Ambulant erworbene Pneumonie. Rainer Gattringer Ordensklinikum Linz/Elisabethinen Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin

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1 Ambulant erwrbene Pneumnie Rainer Gattringer Ordensklinikum Linz/Elisabethinen Institut für Hygiene, Mikrbilgie und Trpenmedizin

2 Atemwegsinfektinen Nch ein Prblem?

3 Atemwegsinfektinen Nch ein Prblem? Es ist der gemeinsame Eindruck der Autren, dass die ambulant erwrbene Pneumnie verglichen etwa mit akuten kardivaskulären Erkrankungen wie z. B. dem akuten Krnarsyndrm weiterhin deutlich unterschätzt wird. Die Letalität bei hspitalisierten Patienten ist mit bis zu ca. 10% jedenfalls weiterhin hch, und es gilt die Vermutung, dass diese auch etwas mit der Unterschätzung dieser akuten Erkrankung zu tun hat. CAPNETZ UPDATE 2016

4 Öknmische Belastung der CAP in Eurpa Jährliche Pneumnie-Ksten in Eurpa ( Milliarden)* Statinäre Behandlung Ambulante Behandlung CAP Medikamentenksten Ksten durch ausgefallene Arbeitstage *Jährliche Gesamtksten für Pneumnie in Eurpa: 10.1 Milliarden Welte T, et al. Thrax Epub. (di: /thx )

5 Begriffe Ambulant erwrbene Pneumnie Cmmunity aquired pneumnia (CAP) Nskmial erwrbene Lungenentzündung Hspital-acquired pneumnia (HAP) Beatmungspneumnie Ventilatr-assciated pneumnia (VAP) Ambulant erwrbene Pneumnie außerhalb des Krankenhauses erwrben immunkmpetent

6 Ambulant erwrbene Pneumnie Inzidenz der ambulant erwrbenen Pneumnie steigt mit jeder Lebensdekade Die Pneumnie des älteren Menschen ( 65 Jahre) ist mit einer erhöhten Letalität assziiert Pneumnien, die im Senirenheim erwrben werden (NHAP, nursing hme acquired pneumnia), stellen die größte Subgruppe der ambulant erwrbenen Pneumnie dar

7 Ambulant erwrbene Pneumnie NHAP Nur geringfügig verändertes Erreger-Muster Unterscheiden sich jedch grundsätzlich hinsichtlich: Alter Funktinalität (Selbstversrgung und Selbstbestimmung) Kmrbidität Schweregrad der Pneumnie Prgnse Höchste Letalität haben Patienten mit NHAP und Bettlägerigkeit als Krrelat für schlechte Funktinalität

8 Ambulant erwrbene Pneumnie Jüngere (<65) Funktinalität seltener eingeschränkt Kmrbidität und der Schweregrad meist geringer Prgnse besser

9 Klinische Symptmatik Atemwegssymptme: Husten mit der hne Auswurf, Dyspne, atemabhängige thrakale Schmerzen Allgemeinsymptme: Fieber der Hypthermie, allgemeines Krankheitsgefühl ( malaise ), " grippale Symptme wie Myalgien, Arthralgien, Cephalgien, Palpitatinen, Kreislaufbeschwerden, Diarrhen Neurlgische Symptme: Desrientiertheit (cnfusin) insbesndere bei älteren Patienten Klinische Untersuchung Psitiver Vrhersagewert niedrig (< 50%) Hher negativer prädiktiver Wert Mit steigendem Lebensalter präsentieren sich Patienten mit Pneumnie zunehmend ligsymptmatisch

10 Diagnstik Thraxröntgen Befundausdehnung (mn-multilbär, uni-bilateral) Begleiterkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz) Kmplikatinen (Pleuraerguss, Abszedierung) Zuweilen bilden sich erst im Verlauf der Erkrankung Infiltrate Bimarker C-reaktive Prtein (CRP) Prcalcitnin (PCT) Ambulante Praxis Pint f care Testverfahren (POCT) Bestimmung eines Bimarkers hne relevante Zeitverzögerung

11 Einschätzung des Schweregrad Initiale Risikstratifizierung zur Entscheidung über das Behandlungssetting Die ärztliche Einschätzung des Patienten!!!! Erfassung des Schweregrades der ambulant erwrbene Pneumnie Zentrales Element im Management der Erkrankung. Sichere Identifikatin vn Patienten mit niedrigem Letalitätsrisik Rasche Erkennung vital gefährdeter Patienten Davn abhängig: Entscheidungen über das Therapiesetting Adäquate antimikrbielle Therapie Eventuell erfrderliche intensivierte Überwachung und Therapie

12 Einschätzung des Schweregrad Identifizierung vn Patienten mit niedrigem Letalitätsrisik, die sicher ambulant behandelt werden können Identifikatin vn Patienten mit erhöhtem Letalitätsrisik, die einer intensivierten Überwachung und Therapie in der Klinik bedürfen CRB-65-Scre Atemfrequenz 30/min Diastlischer Blutdruck 60 mm Hg der systlischer Blutdruck < 90 mmhg Bewusstseinstrübung Alter 65 Jahre CAPNETZ-Khrte Scre vn 0 betrug die Letalität 0% Scre1-2 Letalität 6% Scre 3-4 Letalität 23%

13 Einschätzung des Schweregrad Wichtige Limitatinen des CRB-65 Scre Datenlage für ambulante Patienten schwächer Studienbedingungen Der prädiktive Wert des CRB-65-Index für eine niedrige Letalität Bei älteren Patienten und/der Pflegeheimbewhnern weniger geeignet Insbesndere in dieser Gruppe müssen daher weitere Kriterien zur Risikprädiktin herangezgen werden Wichtig: funktinelle Status chrnische Bettlägerigkeit als stärkster unabhängiger Prädiktr für die Krankenhausletalität identifiziert Extrapulmnale Kmrbiditäten Unabhängige Risikfaktren für einen ungünstigen Verlauf Kardiale, zerebrvaskuläre, renale, nklgische, hepatische Erkrankungen und Diabetes mellitus Messung der Oxygenierung zur Identifizierung vn Niedrigrisikpatienten mit geringem Mrtalitätsrisik vn Bedeutung Ambulant sllte daher zumindest eine Pulsximetrie, in der Ntaufnahme des Krankenhauses und insbesndere bei klinischen Zeichen der respiratrischen Insuffizienz eine Blutgasanalyse durchgeführt werden

14 Ambulante Behandlung - Bei wem? Patienten, die nach klinischer Einschätzung des Arztes stabil erscheinen Bei denen flgende Kriterien zutreffen: CRB-65 = 0 Ausreichende Oxygenierung (SaO2 > 90%) Fehlende Hinweise auf instabile Kmrbiditäten Keine szialen Faktren, die eine statinäre Aufnahme erfrderlich machen Gute Funktinalität Keine Kmplikatinen Bei Entscheidung für eine ambulante Behandlung Reevaluatin der Patienten nach 48 ( 72) h erflgen, da eine klinische Verschlechterung häufig in diesem Zeitrahmen eintritt

15 Ambulante Behandlung - Bei wem? Für Patienten mit NHAP bzw. schlechter Funktinalität Bedingungen, um eine ambulante Therapie durchführen zu können Ärztliche und pflegerische Betreuung (mindestens einmalige ärztliche Reevaluatin nach Stunden und Sicherstellung einer hinreichenden Versrgung) Eine zuverlässige Medikamentenapplikatin Verfügbarkeit vn Sauerstff Die Möglichkeit einer initial parenteralen Therapie, falls indiziert

16 Mikrbilgische Diagnstik Indikatin (nach MiQ/7/2010) Bei Patienten mit leichtgradigen, ambulant behandelbaren Pneumnien ist eine mikrbilgische Diagnstik im Regelfall nicht erfrderlich Wann Diagnstik? Vrliegen eines Risikfaktrs Krankenhausvrbehandlung Antibitikavrtherapie Strukturelle Lungenerkrankungen Rezidivierende Erkrankungen Höheres Alter Bei allen hspitalisierten Patienten

17 Präanalytik Optimierung der Prbengewinnung und des Transprtes Sputum Instruktinen des Patienten; nicht Speichel PCR-Untersuchungen getrenntes Prbenmaterial Richtige Zuweisung und Anfrderung Bei Kultur: kurze Wegzeiten Schnelltests: welches Material? Bei Verdacht auf seltene Erreger Rücksprache mit dem mikrbilgischen Labr

18 Mikrbilgische Diagnstik Erregerdiagnstik Mindestens zwei Blutkulturpärchen Urin-Antigentest auf Leginellen Adäquates Sputum, das innerhalb vn 2-4 Stunden für Gramfärbung und Kultur verarbeitet werden sll Ist dies nicht möglich, sll eine Sputumuntersuchung unterlassen werden Urinantigentest auf Pneumkkken (Therapiefkussierung) Mlekulare Detektinsverfahren zum gleichzeitigen Nachweis vn mehreren bakteriellen Erregern (z. B. S. pneumniae, M. pneumniae, C. pneumniae, L. pneumphila) der viralen Erregern (z. B. Influenza A/B, Parainfluenza, Rhinvirus, Adenvirus) Multiplextests (nicht rutinemäßig einsetzen)

19 Mehr als 80 % der invasiven Pneumkkken- Erkrankungen (IPD) bei älteren Erwachsenen sind bakteriämische Pneumnien Verteilung vn Krankheitsbildern bei IPD nach Alter (Niederlande, ) Jansen AG et al. Vaccine 2009;27(17):

20 Grunderkrankungen erhöhen das Risik für eine Pneumkkken-Pneumnie bei Erwachsenen ab 65 Jahre zusätzlich Grunderkrankungen +Alter Daten aus einer retrspektiven Khrtenstudie vn 3 grßen lngitudinalen US-Gesundheitsdatenbanken zu medizinischen und ambulanten Kstenerstattungsanträgen für Medikamente Shea KM et al. Rates f pneumcccal disease in adults with chrnic medical cnditins. Open Frum Infect Dis. 2014;1-9. di: / fi d / fu024.

21 Häufigsten Pneumnie-Erreger Ambulant erwrben (CAP) Streptcccus pneumniae Österreich: niedrige Penicillinresistenz Mycplasma pneumniae Klebsiella pneumniae Staphylcccus aureus Leginella pneumphila Nskmial erwrben Enterbakterien Pseudmnas aeruginsa

22 Erregerspektrum Nrmalflra der Pathgen? Typische Nrmalflra des Orpharynx Candida; Crynebacterium spp.; Haemphilus parainfluenza; Neisseria spp; vergrünende Streptkkken; etc.. Fakultativ pathgene Erreger Anaerbier; ß-hämlysierende Streptkkken A; Mraxella catarrhalis; Nn-Fermenter; ; Enterbaktereien; Pneumkkken; Staphylcccus aureus; Hämphilus influenza In der Regel bligat pathgene Keime Adenviren; txinbildendes Crynebacterium diphteriae; Mycbacterium tuberculsis cmplex; RSV; Influenza Virus; Masern

23 Erkrankungen verschlechtern Wyrwich KW et al. Cmmunity-acquired pneumnia: symptms and burden f illness at diagnsis amng US adults aged 50 years and lder. Patient. 2013;6(2): Ergebnisse einer Web-Umfrage, die 2011 bei 500 USamerikanischen Erwachsenen ab 50 Jahren durchgeführt wurde, bei denen innerhalb der letzten 120 Tage eine ambulant erwrbene Pneumnie (CAP) diagnstiziert und durch Bildgebung des Brustraums bestätigt wurde.

24 Streptcccus pneumniae 1. Centers fr Disease Cntrl and Preventin. Epidemilgy and Preventin f Vaccine Preventable Diseases. The Pink Bk. 11th Editin. May Watsn DA et al. Eur J Clin Micrbil Infect Dis. 1995;14: Peter G, Klein JO. In: Principles and Practice f Pediatric Infectius Diseases. 3rd ed. New Yrk, NY: Churchill Livingstne, 2008: ). 4. Dagan R et al. In: Textbk f Pediatric Infectius Diseases. Vl 1. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; Weinberger DM et al. PLS Pathg 2009;5(6):e Gladstne RA et al. J Med Micrbil Press 2011; 60: 1-8.

25 Pneumkkken-Antigennachweis im Harn Schnelltest (ICT) Umfasst 23 Sertypen ( 90 % aller Pneumnien) Zulassung auch für Liqur Hhe Sensitivität und Spezifität, auch bei laufender AB Therapie Falsch psitive Ergebnisse: Kinder mit chrnischer Pneumkkken-Atemwegsbesiedelung

26 Chlamydienserlgie C. pneumniae Age distributin f the serprevalence f IgG and IgA antibdies t C. pneumniae in a healthy Finnish ppulatin Tuuminen T et al. Prevalence f Chlamydia pneumniae and Mycplasma pneumniae immunglbulin G and A antibdies in a healthy Finnish ppulatin as analyzed by quantitative enzyme immunassays. Clin Diagn Lab Immunl 2000: 34-8

27 Mlekularbilgie Immer größere Rlle in der Diagnstik Multiplex PCR Testsysteme; Puch PCR ; Meist Panels Autmatisierte Systeme Leicht zu bedienen Schnell Sehr gut in der Diagnstik vr allem bei atypischen Erregern Mycplasmen, Chlamydien, Leginellen

28 Mlekularbilgie Zu sensibel Teuer Interpretatin Therapierelevanz Schnelligkeit hängt vn Labröffnungszeiten ab

29 Virale Infektinen des Respiratinstraktes Viren durch verbesserte Diagnstik (PCR) immer mehr als CAP Erreger erkannt Virale Ursache der CAP 2-35% der Erwachsenen 43-67% der Kinder Influenzaviren A, B, C RSV A, B Humanes Metapneumvirus Rhinviren (~ 100 Typen), Gruppe C Parainfluenzaviren Typ 1-4 Crnaviren (229E, OC43, NL63, HKU1, EMC, SARS, MERS) Adenvirus 14p1 Humanes Bcavirus Plymaviren (WU, KI ) Mimivirus

30 Material aus Naspharynx

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32 Welche Patienten testen? testen? Influenza-Diagnstik empfhlen (WÄHREND der Saisn): Ambulante immunkmpetente Patienten mit typischer Symptmatik und hhem Risik für Kmplikatinen, innerhalb vn 5 Tagen nach Beginn (A-II) Ambulante immunsupprimierte Patienten mit fieberhaftem resp. Infekt (A-II) Statinäre Patienten mit Fieber und resp. Symptmatik (A-II) (inklusive CAP Diagnse; auch wenn Beginn nach Aufnahme) Ältere und Kleinkinder mit Fieber ± resp. Symptmatik (A-II-III) Tests: PCR > IFT > Schnelltest Harper, CID 2009, IDSA Guidelines Seasnal Influenza in Adults and Children

33 Welche Patienten testen? Immunsupprimierte (TX, Hämatnklgie) Prgressin zu Pneumnie, Mrtalität (30-50%) Einfluss auf Langzeit-Lungenfunktin LuTX: Infektin Trigger für Abstßung SCT: RSV TX verschieben Therapie, Krankenhaushygiene Diagnstik empfhlen (AST, EBMT/ECIL) Frühgebrene Outbreaks, signifikante Mrbidität Patienten mit cystischer Fibrse bzw. COPD 30-60% der akuten Exazerbatinen virusbedingt Antibitikaeinsatz? Dzt. keine Guidelines Kuypers, 2009 Kumar, 2010 Trres, 2012 Asner, 2012 Burns, 2012 Bennett, 2012

34 Antimikrbielle Therapie Patienten mit leichter Pneumnie hne Kmrbidität Initiale kalkulierte Therapie der Wahl (Mntherapie) Hchdsiertes Aminpenicillinpräparat Alternativ (Penicillinallergie der Unverträglichkeit) Flurchinln (Mxiflxacin, Levflxacin), Makrlid (Azithrmycin, Clarithrmycin); ral? Tetracyclin (Dxycyclin)

35 Antimikrbielle Therapie Patienten mit leichter Pneumnie und definierten Kmrbiditäten Initiale kalkulierte Therapie der Wahl (Mntherapie) Hchdsiertes Aminpenicillinpräparat/ß-Lactamasehemmer Alternativ (Penicillinallergie der Unverträglichkeit) Flurchinln (Mxiflxacin, Levflxacin), Tetracyclin (Dxycyclin)

36 Antimikrbielle Therapie Patienten mit mittelschwerer, schwerer Pneumnie Initiale kalkulierte Therapie der Wahl (Mntherapie) Hchdsiertes ß- Lactam + Makrlid iv (3. Tage) Alternativ (Penicillinallergie der Unverträglichkeit) Flurchinln (Mxiflxacin, Levflxacin)

37 Antimikrbielle Therapie Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Risikstratifizierung für das Vrliegen eines MRE Influenza Neuraminidasehemmer Atypische Pneumnie Makrlide Dxycyclin Mxiflxacin, Levflxacin

38 Influenza-A-Virus

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40 Präventin Impfung Pneumkkken Influenza Was ist nch ntwendig?

41 Pneumkkken/Impfung Plysaccharidimpfstff 23-valenter Plysaccharidimpfstff Knjugatimpfstff 10-valenter Knjugatimpfstff (Gratiskinderimpfprgramm) 13-valenter Knjugatimpfstff Zusätzlich Zulassung für Erwachsene

42 Plysaccharidimpfstff/Knjugatimpfstff Gereinigtes Kapselplysaccharid-Antigene vn 23 Sertypen Khlenhydrate schwache Antigene Prduzieren: B-Zell abhängige weitgehend über IgM vermittelte humrale Immunität B-Zellen brauchen die Unterstützung vn T-Zellen, ansnsten: Keine Gedächniszellen Antikörperklassenwechsel beeinträchtigt Bildung vn hchaviden Antikörpern beeinträchtigt Immunantwrt vn begrenzter Dauer

43 Plysaccharidimpfstff/Knjugatimpfstff Kapselplysaccharide an hchimmungenes Prtein gekppelt CRM 197 Trägerprtein (Diphterietxin) Zusätzliche T-Zellantwrt wird generiert, dadurch: Bildung vn Gedächniszellen Antikörperklassenwechsel Aviditätsreifung Induktin einer muksalen Immunität

44 Unterschiedliche Immunantwrt Plysaccharidimpfstffe Knjugatimpfstffe Schematische Darstellung Plysaccharidantigene Plysaccharidantigene Schematische Darstellung Immungenes Trägerprtein Knjugierter Impfstff 1. Pllard AJ et al. Nat Rev Immunl. 2009;9(3): Bei Knjugatin vn Plysaccharidantigenen mit einem Trägerprtein werden plysaccharidspezifische B-Gedächtniszellen prduziert. Diese lassen ein Immungedächtnis erwarten. 1

45 Plysaccharid-Impfstff: Aktivierung vn B-Zellen (T-Zell-unabhängig) Plysaccharid 1 B-Zelle Plasmazelle Antikörperprduktin (IgM) Ein Plysaccharid stimuliert eine B-Zellantwrt, die zu einer Antikörperprduktin führt Pllard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Nat Rev Immunl. 2009;9:

46 Knjugat-Impfstff: Aktivierung vn B- und T-Zellen (T-Zell-abhängig) Knjugat 2 1 B-Zelle Plasmazelle Antikörperprduktin (IgM) Antikörperprduktin (IgG) T- Zelle Memry B-Zelle Die Knjugatin eines Plysaccharides mit einem Trägerprtein führt zu einer Interaktin mit T-Zellen und resultiert in einer Freisetzung vn funktinellen Antikörpern und der Prduktin vn Memry B-Zellen. 1,2 1. de Rux A et al. Clin Infect Dis. 2008;46(7): , Pllard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Nat Rev Immunl. 2009;9:

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48 S3-Leitlinien: Zusammenfassung der Studienlage Die Studienlage zeigt einen Wirksamkeitsnachweis vn PCV13 für Persnen Jahre, swhl für CAP durch Impfsertypen als auch IPD, was auch in den relevanten Empfehlungen seinen Niederschlag gefunden hat. Demgegenüber gibt es keine methdisch vergleichbare Evaluatin für PPV23 und vr allem fehlt ein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis vn PPV23 zur Präventin der ambulant erwrbenen nicht-invasiven Pneumkkken-Pneumnie. Smit ist aktuell trtz fehlendem head-t-head Vergleich die Evidenz für eine Wirksamkeit vn PCV13 am höchsten. CAP = ambulant erwrbenen Pneumnie Ewig S et al. Behandlung vn erwachsenen Patienten mit ambulant erwrbener Pneumnie und Präventin Update Pneumlgie 2016; 70: NUR ZUM INTERNEN GEBRAUCH NICHT ZUR ABGABE BESTIMMT

49 Impfempfehlung

50 Impfempfehlung Für Erwachsene, ab dem vllendeten 50. Lebensjahr, die bereits mit PPV23 angeimpft sind, wird nach 1 Jahr eine Impfung mit dem knjugierten Impfstff (PNC13) empfhlen Danach wird bei Erwachsenen hne erhöhtes Risik keine weitere PPV23 Impfung empfhlen. Ob und in welchem Abstand weitere Impfungen später ntwendig sein werden, ist Gegenstand laufender Untersuchungen

51 If yu dn t like the vaccine, try the disease Ulrich Heininger

52 Zusammenfassung Risikstratifizierung wichtig Die ärztliche Einschätzung des Patienten!!!! Falls mikrbilgische Diagnstik ntwendig-optimierung! Optimale antimikrbielle Therapie wählen Therapiedauer? Reevaluatin! Präventin!

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