I. Borggräfe 1 A. Kumar 1 J.-S. Schäfer 1 S. Berweck 1 A. Meyer-Heim 2 A. Hufschmidt 3 F. Heinen 1 1

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1 Leitthema Monatsschr Kinderheilkd : DOI 1.17/s Online publiziert: 13. Mai 27 Springer Medizin Verlag 27 Redaktion D. Reinhardt, München F. Heinen, München I. Borggräfe 1 A. Kumar 1 J.-S. Schäfer 1 S. Berweck 1 A. Meyer-Heim 2 A. Hufschmidt 3 F. Heinen 1 1 Abteilung für Pädiatrische Neurologie und Entwicklungsneurologie, Kinderklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München 2 Rehabilitationszentrum für Kinder und Jugendliche, Kinderspital der Universität Zürich, Affoltern am Albis 3 Abteilung Neurologie, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Wittlich Robotergestützte Laufbandtherapie für Kinder mit zentralen Gangstörungen Die Behandlung zentraler Gangstörung im Kindesalter stützt sich auf ein multimodales Therapiekonzept aus Physiotherapie, pharmakologischer Tonusreduktion (z. B. Botulinumtoxin), Hilfsmittelversorgung und orthopädisch-chirurgischer Intervention [1, 2]. Alle genannten Therapien besitzen ihren individuellen Stellenwert, jedoch wird durch keine der genannten Therapieformen das Gehen selbst ausreichend trainiert, welches der Schlüssel zu einer gesteigerten Selbstständigkeit dieser Patienten ist. Fallberichte und Studien mit kleineren Fallzahlen (n<2) zeigen für eine gewichtsentlastende Laufbandtherapie bei Kindern einen positiven Effekt [3, 4, 5, 6]. Dabei werden Patienten auf einem Laufband über einen Hüftgurt partiell von ihrem Körpergewicht entlastet. Das Gangbild wird dabei von 2 Physiotherapeuten geführt und kann so über einen Zeitraum von etwa 2 min durchgeführt werden. Basierend auf dem Konzept des aufgabenspezifischen Lernens wird davon ausgegangen, dass durch zahlreiche Abkürzungen BS CP CP GMFM GMFCS Bilaterale spastische Zerebralparese Zerebralparese, ( cerebral palsy") Gross Motor Function Measure Gross Motor Function Classification System Wiederholungen der zu erlernenden Tätigkeit (wie hier das Gehen) motorische Funktionen dauerhaft erworben/wiedererworben und verbessert werden können [7, 8, 9]. Durch das Laufbandtraining werden 2 biologische Effekte postuliert: F Durch das wiederholte aufgabenspezifische Training kommt es zu einer Modulation spinaler Reflexbögen. Bei Primaten existieren im Rückenmark so genannte zentrale Rhythmusgeneratoren, die das reziprok organisierte Grundmuster des Gehens mit wechselseitiger Aktivierung der Agonisten und Antagonisten generieren. Dabei handelt es sich um Neuronennetzwerke, die zum Beispiel bei Katzen in der Lage sind, ein Gangmuster auch noch nach Durchtrennung des Rückenmarks vorzugeben. F Neben der Modulation von Neuronennetzwerken durch die gewichtsentlastende Laufbandtherapie verändern sich durch wiederholtes Training in einem umschriebenen Belastungsbereich Parameter für Ausdauer, Schnelligkeit und Sauerstoffverbrauch des Muskels. Veränderungen der Muskulatur mit Zunahme der Expression kontraktiler Proteine und oxidativer Enzyme sowie eine verbesserte vaskuläre Versorgung werden angenommen. Seit 25 existiert eine robotergestützte Gangorthese für Kinder (Pediatric Lokomat ), welche den Prozess für das Gangtraining automatisiert und damit hinsichtlich Qualität, Quantität und Praktikabilität eine neue Perspektive für den Erwerb und Wiedererwerb gangmotorischer Kompetenz darstellen könnte. Bei Erwachsenen wurden bereits funktionelle Verbesserungen nach einer robotergestützten Laufbandtherapie erreicht [1, 11, 12]. Ziel der Studie war, an einem homogenem Patientengut die Akzeptanz einer robotergestützten Gangorthese bei Kindern und Jugendlichen zu erproben und erste Ergebnisse über den funktionellen Effekt dieser neuen Therapieform im Kindesalter zu erlangen. Dieses Ziel wurde durch eine binationale Forschungskooperation zweier Kliniken in der Schweiz und Deutschland realisiert, die weltweit als erste Kliniken über den Pediatric Lokomat verfügten. Patienten und Methoden Patienten 24 Patienten wurden prospektiv ausgewählt. 22 von 24 Patienten hatten eine bilateral spastische Zerebralparese bei Zustand nach Frühgeburtlichkeit und ty- Monatsschrift Kinderheilkunde

2 Leitthema Tab. 1 Altersverteilung der Patienten, Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung (GMFCS), Diagnosen und Risikofaktoren (RF) bzw. Ätiologie # Alter GMFCS Diagnose RF 1 21 III BS-CP FG 2 15 III BS-CP FG 3 2 I BS-CP FG 4 17 II BS-CP FG 5 5 III BS-CP FG 6 6 III BS-CP FG 7 5 III BS-CP FG 8 7 IV BS-CP FG 9 8 III BS-CP FG 1 6 III BS-CP FG II BS-CP FG 12 7 III BS-CP FG 13 7 IV BS-CP FG 14 6 I BS-CP FG 15 6 III BS-CP FG 16 6 III BS-CP FG II BS-CP FG 18 9 II BS-CP FG 19 5 III BS-CP FG 2 4 II Ataktische CP Kleinhirnhypoplasie 21 5 III BS-CP FG 22 8 IV BS-CP Keine 23 4 I Spastische Paraparese Transverse Myelitis 24 6 IV BS-CP FG 4 Patienten (#1, 3, 4 und 11) trainierten auf dem Erwachsenenmodul, alle anderen Patienten auf dem Kindermodul. BS-CP Bilateral spastische Zerebralparese, CP Zerebralparese, FG Frühgeburt Tab. 2 Signifikante Verbesserung der motorischen Fähigkeiten nach GMFM nach einem Therapieblock mit je 12 Therapieeinheiten in den Dimensionen D (Stehen) und E (Gehen) Vor Training Nach Training GMFM D (Stehen) 44, (±29,6) 49,8 (±28,8) p=,3 GMFM E (Gehen) 37,1 (±26,4) 41,9 (±28,7) p=,4 pische intrakranielle Befunde wie höhergradige Blutungen oder eine periventrikuläre Leukomalazie. 1 Patient hatte eine ataktische Zerebralparese bei einer Kleinhirnhypoplasie und 1 Patient eine spastische Paraparese nach einer transversen Myelitis (s.. Tab. 1). Der Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung nach GMFCS [13, 14] variierte zwischen I (leicht betroffen) und IV (schwer betroffen). Das mittlere Alter betrug 8,8 Jahre (4 21, SD±5,5). Die Studie folgt den Empfehlungen der Deklaration von Helsinki und wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt. Die Eltern wurden über Inhalt und Umfang der Untersuchungen aufgeklärt. Das schriftliche Einverständnis der Eltern lag vor. Ausschlusskriterien waren ausgeprägte Kontrakturen, Frakturen oder Hautdefekte der unteren Extremität sowie deutliche kardiovaskuläre Insuffizienz. Die Kinder mussten darüber hinaus in der Lage sein, Schmerzen und Missempfinden eindeutig zu kommunizieren. Methoden Die Patienten wurden in einem ambulanten Rahmen evaluiert und behandelt. Ein Therapieblock bestand aus je 12 Behandlungseinheiten robotergestützter Laufbandtherapie über einen Zeitraum von 3 Wochen (entsprechend 4 Therapieeinheiten/Woche). Der längste Abstand zwischen 2 Therapieeinheiten betrug 2 Tage. Die Dauer variierte je nach individueller Belastbarkeit der Patienten durchschnittlich zwischen 2 und 43 min. 3 Tage vor sowie 3 Tage nach dem Therapieblock erfolgte die Evaluation der Zielparameter. Beschreibung der Intervention Als angetriebene Gangorthese wurde der Lokomat der Firma Hocoma (Schweiz) verwendet (s.. Abb. 1). Der Lokomat besteht aus 2 Beinorthesen, einer variablen Gewichtsentlastung, einem computergestützten Antriebsmodul und einem Laufband (Firma HPcosmos, Nussdorf/ Traunstein). Beide Beine des Patienten werden durch die Orthese bzw. die elektrischen Antriebe geführt. Die Lokomat robotic gait orthosis ist an die Anatomie der Patienten individuell anpassbar. Hüftbreite, Ober- und Unterschenkellänge sowie Größe und Position der Beinmanschetten können auf jeden Erwachsenen (Erwachsenenmodul) und jedes Kind (Kindermodul) ab 4 Jahren einfach und exakt eingestellt werden. Zielparameter Als Zielparameter wurden funktionelle Kriterien gemäß der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit chronisch kranker Patienten berücksichtigt [15]: 1-m- Lauftest, 6-min-Gehtest und die Dimensionen Stehen (D) und Gehen, Rennen und Springen (E) des Gross Motor Function Measure (GMFM). Der 1-m-Gehtest ist die Methode der Wahl, um Geschwindigkeit zu messen. Getestet wird die Zeit, die ein Proband benötigt, um eine Strecke von 1 m zurückzulegen [16]. Der 6- min-gehtest ist eine valide und reliable Methode, um Ausdauer zu messen [17]. Der Proband wird aufgefordert, innerhalb von 6 min eine ebene Strecke zurückzulegen. Der Vergleich der erreichten Strecke vor Beginn sowie nach Beendigung einer Therapie liefert eine allgemein anerkannte Aussage bezüglich der Mobilität. Die GMFM ist eine reliable und international anerkannte Messgröße zur standardisierten Beobachtung von Veränderungen 53 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 27

3 Zusammenfassung Abstract in der motorischen Entwicklung bei Kindern mit CP [18]. Gemessen werden verschiedene Dimensionen motorischer Fähigkeiten: Liegen und Drehen (A), Sitzen (B), Krabbeln und Knien (C), Stehen (D) sowie Gehen (E). Für die vollständige Durchführung einer Aufgabe können bis 3 Punkte vergeben werden. Aus den Punktezahlen der einzelnen Aufgaben wird dann der erzielte Prozentrang für alle Aufgaben einer Dimension ( 1%) errechnet. Zielbereiche dieser Studie waren die Dimensionen Stehen (D) und Gehen (E). Statistik Die statistische Analyse erfolgte mittels nichtparametrischem Wilcoxon-Test (SPSS, Version 14.; SPSS Inc., Chicago, USA). Ergebnisse 23 von 24 Patienten konnten das Training erfolgreich beenden. Bei einem 7-jährigen Jungen mit bilateral spastischer CP musste der Therapieblock aufgrund einer Patellarsehnenreizung nach dem 4. Training abgebrochen werden. Die kumulativ gelaufene individuelle Strecke betrug durchschnittlich 12,9 km (5,7 19,8 km; Standardabweichung 3,9). Die individuelle Trainingsdauer pro Training betrug durchschnittlich 34:3 min (2: min 43: min, Standardabweichung 7:3 min). Die Laufdistanz und Trainingszeit konnten während des Therapieblocks kontinuierlich gesteigert werden (. Abb. 2a u. b). Die Geschwindigkeit, in der die Patienten 1 m zurücklegen konnten, stieg nach dem Training signifikant an (1-m-Gehtest;. Abb. 3a). Die Patienten verbesserten sich von durchschnittlich,58 m/s (,11 1,43 m/s; Standardabweichung,39) auf,69 m/s (,14 1,54 m/s; Standardabweichung,42) entsprechend einer Verbesserung von 19% (p=,5). Bei 13 Patienten wurde die Ausdauer mittels 6-min-Lauftest evaluiert (. Abb. 3b). Es kam zu einer Verbesserung der in 6 min gelaufenen Strecke von durchschnittlich 143,5 m (22, 395, m; Standardabweichung 126,1) auf 175,5 m (36, 49, m; Standardabweichung 141,) entsprechend einer Verbesserung von 22% (p=,5). Monatsschr Kinderheilkd : Springer Medizin Verlag 27 DOI 1.17/s I. Borggräfe A. Kumar J.-S. Schäfer S. Berweck A. Meyer-Heim A. Hufschmidt F. Heinen Robotergestützte Laufbandtherapie für Kinder mit zentralen Gangstörungen Robotic assisted treadmill therapy for children with a central gait impairment Zusammenfassung Hintergrund. Ziel der Studie war es, die Anwendbarkeit einer robotergestützten Laufbandtherapie für Kinder ab 4 Jahren mit zentralen Gangstörungen zu überprüfen und erste Ergebnisse über den Therapieerfolg zu erlangen. Patienten und Methoden. 24 Patienten zwischen 4 und 21 Jahren mit zentralen Gangstörungen wurden im Rahmen einer klinischen Kontrollstudie mit Prä-/Post-Design rekrutiert. Ergebnisse. 23 von 24 Patienten beendeten das Training. Es zeigten sich Verbesserungen in den Dimensionen Geschwindigkeit und Ausdauer sowie in den motorischen Funktionsbereichen Stehen und Gehen. Schlussfolgerungen. Die robotergestütze Laufbandtherapie ist bei Kindern mit zentralen Gangstörungen ab einem Alter von 4 Jahren gut durchführbar, zeigt signifikante Verbesserung von Geschwindigkeit und Ausdauer des Gehens und scheint ein neuer, viel versprechender Therapieansatz zum Erwerb motorischer Funktionen zu sein. Schlüsselwörter Robotergestützte Laufbandtherapie Zentrale Gangstörung Kinder Abstract Background. The aims of this study were to test the feasibility of treadmill training with a robotic assisted gait orthosis in children from 4 years of age with central gait impairment and to obtain preliminary results on the efficacy of this intervention. Patients and Methods. A total of 24 patients with central gait impairment aged between 4 and 21 years were included in a clinically controlled trial with a pre-post design. Results. Of the 24 patients, 23 were able to complete the training. There were improvements in velocity, endurance and motor skills such as standing and walking. Conclusions. Robotic assisted treadmill training in children with central gait impairment is feasible from 4 years of age and leads to significant improvement in velocity, endurance and motor function. This technique may develop to a relevant therapy for regaining motor function. Keywords Robotic assisted treadmill training Central gait impairment Children Monatsschrift Kinderheilkunde

4 Leitthema Diskussion Meter a Zeit (min) b Training Training Zur Evaluation der motorischen Fähigkeiten Stehen und Gehen wurde der GMFM herangezogen (Dimensionen D und E respektive;. Tab. 2). In der Dimension D kam es zu einer durchschnittlichen Verbesserung um 5,8% von 44,% (7,7 94,9%; Standardabweichung 29,6) auf Abb. 1 9 Beinorthesen des Lokomaten, hier Kindermodul Abb. 2 8 a Laufdistanz im Verlauf der Therapieeinheiten 1 12; b Trainingszeit im Verlauf der Therapieeinheiten ,8% (12,8 94,5%; Standardabweichung 28,8; p=,3). Ähnliches wurde in der Dimension E beobachtet: Es kam zu einer Verbesserung um 4,8% von 37,1 (12,5 91,7%; Standardabweichung 26,4) auf 41,9% (12,5 94,5%; Standardabweichung 28,7; p=,4). In der vorliegenden Studie konnte gezeigt werden, dass die robotergestützte Laufbandtherapie mit dem Lokomat für Kinder mit zentralen Gangstörungen ab 4 Jahren in einem ambulanten Rahmen möglich ist. Keiner der rekrutierten Patienten fiel wegen mangelnder Compliance aus. Die bei einem Patienten beobachtete Patellarsehnenreizung bedeutete zwar nur eine vorübergehende Einschränkung des Patienten, jedoch ein relevantes Abbruchkriterium im Rahmen der Studie, da ein weiteres Training aufgrund der schmerzhaften Bewegungseinschränkung im Kniegelenk nicht mehr möglich war. Damit zeigt sich aber auch die grundsätzlich mit dieser Therapie angestrebte Beanspruchung des Bewegungsapparates. Es mag Patienten geben, für die ein weniger stringentes Therapieprotokoll mit anfänglich größeren Abständen zwischen den Trainingseinheiten erforderlich sein wird. Die robotergestützte Laufbandtherapie zeigt keine Limitationen bezüglich der Trainingsdauer auf; hier ist allein die individuelle Leistungsfähigkeit des Patienten entscheidend. Die maximale durchschnittliche Trainingsdauer betrug hier 43 min. Dieses Pensum lässt sich mit konventionellem Laufbandtraining in der Regel nicht erreichen. Es zeigten sich nach dem Therapieblock Verbesserungen in der Laufgeschwindigkeit gemessen in m/s mit dem 1-m-Gehtest. Ähnliches konnte für die Bestimmung der Ausdauer im 6-min- Lauftest beobachtet werden. Die Verbesserungen dieser beiden Parameter Geschwindigkeit und Ausdauer können für die Patienten alltagsrelevante Erleichterungen wie zum Beispiel die Fortbewegung in der Schule oder beim Überqueren einer Straße bedeuten. Bei der Evaluation der motorischen Funktionen mittels GMFM zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Dimension E ( Gehen ), was wir aufgrund der Aufgabenspezifität der Therapieform erwartet hatten. Dieser Effekt reflektiert auch die bislang schlecht zu standardisierenden Beobachtungen von Patienten und Eltern, dass es bei einer Vielzahl der Patienten zu einer Erleichterung des Treppensteigens gekommen ist. Interessant ist eine ebenso signi- 532 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 27

5 fikante Verbesserung der Dimension D ( Stehen ), was bei dieser Therapieform nicht unmittelbar trainiert wird, aber die Erhöhung der allgemeinen Rumpfstabilität verdeutlicht. Vergleiche zu Ergebnissen der konventionellen Laufbandtherapie sind schwierig und vorläufig, da sich die Patientenkollektive in den bislang durchgeführten Studien unterscheiden. Hier kann nur ein direkter Vergleich einer homogenen Patientengruppe (konventionelle vs. robotergestützte Laufbandtherapie) eine Antwort geben. Befriedigend gelöst ist die Frage nach einem möglichem Biofeedback sowohl für den Kinderlokomaten als auch die konventionelle Laufbandtherapie (noch) nicht, jedoch ist ein Biofeedbacksystem vermutlich besser mit einer computergestützen Gangorthese als mit der konventionellen Laufbandtherapie kombinierbar, da hier eine komplexe Mensch-Maschine- Interaktion hergestellt werden kann. In allen Tests zeigte sich eine hohe Variationsbreite, z. B. beim Ausgangsbefund der Dimension D im GMFM mit 7,7 bis 94,9%. Diese hohe Streuung ist durch die verschiedenen Schweregrade der motorischen Beeinträchtigung nach GMFCS zu erklären, da in diese Studie sowohl sehr leicht betroffene (Stufe I) als auch schwer betroffene (Stufe IV) Patienten integriert wurden. Weitere Untersuchungen mit höheren Fallzahlen werden zeigen müssen, ob es Unterschiede im Outcome zwischen den verschiedenen Schweregraden gibt. Langzeitverläufe unter konventioneller oder robotergestützter Laufbandtherapie existieren für Kinder mit zentralen Gangstörungen bislang nicht. Es ist anzunehmen, dass ein alleiniger Therapieblock Laufbandtherapie zwar zu einer vorübergehenden, jedoch nicht dauerhaften Verbesserung motorischer Funktionen führt. Daher werden zukünftige Studien ein besonderes Augenmerk auf Nachhaltigkeit, Langzeitverlauf und Partizipation richten müssen. Fazit für die Praxis Die robotergestütze Laufbandtherapie ist für Kinder mit zentralen Gangstörungen ab einem Alter von 4 Jahren gut durchführbar. Erste Ergebnisse zeigen Abb. 3 7 a Signifikante Verbesserung im 1-m-Gehtest um 19%; b signifikante Verbesserung im 6-min-Lauftest um 22% m/sek,5 nach der Therapie eine signifikante Verbesserung von Geschwindigkeit, Ausdauer und motorischen Funktionen. Sie können zu Recht als viel versprechend angesehen werden. Es ist systematisch zu klären, ob und wenn ja, wann und für wen die konventionelle oder die robotergestützte Laufbandtherapie Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes für Kinder mit zentralen Bewegungsstörungen sein sollte. Korrespondenzadresse Dr. I. Borggräfe Abteilung für Pädiatrische Neurologie und Entwicklungsneurologie,Kinderklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Ludwig-Maximilians- Universität München Lindwurmstraße 4, 8337 München ingo.borggraefe@med.uni-muenchen.de Danksagung. Die Studie wurde mit freundlicher Unterstützung des Haunervereins und der Stiftung Omnibus durchgeführt. a Meter (m) b 1 ** p< ** p<.5,58 prä Training 143,5 prä Training Interessenkonflikt. I. B. war Redner bei von der Firma Hocoma mitorganisierten Symposien über den Einsatz von Laufbandtherapie (unentgeltlich). Trotz des möglichen Interessenkonflikts ist der Beitrag unabhängig und produktneutral. Literatur + 19% + 22%,69 post Training 1. Borggraefe I, Breuer U, Schaefer J et al. (26) Botulinum Toxin A bei der Behandlung der bilateral spastischen Cerebralparese. Aktuelle Neuropädiatrie 5: Heinen F, Molenaers G, Fairhurst C et al. (26) European consensus table 26 on botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol 1: Schindl MR, Forstner C, Kern H et al. (2) Treadmill training with partial body weight support in nonambulatory patients with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 81: Day JA, Fox E, Lowe J et al. (24) Locomotor training with partial body weight support on a treadmill in a nonambulatory child with spastic tetraplegic cerebral palsy: a case report. Pediatric Physical Therapy 16: Dodd KJ, Foley S (27) Partial body-weight-supported treadmill training can improve walking in children with cerebral palsy: a clinical controlled trial. Dev Med Child Neurol 49: ** ** 175,5 post Training Monatsschrift Kinderheilkunde

6 6. Song WH, Sung IY, Kim YJ et al. (23) Treadmill training with partial body weight support in children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 84: E2 7. Hesse S (21) Locomotor therapy in neurorehabilitation. NeuroRehabilitation 16: Dietz V, Harkema SJ (24) Locomotor activity in spinal cord-injured persons. J Appl Physiol 96: Edgerton VR, Leon RD de, Tillakaratne N et al. (1997) Use-dependent plasticity in spinal stepping and standing. Adv Neurol 72: Colombo G, Joerg M, Schreier R et al. (2) Treadmill training of paraplegic patients using a robotic orthosis. J Rehabil Res Dev 37: Wirz M, Zemon DH, Rupp R et al. (25) Effectiveness of automated locomotor training in patients with chronic incomplete spinal cord injury: a multicenter trial. Arch Phys Med Rehabil 86: Colombo G, Wirz M, Dietz V (21) Driven gait orthosis for improvement of locomotor training in paraplegic patients. Spinal Cord 39: Palisano R, Rosenbaum P, Walter S et al. (1997) Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39: Palisano RJ, Cameron D, Rosenbaum PL et al. (26) Stability of the gross motor function classification system. Dev Med Child Neurol 48: Nüchtern E, Mohrmann M (26) Wozu braucht evidenzbasierte Medizin die ICF, die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit? Medizinische Klinik 11: Hedel HJ van, Wirz M, Dietz V (25) Assessing walking ability in subjects with spinal cord injury: validity and reliability of 3 walking tests. Arch Phys Med Rehabil 86: Li AM, Yin J, Yu CC et al. (25) The six-minute walk test in healthy children: reliability and validity. Eur Respir J 25: Russell DJ, Avery LM, Lane M (26) GMFM und GMFCS: Messung und Klassifikation motorischer Funktionen. Hans Huber, Stuttgart Plexus: Die virtuelle Pinnwand von Ärzten für Ärzte Information im Internet ist keine Einbahnstraße mehr. Der moderne Nutzer ist der Rolle des passiven Konsumenten entwachsen, er sucht nicht mehr einfach nach Informationen, er nimmt Einfluss darauf, kommentiert, produziert. Die Welle, die mit Web 2. einen Namen bekommen hat, ist nun auch in Krankenhäuser und Arztpraxen geschwappt. Die Ärzteplattform der Springer Medizin Verlage trägt diesem Trend zum Mitmachinternet Rechnung in Form der neuen Praxisdatenbank Plexus, die den enormen Pool an praktischem Wissen in den Medizinerköpfen für Praktizierende, Lehrende und Lernende zugänglich macht. An der virtuellen Pinnwand von Plexus findet sich eine Vielzahl hilfreicher Tipps von Medizinern für Mediziner übersichtlich nach Fachgruppen und Themen sortiert. Unter kann nach einer einfachen und kostenlosen Registrierung recherchiert und selbst geschrieben werden. Darüber hinaus hat jeder Plexus- Nutzer die Möglichkeit, die Einsendungen der Kollegen zu bewerten oder durch eigene Kommentare zu ergänzen. Von den Beiträgen profitieren nicht nur interessierte Kollegen, auch der Verfasser wird belohnt: Jeder veröffentlichte neue Themenbeitrag wird mit Bonuspunkten honoriert, welche in attraktive Prämien umgewandelt werden können. So hat man bereits bei drei veröffentlichten Beiträgen die Wahl zwischen einem 25 -Gutschein von Amazon, einem Springer Lexikon Medizin oder einem USB- Stick. Tarja Wündrich, medizin-online, Berlin