Standardhygiene Massnahmen versus Kontaktisolation

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1 31. August 2013 Standardhygiene Massnahmen versus Kontaktisolation - eine Literaturübersicht Agenda: 1) Einführung 2) Kontaktisolation: Negative Auswirkungen 3) Kontaktisolation: Ökonomische Aspekte 4) Was können wir tun? 5) Fazit Daniela Maritz Fachexpertin für Infektionsprävention Daniela Maritz Fachexpertin für Infektionsprävention Einleitung Strikte Einhaltung von Standardhygienemassnahmen reduziert die Übertragung von Erregern und nosokomiale Infektionen. Für Fachpersonen in Infektionsprävention und Spitalhygiene sind Standardhygienemassnahmen als das A und O im klinischen Alltag gut etabliert. Die seit 1996 von CDC bestehende Guideline standard precautions wurde im 2007 in die Guideline for Isolation Precautions aktualisiert... da sich unser Gesundheitswesen stark verändert z.b. Doch wann und warum ist überhaupt eine Kontaktisolation notwendig? Bei ESBL wenden (inzwischen) gewisse Spitäler Standardhygiene Massnahmen an - in anderen wird Kontaktisolation praktiziert. Bei MRSA gilt allgemein Kontaktisolation (noch) als Standard. In der Literatur widmen sich eine zunehmende Zahl von Artikeln, Studien, Konzepten, usw. dieser Thematik. - verkürzte Spitalaufenthalte - Zunahme von multiresistenten Keimen (z.b ESBL, E. faecium, Acinetobacter baumannii,... ) - hochinfektiöse Keime (SARS, Pandemie, usw.) Daniela Maritz Daniela MaritzPräsentationstitel: Einfügen > Kopf- und Fusszeile

2 Begriffe / Definitionen Einige Abkürzungen Standard precautions (CDC): for reducing the risk of transmission of blood-borne and other pathogens in hospitals ESBL Extended spectrum beta-lactamase Standardhygiene Massnahmen (RKI): Massnahmen zum Schutz von Patienten und Personal vor nosokomialen Infektionen Standardmassnahmen (swissnoso) Contact precautions (CDC): for reducing the risk of transmission of epidemiologically important microorganisms by direct or indirect contact Kontaktisolation: Die häufigste Art der Isolation, die nötig ist, wenn eine Übertragung durch Kontakt mit dem infizierten Bereich oder Körperflüssigkeiten möglich ist MDR Multidrug-resistant (oder MDRO multidrug-resistant organism) MDR-GNB Multidrug-resistant gram-negative bacilli MRE Multiresistente Erreger MRSA Methicillin resistente Staphylococcus aureus CTX-M-15 verbreitester ESBL E. coli Produzierer HAI Healthcare-associated infections Daniela Maritz Daniela Maritz 6 Standardhygienemassnahmen Kontaktisolation / contact precautions Korrekte Händehygiene Händedesinfektion (5 Indikationen) Korrekte Schutzmassnahmen wie Handschuhe, Masken (Typ 2R oder FFP), Überschürzen, Brillen Korrekte Entsorgung von kontaminierten Materialien, Instrumenten und spitzen Gegenständen Korrekte Reinigung/Desinfektion von Oberflächen Korrekten Umgang mit Wäsche Impfungen Beinhaltet ein Bündel von Standardhygiene Massnahmen: Klares Vorgehen für die Entsorgung, Wäsche, Desinfektion plus Zusätzliche Sichtbarkeit und Abgrenzung durch Isolation im Einzelzimmer ggf praktizierbar als Platzisolation, Barierre-/ Handschuhpflege Daniela Maritz Daniela Maritz 8 2

3 Negative Auswirkung der Isolation Kontaktisolation: Negative Auswirkungen Patienten werden weniger visitiert, besucht, therapiert Medizinische Probleme werden öfter verpasst Patienten können depressiv reagieren Die Händehygiene Compliance ist schlechter Diese Daten werden in folgenden Studie belegt: Daniela MaritzPräsentationstitel: Einfügen > Kopf- und Fusszeile Negative Auswirkung der Isolation Morgan et al sagen in ihrem Artikel Adverse outcomes associated with contact precautions: a review of the literature, erschienen im Am J Infect Control 2009, Folgendes aus: 15 Artikel mit negativen Auswirkungen ( ) wurden gefunden, 4 Hauptaussagen wurden belegt: 1. Weniger Patientenkontakt durch sämtliche HCW (weniger Besuche (49%), weniger Visiten, weniger Untersuchungen, weniger Zeit (62%)) 2. Verzögerungen von Verlegungen (4,3 Tage im Durchschnitt) und vermehrt medizinische Probleme wie Verpassen von z.b. sämtlichen Herzproblemen, Elektrolytstörungen, Dekubiti etc. 3. Erhöhte Depressions- und Angstsymptome durch soziale Isolierung, Langeweile, keine Antworten auf Fragen die Gesundheit betreffend etc. 4. Tiefere Zufriedenheit (weniger soziale Kontakte, Pflege, Therapie etc.) Negative Auswirkung der Isolation Im Inselspital Bern (Doris Nydegger et al) wurde mit einer Arbeit von 2009 belegt dass die Händehygienecompliance in Kontaktisolationen signifikant schlechter befolgt wird als bei nicht isolierten Patienten (51,9% versus 62,9%). Um den negativen Auswirkungen, Risiko einer nosokomialen Infektion, entgegenzuwirken wurde in der Hygienekommission per 2011 beschlossen bei Kontaktisolationen auf Handschuhe zu verzichten und nur gemäss Standardhygiene im direkten Patientenkontakt etc. zu tragen Im 2012 wurde die Händehygienecompliance erneut überprüft: Sie konnte bei Kontaktisolationen auf 85,4% versus 81,4% bei nicht Isolierten verbessert werden Also ist es möglich gegen die negativen Auswirkungen etwas zu tun Morgan Am J Infect Control Daniela MaritzPräsentationstitel: Einfügen > Kopf- und Fusszeile Nydegger, Inselspital Bern, 43.Hygienekreis Daniela MaritzPräsentationstitel: Einfügen > Kopf- und Fusszeile

4 Isolation: Ökonomische Aspekte Die Anzahl der Isolationszimmer und/oder Einzelzimmer vor allem in öffentlichen Spitälern sind beschränkt Kontaktisolation: Ökonomische Aspekte Allgemein/3.Klasse oder halbprivat/2.klasse versicherte Patienten benötigen bei einer Kontaktisolation aber ein Einzelzimmer Es kann sein, dass Privat/1. Klasse versicherte Patienten in ein 2er Zimmer verlegt oder abgewiesen werden müssen Die Patienten haben längere Spitalaufenthalte und teurere Therapien Was können wir tun? Daniela Maritz 14 Ich möchte auf folgende Artikel, Studien etc. eingehen: Isolation: Was können und was sollen wir tun? Nelson et al Cost-effectiveness of adding decolonization to surveillance strategy of sreening and isolation für MRSA carriers (Maryland USA (und S. Harbarth Genf), Clinical Microbiologie and Infection (CMI)2010) Kappstein et al Prävention von MRSA-Übetragungen: Standardhygiene statt Isolierung (Traunstein D, Der Chirurg 2009) Tschudi et al rate of Transmission of ESBL without Contact Isolation (USB Basel, Clinical Infection Diseses (CID) 2012) Hilti et al Transmission Dynamics of ESBL-Producing Enterobactericeae in the Tertiary care and the Houshold Setting (USB Bern, Clinical Infection Diseses (CID) 2012) Daniela Maritz 16 4

5 Fortsetzung Huang et al Targeted versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection (USA, New England Journal of Medicine (NEJM) July 2013) Piso et al Environmental Contamination in ESBL positive Patients (KSO Olten, ECCMID 2011) Schlegel Hygienische Massnahmen bei gramnegativen Keimen mit ESBL/Multiresistenz (Hygienesymposium St. Gallen 2011) Vergleich von 3 Strategien: 1) MRSA Abstriche ( Screening, Surveillance ) + Isolation / Dekolonisation falls + 1) MRSA Abstriche ( Screening, Surveillance ) + Isolation falls + 1) Nichts Daniela Maritz 17 Nelson Clin Microbiol Infect Daniela Maritz 18 Nelson zeigt zudem die genauen Kosten von Screenings (PCR +/- 50 $), Mupirocin (+/- 10 $), Chlorhexidin (+/- 5 $) 30 Pflege (30 $/h) + 10 Arzt (75 $/h) pro Dekolonisationstag (5 Tage) Und berechnet zusätzliche $ 85 pro normalem IsolationstagTag Plus die Anzahl Handschuhe etc. für alle HCW pro Tag Ökonomisch ist es sehr ( strong ) sinnvoll, nicht nur MRSA zu screenen und zu isolieren, sondern auch zu dekolonisieren Kreiskliniken Traunstein (31 Kliniken,1110 Betten) / Deutschland während 6 Jahren ( ) alle (797) Patienten mit MRSA im Vergleich zu Literatur reicht Standardhygiene anstatt Kontaktisolation aus? Ja, und nicht nur das:... die Versorgung aller Patienten [könnte] grundlegend verbessert werden, wenn dem Prinzip der Standardhygiene im Umgang mit allen Patienten absoluter Vorrang eingeraümt werden wu rde besser also als Isolierung, denn diese erfolgt immer erst nach dem Nachweis eines multiresistenten Erregers Daniela Maritz 19 Kappstein et al (Der Chirurg 2009) Daniela Maritz 20 5

6 Bei 2 Patienten (1,5%) von 133 hat eine Übertragung stattgefunden: Kohortenstudie Juni 1999 April 2011 Sämtliche Mitpatienten (>24h) von ESBL positiven Patienten Screenings (Genotypisierung und Molekular Typisierung (PFGE)) 324 ESBL Patienten (E.coli 73,1%, Klebsiella pneumonieae 23,7%) 133 erfasste Mitpatienten (60% von 220 Mitpatienten) 579 Kontakttage durchschnittlich 4,5 Tage 1. Übertragung (E. Coli) nach 10 Tagen im 2er Zimmer (+Bad) 2. Übertragung (K.pneumoniaea) nach 9 Tagen im 2er Zimmer (+Bad) Standardhygiene reicht bei dieser niederen Übertragung aus (ausser bei Outbreaks) Mehr ESBL werden über die Nahrungskette übertragen (Poulet > 90%, Schwein ca. 20% kontaminiert) Tschudin et al, CID Daniela Maritz 21 Tschudin et al, CID Daniela Maritz 22 Hilty et al Prospektive Langzeitzeitstudie Mai 2008 Septmeber ESBL Index Patienten (E. coli/k.pneum) 48 in/ 34 out Patieten Nicht alle waren kontaktisoliert 12 Monate Nachuntersuchung (hospitalisiert wöchentlich, daheim 3 monatlich) Hilty et al, CID 2012 Hilty et al, CID Daniela Maritz Daniela Maritz 24 6

7 CTX-M-15 am häufigsten (Ec 58%, Kp70%) Übertragungen im Spital 4.5% (Ec) und 8,3% (Kp) Übertragungen daheim 23% (Ec) und 25% (Kp) 43 Spitäler mit 74 ICUs, Patienten, Juli Juni Gruppen: 1. MRSA Screening + Isolation 2. Gezielte Dekolonisation (Screening, Isolation + Dekolonisation) 3. Universale Dekolonisation (Mupirocin, Chlorhexidin) Hilty et al, CID Daniela Maritz 25 Huang et al NEJM Daniela Maritz 26 Huang et al Huang et al Gruppe 3 (universale Dekolonisation) signifikant Reduzierung von MRSA (37% Abstriche, 44% Bloodstreaminfections) Hilty et al, CID Daniela Maritz Daniela Maritz 28 7

8 Environmental Contamination in ESBL positive Patients R.J.Piso, E. Grui, M. Bühlmann Vorstellung am ECCMID 2011 Umgebungsuntersuchungen bei ESBL positiven Patienten März März 2011am KSO, um die Frage zu beantworten ob und wie lange ESBL überleben 30 Patienten (Pat >48h im Raum) Environmental Contamination in ESBL positive Patients R.J.Piso, E. Grui, M. Bühlmann Übertragung von ESBL ist tief Kontaktisolation ist nicht notwendig 1 von 30 unbelebten Oberflächen kontaminiert 2 von 119 Telefon/ WC etc. kontaminiert Piso et al, ECCMID 2011 Piso et al, ECCMID Daniela Maritz Daniela Maritz 30 Schlegel St. Gallen 2011 M. Schlegel könnte seinen Vortrag vom Hygiene Symposium in St. Gallen 2011 hier 1:1 halten ich habe nur noch etwas neuere Literatur Er zitiert u.a. die Studie wo Manuela Bühlmann die Dekolonisation von ESBL beschreibt Schlegel St. Gallen Daniela Maritz Daniela Maritz 32 8

9 Schlegel St. Gallen 2011 Fazit Gute Standardhygiene genügt um Übertragungen zu minimieren Allfällige Dekolonisationsmassnahmen wie Waschungen mit Chlorhexidinhaltiger Seife durchführen Schlegel St. Gallen Daniela Maritz Daniela Maritz 34 Und hier noch eine Möglichkeit abgelaufnene FFP Masken aufzubrauchen. HERZLICHEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT Daniela Maritz 35 9