Menschen mit Demenz verstehen durch Fallbesprechungen im Team

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1 Lesebuch zum Projekt Fallbesprechungen bei Menschen mit Demenz und herausforderndem Verhalten in der stationären Altenhilfe (FallDem) Ein Modellprojekt für die innerbetriebliche Fortbildung Kaiserswerther Seminare (Hrsg.), 2017 Menschen mit Demenz verstehen durch Fallbesprechungen im Team - Herausforderndes Verhalten deuten - Lösungen finden, Lebensqualität erhöhen - Belastungen verringern, Burnout vorbeugen Ein Modellprojekt für die innerbetriebliche Fortbildung in stationären Altenhilfeeinrichtungen 1

2 INHALT Seite Vorwort 3 Einleitung: Wen soll dieses Lesebuch ansprechen? 4 Worum geht es? Demenz geht uns alle an Was ist herausforderndes Verhalten? 5 Eingeengte Autonomie erzeugt Angst und Wut 6 Strukturen und Routinen schränken Autonomie ein Begriffserklärungen Der Kontext: Konzepte für den Umgang mit Menschen mit Demenz 7 WELCOME-IdA und WELCOME-NEO zwei Konzepte für Fall- Besprechungen in stationären Altenhilfeeinrichtungen 8 Die Beteiligten im Projekt Die didaktischen Konzepte zu WELCOME-IdA und WELCOME-NEO: Das Verhalten demenziell veränderter Menschen gemeinsam entschlüsseln Fallbesprechungen als interne Fortbildung in Alteneinrichtungen 9 Die Module der Konzepte: 10 Demenz und herausforderndes Verhalten Fallbesprechung Moderation Steuerungsgruppe Training on the Job Ergebnisse der wissenschaftlichen Evaluation: Mehr Motivation für Mitarbeitende, mehr Verständnis für Bewohner, gesteigertes Wohlbefinden 11 Was haben die Fallbesprechungen bewirkt? Ergebnisse aus den Einrichtungen 12 Wirtschaftlichkeit der Fortbildung 16 Schlussbemerkung und Ausblick Weiterführende Literatur 19 2

3 Vorwort In den Jahren wurde in Kooperation zwischen den Kaiserswerther Seminaren (KWS), dem Fort- und Weiterbildungsinstitut der Kaiserswerther Diakonie und dem Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) ein Modellprojekt umgesetzt, in dem die Wirksamkeit von Fallbesprechungen untersucht wurde. Erforscht wurde, ob Fallbesprechungen Auswirkungen auf das herausfordernde Verhalten von Menschen mit Demenz haben und sich die Lebensqualität der an Demenz erkrankten Menschen durch diese Intervention verbessern lässt. Gleichzeitig wurde untersucht, ob Mitarbeitende in stationären Altenhilfeeinrichtungen durch Fallbesprechungen entlastet werden, so dass sich Stress und Burnoutgefährdung minimieren lassen und der Umgang mit Menschen mit Demenz gelassener und professioneller gestalten lässt. Finanziert wurde dieses Projekt durch die Stiftung Wohlfahrtspflege. Dieses Lesebuch will einen Eindruck von diesem Projekt vermitteln. Es ist ganz bewusst kein wissenschaftliches Handbuch, sondern möchte einladen, sich mit den Inhalten und Fragestellungen des Projektes vertraut zu machen. Wer neugierig geworden ist, kann sowohl bei den Kaiserswerther Seminaren als auch beim DZNE die Forschungsergebnisse im Einzelnen einsehen. Demenz ist das Thema der Zukunft. Prognostiziert wird, dass sich die Zahl der an Demenz erkrankten Menschen bis zum Jahr 2030 verdoppelt. Jeder von uns wird also auf irgendeine Weise mit dem Thema Demenz konfrontiert werden, sei es, dass er selbst betroffen ist, sei es, dass in der Familie oder dem nächsten Umfeld Menschen an Demenz erkranken. Auf diesem Hintergrund ist es wichtig, sich mit dem Thema Demenz auseinanderzusetzen und nach Lösungen zu suchen, um ein Höchstmaß an Lebensqualität und Lebensfreude zu erhalten. Dazu braucht es viel Beobachtungsgabe, das Bemühen um Lösungen und manchmal auch den Zufall, wie das folgende Fallbeispiel anschaulich zeigt: Das richtige Wasser für den Waschlappen und das Schimpfen hört auf Eine Wohnbereichsleitung in einer großen Altenhilfeeinrichtung erzählt aus ihrer Praxis: Um sieben Uhr morgens ging ich zu einer Bewohnerin, die dafür bekannt war, den ganzen Tag lang wüst zu schimpfen und zu fluchen. Ich begann, sie zu waschen, und nahm aus Versehen kaltes Wasser für den Waschlappen, mit dem ich ihr Gesicht wusch. Die alte Dame war einen Moment verwundert und strahlte mich dann an: Endlich macht das jemand richtig. Sie hörte auf zu schimpfen, war glücklich und hatte den ganzen Tag lang gute Laune. Von nun an nahmen wir jeden Morgen kaltes Wasser für ihr Gesicht und sie war wie umgewandelt und zufrieden. Niemand hatte gewusst, auch ihre Töchter nicht, dass sie den Waschlappen mit warmem Wasser im Gesicht ganz schlimm fand. Aufgrund ihrer Demenz war ihr das selbst nicht klar, aber sie empfand das Waschen als ekelhaft und ihr Tag war daher um 7 Uhr schon gelaufen. Ihr wildes Fluchen war der Protest gegen den ekligen Lappen, den keiner zu deuten wusste. Dass sie für ihr Gesicht kaltes Wasser haben 3

4 wollte und nur für den Körper warmes, war der Schlüssel für ihr Verhalten. Wir wären aber nie auf die Idee gekommen, sie mit einem kalten Waschlappen zu belästigen. Dieses Beispiel zeigt, dass sehr kleine Veränderungen sehr viel bewirken können für das Wohlbefinden eines Menschen mit Demenz. Wir finden die Ursachen für unerklärliches und unangemessenes Verhalten wie Schimpfen oder Schreien, das auf Unwohlsein und Hilflosigkeit beruht, aber nur heraus, wenn wir den Menschen genau beobachten, seine Biografie kennen und unser eigenes Verhalten reflektieren. Eine gute Methode dafür sind Fallbesprechungen im Team. Jeder, der mit einem Bewohner umgeht, kann in der Gruppe dazu beitragen, die Ursache für dessen herausforderndes Verhalten herauszufinden und Lösungswege aufzuzeigen. Das systematisch geführte Teamgespräch führt auch dazu, dass sich die Mitarbeitenden dem Bewohner über gleichartig verhalten. Denn wenn ein Mensch mit Demenz ausfällig wird und eine Pflegekraft ihn dafür tadelt, eine andere sein Verhalten ignoriert und eine dritte sich aufregt, verstört das den ohnehin durch die Demenz verwirrten Menschen noch mehr. Er braucht ein eindeutiges Verhalten von verständnisvollen, zugewandten Gegenübern, um sich sicher und wohl zu fühlen. Einleitung Wen soll dieses Lesebuch ansprechen? Dieses Lesebuch ist gedacht für interessierte Laien und alle diejenigen, die sich professionell in der Versorgung, Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz (im Folgenden M.m.D. abgekürzt) engagieren, die sich für das Thema Fallbesprechungen bei Demenz interessieren und einen ersten Zugang zum Thema und einen schnellen Überblick über das Projekt suchen. Es ersetzt nicht das wissenschaftliche Handbuch zum Projekt. Wer sich genau über den Ablauf des Projektes, die wissenschaftlichen Fragestellungen und Ergebnisse und das Forschungsdesign informieren möchte, kann vertiefende Informationen im Handbuch zum Projekt bekommen, das sowohl über die Kaiserswerther Seminare, das Deutsche Zentrum für Degenerative Erkrankungen und die Stiftung Wohlfahrtspflege eingesehen werden kann. Worum geht es? Demenz geht uns alle an Derzeit leben 1,2. Millionen Menschen in Deutschland mit der Diagnose Demenz. Die Prognosen für die kommenden Jahrzehnte besagen, dass die Zahl der M.m.D. bis zum Jahr 2050 auf 3 Millionen ansteigen wird (Deutsche Alzheimer Gesellschaft, Informationsblatt Selbsthilfe Demenz). Die Wahrscheinlichkeit, dass einer unserer Angehöriger, Freunde oder Nachbarn dement wird oder wir selbst, steigt mit der zunehmenden Lebenserwartung. Wir sollten uns also damit auseinandersetzen: Was ist Demenz überhaupt? Welche Ausprägungen mit welchen Symptomen gibt es? Wie 4

5 können wir dafür Sorge tragen, dass M. m. D. ihre Lebensqualität weitest möglichst erhalten? Und wie kommen wir selbst damit zurecht, dass Mutter oder Vater, Lebenspartner oder Freundin sich in ihrem Verhalten verändern, uns vielleicht sogar fremd werden? Ist eine Betreuung zuhause nicht mehr möglich, ist oft ein Umzug in eine stationäre Altenhilfeeinrichtung notwendig. Viele Menschen haben Angst vor dieser Entscheidung, sowohl Betroffene selbst als auch Angehörige. Ist der Umzug vollzogen, begegnen sie hier in der Regel Menschen, die sich sehr um eine menschenwürdige, an den Bedürfnissen des Einzelnen orientierte Pflege und Betreuung kümmern. Sie erleben eine hohe Professionalität und Fachlichkeit der Pflegenden. Besonders deutlich wird die Haltung der Mitarbeitenden in einer stationären Einrichtung, wenn Menschen sich problematisch verhalten: Scheinbar zielloses Umherlaufen, häufiges Rufen oder Schreien und auch Antriebslosigkeit fordern alle Mitarbeitenden, insbesondere die Mitarbeitenden aus dem Bereich Pflege, aber auch Mitbewohner und Angehörige enorm heraus. Solche Situationen gehören zum Alltag einer stationären Altenhilfeeinrichtung. Hier setzt das Projekt an: untersucht wurde, ob zwei unterschiedliche Modelle von Fallbesprechungen Auswirkungen haben auf M.m.D, auf ihre Angehörigen und die Mitarbeitenden in stationären Altenhilfeeinrichtungen. Helfen Fallbesprechungen, mit diesen herausfordernden Situationen gut und professionell umzugehen? Haben sie auch Auswirkungen auf die Ressourcen und Kräfte der Mitarbeitenden? Verändert sich durch Fallbesprechungen die Lebensqualität der M.m.D.? Was ist herausforderndes Verhalten? Normalerweise ist das Verhalten eines Menschen für ihn sinnvoll und geschieht im Einklang mit gesellschaftlichen Normen. Menschen mit Demenz verhalten sich herausfordernd, wenn sie sich nicht verständlich machen können. Das wird zum Problem, wenn Angehörige oder Pflegende ihre Signale nicht deuten können. Sie fühlen sich oftmals angegriffen, anstatt zu verstehen, was der M. m. D. empfindet und ihnen mitteilen will. Um sein Verhalten begreifen zu können, müssen sie die Biografie dieses Menschen kennen und sein Verhalten genau beobachten. Seltsames, scheinbar unverständliches Verhalten zu beschreiben und die Ursachen dafür zu suchen, sind die Schritte der Verstehenden Diagnostik1. Vielfältige Informationen über den M. m. D, über seine Umgebung und über seine Beziehungen zu den pflegenden Personen werden benötigt. Die Suche nach Erklärungen ist nicht einfach und kann, je nach Informationsstand und Perspektive, unterschiedlich 1 Um herausforderndes Verhalten verstehen zu können, ist die Verstehende Diagnostik hilfreich: Sie unterscheidet zwischen nicht beeinflussbaren Hintergrundfaktoren wie neurodegenerativen Veränderungen, Persönlichkeit, Biografie oder Gesundheitszustand eines Menschen und Faktoren, die veränderbar sind: körperliche und seelische Bedürfnisse sowie die soziale und physikalische Umgebung. Dazu gehören u.a. Hunger und Durst, Ausscheidung, Schmerz, Angst oder Langeweile, Geräusche und Temperatur, der Stationsalltag, die Personalausstattung, die Atmosphäre und die räumliche Umgebung. 5

6 ausfallen. Deshalb sind Fallbesprechungen eine vielversprechende Methode, um die Verstehende Diagnostik durchzuführen. Eingeengte Autonomie erzeugt Angst oder Wut M. m. D. empfinden sich in ihrer Autonomie eingeengt, wenn sie an der Beeinflussung ihrer Umgebung gehindert werden. Sie reagieren mit Angst, Wut oder Aggression. Je weniger soziale Kompetenzen sie noch besitzen, desto stärker weicht ihr Verhalten von der Norm ab und desto negativer wird es bewertet. Herausforderndes Verhalten kann in Aggressivität, scheinbar ziellosem Herumwandern, Apathie und Rückzug, Schreien, Rufen oder Geräusche machen bestehen. All dies kann häufig oder selten passieren, kurz oder lange dauern und mehr oder weniger intensiv sein. Der dahinter stehende Leidensdruck bleibt oft unverstanden. Angehörige und Pflegende sind oftmals genervt und reagieren mit Distanz oder Abwehr, was das störende Verhalten wiederum verstärken kann. Für den M. m. D. hat sein Verhalten einen Sinn, für den Menschen, dem gegenüber er es zeigt, aber nicht. Strukturen und Routinen schränken Autonomie ein Erschwerend kommt hinzu, dass Organisationsstrukturen und -routinen in stationären Einrichtungen die Autonomie der Bewohner ohnehin einschränken. Ob sich ein Mensch herausgefordert fühlt oder nicht, hängt von den jeweiligen Umständen ab. Beispielsweise können sich Räumlichkeiten und ihre Gestaltung positiv oder negativ darauf auswirken. An dieser Stelle einige Begriffserklärungen zum Verständnis der nachfolgenden Inhalte: Evaluation Bewertung bzw. Begutachtung von Projekten, Prozessen und Organisationseinheiten. Dabei können Kontext, Struktur, Prozess, Aufwand und Ergebnis einbezogen werden. Evaluation ist ( ) die grundsätzliche Untersuchung, ob und inwieweit etwas geeignet erscheint, einen angestrebten Zweck zu erfüllen. (Wikipedia) Implementierung Einbau oder die Umsetzung von festgelegten Strukturen und Prozess-Abläufen in einem System - unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen, Regeln und Zielvorgaben. (Wikipedia) Intervention Die Intervention greift im Gegensatz zur Beratung ( ) direkt in das Geschehen ein, um ein unerwünschtes Phänomen zu beseitigen oder gar nicht erst entstehen zu lassen. Im Mittelpunkt stehen nicht Entscheidungs-, sondern Handlungsprobleme. (Intervention in der Pflege: jede Maßnahme, die durchgeführt wird, um die Schädigung eines Patienten zu verhindern oder seine mentalen, emotionalen oder körperlichen Funktionen zu verbessern.) (Wikipedia) 6

7 Fallbesprechung: Methode, mit der sich ein Team systematisch und lösungsorientiert über eine Problemsituation fachlich austauscht. In der Konferenz mit Beteiligten aus verschiedenen Berufsgruppen steht hier das herausfordernde Verhalten eines Menschen mit Demenz im Mittelpunkt, das mindestens einen Mitarbeitenden irritiert hat. Bei der gemeinsamen Betrachtung der Situation treten verschiedene Sichtweisen zutage. Wissen, Informationen, Meinungen, Beobachtungen und Wünsche werden ausgetauscht. In diesem geschützten Raum können auch Gefühle wie Wut und Ärger bewältigt werden. Das Ziel ist, Lösungsansätze zu finden, Vorgehensweisen zu entwickeln und schließlich einvernehmlich Maßnahmen festzulegen. Die Auseinandersetzung in der Gruppe stärkt das gemeinsam lernende Team und schafft Vertrauen. Resignation kann sich in die Motivation verwandeln, eine belastende Situation aktiv angehen und positiv gestalten zu können: für den Bewohner und für den oder die Mitarbeitenden. Verpflichtende Grundregeln für eine Fallbesprechung sind Wertschätzung, Verbindlichkeit, aktive Beteiligung, Offenheit und klare Kommunikationsregeln. Ein festgelegter Ablaufplan ist notwendig, um das komplexe Geschehen in logische Schritte zu gliedern und nachvollziehbar zu machen. WELCOME_IdA Fallbesprechung nach IdA (= innovatives demenzorierntiertes Assessmentsystem); Fallbesprechungen nach einem vorgegebenen Strukturleitfaden WELCOME_NEO Fallbesprechung in einem Prozess des freien Erzählens als Reflexionsmethode. In diesem Prozess werden Wahrnehmungen, Informationen und unterschiedliche Sichtweisen zusammme ngeführt, um neue Erkenntnisse für den Pflegeprozess zu gewinnen. Der Kontext: Konzepte für den Umgang mit Menschen mit Demenz Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat schon 2006 Rahmenempfehlungen herausgegeben. Sie orientieren sich an den Bedürfnissen der M. m. D. und haben zum Ziel, die Pflegenden zu entlasten. Die Lebensbedingungen der Bewohner zu verbessern, setzt voraus, ihr herausforderndes Verhalten zu deuten und entsprechend darauf zu reagieren.. Um das Verhalten von M.m.D. besser verstehen zu können, wird in diesen Rahmenempfehlungen die Methode der Fallbesprechung empfohlen. Deren Anwendung wurde in zwei Leuchtturmprojekten bereits zwischen 2008 und 2010 untersucht: QUIKK* bot Fallbesprechungen nach dem Konzept der kollegialen Beratung an 2. Bei InDemA* ging es um Fallbesprechungen, die auf einem Leitfaden beruhen. 3 2 QUIKK: Qualitative Evaluation von Inhouse-Weiterbildungen zur Konzept- und Kompetenzentwicklung multiprofessioneller Teams und ehrenamtlicher Mitarbeiter in stationären, teilstationären und ambulanten Einrichtungen der Altenhilfe mit dem Schwerpunkt demenzieller Erkrankungen 3 InDemA*: Interdisziplinäre Implementierung von Qualitätsinstrumenten zur Versorgung von Menschen mit Demenz in Altenheimen 7

8 Beide Studien zeigten, dass Pflegende durch Fallbesprechungen lernen, das herausfordernde Verhalten besser zu verstehen. Sie fühlten sich insbesondere im Umgang mit aggressivem Verhalten sicherer. Es gelang ihnen, kritische Situationen zu entschärfen, weil sie angemessener darauf eingehen konnten. WELCOME-IdA und WELCOME- NEO zwei Konzepte für Fallbesprechungen in stationären Alteneinrichtungen Die oben beschriebenen Konzepte wurde kontinuierlich von Deutschen Zentrum für Degenerative Erkrankungen (DZNE) weiter entwickelt. So entstanden die Konzepte WELCOME-IdA und WELCOME- NEO. Beide Modelle geben eine feste Ablauf- und Rollenstruktur vor. WELCOME IdA führt die Pflegenden durch einen Reflexions- und Antwort- Options Katalog in fünf festgelegten Themenkomplexen. WELCOME NEO, das narrative Fallbesprechungsmodell, ist themen-und lösungsorientiert. Es reflektiert in einem Prozess des freien Erzählens. Eine inhaltliche Struktur oder Themenfelder sind nicht vorgegeben. Die Beteiligten im Projekt Das Modellprojekt FallDem hatte zum Ziel, ein didaktisches Konzept zur Implementierung der zwei Fallbesprechungskonzepte (WELCOME-IdA & WELCOME- NEO) für stationäre Altenhilfeeinrichtungen in Nordrhein-Westfalen zu entwickeln. Auf Grundlage des didaktischen Konzept sollte im Anschluss die Wirksamkeit der beiden Konzepte exemplarisch in 12 stationären Altenhilfeeinrichtungen in NRW wissenschaftlich evaluiert werden. Die Durchführung des Modellprojektes erfolgte hierbei arbeitsteilig zwischen den Kaiserwerther Seminaren (KWS) und dem Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE). Während die KWS für die didaktische Aufbereitung der Fallbesprechungskonzepte und deren anschließende Implementierung verantwortlich waren, lag die Verantwortung des DZNE in der wissenschaftlichen Evaluation der beiden Fallbesprechungskonzepte. Durch dieses arbeitsteilige Vorgehen war gewährleistet, dass die Evaluation unabhängig von der Implementierung erfolgte und somit wissenschaftlichen Standards entspricht. Von daher gibt dieses Modellprojekt FallDem einen besonderen Einblick in das Zusammenspiel von Pflegewissenschaft, Pflegepädagogik und Pflegepraxis im Blick auf die Implementierung von Fallbesprechungen in stationären Altenhilfeeinrichtungen Die Didaktischen Konzepte WELCOME-IdA und WELCOME-NEO: Das Verhalten von Menschen mit Demenz gemeinsam entschlüsseln Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Konzepte WELCOME-IdA und WELCOME-NEO wurden eigens für den Umgang mit M. m. D. entwickelt. Zwei Drittel der Menschen, die in stationären Einrichtungen leben, von sind von einer Demenz betroffen. Das stellt Pflegekräfte, Pflegeassistenten und weitere Mitarbeitende vor große Herausforderungen. Fallbesprechungen sollen dazu führen, dass den Mitarbeitenden ihr eigenes Verhalten bewusst wird und vor diesem Hintergrund gemeinsam nach neuen Lösungen zu suchen. WELCOME-IdA und WELCOME-NEO geben einen Rahmen, um diesen notwendigen Prozess zu erleichtern. So werden Mitarbeitende 8

9 unterstützt, die individuellen Gründe für das herausfordernde Verhalten von Menschen mit Demenz zu erkennen. Sie beschäftigen sich im Teamgespräch mit mehreren Bereichen: dem geistigen, seelischen und körperlichen Gesundheitszustand des Bewohners, seinem Grad der Selbständigkeit im täglichen Leben, seiner Stimmung, der Kommunikation, Umwelteinflüssen und mit der Persönlichkeit und dem Lebensstil des Bewohners vor der demenziellen Erkrankung. Die inhaltliche Strukturierung der beiden Konzepte ist verschieden: WELCOME-IdA: Fragen lenken zu Ursachen störenden Verhaltens Im Konzept WELCOME-IdA erhalten die Mitarbeitenden im multiprofessionellen Team einen umfassenden Fragenkatalog zu fünf Themenfeldern. Die detailliert gestellten Fragen machen sie auf mögliche Ursachen für das herausfordernde Verhalten eines Bewohners aufmerksam. WELCOME-NEO: Freies Erzählen führt zur Reflektion über das Verhalten WELCOME-NEO verzichtet auf eine inhaltliche Struktur. Ein Prozess des freien Erzählens führt hier zur gemeinsamen Reflektion. Das didaktische Konzept für die nachhaltige praktische Umsetzung ist in fünf Module unterteilt: I: Demenz und herausforderndes Verhalten II: Methode der Fallbesprechungen III: Moderation von Fallbesprechungen IV: Ein- und Durchführung von Fallbesprechungen V: Training on the job WELCOME-IdA und WELCOME-NEO werden in Altenhilfeeinrichtungen als interne Fortbildung für die Mitarbeitenden angeboten. Eine hohe fachliche und persönliche Kompetenz der Dozenten ist entscheidend für deren Erfolg. Fallbesprechungen als interne Fortbildung in stationären Alteneinrichtungen Im Projekt FallDem haben während der Implementierung von WELCOME-IdA und WELCOME-NEO Dozentinnen und Koordinatorinnen der Kaiserswerther Seminare die Einrichtungen unterstützt. Sie verfügen über qualifizierte Abschlüsse in der Pflegewissenschaft, dem Pflege- und Sozialmanagement und der Sozialpädagogik. Außerdem sind sie erfahren in Organisationsentwicklung, Gerontopsychiatrie, Systemischer Beratung, Management, Supervision und Coaching. Diese vielfältigen Qualifikationen erwiesen sich vor allem bei der Schulung der Moderatoren als hilfreich. Um Fallbesprechungen einzuführen, muss sich zunächst eine Steuerungsgruppe aus Führungskräften bilden. Sie übernimmt die wichtige Aufgabe, günstige Voraussetzungen für die Umsetzung des Konzepts zu schaffen: unter anderem eine zuverlässige Terminplanung und die Freistellung des Pflegepersonals. Die Steuerer sollten selbst vom Sinn dieser Fortbildung überzeugt sein und das Team durch ihre Begeisterung mitreißen. 9

10 Es ist schwierig, mit allen Mitarbeitenden stets die Balance zu halten zwischen den Rahmenbedingungen der Einrichtung und den individuellen Bedürfnissen der dort arbeitenden und lebenden Menschen. Diese Balance muss immer wieder hergestellt werden, wenn die Fallbesprechungen eingeübt und erprobt werden. Während der didaktischen Umsetzung werden Methoden der Wahrnehmung, Kurzvorträge, Rollenspiele und ein moderierter Erfahrungsaustausch eingesetzt. Das vermittelte Wissen muss weiter eingeübt und reflektiert werden, damit die Teilnehmenden zu einem tieferen Fallverstehen gelangen. Dabei ist entscheidend, die Lehrmethoden immer wieder an die jeweilige Lerngruppe anzupassen. Oftmals haben die Beteiligten ganz verschiedene Biografien und Bildungsniveaus. Das heißt, auf jeden ist individuell einzugehen, damit alle gemeinsam ans Ziel kommen. Den vorgegebenen Stoff in einer angemessenen Zeit so zu vermitteln, dass ihn alle verstehen und Spaß an der Sache haben, ist nicht ganz einfach. Umso wichtiger ist die Begleitung durch erfahrene Dozentinnen. Um Neuerungen wie WELCOME-IdA und WELCOME-NEO einzuführen, ist grundlegend, dass die Mitarbeitenden dafür offen sind und diesen Veränderungsprozess akzeptieren. Die Module der Konzepte WELCOME-IdA und WELCOME-NEO Modul I: Demenz und herausforderndes Verhalten An Modul I sollten außer dem Kernteam möglichst viele Mitarbeitende, Ehrenamtliche und Pflegeassistenten der Einrichtung teilnehmen. Ziel ist es, Wissen über demenzielle Erkrankungen zu erlangen und sie von anderen gerontopsychiatrischen Krankheiten unterscheiden zu können. Die Teilnehmenden entwickeln eine empathische Haltung gegenüber Menschen mit Demenz und nutzen das neue Wissen zur professionellen Beziehungsgestaltung. Eine Wahrnehmungsübung versetzt sie in die Erlebniswelt eines M. m. D.. Modul II: Fallbesprechung Das gewählte Modell WELCOME-IdA oder WELCOME-Neo und seine Ziele werden vorgestellt. Es geht um die Bedeutung des Fallverstehens, das Erlernen neuer Denkund Handlungsmuster und die kollegiale Beratung. Wichtig ist eine Sichtweise, die sich an den Kompetenzen der Bewohner orientiert. Beide Fallbesprechungsmodelle enthalten eine Präsentation, die erklärt, wie man Verhalten bei Demenz verstehen und angemessen darauf reagieren kann. Modul III: Moderation Damit eine Fallbesprechung zum Erfolg führt, sind eine gute Moderation und eine wertschätzende Atmosphäre grundlegend. Die zukünftigen Moderatoren müssen ihre Führungsaufgabe verstehen, denn der Verlauf einer Fallbesprechung hängt wesentlich von ihrem Geschick ab. Die Teilnehmenden üben, wie die Kommunikation und die Reflexion gelingen und wie sie mit schwierigen Situationen umgehen können. Modul IV: Steuerungsgruppe 10

11 Um Fallbesprechungen einführen und verankern zu können, wird eine Steuerungsgruppe aus Vertretern der Einrichtungs- und Wohnbereichsleitungen und Pflegefachkräften gebildet. Eine Person wird als hauptverantwortlicher Koordinator benannt. Konkrete Ansprechpartner für die Fallbesprechungen in den Wohnbereichen werden bestimmt. Die Mitarbeitenden benötigen schriftliche Informationen über das Konzept. Ein ständiger Austausch aller Beteiligten ist notwendig. Modul V: Training on the Job Bei diesem zeitintensiven Modul erfolgt die praktische Umsetzung der Fortbildungsinhalte in den Wohnbereichen, begleitet von Dozenten als Coaches. Die durchgeführten Fallbesprechungen werden anschließend ausgewertet. Nach der umfassenden Begleitung der Einrichtungen vor Ort können die Pflegenden die Fallbesprechungen selbstständig durchführen, eventuell mit telefonischer Beratung durch die begleitenden Dozentinnen und die Koordinatorinnen der Kaiserswerther Seminare. Ergebnisse der wissenschaftlichen Evaluation: Mehr Motivation für Mitarbeitende, mehr Verständnis für Bewohner, gesteigertes Wohlbefinden Die Evaluation ist das zweite Kernstück der FallDem-Studie. Diese umfassende Auswertung gewährleistet, dass die Erfahrungen der Teilnehmenden und die Auswirkungen auf die Bewohner für die Zukunft genutzt werden können. Die Evaluation von WELCOME-IdA & WELCOME-NEO umfasste 1. eine Überprüfung ihrer Ergebnisse: Was hat das Ganze gebracht? Wie wirksam waren WELCOME-IdA und WELCOME-NEO in zwölf verschiedenen Altenhilfeeinrichtungen in NRW? Wurde das herausfordernde Verhalten von M. m. D. weniger? Nahm ihre Lebensqualität zu? Wurden weniger Psychopharmaka verabreicht? Veränderte sich die Burnout-Gefährdung der Mitarbeitenden und ihre Arbeitsbelastung? 2. eine Untersuchung der Implementierungs-Prozesse: Ist alles richtig gelaufen? Wurden die Schulungsmodule und die selbstständigen Fallbesprechungen so durchgeführt wie geplant? Stimmten die Qualität der Umsetzung und die Zusammensetzung der Teilnehmenden? Welche Lernprozesse fanden statt? 3. eine ökonomische Betrachtung des gewählten Modells: Lohnt sich der finanzielle Aufwand für die Fortbildung? In welchem Verhältnis stehen Kosten und Nutzen bei beiden Modellen? Lassen sich durch Fallbesprechungen Einsparungen erzielen? Ändert sich etwas bei der Dauer von Krankenhausaufenthalten, bei Arztkontakten, beim Pflegebedarf u.a. mehr? Um aussagekräftige Ergebnisse nach wissenschaftlichen Standards zu erlangen, mussten drei aufeinander folgende Projektphasen bewertet werden: zunächst der Ist- Zustand in der Altenhilfeeinrichtung, dann die Zeit während der Einführung der 11

12 Konzepte, schließlich der Normalbetrieb, zu dem regelmäßige Fallbesprechungen gehören. An FallDem teilnehmende Einrichtungen, Bewohner und Mitarbeitende Am Forschungsprojekt konnten Stationäre Einrichtung der Altenpflege mit mindestens zwei Wohnbereichen, in denen 15 M. m.d. leben, teilnehmen. Zu Beginn beteiligten sich zwölf Einrichtungen mit insgesamt 404 M.m.D.. Sechs Einrichtungen führten WELCOME-NEO ein, weitere sechs WELCOME-IdA zwei Einrichtungen beendeten das Projekt jedoch vorzeitig. 56 Bewohner erfüllten die Kriterien nicht und nahmen nicht teil. Da im Zeitraum des Projekts viele Bewohner verstarben, wurden andere einbezogen. Das Durchschnittsalter der Bewohner lag bei 84,5 Jahren, über zwei Drittel waren weiblich und 90 Prozent schwer oder sehr schwer demenzkrank. 73,3 Prozent waren in die Pflegestufen II und III gruppiert. 224 Mitarbeitende wurden befragt, davon waren etwa die Hälfte Fachkräfte für Alten- oder Krankenpflege und ein Drittel Pflegeassistenten. 86 Prozent waren Frauen, das Durchschnittsalter betrug 45 Jahre. In der Phase der selbständigen Durchführung war es vielen Einrichtungen nicht möglich, die im Projekt vorgegebene Taktung und Intensität der Fallbesprechungen beizubehalten. Je nach Situation wurde die Zahl der Fallbesprechungen der Machbarkeit angepasst. Was haben die Fallbesprechungen bewirkt? Ergebnisse aus den Einrichtungen Beide Fallbesprechungskonzepte haben positive Effekte gehabt. Da die untersuchte Zielgruppe relativ klein war für ein wissenschaftliches Projekt, lassen sich Tendenzen beschreiben Die Mitarbeitenden fühlten sich deutlich weniger erschöpft und damit sank ihr Risiko, an Burnout zu erkranken. Und das, obwohl sie das Verhalten der demenzkranken Bewohner als ebenso belastend empfanden wie vorher. Offenbar stärkten sie der offene Austausch im Team und die gemeinsame Suche nach Lösungen. 2. Den Teilnehmenden ist klar, dass sie von den Fallbesprechungen keine Wunder erwarten können. Sie verstehen den Prozess als ein Geschehen mit Auf- und Abbewegungen. Sie betrachten die Neuerung als Motor für ihre Teamentwicklung. Besondere Lernchancen ergeben sich für die Moderatoren, die klare Strukturen vermitteln müssen. Das Team erlebt gemeinsam, wie es durch genaues Hinsehen, Planen und Handeln Verbesserungen für die Bewohner und sich selbst erreichen kann. Das Verhalten gegenüber den M.m.D. wird eindeutiger und bewusster. 3. Die Pflegekräfte erfahren, dass sie im laufenden Prozess der Fallbesprechungen immer sicherer in der Anwendung des Instruments werden. Sie erleben, dass Meinungsvielfalt ihren Handlungsspielraum erweitert. Bei herausforderndem Verhalten beobachten sie genauer und reagieren schneller. Entscheidungen treffen sie bewusster. Übergriffigen Bewohnern gegenüber können sie besser Grenzen setzen. In der vertrauteren Atmosphäre benennen

13 13 sie ihre Belastungen offener. Fazit: Die Fallbesprechungen verhelfen den Mitarbeitenden dazu, schwierige Situationen nicht zu ertragen, sondern zu verändern. 4. Das Instrument der Fallbesprechung trifft auf breite Zustimmung. Die Beteiligten lernen neue Denk- und Herangehensweisen kennen, tauschen sich tiefgehend aus und fühlen sich durch das Verhalten der Bewohner nicht mehr so angegriffen. Der Umgang mit ihnen wird entspannter, was auch andere Bewohner als entlastend empfinden. Die Pflegenden können die Grenzen ihres Handelns besser akzeptieren. Sie wollen das störende Verhalten nicht mehr abstellen, sondern Veränderungen bewirken. Und sie erkennen, dass ihnen Leben und Erleben der alten Menschen weniger vertraut sind, als sie zuvor annahmen. 5. Die Mitarbeitenden sind hoch motiviert und kommen sogar in ihrer Freizeit zu den Besprechungen, weil sie aktiv mitwirken können. Sie spüren weniger Druck und gehen mehr auf die Bedürfnisse der Bewohner ein: Ein ehemals im Nachtdienst beschäftigter Herr darf nun länger schlafen. Eine alte Dame läuft nicht mehr weg, weil sie sich anerkannter fühlt. Teamgeist sowie Austausch mit Angehörigen und Ärzten werden besser. Die Leitung unterstützt die Teams durch Reflexion und Austausch. 6. Als hinderlich stellen sich die mangelnde Vorbereitung der ersten Sitzung heraus sowie Unklarheit darüber, wann Eigenverantwortung zu übernehmen ist. Die Rolle des Moderators fordert heraus: Man muss sich selbst zurückhalten und anderen nicht ins Wort fallen. Unzulänglich vorbereitete Fallbesprechungen sind anstrengend und weniger effektiv. Die Vor- und Nachbereitung sind zeitaufwändig. Schwierigkeiten entstehen, wenn nicht alle Teammitglieder die Methode Fallbesprechung kennen, die Fragen zu komplex sind und Mitarbeitende mit Migrationshintergrund sprachlich unsicher sind. Besorgnisse gibt es in den unterschiedlichen Teams, die an der Studie teilgenommen haben dahingehend, dass durch das Projekt zu viele Zeit- und Personalressourcen gebunden werden könnten. Doch in den teilnehmenden Teams ist zu beobachten, dass der Wille, durchzuhalten und weiter mit den Fallbesprechungen zu arbeiten, groß ist, so dass am Ende auch nur zwei Einrichtungen das Projekt abgebrochen haben. 7. Die positiven Effekte in den Fallbesprechungen führen dazu, dass einige Teams die Fallbesprechungen ausweiten und öffnen. So nehmen auch Mitarbeitende der Sozialen Dienste und Angehörige an den Fallbesprechungen teil und bringen neue Lösungsansätze mit hinein. 8. Die Lebensqualität der Bewohner verbesserte sich punktuell, weil sich der Umgang der Mitarbeitenden mit den Bewohnern und ihren Bedürfnissen veränderte. Der vermehrte Austausch untereinander verhalf zu einer besseren Orientierung, was sich günstig auf die Bewohner auswirkte. Die Pflegekräfte formulierten eigene Grenzen besser und erleben Erfolge. Sie betrachteten das

14 14 Konzept der Fallbesprechung als sehr sinnvoll, um einen Fall zu strukturieren und sich umfassender damit auseinanderzusetzen. Ihre Selbstwirksamkeit erhöht sich und bisherige Tabuthemen können angesprochen werden. Die Beteiligten erleben die Kommunikation als positiv gelenkt und ausgewogener: Stillere trauten sich mehr, Vielredner hielten sich zurück. Die Grundregel, dass alle Meinungen als gleichwertig gelten, fanden die Teilnehmenden gut. Das einheitlichere und bewusstere Verhalten gegenüber den Bewohnern wirkte sich stärkend auf das Team aus. Selbst kleine Erfolge motivieren. Der Horizont hat sich geweitet. 9. Die Pflegenden treten den Bewohnern offener und gelassener gegenüber und interpretieren weniger in ihre Handlungen hinein. Und sie fühlen sich im Team mehr aufgefangen als zuvor. Aha-Erlebnisse motivieren sie zusätzlich. Die Fallbesprechungen erleben sie als arbeitserleichternd. Die Teilnahme an der Studie sehen sie als Professionalisierung mit Außenwirkung an; ihre Identifikation mit der Einrichtung nimmt zu. 10. Die Beteiligten beurteilen diese Art der Fallbesprechung als Weiterentwicklung im Vergleich zu ihren bisher durchgeführten: wegen des roten Fadens, der Tiefe der Bearbeitung und der Ideenvielfalt. Besonders gefällt ihnen der Blick auf mögliche Ursachen des herausfordernden Verhaltens. Die Pflegenden beobachten genauer und gehen stärker auf die Bedürfnisse der Bewohner ein. Die verstehende Diagnostik erleben sie als hilfreich. Ihre Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team verbessert sich; die neuen Erfahrungen wirken sich positiv aus und der Umgang mit den Bewohner wird entspannter. Klappt etwas nicht, sind sie nicht demotiviert, sondern suchen nach neuen Ansätzen. 11. Die Teilnehmenden erleben das Lernen als fortlaufenden Entwicklungsprozess. Die Meinungsvielfalt ermöglicht Ihnen neue, förderliche Denk- und Sichtweisen. Die Pflegekräfte beobachten genauer, um die Bewohner besser zu verstehen. Sie lernen es zuzulassen, wenn die Bewohner Maßnahmen nicht annehmen. Als überzeugendes Hilfsmittel erweist sich die Biografiearbeit, die ihnen zum Beispiel die Bedeutung von Spiritualität bewusster macht. Aufgrund zunehmender Professionalität identifizieren sich die Mitarbeitenden stärker mit ihrer Einrichtung. 12. Neuland zu betreten, wird als interessant erlebt, insbesondere das eigene Einbringen von Fällen. Das Team zeigt eine hohe Lernbereitschaft und Offenheit, auch gegenüber Versuch und Irrtum im Lernprozess. Ein wichtiges Ergebnis ist eine veränderte Haltung, was eigene Grenzen und Machbarkeiten im Umgang mit den Bewohnern angeht. Die Teilnehmenden lernen, ihre Erwartungen und ihr Handeln zu hinterfragen, wenn die Bewohner nicht wie erwartet reagieren. Sie erkennen, dass es nicht darum geht, objektives Wissen anzuwenden, sondern zum Verständnis der konkreten Situation zu nutzen. Die Kommunikation und der Umgang im Team verbessern sich und ermöglichen neue Perspektiven.

15 13. Als schwierig erleben die Moderatoren und Falleinbringer, ihre Rollen klar voneinander zu trennen. Wirtschaftlichkeit der Fortbildung In welchem Verhältnis stehen die eingesetzten Ressourcen und entstandenen Kosten zu möglichen Einsparungen für die stationären Alteneinrichtungen? Der Personalaufwand für die Studie betrug durchschnittlich rund 626 Stunden. Die Implementierung der Fallbesprechungen kostete durchschnittlich knapp Euro, Euro davon entfielen auf das Fortbildungsprogramm. Bezüglich der Kosten unterschieden sich die beiden Modelle nur minimal. Bei der Fluktuation der Mitarbeitenden, den Fehlzeiten und Zeiten für Fort- und Weiterbildungen ergaben sich keine relevanten Veränderungen. Erwartet wurde, dass der Bedarf an Medikamenten sinkt. Die Datenqualität reichte aber nicht aus, um das herauszufinden. Schlussbemerkung und Ausblick Herausforderndes Verhalten zu verstehen, gilt als Grundlage für einen gelingenden Umgang damit. Nur mit diesem Verständnis lassen sich Lösungen entwickeln, die das Wohlbefinden der Bewohner und der Mitarbeitenden steigern. National und international wird dies als sehr wichtig beschrieben, um die ständig steigende Zahl von M. m. D. bestmöglich pflegen zu können. Im Projekt FallDem wurde untersucht, wie wirksam zwei neue unterschiedliche Fallbesprechungskonzepte sind. Die Messergebnisse in beiden Fallbesprechungskonzepten zeigten positive Veränderungen bei den Bewohnern, die aber aufgrund der Gruppengröße zwar einen Trend, aber kein wissenschaftlich fundiertes Ergebnis liefern können. Beide Konzepte wurden positiv akzeptiert und sind flexibel einsetzbar Im Verlauf des Projekts zeigte sich immer wieder, dass Mitarbeitende in stationären Altenhilfeeinrichtungen aufgeschlossen sind gegenüber Neuerungen, die ihren Arbeitsalltag erleichtern. Sie sind bereit, ihr eigenes Verhalten zu reflektieren, wenn sie auf diese Weise die Lebensqualität der ihnen anvertrauten Menschen verbessern können. Auch geringfügige Erfolge können Begeisterung auslösen und die Pflegekräfte darin bestärken, dass es sich lohnt, ausgetretene Pfade zu verlassen und andere Herangehensweisen auszuprobieren. Als Erleichterung und Stärkung empfinden sie es, keine Einzelkämpfer sein zu müssen, sondern den Weg zu Veränderungen gemeinsam mit ihren Kollegen und unterstützt von den Führungskräften zu beschreiten. Erleben sie sich in ihrem 15

16 Verhalten gegenüber den demenziell veränderten Bewohnern als selbstwirksam, wirkt sich das wiederum positiv auf ihren Umgang mit deren herausforderndem Verhalten aus. Die Bewohner können sich angenommener und sicherer fühlen, wenn ihnen die Pflegekräfte mehr Verständnis und Wohlwollen entgegen bringen. Ob sich Fallbesprechungen nachhaltig in einer Einrichtung etablieren, liegt u.a.in der Verantwortung und der Unterstützung des Managements. Im durchgeführten Projekt war gut zu beobachten, wie positiv sich ein solch gemeinsames Projekt auf die Zusammenarbeit der unterschiedlichen Ebenen in einer Einrichtung auswirkt. Auch das Verständnis für unterschiedliche Positionen und ein verbessertes Miteinander waren ermutigende Begleiterscheinungen. Durch das Zusammenwirken von Pflegepraxis, Schulungen und Forschung konnten die Fallbesprechungsmodelle weiter entwickelt werden. Indirekt verändert sich über die Reflektion und den intensiven Austausch der Mitarbeitenden in der Pflege der Umgang mit den Bewohnern, so dass sich ihre Versorgungssituation und Lebensqualität durchaus verbessert. Fallbesprechungen wurden eingeordnet als verstehende Diagnostik, die den Kopf frei macht und dadurch ermöglicht, eingefahrene Wege in der Betreuung und Pflege demenzerkrankter Menschen zu verlassen. Als Teilnehmer am Modellprojekt haben die Mitarbeitenden der Altenpflegeeinrichtungen viel voneinander und miteinander gelernt. Vor allem die ständige Übung macht den Meister. Diese Lebensweisheit hat sich auch beim Thema Fellbesprechungen bestätigt. Es ist gut zu erkennen, dass eine vorausschauende Planung, ein gewisses Kontingent an Moderatoren und eine begeisterte und begeisternde Leitung eine Implementierung von Fallbesprechungen positiv beeinflussen. Auch der Zuwachs an Fachlichkeit stellte sich immer wieder heraus. Besonders das Einbeziehen aller Berufsgruppen kennzeichnet die vorausschauende Planung. Das Kernstück, die Evaluation der Maßnahmen wird auf mehrere Schultern verteilt und verantwortet. Somit ist ein Transfer in die Pflegeplanung kein Kunststück, sondern eine logische Arbeitsabfolge. Die Angst, Ärzte und Angehörige sukzessiv in Fallbesprechungen mit einzubeziehen, sinkt folglich durch Selbstbewusstsein und Fachlichkeit der Teilnehmenden. Als schwierig zeigt es sich immer wieder, wenn das mittlere und obere Management einen Erneuerungsprozess diktiert ohne wirklich die Mitarbeitenden mitzunehmen, zu überzeugen oder eigene Ideen entwickeln zu lassen. Diese vom oberen Management übergestülpte Maßnahme oder auch ein Vorgehen nach dem top down -Prinzip führt in der Mitarbeiterschaft selten zur Akzeptanz des neuen Implementierungsvorhabens. Anders verhält es sich, wenn sowohl die Mitarbeitenden wie auch die Leitenden von dem neuen Implementierungskonzept begeistert sind. 16

17 Die Bewohner und ihre Angehörigen werden durch die Fallbesprechungen in einem ganz anderen Licht gesehen. Häufig wird der Satz geäußert: Auch wenn wir durch Maßnahmen das herausfordernde Verhalten nicht gänzlich abstellen können, so wächst doch im Team ein größeres Verstehen für dieses Verhalten. Auch der Angehörige wird weniger als Stör- und Beschwerdeinstanz wahrgenommen, sondern aktiv in den Umgang mit dem Herausfordernden Verhalten mit einbezogen. 17 Weiterführende Literatur BARTHOLOMEYCZIK, S., HOLLE, D. & HALEK, M Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz verstehen, Weinheim und Basel, Beltz Juventa. BARTHOLOMEYCZIK, S., WILM, S., BUREICK, G., HALEK, M., HARDENACKE, D., KRÜGER, C., KNEE, R., MAYER, H., MCHIRI, N., DERKS, B. & LÖSCHER, S Sachbericht zum Projekt "Interdisziplinäre Implementierung von Qualitätsinstrumenten zur Versorgung von Menschen mit Demenz in Altenheimen (InDemA)". Witten. BISPINCK, R., DRIBBUSCH, H., ÖZ, F. & STOLL, E Einkommens- und Arbeitsbedingungen in Pflegeberufen. Eine Analyse auf Basis der WSI- Lohnspiegeldatenbank. [Online]. Available: [Accessed BOGAI, D., CARSTENSEN, J., SEIBERT, H., WIETHÖLTER, D., HELL, S. & LUDEWIG, O Viel Varianz. Was man in den Pflegeberufen in Deutschland verdient. IAB Berlin [Online]. Available: _den_entgelten_der_pflegeberufe.pdf [Accessed BUNDESMINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT (ed.) Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe, Berlin. BUSCHER, I., KÜHNERT, S. & PANKE-KOCHINKE, B QUIKK Abschlussbericht - Qualitative Evaluation von Inhouse-Weiterbildungen zur Konzept- und Kompetenzentwicklung multiprofessioneller Teams und ehrenamtlicher Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in stationären, teilstationären und ambulanten Einrichtungen der Altenhilfe mit dem Schwerpunkt dementieller Erkrankungen. Düsseldorf. BUSCHER, I. & REUTHER, S. 2012a. Konzept -Wittener Modell der Fallbesprechung bei Menschen mit Demenz - narrativ - WELCOME NEO Witten: Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE). BUSCHER, I. & REUTHER, S. 2012b. Konzept -Wittener Modell der Fallbesprechung bei Menschen mit Demenz mit Hilfe des Innovativen Demenzorientierten Assessementssystems (IdA) -WELCOME - IdA. Witten: Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE). BUSCHER, I., REUTHER, S., HOLLE, D., BARTHOLOMEYCZIK, S., VOLLMAR, H. & HALEK, M Das kollektive Lernen in Fallbesprechungen. Theoretische Ansätze zur Reduktion herausfordernden Verhaltens bei Menschen mit Demenz im Rahmen des Projektes FallDem. Pflegewissenschaft, 14,

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