effectively. The results of this study shall facilitate the choice of antibiotic in cases of hand infections. Methods: Between the years 2001 and 2007, 296 patients with hand infections of different aetiology were treated in the clinical Division for Plastic, Esthetic and Reconstructive Surgery at the University Clinic of Surgery of the Medical University of Graz. In 204 cases the data was sufficient for an analysis of the pathogen spectrum. The infections treated ranged from minor injuries and paronychias to severe infections, which required several surgical treatments. The corresponding microbiological findings were taken from the database of the Institute of Hygiene of the Medical University of Graz. In the course of a retrospective study, possible correlations between the pathogen spectrum of the anamnesis and site of infection and the respective resistance situation were examined. Results: In 66% of the cases with evidence of bacteria these were gram-positive, whereas in 21% of the cases the bacteria were gram-negative. A mixed infection was detected in 37 cases, and 12,5% of cases showed anaerobes. Our study shows that the pathogen spectrum was the same for all anamneses (idiopathic, injury, minor injury, bite injury, foreign body) and clinical pattern of infection (subcutaneous, nail organ, tendons, bones and joints). A more frequent occurrence of gram-negative bacteria (Pasteurella multocida) could only be detected in cases of animal bite injuries. The evaluation of resistance behaviour of the bacteria detected in our study showed no difference between the different anamnesis groups and sites of infection. This leads to the conclusion that anamnesis and site of infection have no influence on the choice of antibiotic. Our data shows that Amoxicillin qualifies as the antibiotic of choice, as it covers a wide pathogen spectrum and the resistance rate in our case material was very low. Clindamycin and Vancomycin are other broad-spectrum antibiotics that could be used as an alternative, since we were able to detect a similarly low resistance rate. iii

5 Conclusion: In hand infections a broad pathogen spectrum is to be expected. The antimicrobial therapy must cover gram-positive and gram-negative bacteria and anaerobes. The right choice of antibiotic remains nonetheless a supportive measure, seeing as the priority is given to surgical therapy. iv

6 Zusammenfassung Einleitung: In dieser Arbeit wird untersucht, welches Keimspektrum für Handinfektionen verantwortlich ist und ob es, eine Korrelation zwischen Keimspektrum einerseits und klinischem Erscheinungsbild sowie Verlauf andererseits gibt. Die Ergebnisse aus unserer Studie sollen als Hilfestellung bei der empirischen Antibiotikagabe bei Handinfektionen dienen. Material und Methoden: Im Zeitraum von 2001 bis 2007 wurden 296 PatientInnen mit einer Handinfektion unterschiedlicher Ätiologie an der klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie der Universitätsklinik für Chirurgie an der Medizinischen Universität Graz versorgt. Die Datenlage war bei 204 PatientInnen ausreichend zur Analyse des Keimspektrums. Das zu behandelnde Infektionsspektrum reichte Bagatellverletzungen und Paronychien bis hin zu schweren Infektionen, die oft mehrerer chirurgischer Behandlungen bedurften. Die zugehörigen mikrobiologischen Endbefunde wurden der Datenbank des Instituts für Hygiene der Medizinischen Universität Graz entnommen. Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden allfällige Zusammenhänge zwischen den Keimspektren beziehungsweise der jeweiligen Resistenzlage einerseits und der Anamnese und dem klinischen Befallsmuster andererseits, geprüft. Ergebnisse: In 66% der Keimnachweise wurden grampositive Keime gefunden, in 21% der Nachweise fanden sich gramnegative Bakterien. In 37 Fällen wurde eine Mischinfektion nachgewiesen. Anaerobier wurden in 12,5% der Fälle nachgewiesen. Aus unserer Studie geht hervor, dass das Keimspektrum bei allen Anamnesen (idiopathisch, Verletzung, Bagatellverletzung, Bissverletzung, Fremdkörper) und klinischen Befallsmustern (subkutan, Nagelorgan, Sehnen, Knochen und Gelenke) gleich war. Lediglich bei Tierbissverletzungen konnte ein häufigeres Auftreten von gramnegativen Bakterien (Pasteurella multocida) beobachtet werden. Die Auswertung des Resistenzverhaltens der in unserer Studie nachgewiesenen Keime zeigte keinen Unterschied zwischen den verschiedenen Anamnesegruppen und den verschiedenen klinischen Befallsmustern. Daraus lässt sich schließen, dass die Anamnese und das klinische Befallsmuster keine Auswirkung auf die Wahl des zu verabreichenden Antibiotikums haben. Unsere Daten zeigen, dass sich Amoxicillin als Antibiotikum der Wahl eignet, da es ein großes Keimspektrum abdeckt und die Resistenzrate in unserem v

7 Krankengut sehr niedrig war. Clindamycin und Vancomycin sind weitere Breitbandantibtiotika die als Alternative verwendet werden können, da wir eine niedrige Resistenzrate nachweisen konnten. Schlussfolgerung: Bei Handinfektionen ist mit einem breitem Keimspektrum zu rechnen. Bei der antimikrobiellen Therapie müssen grampositive, gramnegative Keime und Anaerobier abgedeckt werden. Die richtige Wahl des Antibiotikums ist trotz allem nur eine unterstützende Maßnahme, da die chirurgische Therapie im Vordergrund steht. vi

8 Inhaltsverzeichnis Danksagung... ii Abstract... iii Zusammenfassung... v Inhaltsverzeichnis... vii Glossar und Abkürzungen... ix Abbildungsverzeichnis...x Tabellenverzeichnis... xi 1 Einleitung Anatomie der Hand Hohlhand, Palma manus Handrücken, Dorsum manus Finger, digiti manus Formen von Handinfektionen Material und Methoden Ergebnisse Resultate Keimverteilung Anamnese Idiopathische Handinfektion Verletzung Bissverletzung Bagatellverletzung Fremdkörper Keimverteilung in der Anamnese Infektionsausbreitung (klinisches Befallsmuster) Subkutane Infektionen Infektionen des Nagelorgans Infektionen mit Beteiligung von Sehnen oder Sehnenscheiden Infektionen von Knochen und Gelenken vii

9 3.5 Keimverteilung im klinischen Erscheinungsbild Resistenzlage Staphylokokkus aureus Resistenzlage von Staphylokokkus aureus in den Anamnesegruppen Bagatelltrauma Idiopathische Handinfektion Verletzungen Tierbiss Fremdkörperinokulation Vergleich der Resistenzlagen in den Anamnesegruppen Resistenzlage von Staphylokokkus aureus im klinischen Erscheinungsbild Subkutan Nagelorgan Sehnen oder Sehnenscheiden Gelenke und Knochen Vergleich der Resistenzlagen im klinischen Erscheinungsbild Pasteurella multocida Streptokokkus agalactiae Streptokokkus Pyogenes Koagulasenegative Staphylokokken Streptokokkus viridans-gruppe Diskussion Literaturverzeichnis viii

10 Glossar und Abkürzungen A. Arteria Aa. Arteriae M. Musculus Mm. MRSA Musculi Multirestenter Staphylokokkus aureus N. Nervus Nn. Nervi R. Ramus Spp. Trim/Sulfa species Trimethoprim/Sulfonamid ix

11 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Geschlechterverteilung 8 Abbildung 2: Anamnese 9 Abbildung 3: Infektlokalisation 10 Abbildung 4: Keimgruppen 11 Abbildung 5: Keime 12 Abbildung 6: Keimverteilung der idiopathischen Handinfektion 13 Abbildung 7: Keimverteilung bei Verletzung 14 Abbildung 8: Keimverteilung Tierbiss 14 Abbildung 9: Keimverteilung Bagatellverletzung 15 Abbildung 10: Keimverteilung Fremdkörper 16 Abbildung 11: Keimverteilung in der Anamnese 17 Abbildung 12: Keimverteilung in der Anamnese 18 Abbildung 13: Infektlokalisation 19 Abbildung 14: Keimverteilung bei subkutaner Infektion 20 Abbildung 15: Keimverteilung bei Infektionen im Nagelorgan 21 Abbildung 16: Keimverteilung bei Infektionen im Sehnengewebe 22 Abbildung 17: Keimverteilung bei Infektionen im Knochen und Gelenk 23 Abbildung 18: Keimverteilung im klinischen Erscheinungsbild 24 Abbildung 19: Keimverteilung im klinischen Erscheinungsbild 24 Abbildung 20: Resistenzlage Staph. aureus: Bagatelltrauma 28 Abbildung 21: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Idiopathische Handinfektion 29 Abbildung 22: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Verletzung 31 Abbildung 23: 20 Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Tierbiss 32 Abbildung 24: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Fremdkörperinokulation 33 Abbildung 25: Resistenzlage: Gesamtgruppe Staphylokokkus aureus in der Anamnese 35 Abbildung 26: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Subkutane Infektion 37 Abbildung 27: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Nagelorgan 38 Abbildung 28: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Sehnen oder Sehnenscheiden 39 Abbildung 29: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Gelenke und Knochen 40 Abbildung 30: Resistenzlage Gesamtgruppe Staphylokokkus aureus im klinischen Bild 42 x

12 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Resistenzlage Staphylokokkus aureus 26 Tabelle 2: Resistenzlage Pasteurella multocida 43 Tabelle 3: Resistenzlage Streptokokkus agalactiae 44 Tabelle 4: Resistenzlage Streptokokkus pyogenes 45 Tabelle 5: Resistenzlage bei koagulasenegativen Staphylokokken 46 Tabelle 6: Resistenzlage Streptokokkus viridans 47 xi

13 1 Einleitung Die Hand ist ständig im Kontakt mit der Umgebung und somit einem ständigen Verletzungs- und Infektionsrisiko ausgesetzt. Hände haben sowohl grobmotorische als auch feinmotorische Arbeiten zu verrichten. Beispielsweise kann die Hand einerseits mit dem Zangengriff ein Glas Wasser umfassen und andererseits mit dem Pinzettengriff eine Stecknadel aufheben. An den Fingerbeeren finden sich dicht mit Nervenendigungen und Rezeptoren versorgte Areale, die dem Menschen das Tasten ermöglichen. Druck, Temperatur und Schmerz werden über diese Rezeptoren wahrgenommen. Für Menschen mit einer Sehbehinderung ist die Hand ein äußerst wichtiges Sinnesorgan, da sie durch das Abtasten eine Vorstellung ihrer Umgebung bekommen. Hände sind auch ein wichtiges Mittel der Kommunikation. Das Schreiben mit einem Stift oder die Betätigung einer Tastatur wird in den meisten Fällen mit den Fingern verrichtet. Die meisten Berufe können ohne die Funktion der Hände nicht ausgeübt werden. Nicht nur Handwerker wie etwa Tischler oder Schlosser sind naturgemäß einem gewissen Verletzungs- und damit auch Infektionsrisiko ausgesetzt. Da die anatomischen Strukturen sehr eng beieinander liegen, können sich Infektionen sehr schnell auf mehrere verschiedene Strukturen ausbreiten. Aufgrund der speziellen Anatomie der Haut und Weichteile auf der Beugeseite können Infektionen kaum an die Oberfläche perforieren, sondern breiten sich eher in der Tiefe aus. Der Handrücken neigt eher zur Schwellung. Dadurch wirken Infektionen an der dorsalen Seite dramatischer als an der Palmarseite. Bei Infektionen auf der Beugeseite kann oft die Schwellung an der Streckseite ausgeprägter sein. Infektionserreger können sich sehr schnell in benachbarte Handlogen ausbreiten oder sie gelangen über den direkten Weg ins Gewebe. Intakte Durchblutungsverhältnisse bieten einen gewissen Infektionsschutz, andererseits begünstigt eine gestörte Durchblutung die Entstehung und Ausbreitung von Infektionen. Ist die Keimzahl in Relation zu groß, kommt es zur Infektion. Die Einhaltung weitgehend etablierter Behandlungsrichtlinien und der adäquate Einsatz antimikrobieller Substanzen ermöglichen in aller Regel die Beherrschung von Handinfektionen. Werden diese Richtlinien nicht beachtet, so kann es zu einer raschen Ausbreitung der Infektion kommen.verantwortlich dafür sind die Thrombosierung der kleinen Blutgefäße und die besondere Anatomie der Hand. Wichtig für die Diagnose sind die klassischen fünf Kardinalsymptome der Entzündung wie Rötung, Schwellung, Schmerz, Hyperthermie und Funktionsstörung. 1

14 Liegt die Infektion in den tieferen Schichten der Hand, verläuft sie oft fulminanter ab als an der Oberfläche. Infektionen können sich oberflächlich, subkutan, faszial, synovial oder im Knochen ausbreiten (1). Bestehende Vorerkrankungen oder andere Infektionen sollten bei der Diagnose und Behandlung von Handinfektionen mit in Betracht gezogen werden. Häufige Erreger sind Staphylokokken und Streptokokken. Daneben kommen auch virale Infektionen (Herpes) und Infektionen in Verbindung mit Parasiten oder Bissen und Pilzerkrankungen vor (2). In dieser Arbeit wird untersucht, welches Keimspektrum für Handinfektionen verantwortlich ist. In weiterer Folge stellte sich die Frage, ob es eine Korrelation zwischen Keimspektrum und Resistenzlage einerseits und klinischem Erscheinungsbild sowie Verlauf andererseits gibt. Daraus könnten sich Hilfestellungen bei der empirischen Antibiotikagabe bei Handinfektionen ergeben. 2

15 1.1 Anatomie der Hand Hohlhand, Palma manus Der tiefe Hohlhandbereich wird in drei Räume unterteilt: Daumenballen-, Mittel,- und Kleinfingerballenfach. Der Parona-Raum ist eine Verbindung zwischen Mittelfach und Spatium antebrachialis palmaris distalis (3). Das Daumenballenfach enthält Thenarmmuskeln, die Sehne des M. Flexor pollicis longus, A. radialis, N. medianus und N. ulnaris (3). Im Mittelfach finden sich in der oberflächlichen Schicht Arcus palmaris superficialis, N. medianus und N.ulnaris. Die mittlere Schicht enthält die Sehnen der langen Fingerbeuger, Mm. Lumbricales. Die tiefe Schicht enthält den Arcus palmaris profundus, und den N. ulnaris. Im Kleinfingerballenfach finden sich Hypothenarmuskulatur, Sehnen des M. flexor digitorum superficialis und profundus sowie, A. ulnaris (3). Die dicke Haut der Hohlhand ist mit derben Bindegewebszügeln stark mit den Knochen verbunden. Diese starke Verbindung verhindert das Verrutschen der Haut beim Greifen. Diese besondere Anatomie behindert eine starke Schwellung auf der Palmarseite und auch eine Spontanperforation, sodass Infektionen sich leicht in die Tiefe ausbreiten (3). 3

16 1.1.2 Handrücken, Dorsum manus Anders als in der Hohlhand finden sich in der Handrückenhaut Haare und Talgdrüsen. Sie lässt sich durch ihr lockeres Bindegewebe sehr leicht abheben wodurch sich sehr große Flüssigkeitsmengen ansammeln können (3). An der Oberfläche schimmert bläulich das Rete venosum dorsale manus durch. Die Haut des Handrückens wird nerval vom R.superficialis n. radialis und R. dorsalis n. ulnaris versorgt. Finger werden bis zu den Mittelphalangen von den Nn. digitales dorsales versorgt. Unter dem Retinaculum extensorum finden sich die Extensorensehnen die in die Dorsalaponeurose inserieren. Arterielle Versorgung erfolgt über den R.carpalis dorsalis a.radialis, R.carpalis dorsalis a. ulnaris und die Aa. Interosseae (3) Finger, digiti manus Finger dienen dem Menschen als Greifer. Der Daumen kann aufgrund des Sattelgelenks opponieren und so mit den anderen Fingern eine Greifzange bilden. An der Beugeseite ist die Oberhaut dick und auf Druck konzipiert. Die Fingerbeeren sind zu einem hochsensiblen Tastorgan entwickelt (3). An der Streckseite ist die Haut dünner und durch ihr lockeres Bindegewebe leicht verschiebbar. Die Fingernägel dienen als Schutz der Fingerkuppen und unterstützen die Greiffunktion. Nervale und arterielle Versorgung der Finger erfolgen durch die Aa.und Nn. digitales palmares proprii et dorsales welche sich im subkutanen Bindegewebe finden. Hautbänder haben die Aufgabe die Haut an den tiefen Strukturen zu befestigen, um das Greifvermögen zu verbessern (3). 4

17 1.2 Formen von Handinfektionen Paronychie Paronychien zählen zu den häufigsten Infektionen der Hand. Bei einer Paronychie handelt es sich um die Entzündung des Nagelfalzes um den Fingernagel. Die Entzündung kann sich schnell rund um den gesamten Fingernagel ausbreiten, da der Falz den Fingernagel eng umgibt Chronische Paronychie Chronische Paronychien sind oft schwieriger zu behandeln als die akuten Formen. Haupterreger der chronischen Paronychie ist Candida albicans. Betroffen sind vor allem Frauen mittleren Alters und Diabetiker Nagelbettentzündung Hierbei handelt es sich um einen Abszess im Bereich des Nagelbetts des Fingers. Für gewöhnlich breiten sich Schmerz und Schwellung rasant aus. Als Komplikation kann eine Osteiitis oder Osteomyelitis entstehen. Wird eine Nagelbettentzündung inadäquat behandelt, können eitrige Arthritis des distalen Interphalangealgelenkes oder Synovitis der Flexorsehne die Folge sei (4) Herpes Simplex Nagelbettentzündungen durch Herpes simplex-viren kommen häufig beim medizinischen Personal und manchmal bei kleinen Kindern vor. Die konservative Behandlung steht hier im Vordergrund. Der betroffene Finger schmerzt zu Beginn und wird erythematös. Die Druckempfindlichkeit wird weniger schmerzhaft als bei bakteriellen Infektionen empfunden. Die Flüssigkeit in den Bläschen ist klar, nicht eitrig. Der Prozess ist selbstlimitierend und dauert drei-vier Wochen. Die Diagnose wird durch Anamnese und klinischer Untersuchung erstellt (4). 5

18 Tiefe Palmarinfektionen Kragenknopf-Abszess Der sanduhrförmige Abszess kann sich auf zwei Wege ausbreiten. Ein Eiterherd befindet sich in der oberflächlichen Schicht, die über einen Sinus mit einem zweiten Herd im Fettgewebe in Verbindung steht. Der Abszess kann sich außerdem durch ein Loch in der Palmarfaszie von palmar nach dorsal ausbreiten Palmarinfektionen Die Thenar- und Mittelhandloge sind prädestiniert für Infektionen. Mittelhandinfektionen können durch Wunden, Rupturen der Sehnen oder sich ausbreitenden Abszessen entstehen. Die Hohlhand verliert ihre Konkavität und der Handrücken schwillt an. Die Bewegung der Mittel- und Ringfinger sind schmerzhaft und eingeschränkt.bei Tenarlogeninfektionen ist der Daumen deutlich geschwollen und in Abduktionsstellung (4) Eitrige Tenosynovitis der Flexorsehne Die Eiterbildung zerstört die Gleitfähigkeit der Sehne, die zu einer Einschränkung der Bewegung führt. Durch die mangelnde Blutzufuhr kommt es zur Nekrosebildung der Sehne. Die Infektionen entstehen durch Verletzung oder hämatogener Streuung. Hauptverantwortlicher Keim ist Staphylokokkus aureus Bisse Menschenbisse finden sich oft über den Metakarpalgelenken die oft durch einen Faustschlag in den Mund zugezogen werden. Eikenella corrodens findet sich am häufigsten in den Abstrichen (5). Bisse von Haustieren verursachen häufig Lymphangitis. Bei den Abstrichen kommt Pasteurella multocida am häufigsten vor (6) Osteomyelitis Osteomyelitiden entstehen oftmals durch Wund-, Gelenks- oder Tenosynovialinfektionen. Staphylokokkus aureus ist der am öftesten vorkommende Keim. 6

19 Pyogene Arthritis Gelenksinfektionen entstehen für gewöhnlich durch ein Trauma oder durch Ausbreitung einer Infektion im umliegenden Gewebe. Das Gelenk ist geschwollen, warm und schmerzhaft Therapierichlinien In der Behandlung von Handinfektionen ist eine zeitgerechte Therapie von besonderer Bedeutung. Die frühzeitige chirurgische Therapie mit Entfernung von nekrotischem und schwer infiziertem Gewebe (Debridement), die Adaptation der Wundränder und die Gabe von Antibiotika sind wichtige Schritte zur Beherrschung von Handinfektionen. Vor der Durchführung einer Inzision sollten wichtige präoperative Schritte beachtet werden. Wichtig dabei ist, dass die Eröffnung der Infektion eine Ausdehnung der Läsion in jede Richtung ermöglicht. Um eine bleibende Kontraktur zu vermeiden sollten Schnitte nicht im rechten Winkel zur Beugefalte geführt werden. Außerdem sollten umliegende Nerven, Blutgefäße und Sehnen geschont werden. Kontrolliertes Abbinden muss beachtet werden, da es sonst zu einer Streuung von Bakterien ins Gefäßsystem kommen kann (4). Die postoperative Ruhigstellung ist von großer Bedeutung. 7

20 2 Material und Methoden Im Zeitraum vom bis wurden an der Klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie der Universitätsklinik für Chirurgie an der Medizinischen Universität Graz 296 PatientInnen mit Handinfektionen behandelt. Die Datenlage zur Analyse des Keimspektrums war bei 204 PatientInnen ausreichend.. Die 204 PatientInnen gliedern sich in 107 Männer (52 %) und 97 Frauen (48 %)mit einem Durchschnittsalter von 48 Jahren. Der jüngste Patient war 18, der älteste Patient 94 Jahre alt. Abbildung 1: Geschlechterverteilung Die Daten wurden retrospektiv unter Verwendung von Operationsbüchern und Ambulanzbüchern sowie der ambulanten und stationären Dokumentation erhoben. Geschlecht, Alter, Anamnese, Diagnose, Therapie, Dauer bis zur Erstbehandlung und mikrobiologischer Befund wurden erhoben. Die PatientInnen wurden nach Anamnese und Befallsmuster gruppiert. Die Einteilung der Anamnese von 204 PatientInnen erfolgte in idiopathische Infektion, Verletzung, Bissverletzung, Infektionen die durch Fremdkörper hervorgerufen wurden und Bagatellverletzung (kleine, von PatientInnen oft nicht beachtete Verletzung wie Nadelstich an der Fingerkuppe). In Bezug auf das klinische Befallsmuster konnten von 204 PatientInnen nur 190 PatientInnen ausgewertet werden, da bei 14 PatientInnen die vorhandenen Daten unzureichend waren. Dabei setzt sich das klinische Befallsmuster im Gesamtkollektiv aus 122 Fällen (64,2 %) mit subkutaner Ausbreitung, 37 (19,5 %) 8

21 Infektionen im Nagelorgan, 17 (8,9 %) Infektionen mit Beteiligung von Sehnen oder Sehnenscheiden, 14 Fälle (7,4 %) mit Gelenks und Knochenbeteiligung. Infektionen des Nagelorgans wurden als eigene Gruppe untersucht, da sie ein klinisch ein spezielles Verhalten aufweisen und therapeutisch getrennt behandelt werden müssen. Andererseits erfolgte eine Gruppierung nach dem Keimspektrum und der Resistenzlage. Allfällige Zusammenhänge zwischen Anamnese, oder klinischem Befallsmuster und Keimspektrum beziehungsweise Resistenzlage wurden geprüft. Abbildung 2: Anamnese 9

22 Abbildung 3: Infektlokalisation Die zugehörigen mikrobiologischen Endbefunde wurden auf dem Institut für Hygiene der Medizinischen Universität Graz erfasst. Hierbei wurden die Keime nach ihrer Häufigkeit aufgelistet und ihre Resistenzlage untersucht. Grundlage für die mikrobiologische Gruppierung der Keime waren Gramfärbung, Sauerstoffverhalten und Spezies. In die Gruppe der Mischinfektionen fallen jene PatientInnen, bei denen verschiedene Keimgruppen, oder zumindest zwei Keime einer Gruppe nachgewiesen wurden. Das zu behandelnde Infektionsspektrum beinhaltete Bagatellverletzungen und Paronychien bis hin zu schweren Infektionen, die oft mehrerer chirurgischer Behandlungen bedurften. Einfache Infektionsformen wie Panaritium oder Panonychie wurden mit in die Studie eingeschlossen. Ebenso wurden das Keimspektrum der Infektionen und das klinische Befallsmuster miteinander in Beziehung gesetzt. Für die Keime Streptokokkus pyogenes, koagulasenegativer Staphylokokken und Streptokokkus viridans wurden die Resistenzlagen gegenüber ausgewählter Antibiotika ausgewertet. 10

23 3 Ergebnisse Resultate 3.1 Keimverteilung In der Studie wurden bei 204 PatientInnen mit Handinfektionen 61 verschiedene Keime nachgewiesen. In 173 Keimnachweisen wurden grampositive Keime gefunden, in 56 Nachweisen fanden sich gramnegative Bakterien. In 37 Fällen wurde eine Mischinfektion nachgewiesen. Anaerobier wurden in 33 Fällen nachgewiesen (siehe Abbildung 4) Der am häufigsten vorkommende Keim war Staphylokkokus aureus (n=143). Streptokokken wurden bei 81 PatientInnen nachgewiesen. Keime der Prevotella-Gruppe waren in 19 Fällen nachweisbar. Pasteurella spp. wurde in 16, Enterobacter spp. in 15 Fällen nachgewiesen. Das Spektrum der häufigsten Keime ist in Abbildung 5 dargestellt. Abbildung 4: Keimgruppen 11

24 Abbildung 5: Keime 3.2 Anamnese Idiopathische Handinfektion Unter den 204 in der Studie eingeschlossenen Fällen war die Handinfektion in 123 Fällen (60,3 %) idiopathisch, die PatientInnen konnten sich nicht an ein auslösendes Ereignis erinnern. In 109 Fällen wurden grampositive Bakterien dokumentiert. In 29 Fällen wurden gramnegative Bakterien nachgewiesen. Bei 42 PatientInnen lag eine Mischinfektion vor. Anaerobier ließen sich in 17 Fällen nachweisen (siehe Abbildung.6). Staphylokokkus aureus war bei 71 PatientInnen (57,7 %) nachweisbar. Koagulasenegative Staphylokokken wurde in 21 Fällen (17,1 %) nachgewiesen. Der Anteil an Streptokokkus viridans lag bei 18 von 123 PatientInnen (14,6 %). In 12 Fällen (9,7 %) war Streptokokkus agalactiae zu finden. In acht Fällen (6,5 %) war Streptokokkus pyogenes nachweisbar. 12

25 Abbildung 6: Keimverteilung der idiopathischen Handinfektion Verletzung Bei 45 von 204 PatientInnen (22,1 %) war der Handinfektion, eine Verletzung vorausgegangen, wegen welcher ärztliche Hilfe aufgesucht worden war. Es wurden 29 verschieden Keime gezählt. In dieser Gruppe wurden in 40 Fällen grampositive Bakterien nachgewiesen, in neun Fällen gramnegative Keime. In 13 Fällen lag eine Mischinfektion vor. Anaerobier konnten in sechs Fällen nachgewiesen werden (siehe Abbildung 7). Staphylokokkus aureus wurde bei 26 PatientInnen (57,7 %) nachgewiesen. In fünf Fällen (11,1 %) wurden Coagulase negative Staphylokokken nachgewiesen. In sieben Abstrichen (15,5 %) wurde Streptokokkus viridans nachgewiesen. In drei Fällen (6,6 %) konnte man Streptokokkus agalactiae nachweisen. Den Abstrichen zufolge wurde in jeweils zwei Fällen (4,4 %) positiv auf Streptokokkus pyogenes und Pasteurella multocida getestet. 13

26 Abbildung 7: Keimverteilung bei Verletzung Bissverletzung Bei 19 von 204 PatientInnen (9,2 %) war in der Anamnese eine Bissverletzung zu finden. Es wurden in 9 Fällen grampositive Bakterien dokumentiert, in 15 Fällen gramnegative Bakterien. In 11 Fällen wurde eine Mischinfektion nachgewiesen. Bei sieben PatientInnen mit Bissverletzung wurden Anaerobier nachgewiesen (siehe Abbildung 8). Pasteurella multocida wurde bei 11 PatientInnen (57,9 %) nachgewiesen. Staphylokokkus aureus hingegen war in zwei Fällen (10,5 %) nachweisbar. Jeweils zwei Abstriche (10,5 %) wurden positiv auf koagulasenegative Streptokokken und Streptokokkus viridans getestet. Abbildung 8: Keimverteilung Tierbiss 14

27 3.2.4 Bagatellverletzung In der Ätiologie der Handinfektionen spielten Bagatellverletzungen bei 12 von 204 PatientInnen (5,9 %) eine Rolle. Es konnten bei 11 PatientInnen mit einer Bagatellverletzung grampositive Bakterien nachgewiesen werden. Die Anzahl an Infektionen gramnegativer Bakterien belief sich auf zwei. In vier Fällen wurde eine Mischinfektion nachgewiesen. In zwei Fällen wurden Anaerobier nachgewiesen (siehe Abbildung 9). Staphylokokkus aureus war in 11 Keimnachweisen zu finden (91,6 %). In einem Abstrich (8,3 %) war Streptokokkus agalactiae zu finden. Abbildung 9: Keimverteilung Bagatellverletzung Fremdkörper In fünf Fällen von 204 (2,5 %) war der Handinfektion eine Fremdkörperinokulation vorausgegangen. In vier Fällen wurden grampositive Bakterien nachgewiesen. In jeweils einem Fall wurden gramnegative Bakterien beziehungsweise Anaerobier nachgewiesen (siehe Abbildung 10). Mischinfektionen wurden in zwei Fällen nachgewiesen. Staphylokokkus aureus konnte man bei zwei PatientInnen (40 %) nachweisen. Streptokokkus viridans und Streptokokkus intermedius waren in jeweils einem Fall (20 %) zu finden. 15

28 Abbildung 10: Keimverteilung Fremdkörper 3.3 Keimverteilung in der Anamnese In den Gruppen idiopathische Handinfektion, Verletzung, Bagatellverletzung und Fremdkörper zeigt sich jeweils ein ähnliches Keimspektrum: grampositive Bakterien konnten in 70 % der Fälle nachgewiesen werden, gramnegative Bakterien wurden in 17 % der Fälle gefunden. Anaerobier wurden in 13 % der Fälle in diesen Anamnesegruppen nachgewiesen. In der Gruppe Tierbiss wurden in 29 % der Fälle grampositive Bakterien nachgewiesen. Gramnegative wurden in 48 % der Fälle gefunden. Anaerobier wurden in 23 % der Fälle nachgewiesen. Die folgenden Abbildungen (Abbildung 11, Abbildung 12) geben einen Überblick über die Keimverteilung in den Anamnesegruppen. 16

29 Abbildung 11: Keimverteilung in der Anamnese 17

30 Abbildung 12: Keimverteilung in der Anamnese 3.4 Infektionsausbreitung (klinisches Befallsmuster) In Bezug auf das klinische Befallsmuster konnten von 204 PatientInnen nur 190 ausgewertet werden, da bei 14 PatientInnen die vorhandenen klinischen Angaben unzureichend waren. In 122 Fällen handelte es sich um eine Infektion des Subkutangewebes. Bei 37 PatientInnen betraf die Infektion das Nagelorgan. In 17 Fällen lag eine Infektion mit Beteiligung von Sehnenscheiden oder Sehnen vor, in 14 Fällen wurde eine Gelenksinfektion beziehungsweise eine Infektion des Knochens diagnostiziert (siehe Abbildung 13). 18

31 Abbildung 13: Infektlokalisation Subkutane Infektionen In 122 von 190 Fällen (64,2 %) betraf die Infektion das subkutane Gewebe. Es wurden 53 verschiedene Keime nachgewiesen. In 108 Fällen wurden grampositive Bakterien nachgewiesen. Der Anteil an gramnegativen Bakterien lag bei 33 Fällen. In 19 Fällen kamen Anaerobier vor. In 43 Fällen wurde eine Mischinfektion nachgewiesen. (siehe Abbildung 14). Bei der Auswertung der Keimverteilung im Gewebe kamen wir zu folgendem Ergebnis: In 65 Fällen (53,3 %) war Staphylokokkus aureus im subkutanen Gewebe zu finden. Steptokokkus viridans wurde bei 16 PatientInnen (13,1 %) nachgewiesen. In 14 Fällen (11,5 %) waren koagulasenegative Staphylokokken im Abstrich nachweisbar. Bei neun Abstrichen (7,4 %) war Streptokokkus agalactiae zu finden. 19

32 Abbildung 14: Keimverteilung bei subkutaner Infektion Infektionen des Nagelorgans Bei 37 von 190 PatientInnen (19,5 %) war der Nagelbereich betroffen. Es konnten in 81 Keimnachweisen 31 verschiedene Keime nachgewiesen werden. In 30 Fällen konnten grampositive Bakterien nachgewiesen werden. In 12 Keimabstrichen konnten gramnegative Bakterien nachgewiesen werden. Der Anteil an Anaerobiern lag bei acht Keimnachweisen. In 17 Fällen handelte es sich um eine Mischinfektion. (siehe Abbildung 15) Bei 21 PatientInnen (56,7 %) konnte Staphylokokkus aureus nachgewiesen werden, in jeweils sechs Fällen (16,2 %) wurden die Keime koagulasenegative Staphylokokken und Steptokokkus viridans nachgewiesen. In vier Abstrichen (10,8 %) konnte Streptokokkus agalactiae nachgewiesen werden. 20

33 Abbildung 15: Keimverteilung bei Infektionen im Nagelorgan Infektionen mit Beteiligung von Sehnen oder Sehnenscheiden Diese Gruppe umfasste 17 Fälle. Es konnten in 29 Keimnachweisen 16 verschiedene Keime nachgewiesen werden. Bei der Unterteilung nach Gramverhalten ließen sich in 14 Abstrichen grampositive Bakterien und in vier gramnegative Bakterien nachweisen. In drei Fällen wurden Anaerobier getestet. In vier Fällen lag eine Mischinfektion vor (siehe Abbildung 16). Bei acht PatientInnen (47 %) wurde Staphylokokkus aureus festgestellt. In vier Fällen (23,5 %) wurde Pasteurella multocida nachgewiesen. Bei drei PatientInnen (17,6 %) wurden koagulasenegative Staphylokokken nachgewiesen. Streptokokkus agalactiae wurde in einem Fall (5,8 %) festgestellt. 21

34 Abbildung 16: Keimverteilung bei Infektionen im Sehnengewebe Infektionen von Knochen und Gelenken Bei 14 PatientInnen (7,4 %) waren Knochen und/oder Gelenke betroffen. Es wurden in 10 Fällen grampositive Bakterien gezählt. In drei Abstrichen wurden gramnegative Bakterien getestet. Anaerobier konnten in zwei Abstrichen nachgewiesen werden (siehe Abbildung 17). Bei neun PatientInnen (64,2 %) wurde Staphylokokkus aureus nachgewiesen. Bei drei PatientInnen (21,4 %) wurden koagulasenegative Staphylokokken nachgewiesen. Pasteurella multocida wurden in zwei Fällen (14,3 %) nachgewiesen. In jeweils einem Abstrich (7,1 %) wurden Streptokokkus agalactiae und Staphylokokkus lugudensis nachgewiesen. 22

35 Abbildung 17: Keimverteilung bei Infektionen im Knochen und Gelenk 3.5 Keimverteilung im klinischen Erscheinungsbild Die folgenden Abbildungen (Abbildung 18, Abbildung 19) geben einen Überblick über die Keimverteilung im klinischen Erscheinungsbild. Dabei zeigt sich in den Gruppen subkutane Infektionen, Infektionen im Nagelorgan, Sehneninfektion, Gelenk und Knocheninfektionen ein ähnliches Keimspektrum: grampositive Bakterien konnten in 65 % der Fälle nachgewiesen werden, gramnegative Bakterien wurden in 21 % der Fälle gefunden. Anaerobier wurden in 14 % der Fälle in diesen Anamnesegruppen nachgewiesen. 23

36 Abbildung 18: Keimverteilung im klinischen Erscheinungsbild Abbildung 19: Keimverteilung im klinischen Erscheinungsbild 24

37 4 Resistenzlage 4.1 Staphylokokkus aureus Für Staphylokokkus aureus wurden 109 Antibiogramme für Penicillin und Ampicillin erhoben. Dabei zeigte sich in 76 % eine Resistenz. Gegenüber Oxacillin und Amoxicillin (109 getestet) war Staphylokokkus aureus zu 99% sensibel. In nur einem Fall konnte eine Resistenz nachgewiesen werden, da ein MRSA-Keim vorlag. Gegenüber der Gruppe der Cephalosporine konnte eine Sensibilität von über 99% nachgewiesen werden. Gegen Ciprofloxacin (75 getestet) und Ofloxacin (34 getestet) war Staphylokokkus aureus zu 100 % sensibel. Für die Gruppe der Makrolide konnte herausgefunden werden, dass in 108 getesteten Fällen bei 95,5% Sensiblität auf Erythromycin bestand. Gegenüber Vancomycin (107 getestet) war Staphylokokkus aureus zu 100 % sensibel. Aus der Gruppe der Aminoglykoside wurden folgende Antibiotika getestet: Amikacin (n=35), Gentamycin (n=108) und Tobramycin (n=36). Dabei konnte eine Sensibilität von 100 % gegen Amikacin nachgewiesen werden. Gegen Gentamycin lag eine Sensibilität von 98,2 % vor. Staphylokokkus aureus konnte zu 97 % sensibel auf Tobramycin getestet werden. In allen Fällen konnte eine Sensibilität gegenüber Rifampicin (n=37) und Linezolid (n=42) festgestellt werden (siehe Tabelle 1). 25

38 Tabelle 1: Resistenzlage Staphylokokkus aureus S. aureus, n=109 Antibiotikum getestet S % S R % R Penicillin % 83 76% Oxacillin % 1 1% Ampicillin % 83 76% Amoxicillin % 1 1% Piperacillin % 0 0% Cefaclor % 1 3% Cefuroxim % 1 1% Cefalothin % 0 0% Cefotaxim % 1 3% Ceftriaxon % 0 0% Amikacin % 0 0% Imipenem % 1 3% Gentamycin % 2 2% Tobramycin % 1 3% Tetracyclin % 8 7% Minocyclin % 0 0% Trim/Sulfa % 1 1% Fosfomycin % 0 0% Moxifloxacin % 0 0% Ciprofloxacin % 0 0% Ofloxacin % 0 0% 26

39 S.aureus Antibiotikum getestet S % S R % R Clindamycin % 1 1% Vancomycin % 0 0% Teicoplanin % 0 0% Fusidinsäure % 2 2% Rifampicin % 0 0% Linezolid % 0 0% 4.2 Resistenzlage von Staphylokokkus aureus in den Anamnesegruppen Bagatelltrauma Beim Vergleich der verschiedenen Anamnesen mit der Resistenzlage zeigte sich folgendes Bild: In der Gruppe der Patienten mit Bagatelltrauma wurden vier Antibiogramme erfasst. Eine Resistenz in drei Fällen (75 %) gegen Penicillin konnte nachgewiesen werden. Gegen Oxacillin war Staphylokokkus aureus zu 100 % (n=4) sensibel. Für die Gruppe der Cephalosporin-Antibiotika konnte herausgefunden werden, dass Staphylokokkus aureus sensibel gegen Cefaclor (n=1), Cefuroxim (n=2), Cefalothin (n=3) und Cefotaxim (n=1) war. Für Amikacin konnte in 2 Fällen eine Sensibilität gegen Staphylokokkus aureus nachgewiesen werden. Für die Gruppe der Aminoglykoside wurde herausgefunden, dass Staphylokokkus aureus in vier Fällen (100 %) sensibel gegen Gentamycin war. Staphylokokkus aureus war gegenüber Tetracyclin, Sulfamethoxazol, Fosfomycin, Clindymycin, Vancomycin, Teicoplanin und Fusidinsäure zu 100 % (n=4) sensibel. In drei Fällen (10 0%) konnte eine Sensibilität von Staphylokokkus aureus gegen Ciprofloxacin und Erythromycin nachgewiesen werden. Für die Antibiotika Tobramycin, Ofloxacin, Imipenem, Minocyclin, Rifampicin und Linezolid konnten in jeweils einem Antibiogramm Sensibilität gegen Staphylokokkus aureus getestet werden (siehe Abbildung 20). 27

40 Abbildung 20: Resistenzlage Staph. aureus: Bagatelltrauma Idiopathische Handinfektion In der Gruppe der idiopathischen Handinfektionen konnten 69 Antibiogramme für Staphylokokkus aureus erhoben werden. Gegen Penicillin waren 48 von 69 (69,6 %) Fälle resistent. Für Staphylokokkus aureus konnte eine Sensibilität in allen 69 Antibiogrammen (100 %) gegen Oxacillin nachgewiesen werden. In einem von 68 Antibiogrammen (1,5 %) war Staphylokokkus aureus resistent gegen Gentamycin. Gegen Tetracyclin konnte eine Sensibilität in 64 von 69 Antibiogrammen (92,7 %) nachgewiesen werden. Staphylokokkus aureus war in einem Fall von 22 Antibiogrammen (4,7 %) resistent gegen Tobramycin. Gegen Erythromycin war Staphylokokkus aureus in drei von 69 Antibiogrammen (4,5 %) resistent. In der Gruppe der Cephalosporinantibiotika konnte gegen Cefaclor (n=20), Cefuroxim (n=46), Cefalothin(n=47), Cefotaxim (n=22) und Ceftriaxon (n=12) in allen Abstrichen eine Sensibilität nachgewiesen werden. Gegen Sulfamethoxazol, Clindamycin, Teicoplanin und Fusidinsäure war Staphylokokkus aureus in allen 69 Antibiogrammen 28

41 sensibel. Gegen die Antibiotika Imipenem (n=21) und Amikacin (n=22) konnte in allen Antibiogrammen Sensibilität für Staphylokokkus aureus nachgewiesen werden. Staphylokokkus aureus war in allen 66 Fällen (100 %) gegen Fosfomycin sensibel. In 20 Fällen (100 %) konnte eine Sensibilität gegen Minocyclin getestet werden. Staphylokokkus aureus war gegen Ciprofloxacin (n=48), Moxifloxacin (n=4), Ofloxacin (n=21) sensibel. Für Rifampicin konnten 22 Antibiogramme erhoben werden und in allen Fällen (100 %) war Staphylokokkus aureus sensibel. Für die Antibiotika Vancomycin (n=67) und Linezolid (n=27) wurde in allen Antibiogrammen eine Sensibilität von 100 % nachgewiesen (siehe Abbildung 21). Abbildung 21: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Idiopathische Handinfektion 29

42 4.2.3 Verletzungen In der Gruppe Verletzung konnten folgende Ergebnisse erhoben werden: Gegen Penicillin waren 22 von 23 (95,6 %) der Fälle resistent. Staphylokokkus aureus war in jeweils einem Fall gegen Cefaclor (n=5), Cefuroxim (n=13), Cefotaxim (n=7), Imipenem (n=8) und Tetracyclin (n=23) resistent. Für Fusidinsäure konnte eine Resistenz in 2 von 23 Fällen (8,7 %) nachgewiesen werden. Bei Oxacillin war Staphylokokkus aureus in 22 von 23 (95,6 %) Fällen sensibel. Für Cefalothin (n=(16) und Ceftriaxon (n=2) konnte in allen Abstrichen Sensibilität gegen Staphylokokkus nachgewiesen werden. Für Gentamycin, Sulfamethoxazol, Erythromycin, Clindamycin, Vancomycin und Teicoplanin konnten 23 Antibiogramme erhoben werden und in allen (100 %) war Staphylokokkus aureus sensibel. Eine Sensibilität von 100 % konnte bei Tobramycin (n=7), Minocyclin (n=6), Fosfomycin (n=22), Ciprofloxacin (n=17), Moxicillin (n=2), Ofloxacin (n=6) Rifampicin (n=8) und Linezolid (n=8) nachgewiesen werden. Staphylokokkokus aureus wurde in zwei Antibiogrammen (100 %) sensibel auf Amikacin getestet (siehe Abbildung 22). 30

43 Abbildung 22: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Verletzung Tierbiss Staphylokokkus aureus war in sieben von neun (77,7 %) der Fälle resistent gegen Penicillin. In einem von neun Fällen (11,1 %) konnte eine Resistenz gegen Tetracyclin, Gentamycin sowie Sulfamethoxazol nachgewiesen werden. Für Oxacillin, Fosfomycin, Erythromycin, Clindamycin, Vancomycin, Teicoplanin und Fusidinsäure konnten neun Antibiogramme erhoben werden und in allen (100 %) war Staphylokokkus aureus sensibel. Für Amoxicillin und Cefuroxim konnte in acht Fällen (100 %) eine Sensibilität nachgewiesen werden. Staphylokokkus aureus war in vier getesteten Antibiogrammen gegen Cefaclor, Cefotaxim, Imipenem, Tobramycin, Minocyclin, Ofloxacin, Rifampicin und Linezolid zu 100 % sensibel. Für Ciprofloxacin und Cefalothin konnte in fünf Fällen eine Sensibilität von 100 % nachgewiesen werden. Staphylokokkus aureus wurde in zwei Fällen sensibel (100%) auf Ceftriaxon getestet (siehe Abbildung 23). 31

44 Abbildung 23: 20 Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Tierbiss 32

45 4.2.5 Fremdkörperinokulation Staphylokokkus aureus war gegen Penicillin in drei von vier Fällen (75 %) resistent. In einem von vier Fällen (25 %) konnte man eine Resistenz von Staphylokokkus aureus gegen Tetracyclin, Erythromycin und Clindamycin nachweisen. Staphylokokkus aureus war in vier getesteten Antibiogrammen gegen Oxacillin, Cefuroxim, Gentamycin, Sulfamethoxazol, Fosfomycin, Vancomycin, Teicoplanin, Fusidinsäure zu 100 % sensibel. Für die Gruppe der Cephalosporine konnte man für Cefaclor (n=2), Cefalothin (n=2), Cefotaxim (n=2) und Ceftriaxon (n=1) in allen Fällen Sensibilität feststellen. Staphylokokkus aureus war in jeweils zwei Antibiogrammen gegen Imipenem, Tobramycin, Minocyclin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Rifampicin und Linezolid sensibel (siehe Abbildung 24). Abbildung 24: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Fremdkörperinokulation 33

46 4.2.6 Vergleich der Resistenzlagen in den Anamnesegruppen In allen Anamnesegruppen konnte eine Resistenz von über 75 % von Staphylokokkus aureus gegen Penicillin nachgewiesen werden. Dieses Ergebnis deckt sich mit der Resistenzlage von der Gesamtgruppe Staphylokokkus aureus (siehe Abbildung 25). Für Tetracyclin konnte in allen Gruppen außer Bagatelltrauma im Durchschnitt eine Resistenz von 13 % (Fremdkörperinokulation = 33 %, Tierbiss = 11,3 %. Verletzung = 4,5%, Idiopathische Handinfektion = 7,1 %) nachgewiesen werden. Im Gegensatz zu den anderen Gruppen, konnte nur in der Gruppe Verletzung eine Resistenz in jeweils einem Fall gegen die Cephalosporine Cefaclor (20%), Cefuroxim (7%) und Cefotaxim (14%) nachgewiesen werden. Eine Resistenz gegen Gentamycin konnte in einem Fall in den Gruppen Idiopathische Handinfektion (1,4%) und Tierbiss (12,5%) nachgewiesen werden. Gegen Erythromycin konnten in den Gruppen idiopathische Handinfektion (1 von 4 Fällen) und Fremdkörperinokulation (3 von 68 Fällen) eine Resistenz festgestellt werden. 34

47 Abbildung 25: Resistenzlage: Gesamtgruppe Staphylokokkus aureus in der Anamnese 35

48 4.3 Resistenzlage von Staphylokokkus aureus im klinischen Erscheinungsbild Subkutan Beim Vergleich der verschiedenen klinischen Erscheinungsbilder mit der Resistenzlage zeigte sich folgendes Bild. In der Gruppe der Infektion im subkutanen Gewebe konnte eine Resistenz gegen Penicillin bei 48 Fällen (75 %) nachgewiesen werden. Staphylokokkus aureus war in 4 von 64 Fällen (6,25 %) gegen Tetracyclin und Erythromycin resistent. Gegen Fusidinsäure und Sulfamethoxazol konnte in einem von 64 Fällen (1,6 %) eine Resistenz nachgewiesen werden. In zwei von 64 Antibiogrammen (3,1 %) war Staphylokokkus aureus gegen Clindamycin resistent. Gegen Oxacillin konnten in allen 64 Fällen (100 %) Sensibilität nachgewiesen werden. In der Gruppe der Cephalosporine konnte für Cefaclor (n=16), Cefuroxim (n=40), Cefalothin (n=47), Cefotaxim (n=17), Ceftriaxon(n=8) in allen Antibiogrammen eine Sensibilität von 100 % nachgewiesen werden. Staphylokokkus aureus war in jeweils 17 Antibiogrammen sensibel gegen Imipenem, Tobramycin und Ofloxacin. Gegen Amikacin konnte in 23 Antibiogrammen (100 %) Sensibilität nachgewiesen werden. Gegen die Antibiotika Gentamycin (n=63), Minocyclin (n=16), Fosfomycin (n=62), Ciprofloxacin (n=47) und Vancomycin (n=63) konnte man in allen Fällen Sensibilität nachweisen. Staphylokokkus aureus war gegen Teicoplanin (n=64), Rifampicin (n=16) und Linezolid (n=25) in allen Antibiogrammen sensibel (siehe Abbildung 26). 36

49 Abbildung 26: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Subkutane Infektion Nagelorgan Staphylokokkus aureus war in 16 von 23 Fällen (69,9 %) gegen Penicillin resistent. Gegen Tetracyclin konnte man in einem von 23 Fällen (4,3 %) eine Resistenz nachweisen. Für die Antibiotika Oxacillin, Amoxicillin, Gentamycin, Sulfamethoxazol, Erythromycin, Clindamycin, Vancomycin, Teicoplanin und Fusidinsäure konnten 23 Antibiogramme erhoben werden und in allen war Staphylokokkus aureus zu 100 % sensibel. Staphylokokkus aureus war gegen Cefalothin und Ciprofloxacin in 15 Fällen zu 100 % sensibel. In der Gruppe der Cephalosporine konnte eine Sensibilität von Staphylokokkus aureus gegen Cefaclor (n=7), Cefuroxim (n=17), Ceftriaxon(n=5) und Cefotaxim (n=10) in 37

50 allen Antibiogrammen nachgewiesen werden. Gegen Imipenem und Linezolid war Staphylokokkus aureus in jeweils neun Antibiogrammen (100 %) sensibel. Für die Antibiotika Tobramycin, Minocyclin und Ofloxacin konnte in acht Antibiogrammen (100 %) Sensibilität nachgewiesen werden. Staphylokokkus aureus war in allen Antibiogrammen (n=22) gegen Fosfomycin sensibel. In zehn Antibiogrammen konnte man eine Sensibilität von 100 % gegen Rifampicin nachweisen. In sechs Fällen (100 %) wurde Sensibilität gegen Amikacin nachgewiesen (siehe Abbildung 27). Abbildung 27: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Nagelorgan Sehnen oder Sehnenscheiden In der Gruppe Infektionen mit Beteiligung von Sehnen oder Sehnenscheiden konnten folgende Ergebnisse erhoben werden: Staphylokokkus aureus war in vier von fünf Fällen (80 %) gegen Penicillin resistent. Für Oxacillin, Amoxicillin, Gentamycin, Tetracyclin, Sulfamezhoxazol, Fosfomycin, Erythromycin, Clindamycin, Teicoplanin und Fusidinsäure 38

51 konnten in allen fünf Antibiogrammen (100 %) Sensibilität nachgewiesen werden. In der Gruppe der Cephalosporinen konnten wir feststellen, dass Staphylokokkus aureus gegen Cefaclor (n=3), Cefuroxim (n=5), Cefalothin (n=2), Cefotaxim (n=3) und Ceftriaxon (n=1) zu 100 % sensibel war. Gegen Vancomycin war Staphylokokkus aureus in vier Fällen (100 %) sensibel. Staphylokokkus aureus war in zwei Fällen (100 %) sensibel gegen Ciprofloxacin. Für Imipenem, Tobramycin, Minocyclin, Ofloxacin und Rifampicin konnten wir in jeweils drei Antibiogrammen (100 %) Sensibilität von Staphylokokkus aureus nachweisen (siehe Abbildung 28). Abbildung 28: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Sehnen oder Sehnenscheiden Gelenke und Knochen In der Gruppe Infektionen mit Gelenks- und Knochenbeteiligung konnte eine Resistenz in acht von zehn Fällen (80 %) von Staphylokokkus aureus gegen Penicillin nachgewiesen werden. In jeweils einem von 10 Fällen (10 %) konnte man eine Resistenz gegen Oxacillin Gentamycin, Fusidinsäure und Amoxicillin nachweisen. Staphylokokkus aureus war in 39

52 drei von zehn Antibiogrammen (30 %) resistent gegen Tetracyclin. Für Cefaclor und Cefotaxim konnte man in jeweils einem von drei Antibiogrammen (33,3 %) eine Resistenz nachweisen. Staphylokokkus aureus war in acht von neun Fällen (88,8 %) sensibel gegen Cefuroxim. In der Gruppe der Cephalosporine war Staphylokokkus aureus in sechs Antibiogrammen (100%) gegen Cefalothin sensibel. Staphylokokkus aureus war in drei von vier Fällen (75 %) sensibel gegen Imipenem. Gegen Sulfomethaxacol, Erythromycin, Clindamycin, Vancomycin und Teicoplanin war Staphylokokkus aureus in zehn Antibiogrammen zu 100 % sensibel. Staphylokokkus aureus war in jeweils sieben Fällen gegen Linezolid und Ciprofloxacin sensibel. Für die Antibiotika Tobramycin und Rifampicin konnte man in vier Fällen (100 %) Sensibilität nachweisen. Gegen Minocyclin und Ofloxacin konnte man in drei Antibiogrammen eine Sensibilität von 100 % nachweisen. Staphylokokkus aureus war in neun Antibiogrammen (100 %) gegen Fosfomycin sensibel. Für Amikacin und Moxicillin konnte man in jeweils einem Fall (100 %) Sensibilität nachweisen (siehe Abbildung 29). Abbildung 29: Resistenzlage Staphylokokkus aureus: Gelenke und Knochen 40

53 4.3.5 Vergleich der Resistenzlagen im klinischen Erscheinungsbild In allen Patientengruppen (Nagelorganinfektion, Infektion in Gelenke und Knochen, subkutane Infektion) des klinischen Erscheinungsbilds konnte eine Resistenz von Staphylokokkus aureus gegen Penicillin von über 75 % nachgewiesen werden. Dieses Ergebnis deckt sich mit der Auswertung der Resistenzlage der Gesamtgruppe von Staphylokokkus aureus (siehe Abbildung 27). Eine Resistenz gegen Tetracyclin konnte in den Gruppen Infektion im Nagelorgan (4,3 %), subkutane Infektion (6,6 %) und Gelenks und Knocheninfektion (30 %) nachgewiesen werden. Gegen die Cephalosporine Cefaclor (3 Antibiogramme), Cefuroxim (9 Antibiogramme) und Cefotaxim (3 Antibiogramme), war der Keim Staphylokokkus aureus in der Gruppe Gelenks und Knocheninfektion in jeweils einem Fall resistent. Weiters war Staphylokokkus aureus in dieser Gruppe in jeweils einem von zehn Fällen resistent gegen die Antibiotika Fusidinsäure und Gentamycin. In der Gruppe subkutane Infektion konnte eine Resistenz in 4 von 64 Fällen gegen Tetracyclin und Erythromycin nachgewiesen werden. 41

54 Abbildung 30: Resistenzlage Gesamtgruppe Staphylokokkus aureus im klinischen Bild 4.4 Pasteurella multocida Der Keim Pasteurella multocida (n=16) war gegen alle getesteten Antibiotikagruppen (Penicilline, Cephalosporine, Aminoglykoside, Flourchinolone, Carbapeneme) sensibel (siehe Tabelle 2). 42