SPIT «IN» SPIT «EX» AKTUELLE ETHISCHE FRAGEN IN DER GEMEINSAMEN BEHANDLUNG HOCHBETAGTER UND MULTIMORBIDER PATIENTEN

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Elvira Kästner
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1 SPIT «IN» SPIT «EX» AKTUELLE ETHISCHE FRAGEN IN DER GEMEINSAMEN BEHANDLUNG HOCHBETAGTER UND MULTIMORBIDER PATIENTEN Tanja Krones Leitende Ärztin Klinische Ethik USZ

2 Refresher: Klinische Ethik: Worum geht s?

3 Patient ist unruhig und kreislaufmässig etwas instabil; Fall geb Patient aus dem Pflegeheim akut eingeliefert bei v.a. Status epilepticus DD Stroke bei St n CVI 2013 mit residueller Aphasie und Hemi links Die durch den Hausarzt telefonisch gerufenen Rettungssanitäter bei bewusstlosem Patienten sind verunsichert ob nicht iv Flüssigkeit gestoppt werden müsse; diese sind noch da und bestätigen dass sie nicht wussten was zu tun wäre und diese gemäss PV auch gestoppt hätten. PV ist an den Notfall durch Rettungssanitäter gegeben

5 Procedere???????

6 In der klinischen Ethik geht es immer um menschliches Handeln und Entscheidungen unter Unsicherheit in komplexen Problem- und/oder Dilemmasituationen Kernaufgaben Konkrete Fallunterstützung Organisationsethik Fort-/Weiterbildung Forschung

8 Wichtige Aspekte/Analyse Gespräch mit Sohn, Tochter und HA akut nicht erreichbar Situation Klinisch geriatrischer multimorbider Patient, bisher noch im Rollstuhl und manchmal am Rollator stabil gewesen Seit dem Stroke Ereignis vor einem Jahr schwer dysarthrisch, Verständigung jedoch gegeben, seitdem im Pflegeheim So wie die Situation im Altenpflegeheim war, war der Patient mit dem Leben nach ersten Adaptationsschwierigkeiten noch zufrieden, er leide jedoch unter Aphasie Frage nach Situation und Bedeutung der PV (wurde nicht besprochen oder aktualisiert nach dem Strokeereignis)

Gewähltes Procedere und Verlauf Aktuelle Stabilisierung und CT zur Differenzial-/Ausschlussdiagnose Stroke oder Status Faktisch: Status; Durchbrechen möglich Im Verlauf Stabilisierung des Patienten

9 Gewähltes Procedere und Verlauf Aktuelle Stabilisierung und CT zur Differenzial-/Ausschlussdiagnose Stroke oder Status Faktisch: Status; Durchbrechen möglich Im Verlauf Stabilisierung des Patienten Logopädisch intensivere Beübung des Patienten dringend empfohlen Schwierige Aspekte anamnestisch (aggressives Verhalten, depressive Episoden) Nach 13 Tagen Austritt ins Pflegeheim Nachbesprechung auf Notfallstation für Bezugspflege Aktuell in Epilepsiesprechstunde gesehen, klinisch stabil, in anderem Pflegeheim, mit neuer Betreuungsperson

10 Klassische offensichtlichere Umgang mit Sterbewünschen- Sterbehilfe-assistiertem Suizid DNR-Order Künstliche Ernährung Umgang mit Patientenverfügungen Zeugen Jehovas und Bluttransfusionen Organtransplantationsentscheidungen Genetische, pränataldiagnostische und fortpflanzungsmedizinische Diagnostik, Beratung und Therapie und weniger klassische/ offensichtliche Inhalte Schweigepflicht im Spital, Probleme durch Computerzugänge Rollenkonflikte Arzt als Forscher/Arzt als Kliniker Probleme bei der Überleitung zwischen Abteilungen: Allgemein- Intensiv, stationäre/ambulante Versorgung Fehlermanagement `Illegale Migranten,

11 Fall 2 (Georg Bossard) 81-jähriger ehemaliger Verwaltungsangestellter. Hat vor 10 Jahren einen Schlaganfall erlitten, von dem er sich recht gut erholt hat. Hat in der Folge weiter geraucht, Antihypertensiva und Cholesterinsenker nur sporadisch eingenommen, vermied Arztbesuche. Vor 2 Monaten Reinsult, wurde ohne seine Zustimmung ins Spital gebracht, von dort ohne seine Zustimmung in die Rehabilitation. Fällt dort durch mangelnde Kooperation auf, verlangt immer wieder, nach Hause gelassen zu werden. Reha-Klinik erachtet dies als zu gefährlich (mangelnde Selbständigkeit, Sturzneigung, kognitive Einschränkungen), deshalb Verlegung ins Pflegeheim. Im Pflegeheim Kontaktverweigerung. Wird zunehmend delirant es kommt zu Zusammenstössen mit Mitpatienten. Der Heimarzt nimmt mit der Tochter Kontakt auf, da sich FU abzeichnet. Die Tochter reagiert spontan: Tun Sie das ums Himmels Willen nicht, es würde meinen Vater für immer brechen!

12 Ambulantes und stationäres Setting Gemeinsamkeiten und Unterschiede

14 Hot Spots, u. a. Sicherstellung der Versorgung auch bei nicht ausreichend krankenversicherten Patienten Fürsorgliche Unterbringung Patientenverfügung/ Advance Care Planning Palliative Care im ambulanten Sektor Bestmögliche Aufklärung: Vom Informed consent- Standard zu Shared decision-making Multimorbide Patienten/ Deprescribing

15 Wann und wie möchten Sie sterben?

16 Und wann und wie werden Sie sterben?

17 1) Wann?

19 2) Wie?

21 Man stirbt Im Spital Erwartbar Urteilsunfähig Ohne vorherige Patientenverfügung und definierten Stellvertreter Manchmal ohne ausreichende Symptomkontrolle Zunehmend auf der Intensivstation Zunehmend unter Sedierung, manchmal auch auch ohne den Patientenwillen zu kennen Mit einer «DNR» Festlegung erst in den allerletzten Tagen vor dem vorhersehbaren Tod

22 Das neue Erwachsenenschutzrecht Paradigmenwechsel Ist ein Patient nicht urteilsfähig, darf der Arzt nach neuem Recht nur noch im Notfall* eigenmächtig handeln. Sonst braucht er die Einwilligung einer Drittperson. Auch diese hat sich am allenfalls in einer Patientenverfügung formulierten Willen zu orientieren. (* recte: bei Dringlichkeit) Neue Zürcher Zeitung,

23 Situation Umsetzung am USZ 1. Seit 2011 interdisziplinär aufgegleist: 3 Task forces: Patientenverfügung, Reanimation, Zwangsmassnahmen 2. Weisung urteilsunfähige Patienten/ Patientenverfügungen, Zwangsmassnahmen, Reanimationsneuordnung: KISIM Anpassungen, e-learnings, Weiterbildungen, Fallbesprechungen, Austausch mit KESB 3. Roll out Dokumentation und Umsetzung PV 2013, Anpassung Reanimation Zwangsmassnahmen 2015/2016

24 Zentraler Prozess der Dokumentation PV, MM Wille, VB Person

25 Patientenbroschüren

26 E learning

27 Zentraler Prozess der Dokumentation Notfälle

28 Die Dinge der Logik und die Logik der Dinge

30 Davon lediglich 50% dokumentiert, Vertretungsberechtigte Person korrekt in 30% Umsetzungsprobleme bezüglich Kongruenz mit Notfallplanung

31 Fallbeispiel 1 Patient wird nierentransplantiert 4 Stunden nach OP Brustschmerzen Klinische Verschlechterung am 3. Tag postoperativ, IPS Verlegung 35 Minuten Reanimation 55 Tage Spitalaufenthalt;

34 Gründe?

35 Klassische Patientenverfügungen a) Die «palliative Normal» «wenn nichts mehr geht», «eine für alle Fälle» oder «Notfälle je nach dem»-beschreibung b) Ausfüllen alleine ohne adäquate Information, c) ohne Aufklärungs-/Beratungsprozess, d) ohne Anpassung an den jeweiligen Gesundheitszustand e) Ohne zentrale Systemimplementierung = Risiko nicht schlüssig/umsetzbar zu sein trotz rechtlicher Geltung

"... Ein Prozess der den Patienten befähigt, seine Wünsche gemeinsam mit seinem Behandlungsteam, seiner Familie und anderen wichtigen Bezugspersonen auszudrücken.

36 "... Ein Prozess der den Patienten befähigt, seine Wünsche gemeinsam mit seinem Behandlungsteam, seiner Familie und anderen wichtigen Bezugspersonen auszudrücken. Gegründet auf dem ethischen Prinzip der Patientenautonomie und der legalen Bestimmung einer informierten Zustimmung hilft eine bestmögliche Vorausplanung, das Konzept der Zustimmung auch tatsächlich zu respektieren, wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, aktiv an medizinischen Entscheidungen teilzunehmen" (Singer, Robertson, Roy 1996)

MAPS Trial USZ Zürich 2012-2017 SNF67 «Lebensende» Krones, Spirig, Biller-Andorno et al. RCT Beratung nach ACP Konzept vs.

37 MAPS Trial USZ Zürich SNF67 «Lebensende» Krones, Spirig, Biller-Andorno et al. RCT Beratung nach ACP Konzept vs. Standard Austrittsprozedere durch Sozialdienst Patienten mit palliativen Bedürfnissen am USZ «Ich wäre nicht erstaunt, wenn mein Patient in den nächsten 12 Monaten stirbt» Endpunkt: Entscheidungskonflikte Behandlungswünsche bekannt und erfüllt? Patientenrekrutierung Onkologie Neurologie Hämatologie Radioonkologie Nephrologie Dermatologie Innere Medizin

39 Aktive Wirkstoffe «POLST» VIDEOS DECISION AIDS Video «Goals» ACP-Training mit Schauspielpatientin

40 Reanimation Im virtuellen TV-Emergency Room sind Reanimationen zu 75% -90 % erfolgreich

41 Und in der Realität..

42 Reanimation: Evidenzbasierte Entscheidungshilfe

43 Aktuelle Implementierung

44 National

45 Koordinierte Versorgung Qualität der Behandlung über die ganze Behandlungskette hinweg verbessern Die Patientin bzw. der Patient steht im Zentrum Inter-und intraprofessionelle Koordinationsaufgaben, sowie weitere Elemente von «good practice»

47 Regional

48 Gefördert von der GD Kanton Zürich

49 USZ Bereitstellung modulare USZ Patientenverfügung nach ACP Logik Koordinierungsstelle Patientenverfügung USZ 2016/2017 Weiter/Fortbildung ACP inkl. E learning Pilot 2016, Roll out 2017 Kooperation Pall Care ACP-NOPA 2017

50 USZ Patientenverfügung nach ACP Standard

51 ACP Weiterbildung

53 Just do it!

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