Prävention katheterassoziierter Infektionen auf der ITS - Ganzkörperwaschung mit Octenidin (Chlorhexidin) Pro und Contra

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1 Prävention katheterassoziierter Infektionen auf der ITS - Ganzkörperwaschung mit Octenidin (Chlorhexidin) Pro und Contra Dr. med. Brar Piening Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité - Universitätsmedizin Berlin Inhalt Katheterassoziierte Infektionen auf der ITS Antiseptische Ganzkörperwaschung Substanzen Erfahrungen Fazit In eigener Sache 1

2 KATHETERASSOZIIERTE INFEKTIONEN AUF DER ITS ZVK-assoziierte Sepsis Vergleichsweise häufige nosokomiale Infektion auf der Intensivstation Im Mittel 1 / ZVK-Tage Anstieg der Liegedauer Folgekomplikationen Anstieg der Kosten Letalitätsrelevant 2

3 ANTISEPTISCHE GANZKÖRPERWASCHUNG 3

4 Universelle präoperative Mupirocin-Anwendung in der Nase (ohne Screening auf Trägerschaft) Senkt nicht die S. aureus Wundinfektionsrate Aber senkt die Rate aller S. aureus Infektionen Perl NEJM 2002 Entstehung der antiseptischen Körperwaschung N. Wischnewski*, M. Mielke Übersicht über aktuelle Eradikationsstrategien bei Methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) aus verschiedenen Ländern 4

5 Tägliche antiseptische Chlorhexidinwaschung auf Intensivstationen reduziert den MRSA- und VRE- Neuerwerb Climo 2009 Dekolonisation statt Screening und Isolation bzgl. MRSA Huang et al. NEJM

6 74 Intensivstationen, clusterrandomisiert Gruppe 1: MRSA screenen + isolieren Gruppe 2: gezielte Dekolonisation (screenen, isolieren und dekolonisieren der MRSA-Carrier) Gruppe 3: Generelle Dekolonisation (kein screenen, dekolonisieren aller Patienten) Huang et al. NEJM 2013 Tägliche antiseptische Chlorhexidinwaschung auf Intensivstationen reduziert den MRSA- Neuerwerb und die Entstehung nosokomialer Blutstrominfektionen Climo

7 SUBSTANZEN Vergleich der Dekolonisations-Strategien Resistenzentwicklung Nebenwirkungen Mupirocin/ Chlorhexidin Möglich (beschrieben für beide Substanzen) Selten allergische Reaktionen Octenidin Bisher nicht beschrieben In Literatur nicht beschrieben Kosten ++ + Weiteres Mupirocin-Nasensalbe ist ein Arzneimittel Octenidin-Nasen-Gel ist als Kosmetikum zur Nasenanfeuchtung zugelassen Wirkungsspektrum grampositive Grampositive und gramnegative? 7

8 ERFAHRUNGEN 8

9 Projekt an der Charité ab 2014 Abschaffung des generellen ITS-Aufnahme- Screenings auf MRSA (MRSA-positive Patienten wurden weiter isoliert) Stattdessen erhalten alle Patienten eine Dekolonisation bei Aufnahme (Nase und Haut) Statt Mupirocin für die Nase und Chlorhexidin für die Haut werden Octenidin-Nasen-Gel und Octenidin-Waschlappen eingesetzt Endpunkte Auf der Intensivstation erworbene Blutstrominfektionen Positive Blutkultur nach Tag 3 auf der Intensivstation Auf der Intensivstation erworbene MRSA-Fälle aus klinischen Isolaten MRSA aus klinischen Materialien nach Tag 2 auf der Intensivstation 9

10 Ergebnisse: Screening-Frequenz Parameter Total (/100 Pat) Baseline Intervention Rate ratio (CI95) MRSA (52) 9575 (64) 5737 (39) 0.61 ( ) VRE 4001 (14) 2699 (18) 1302 (9) 0.49 ( ) Gram-negative MDRO 4373 (15) 2696 (18) 1677 (11) 0.63 ( ) Total Differenz: Ergebnisse: Patienten von 17 ITS Parameter Total Baseline Intervention 24 months (1/ /2013) (2/2014-1/2015) Months of observation Patients Length of stay (days) Patient days Patients died Mortality (%) 7,2 7,3 7,1 10

11 Ergebnisse: Blutstrominfektionen Parameter Total (incidence density) Baseline Intervention Rate ratio (CI95) Total BSI 867 (4.89) 454 (5.11) 413 (4.66) 0.91 ( ) BSI with CNS 156 (0.88) 83 (0.93) 73 (0.82) 0.88 ( ) BSI with other pathogens (no CNS) 719 (4.05) 377 (4.25) 342 (3.86) 0.91 ( ) Parameter Die 8 wichtigsten Erreger Total (incidence density) Baseline Intervention Rate ratio (CI95) Enterococcus spp. 185 (1.04) 108 (1.21) 77 (0.87) 0.71 ( ) S. aureus 95 (0.54) 49 (0.55) 46 (0.52) 0.94 ( ) E. coli 67 (0.38) 30 (0.34) 37 (0.42) C. albicans 64 (0.36) 33 (0.37) 31 (0.35) K. pneumoniae 49 (0.28) 20 (0.23) 29 (0.33) P. aeruginosa 45 (0.25) 24 (0.27) 21 (0.24) C. glabrata 35 (0.2) 17 (0.19) 18 (0.20) E. cloacae 32 (0.18) 14 (0.16) 18 (0.20) 11

12 Ergebnisse: Klinische Isolate von MRE Parameter Total (incidence density) baseline intervention Rate ratio (CI95) MRSA 148 (0.83) 86 (0.97) 62 (0.70) 0.72 ( ) VRE 106 (0.60) 53 (0.60) 53 (0.60) 1.00 ( ) Gram-negative MDRO 387 (2.18) 182 (2.05) 205 (2.31) 1.13 ( ) 4 MRGN ( ) Blood stream infections (> day 3) 12

13 ICU type-specific rate ratios and the 95% confidence interval (indicated by the vertical lines) Nosocomial clinical MRSA cases (> day 2) 13

14 ICU type-specific rate ratios and the 95% confidence interval (indicated by the vertical lines) Ergebnisse medizinische ITS: Patienten Parameter total baseline intervention Months of observation Patients Length of stay (days) Patient days Patients died Mortality (%)

15 Ergebnisse medizinische ITS: Blutstrominfektionen Parameter Total BSI Total (incidence density) baseline intervention Rate ratio (CI95) 376 (4.49) 205 (5.03) 171 (3.98) 0.79 ( ) BSI with CNS 63 (0.75) 41 (1.01) 22 (0.51) 0.51 ( ) BSI with other pathogens (no CNS) 317 (3.79) 168 (4.13) 149 (3.46) 0.84 ( ) Ergebnisse medizinische ITS: Klinische Isolate von MRE Parameter Total (incidence density) baseline intervention Rate ratio (CI95) MRSA 78 (0.93) 50 (1.23) 28 (0.65) 0.53 ( ) VRE 58 (0.69) 30 (0.74) 28 (0.65) 0.88 ( ) Gram-negative MDRO 216 (2.58) 101 (2.48) 115 (2.67) 1.08 ( ) 15

16 Ergebnisse medizinische ITS: Screening-Frequenz Parameter total baseline intervention Rate ratio (CI95) MRSA 8096 (63) 4079 (67) 4017 (60) 0.87 ( ) VRE 1674 (13) 893 (15) 781 (12) 0.80 ( ) Gram-negative MDRO 1906 (15) 858 (14) 1048 (16) 1.11 ( ) Ergebnisse multivariat: BSI Endpoints Significant independent risk-/protective-factor* BSI cases (all) Intervention (change in level) all ICUs (N=17) IRR (95%CI) medical ICUs (N=8) IRR (95%CI) 0.78 ( ) BSI cases with CNS Change in trend (slope) at the beginning of the interv. Size of ICU (>=12 beds) 0.62 ( ) Season (March-May) 0.71 ( ) 0.91 ( ) BSI cases with other pathogens Intervention (change in level) 0.82 ( ) 16

17 Ergebnisse multivariat: MRE Endpoints significant independent all ICUs medical ICUs risk-/protective-factor* (N=17) (N=8) Nosocomial Intervention 0.58 ( ) MRSA cases (change in level) Change in trend (slope) at 0.96 ( ) the beginning of the interv. Length of stay (per day) 1.06 ( ) 1.05 ( ) Nosocomial MRGN cases Nosocomial VRE cases Intervention (change in level) Length of stay (per day) 1.06 ( ) 1.06 ( ) Length of stay (per day) 1.04 ( ) Season (September-November) 0.56 ( ) UAW s Im Rahmen der Studie wurden keine schwerwiegenden UAW s bekannt. Z. T. flüchtige Exantheme Nach Absetzen spontan rückläufig Bild: Drebert

18 Vergleich der Studien Parameters This study Huang et al. Climo et al. Design Cohort study RCT RCT Intervention Octenidine for nose/ Octenidine for skin Mupirocin for nose/ Chlorhexidine for skin Chlorhexidine for skin Number ICUs Number of patients Mean length of stay (days) 29,532 74,256 7, Vergleich der Studien: Endpunkt BSI Parameters This study Huang et al. Climo et al. Definition of BSI BSI>day 3 BSI>day 3, including 2 days after ICU discharge Incidence density BSI (per 1000 patient days) Comments > 48 h after ICU admission Effect only in medical ICUs Overall effect, but high percentage of patients with bone marrow and solid organ transplantation in group 3 Effect mainly in medical ICUs 18

19 Vergleich der Studien: Endpunkt MRSA Parameters This study Huang et al. Climo et al. Definition of MRSA Incidence density MRSA (per 1000 patient days) Comments MRSA clinical isolates >day 2 MRSA clinical isolates No previous history of MRSA, a negative initial screening culture for MRSA and a positive follow-up culture from either surveillance or clinical specimen > 48 h Effect only in medical ICUs Overall effect Significant effect only combined for MRSA and VRE Schlussfolgerungen Internistische ITS: Signifikante Reduktion BSI+MRSA Chirurgische ITS: keine Reduktion, aber keine Verschlechterung trotz weniger Screening und weniger Isolierung Insgesamt Kosteneffektiv 19

20 FAZIT Pro Studienlage spricht im Augenblick für einen Effekt von Antiseptischen Körperwaschungen auf Intensivstationen im Hinblick auf Den Neuerwerb von MRSA Die Inzidenz nosokomialer (gefäßkatheterassoziierter?) Blutstrominfektionen 20

21 Kontra Unklar, welche Patienten (Stationen) profitieren Wirkungspotenz der jeweiligen Substanzen unklar Nebenwirkungsprofil/Kontraindikationen unklar Praktische Probleme bei der Umsetzung Studienteilnahme möglich! IN EIGENER SACHE 21

22 CLIP-ID (Climate and pathogens - impact of decolonization) Dekolonisationsstudie zur Prävention der Katheter-assoziierten Sepsis Prof. Dr. med. Petra Gastmeier, PD Dr. med. Christine Geffers, Dr. rer. nat. Luisa A. Denkel, Solvy Wolke CLIP-ID-Studiendesign 75 Intensivstationen aus ITS-KISS, die noch keine antiseptischen Waschungen aller Patienten durchführen Intervention 1: CHG-Waschtücher n = 25 Intervention 2: Octenidin- Waschhandschuhe n = 25 Kontrollarm n = 25 Alle Stationen erhalten für 1 Jahr kostenfreie antiseptische Waschprodukte (Kontrollarm im Jahr 2018) 22

23 Das Charité-CLIP-ID-Team bittet um Ihre Rückmeldung zur Studienteilnahme und zur aktuellen Waschpraxis auf Ihrer Intensivstation Petra Gastmeier Verbundleitung Christine Geffers Projektleitung Solvy Wolke Studienassistenz Luisa A. Denkel Studiendurchführung Telefon: Fax: