Selbstdeklaration. Auswirkungen der neuen Rechtsprechung zu den psychosomatischen Krankheitsbildern auf die medizinische Begutachtung

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1 Auswirkungen der neuen Rechtsprechung zu den psychosomatischen Krankheitsbildern auf die medizinische Begutachtung JÖRG JEGER, Luzern Selbstdeklaration Ich bin Angestellter der Stiftung Rast und führe in deren Auftrag die MEDAS Zentralschweiz zu einem Fixlohn. Wir arbeiten nicht gewinnorientiert. Die MEDAS Zentralschweiz erhält Aufträge von der Invalidenversicherung (ca. 80%), von der SUVA, von Privatversicherungen und Gerichten aus mehreren Kantonen. Alle Gutachten werden von den Auftraggebern bezahlt. Für das heutige Referat werde ich vom Veranstalter bezahlt. Ich gehöre keiner politischen Partei an. Möglicherweise hat diese Konstellation Einfluss auf den Inhalt meines Vortrages. LIEB K., KLEMPERER D., LUDWIG W.-D. (Hrsg.): Interessenkonflikte in der Medizin. Springer Verlag (2011) 1

2 Herzlichen Dank an das Bundesgericht! Wesentliche Mängel wurden behoben Die FOERSTER-Kriterien waren vom Autor nicht für das gedacht, wozu sie die Schweizer Rechtsprechung verwendet. Das Bundesgericht war von den medizinischen Originalpublikationen wesentlich abgewichen. Die psychiatrische Komorbidität hatte in der Schweizer Rechtsprechung einen Stellenwert, der aus der medizinischen Fachliteratur nicht abgeleitet werden kann. Wir wussten nicht, womit der Kriterienkatalog des Bundesgerichts (Morbiditätskriterien aus BGE 130 V 352) korreliert; es gibt dazu keine empirischen Daten. Der (faktische) Ausschluss somatoformer Störungen von der Leistungspflicht der Invalidenversicherung basierte auf einem freudianischen Konzept, das inzwischen von DSM-5 weitgehend verlassen wurde. JEGER 2005; 2011;

3 Wesentliche Mängel wurden behoben Der Kriterienkatalog führte zu Alles-oder-Nichts-Entscheiden: keine Teilarbeitsunfähigkeiten. Die Überwindbarkeit galt als «unteilbar» (z.b. Urteil 9C_710/2011). Es gibt keine Beweise für eine Korrelation zwischen «Nicht-objektivierbar» und «willentlich überwindbar». Die Überwindbarkeitspraxis war den Betroffenen gegenüber schlecht vermittelbar und beleidigte sie (Schuldzuweisung). Es bestanden erhebliche Unterschiede zwischen der biomedizinischen Betrachtungsweise des Rechts und der biopsychosozialen Betrachtungsweise der Medizin. Unterschiedliche Beurteilung für Sozialversicherung und Haftpflichtversicherung: der Mediziner geriet in Teufels Küche. JEGER 2005; 2011; 2014 Problem: der Beweis der Behinderung?? 3

4 Die indirekte Beweisführung Wir können den Krater (den Effekt) nachweisen, auch dann, wenn wir weder die Bombe noch den Meteoriten gesehen haben Änderung der Rechtsprechung «Überwindung der Überwindbarkeitsvermutung» (RIEMER-KAFKA, SZS 4/2015) Keine strenge Anbindung an die FOERSTER-Kriterien Starke Relativierung der psychiatrischen Komorbidität Aufgabe des primären Krankheitsgewinnes Terminologie: somatoforme Schmerzstörung und ähnliche psychosomatische Leiden Ergebnisoffene Prüfung Weg über den Beweis der Behinderung anhand von Indikatoren Diagnosen müssen lege artis hergeleitet werden (Anlehnung an internationale Klassifikationsmanuale) Ausschlussgründe beachten (BGE 131 V 49) 4

5 Moderne Vorstellung von Behinderung Behinderung resultiert aus dem Verhältnis von Defiziten, Ressourcen und den Anforderungen des Lebens (vgl. Meikirch-Modell von J. BIRCHER) ICF-Denken (International Classification of Functioning, Disability and Health der WHO) Abwägen von Defiziten und Ressourcen: «Arbeitsunfähigkeit leitet sich gleichsam aus dem Saldo aller wesentlichen Belastungen und Ressourcen ab» (E ) Menschenbild: Alle Versicherten gleich seriös abklären, keine Vorannahmen Keine beleidigenden Verfügungstexte Wieder mehr Verantwortung der Ärztinnen und Ärzte: zuverlässiger, transparenter Beweis der Behinderung Die letzte Verantwortung für die Zusprache von Leistungen bleibt beim Rechtsanwender Die Bedeutung von Diagnosen Diagnosen sind der Ausgangspunkt: ohne klare Diagnose keine Leistungen (das schreib schon K. FOERSTER 1982). Diagnosen müssen sauber hergeleitet werden: kriteriengestützt, in Anlehnung an international gebräuchliche Manuale (z.b. ICD-10, DSM-5, ACR, EULAR etc.). Dies ist besonders wichtig bei sog. «problematischen» Diagnosen (z.b. CRPS). Problem: Mittelweg finden zwischen knapper Darstellung der Diagnose und ausführlichem Zitieren von Manualen und wissenschaftlichen Fachartikeln. 5

6 Ordnung erleichtert das Leben Begrenzte Aussagekraft von Diagnosen Diagnosen können die Vielfalt des menschlichen Lebens nicht 1 : 1 abbilden. Aus der Diagnose allein lassen sich kaum Rückschlüsse auf die funktionelle Leistungsfähigkeit ableiten. Zur Erfassung der funktionellen Leistungsfähigkeit sind andere Instrumente nötig (in Anlehnung an die ICF). Die ICF baut die Brücke von der Diagnose zur Leistungsfähigkeit. Die ICF baut die Brücke von der Medizin zum Recht. 6

7 Bedeutung der Indikatoren Indikatoren weisen auf etwas hin, sie sind keine abhakbaren Kriterien. Funktion: Sie helfen mit, eine Beweislücke zu füllen bei Krankheiten, die dem direkten Beweis nicht zugänglich sind (Hilfstatsachen). Sie sind somit unnötig für Krankheiten, die dem direkten Beweis zugänglich sind. Geltungsbereich gemäss BGE 141 V 281 E. 4.2: «Das Gesagte und noch Auszuführende gilt für die anhaltende somatoforme Schmerzstörung und für vergleichbare psychosomatische Leiden.» Die Liste der Indikatoren ist nicht abschliessend; sie ist offen gegenüber überzeugenden Ergänzungen und Neuerungen. Unterteilung der Indikatoren Kategorie «funktioneller Schweregrad» Komplex Gesundheitsschädigung: Ausprägung der Befunde, Behandlungs- und Eingliederungserfolge, Komorbiditäten Komplex Persönlichkeit: Persönlichkeitsdiagnostik, Ressourcen Komplex sozialer Kontext Kategorie «Konsistenz» Analoge Auswirkungen in vergleichbaren Lebensbereichen Ausgewiesener Leidensdruck (Therapieversuche, Ergebnisse aus den Eingliederungsversuchen) 7

8 Konsistenzprüfung Analoge Auswirkungen eines Leidens in vergleichbaren (sic!) Lebensbereichen Wohl kein Mensch verhält sich zu allen Zeiten in allen Lebensbereichen konsistent: Cave übertriebene Anforderungen an die Konsistenz Ein gewisses Mass an Verdeutlichung ist im Kontext der Begutachtung normal (Sprache der Sprachlosen). Inkonsistenzen können Teil einer Erkrankung sein: Dies muss vom Gutachter gewürdigt und kommentiert werden. Eine Konsistenzprüfung erfolgt meistens durch eine komplexe Mustererkennung. Die Bedeutung von Beschwerdevalidierungsverfahren wird in der Fachliteratur kontrovers beurteilt. Gutachter sind keine Kriminalisten. Das Gutachten ist eines von mehreren Beweismitteln. Beschwerdevalidierungsverfahren Vehemente Befürworter In der Regel Neuropsychologen und Psychologen (THOMAS MERTEN, RALF DOHRENBUSCH) Sie postulieren einen hohen Anteil an negativer Antwortverzerrung bei Begutachtungen Starke Testgläubigkeit Objektive Hinweise auf Antwortverzerrung Kritische Mahner In der Regel Psychiater (Lehrbuch VENZLAFF & FOERSTER 2015) Kritik an übertriebener Testgläubigkeit Ungelöstes Problem: Cut off Point Die psychiatrische Exploration ist das A & O der Diagnostik 8

9 Informationsbeschaffung Die neue Rechtsprechung verlangt, dass mehr Informationen beschafft und verarbeitet werden als bei der alten Überwindbarkeitspraxis. Die Beschaffung der Unterlagen ist Sache der Auftraggeber. Die Aufbereitung der gelieferten Unterlagen ist häufig problematisch (elektronische Dossiers: ungeordnet, Redundanzen, viel Abfall). Der Gutachter kommt im Rahmen der zur Verfügung stehenden Ressourcen schnell an die Grenzen seiner Möglichkeiten. Die Entwicklung des elektronischen Dossiers 9

10 Ausgelagerte Sekretariatsarbeiten Was ist «Persönlichkeitsdiagnostik»? Es ist unter Fachleuten nicht klar, was unter «Persönlichkeitsdiagnostik» genau zu verstehen ist. Eine verbale kurze Beschreibung der Person und deren Entwicklung? Eine aufwändige mehrtägige testpsychologische Diagnostik? BGE 141 V 281 äussert sich nicht klar zu dieser Kategorie. Zu diesem Punkt werden Präzisierungen des Bundesgerichts benötigt. Gutachterinnen und Gutachter kommen mit den heute zur Verfügung gestellten Ressourcen im Rahmen von IV-Gutachten schnell an die Kapazitätsgrenze. 10

11 Ausschlussgründe Nicht neu, schon in BGE 131 V 49 festgehalten: Aggravation, sekundärer Krankheitsgewinn, vage Schilderung der Beschwerden, erhebliche Diskrepanzen Für den Gutachter gehört diese Prüfung an den Schluss der Beurteilung, nicht an den Anfang der Untersuchung (Cave falsch-negative Entscheide)! Auch Menschen mit Metastasen in der Wirbelsäule oder mit Demenz können sich inkonsistent und widersprüchlich verhalten. Braucht es eine neue Fragestellung? Der Aufbau eines medizinischen Gutachtens hat sich über lange Zeit entwickelt und ist nun in sämtlichen Lehrbüchern praktisch identisch publiziert. Ein einzelnes Gerichtsurteil sollte nicht zu einer völlig neuen Art der Fragestellung führen. Es ging schon immer um subjektive Beschwerden, objektive Befunde, Diagnosen, deren Auswirkungen auf die funktionelle Leistungsfähigkeit, Effekte der bisherigen Therapie, noch praktikable Therapiemöglichkeiten und die Prognose. Die Fragestellung sollte möglichst schlank und auf den konkreten Fall abgestimmt sein (keine «Schrotschussfragebögen»). Hilfreich wäre ein Beiblatt zum Auftrag, das auf die zu berücksichtigenden Eckpunkte der neuen Rechtsprechung aufmerksam macht. JEGER J.: Garbage in garbage out: Die Kunst der Fragestellung für medizinische Gutachten. Richterzeitung [ 11

12 Rundschreiben Nr. 339 des BSV (1) Es ist zu begrüssen, dass sich das BSV darum bemüht, einen schweizweit einheitlichen Fragenkatalog zusammenzustellen. Bei der Fragenstellung zu IV-Gutachten ist Föderalismus fehl am Platz. Gewisse Indikatoren eignen sich für alle Krankheiten: Schweregrad, Therapie(miss)erfolge, Eingliederungs(miss)erfolge, Konsistenz, Auswirkungen in verschiedenen Lebensbereichen, Leidensdruck, erfolgversprechende Therapieoptionen, Prognose. Rundschreiben Nr. 339 des BSV (2) Das Rundschreiben entspricht einem Mix aus einer Anleitung zum Aufbau eines Gutachtens und echten Fragen (30 Items, davon nur 4 echte Fragen). Mit dem Aufbau des Rundschreibens Nr. 339 können Mediziner wenig anfangen. Die Übertragung auf sämtliche Leiden/sämtliche IV-Gutachten entspricht nicht dem Sinn von BGE 141 V 281 (Füllen einer Beweislücke mit Indikatoren). Die Übertragung auf sämtliche Leiden entspricht einem «Off Label Use». Nicht alle Indikatoren sind für alle Leiden brauchbar und nötig. Der Auftragskatalog führt zu sehr speziellen IV-Gutachten. 12

13 Rundschreiben Nr. 339 des BSV (3) Der Auftragskatalog widerspricht dem Standard (good practice) einer medizinischen Fragestellung für Gutachten. Mediziner arbeiten nicht mit dem Begriff «Gesundheitsschaden». Der Verweis auf die psychiatrischen Leitlinien zur Begutachtung für sämtliche Gutachten ist problematisch. Der Gutachter verfügt nicht über alle Informationen, um zu sämtlichen Punkten Stellung nehmen zu können (z.b. prämorbides Aktivitätsniveau, Verhalten bei Eingliederungsversuchen). Der Auftragskatalog verleitet zu fachfremden Aussagen. Der Auftragskatalog enthält viele Redundanzen und unnötige Füllwörter. Schrotschuss statt gezielte Fragestellung. Lösungsansatz Wichtig ist ein schlanke, präzise, fallbezogene Fragestellung. Der Aufbau des Gutachtens soll sich (weiterhin) nach den bewährten Vorlagen der Lehrbücher richten. Beiblatt zum Auftrag mit Hinweisen auf die zu berücksichtigenden Indikatoren aus BGE 141 V 281. Stellungnahme des Gutachters zu den Indikatoren im Abschnitt «Versicherungsmedizinische Beurteilung». JEGER J.: Garbage in garbage out: Die Kunst der Fragestellung für medizinische Gutachten. Richterzeitung, Ausgabe vom [ JEGER J.: Auswirkungen der neuen Rechtsprechung zu den psychosomatischen Krankheitsbildern auf die medizinische Begutachtung. HAVE Personenschaden-Forum 2016, Schulthess Verlag (2016). 13

14 Würdigung eines Gutachtens Urteil 9C_195/2015 vom : Würdigung eines psychiatrischen Gerichtsgutachtens, das vor dem erstellt wurde. Diagnosen des Gerichtsgutachters: posttraumatische Belastungsstörung (nach Folterungen), anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Leistungseinschätzung: 50% als freischaffender Fahrlehrer. Das BSV argumentierte, die Diagnose einer PTBS sei nicht ICD-10 konform gestellt worden (zu lange Latenz) und es sei die Überwindbarkeitspraxis anzuwenden, somit ein Rentenanspruch zu verneinen. Das psychiatrische Gerichtsgutachten vom lieferte genügend Informationen, anhand derer das Bundesgericht die neuen Indikatoren prüfen konnte. Das Bundesgericht stellt auf das Gutachten ab: «Insgesamt erlaubt das Gerichtsgutachten des Dr. B. eine schlüssige Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Lichte der massgeblichen Indikatoren.» (E. 4.4) AUF 50% rechtlich anerkannt. Fazit zur neuen Rechtsprechung (1) BGE 141 V 281 hat die wesentlichen Mängel der alten Überwindbarkeitspraxis behoben. Der Schwerpunkt liegt nun auf dem Beweis der Behinderung, nicht mehr auf der Diagnose. Die Grundzüge entsprechen einem modernen Verständnis von Behinderung und ressourcenorientierter Rehabilitation. Es ist noch nicht alles klar, was in BGE 141 V 281 festgehalten wurde. Wichtig ist, dass die neuen Indikatoren nicht wie eine Checkliste abgehakt werden: Es sind Indikatoren, keine Kriterien! 14

15 Fazit zur neuen Rechtsprechung (2) Wenn Gutachter die Informationen zu den neuen Indikatoren fundiert und transparent liefern, besteht Hoffnung, dass der Rechtsanwender der gutachterlichen Einschätzung folgt. Die Ausschlussgründe sind vermutlich der neue «Pferdefuss». Befürchtung: Ersatz der Foerster-Kriterien durch eine neue «Checkliste». Das System (Auftragspraxis, Begutachtung, Rechtsanwendung) wirkt derzeit etwas instabil. Die Begutachtung ist anspruchsvoller und aufwändiger geworden. Wer immer schon seriös gutachterlich gearbeitet hat, muss nicht viel Neues dazu lernen. Haben wir das Ei des Kolumbus gefunden? Ob eine neue Erfindung langfristig gut oder schlecht ist, hängt wesentlich von den Menschen ab, die sie benützen. Nehmen wir die neue Herausforderung an und machen wir das Beste daraus! 15

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