! Beachte: TENS-Indikationen für das Kindesalter

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1 Indikationen, Kontraindikationen Pädiatrische Indikationen für TENS sind zum einen die für die TENS-Therapie in Frage kommenden Erkrankungen, die auch bei Kindern auftreten, sowie spezifische pädiatrische Erkrankungen, z. B. Tortikollis, Chondropathia patellae, Wachstumsschmerzen.! Beachte: TENS-Indikationen für das Kindesalter sind folgende Erkrankungen: Spannungskopfschmerzen, Migräne zervikogener Tortikollis/HWS-Schleudertrauma Gelenkschmerzen (z. B. Knie bei juveniler rheumatoider Arthritis, Chondropathia patellae) Tendovaginitis Wachstumsschmerzen rezidivierende idiopathische Bauchschmerzen Chondropathia patellae Phantom-/Stumpfschmerzen CRPS (Sudeck) Lumbalpunktionen, postpunktionelle Schmerzen Die Tabelle 13.2 sowie die Abbildungen 13.1, 13.2 und 13.3 verweisen auf die einzuhaltenden Parameter ( Tab.13.2, Abb.13.1, Abb.13.2, Abb. 13.3). Die Kontraindikationen werden unterteilt in relative, altersgerechte und absolute Kontraindikationen: Abb.13.1 Beispiele für TENS-Elektroden Positionen: Vorderansicht. Tab.13.2 Die TENS-Parameter zur Anwendung in der Pädiatrie. Indikation (Auswahl) Platzierung der Elektroden Frequenz (Hz) Behandlungsdauer (min) Behandlungsfrequenz/d Behandlungszeitraum Lumbalpunktion paravertebral L3/ n. Bedarf Trapezius bds Monate nuchal 2 Tortikollis Trapezius bds Tage Bauchschmerzen (funktionell) Spannungskopfschmerz Wachstumsschmerzen M. tibialis ant Monate M. tibialis ant Monate

2 13.2 Anwendung der TENS 87 Spezielle Aspekte Abb.13.2 Beispiele für TENS-Elektroden Positionen: Rückenansicht. Abb.13.3 Beispiele für TENS-Elektroden Positionen: Seitansicht. Relative Kontraindikationen sind psychogene Schmerzen (meist multifokal, viszerale Schmerzen und Herzrhythmusstörungen. Altersbedingte Kontraindikationen sind Schmerzen bei Säuglingen und jungen Kleinkindern. Diese eignen sich nicht für TENS, weil das Verfahren eine gute Rückmeldung über die subjektiv schmerzfreie Stimulationsstärke erfordert. Außerdem ist ein Mindestmaß an Kooperationsfähigkeit notwendig, um die Therapie ausreichend lang, d.h. bis zu 3-mal täglich durchführen zu können. Erfahrungsgemäß sind die Einschränkungen jedoch durch Einbeziehung der Eltern als Kotherapeuten, sowie langsame Steigerung der Stromstärke innerhalb von 1 2 Wochen bei älteren Kleinkindern zu relativieren. Eine absolute Kontraindikation besteht bei Demand-Herzschrittmachern; sie gilt auch dann, wenn das TENS-Gerät relativ weit vom Pacemaker entfernt eingesetzt wird, wie z. B. lumbal [3]. Naturgemäß ist diese Einschränkung bei Kindern nur selten gegeben.

3 Klinische Erfahrungen Lumbalpunktion Eine der pädiatrischen Indikationen entwickelte sich in der kinderonkologischen Arbeit: Schmerzen bei rezidivierenden Lumbalpunktion. Die Problematik bei Leukämie, durch wiederholte Lumbalpunktionen ein ZNS-Rezidiv ausschließen zu müssen, stößt bei Kindern häufig auf nicht unerheblichen und zunehmenden Widerstand. Der angstbesetzte Schmerzlernprozess spielt die ausschlaggebende Rolle. Hier bietet sich ein Verfahren wie TENS an, das potenziell in der Lage ist, Schmerzkontrolle durch aktive Mitarbeit zu erreichen ( Locus of control nach Rotter). Das Schmerzbewältigungsverhalten von Kindern, die einer Lumbalpunktion oder einer intrathekalen Injektion unterzogen wurden und danach TENS anwendeten, ist nach eigener und Arzt-/Schwester-Beurteilung klinisch befriedigend ( Tab. 13.3). Entscheidungskriterium für eine erfolgreiche Einschätzung waren keine oder nur eine geringe Schmerzreaktion von max. 2 bzw. 3 Grad auf einer fünfteiligen Smiley-Analogskala (SAS) bzw. zehnteiligen Visuellen Analogskala (VAS). Das Alter der behandelten Kinder lag zwischen 5 und 18 Jahren. Ein intraindividueller Vergleich von TENS mit Lokalanästhesie bzw. fehlender Schmerzprophylaxe zeigte einen signifikanten Vorteil für das elektrische Stimulationsverfahren [13]. Schmerzen des Bewegungsapparats Schmerzen des Bewegungsapparats spielen im Kindesalter zahlenmäßig trotz ihrer grundsätzlichen Bedeutung keine so große Rolle wie bei Erwachsenen, weil schmerzhafte entzündliche, rheumatische und degenerative Erkrankungen von Muskeln, Sehnen, Bändern und Gelenken noch wesentlich seltener auftreten. Eine symptomatische Schmerztherapie mit TENS bei rheumatoider Arthritis [9] oder hämophiliebedingter Gelenkblutung [16] kann jedoch auch für die betroffenen Patienten eine sinnvolle ergänzende Maßnahme darstellen. Krankheitsbilder wie Lumbo-Ischialgien, akuter Tortikollis, HWS-Syndrom nach Schleudertrauma oder Chondropathia patellae sprechen im Vergleich zum Erwachsenen günstiger an und können sogar überwiegend geheilt werden. Die Behandlung dauert in der Regel wenige Wochen bis Monate, die tägliche Anwendung beträgt täglich maximal 3 ½ 1 Stunde. Stimulationszeit, Schmerzdauer und -stärke wurden während der Therapie in einem Schmerzkalender dokumentiert. Gelegentlich wurde von Kindern mit längerem Krankheitsverlauf und erniedrigter Schmerzschwelle eine langsame Stimulationsfrequenz von ca. 2 Hz favorisiert, was einen Zusammenhang mit einer Endorphinverarmung im ZNS vermuten lässt [2].! Beachte: Schulkinder mit verschiedenen Tumoren und Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparats profitierten überwiegend von TENS, z. T. bis zum Finalstadium. Viszerale Tumorschmerzen stellten ebenso wie bei Erwachsenen keine Indikation dar, weil die analgetische Wirkung in der Regel nicht befriedigend ist [12]. Wenn TENS nicht ausreicht, sollte mit einer zusätzlichen Methode kombiniert werden. Nervenschmerzen Nervenschmerzen treten im Kindesalter ausgesprochen selten auf. Selbst häufiger zu beobachtende Armplexusläsionen unter der Geburt führen im Gegensatz zu gelegentlich schwersten Schmerzen bei Erwachsenen fast nie zu Beschwerden. Auch scheint die kurze Lerngeschichte im Rahmen von Amputationen dafür verantwortlich zu sein, dass im Kindesalter nur selten Stumpf- oder Phantomschmerzen beobachtet werden. Hier kommt TENS als Verfahren der ersten Wahl in Betracht. In der Regel reichen zwei Elektroden im Bereich des Stumpfendes, z. B. medial und lateral fixiert ( S. 44). Die behandelten Kinder sprachen so gut an, dass eine weitergehende Therapie mit therapeutischer Lokalanästhesie nicht erforderlich war. Als weitere Indikation bieten sich an: traumatische Läsionen peripherer Nerven, Tunnelsyndrome im Initialstadium oder zur Überbrückung bis zur chirurgischen Behandlung unter engmaschiger elektrophysiologischer Kontrolle, polyneuropathische Schmerzen v. a. im distalen Bereich der unteren Extremitäten und das CRPS (Morbus Sudeck). Bei diesem Indikationsspektrum liegen bisher wegen der geringen Fallzahl für das Kindesalter noch keine systematischen Untersuchungsergebnisse vor, jedoch kann aufgrund prinzipieller Erwägungen und Erfahrungen bei

4 13.3 Zusammenfassung 89 Tab.13.3 Ergebnisse: TENS bei Kindern (Alter: 4; 9 18; 0 Jahre). N Diagnosen Erfolg Misserfolg Ablehnung (Non-Compliance) 21 Spannungskopfschmerzen 17 (80,9 %) Lumbalpunktionen 29 (93,5 %) 1 Erwachsenen TENS auch bei Kindern versuchsweise eingesetzt werden [2, 5]. Kopfschmerzen TENS ist, gemessen am apparativen und finanziellen und zeitlichen Aufwand, eine Reservemethode zur Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne. Selbst in der Migräneattacke ist z. T. eine Schmerzlinderung zu erzielen [1]. Eigene Erfahrungen bei erwachsenen Migränepatienten zeigten nach einer Probetherapie über einen Monat in etwa der Hälfte der Fälle ein klinisch befriedigendes Ansprechen. Nach einem Jahr lag die Erfolgsrate unter fortgesetzter Therapie bei ⅓ der Ausgangszahl [4]. Damit liegt die Effizienz der TENS bei Migräne unter derjenigen für Akupunktur [10] und z. T. unterhalb bekannter Raten bei anderen v.a. muskuloskeletaler TENS-Indikationen [2]. Möglicherweise ist das geringere Ansprechen der Migräne auf die längere Krankheitsdauer oder ein nicht ausreichend gezieltes Ansprechen der zerebralen Gefäße auf TENS zurückzuführen [6]. Eigene Ergebnisse bei Kindern mit durchschnittlich kürzerer Migräne-Vorgeschichte lassen zwar eine kurzfristige klinische Besserung bei 2/3 der Patienten in den ersten 2 Monaten erkennen, die Methode war jedoch längerfristig nur für einzelne gut motivierte ältere Kinder geeignet [4]. Spannungskopfschmerzen und Halswirbelsäulensyndrome auch nach Schleudertrauma scheinen derzeit die wichtigste Indikation für TENS im Kindesalter zu sein ( Tab.13.3). In der Regel ist eine hochfrequente Stimulation ( Hz) am Trapeziusoberrand für eine ⅓ Stunde täglich ausreichend. Das therapeutische Ansprechen geht überwiegend mit vollständiger Remission innerhalb von wenigen Wochen einher. Die Ausschöpfung auch langsamer Stimulationsfrequenzen (2 Hz) und eine ergänzende subokzipitale paravertebrale Applikation sind dabei obligat. Fallbeispiel Die 10-jährige Sundry leidet seit 3 Jahren täglich an chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp, ganztags und in einer Stärke von 6 9/10. Ausfallstage und Analgetika sind nicht zu verzeichnen. Die Untersuchung zeigt keine Beweglichkeitsstörungen der oberen HWS. Der neurologische Befund ist altersentsprechend unauffällig. Aufgrund der angespannten perikraniellen Muskulatur erfolgt die Einweisung in TENS am M. trapezius mit 100Hz 1-mal täglich. Innerhalb eines Monats sistieren die Kopfschmerzen entsprechend einer Besserung nach Selbsteinschätzung von 80%. Aufgrund eines Elektrodenbruchs musste eine Therapiepause von 2 Wochen eingelegt werden, die täglichen Kopfschmerzen kehrten wieder zurück. Nach Wiederaufnahme der TENS verschwanden die Kopfschmerzen wieder vollständig. Der Einsatz der TENS bei Dauerkopfschmerzen scheint durch das wiederholte Ansprechen überzeugend. Zur Vermeidung eines Gewöhnungseffekts wurde die Stimulationsfrequenz intermittierend verändert. Im weiteren Verlauf gelang es unter ergänzender Anwendung von Progressiver Muskelentspannung TENS schrittweise nach mehreren Monaten auszuschleichen Zusammenfassung TENS gilt als symptomatisches Therapieverfahren zur Behandlung von chronischen Schmerzen. Bei etwa 50 60% der angegebenen Indikationen kann mit einem klinisch befriedigenden Ansprechen während der ersten drei Monate gerechnet werden. Diese ursprüngliche Wirkung lässt im Laufe eines Jahres nur noch selten nach. Insgesamt kommt TENS langzeitmäßig bei 30 40% der Patienten zur Anwendung. Therapieabbrüche werden allgemein nicht mit einer Heilung gleichgesetzt. Von diesen Ergebnissen weichen die bisherigen Erfahrungen bei Kindern und Jugendlichen ab. In der Regel ist eine Langzeitbehandlung über 3 Monate eher als Ausnahme anzusehen, da bei Kindern grundsätzlich eine bessere Prognose bei Spezielle Aspekte

5 90 kürzerem Krankheitsverlauf und Schmerzlernprozess vorliegt bzw. die Erkrankung einen geringeren Chronifizierungsgrad aufweist. Bei sorgfältiger Auswahl der Indikation ist der Einsatz von TENS im Schulkindalter oft mit Aussicht auf eine anhaltende klinische Besserung auch nach Absetzen der Methode verbunden. Verwendete Literatur [1] Appenzeller O. Reflex vasomotor function: Clinical and experimental studies in migraine. Res Clin Stud Headache 1978; 6: [2] Eriksson MBE, Sjölund BH. Transkutane Nervenstimulierung zur Schmerzlinderung. 3. Aufl. Heidelberg: Verlag für Medizin Dr. Ewald Fischer; 1989 [3] Eriksson MBE. Hazard from transcutaneous nerve stimulation in patients with pacemakers. Lancet 1975; 1: 1319 [4] Goepel R, Buhl R, Pothmann R. Transcutane Nervenstimulation bei Migräne-Patienten. Fortschr Med 1985; 103: 865 [5] Jenkner FL. Nervenblockaden auf pharmakologischem und auf elektrischem Weg. 3. Aufl. Heidelberg: Springer; 1980 [6] Larbig W. Schmerz. Stuttgart: Kohlhammer; 1982 [7] Larkin WD, Reilly JP, Kittler LB. Individual differences in sensitivity to transient electrocutaneous stimulation. IEEE Trans Biomed Eng; 33, 3: [8] Loeser JD, Black, RC, Christman A. Relief of pain by transcutaneous stimulation. J Neurosurg 1975; 42: 308 [9] Mannheimer C, Carlsson CA. The analgesic effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TNS) in patients with rheumatoid arthritis. A comparative study of different pulse patterns. Pain 1979; 6: [10] Melzack R, Stillwell DM, Fox, EJ. Triggerpoints and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain 1977; 3: 3 23 [11] Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: [12] Pothmann R, Göbel U. Schmerzdiagnostik und -therapie in der Kinderonkologie. Klin Pädiatr 1986; 198: [13] Pothmann R. Transkutane elektrische Nervenstimulation. In: Pothmann R, Hrsg. Chronische Schmerzen im Kindesalter. Stuttgart: Hippokrates; 1988 [14] Pothmann R. Schmerz und Schmerztherapie im Kindesalter. Schmerz 1988; 2: 3 8 [15] Pothmann R. Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zur Schmerztherapie. Kinder- und Jugendarzt 1990; 21(5): [16] Roche P, Gijsbers K, Belch JJF, Forbes CD. Modification of haemophiliac haemorrhage pain by transcutaneous electrical nerve stimulation. Pain 1985; 21: 43 48