HEALTH INSURANCE DAYS INTERLAKEN. DRG in der Zusatzversicherung? Nein Danke. Gabriela Helfer, Juristin Tarifrecht, Hirslanden Mittwoch, 2.

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2 HEALTH INSURANCE DAYS INTERLAKEN DRG in der Zusatzversicherung? Nein Danke. Gabriela Helfer, Juristin Tarifrecht, Hirslanden Mittwoch, 2. Juni

3 AGENDA 1 Die Privatklinikgruppe Hirslanden 2 Neue Spitalfinanzierung 3 Tariffindung nach KVG 4 DRG in der Zusatzversicherung? 5 Rechtliches zur Mehrleistungsdiskussion 3 Seite - Titel - Lauftext

4 1. PRIVATKLINIKGRUPPE HIRSLANDEN 4

5 HIRSLANDEN AUF EINEN BLICK Kennzahlen Spitäler (in 9 Kantonen) - 1'468 Ärzte 1-5'224 Mitarbeitende (4'069 VZS 2 ) aus 79 Ländern - Über 280'000 Patienten 3 (davon ca stationär) - 4'813 Neugeborene - 430'000 Pflegetage 4 - Durchschnittliche Aufenthaltsdauer 4 : 5.9 Tage Lieferanten - Umsatz 08/09: CHF Mio. Basic 28.2% Allgemein 28.2% Semi-Private 38.7% 38.7% Privat Private 33.1% Halbprivat Patienten-Mix 33.1% 1 Belegärzte und angestellte Ärzte 2 VZS: Vollzeitstellen 3 In allen Spitälern, Zentren und Instituten 4 Nach Mitternachtszensus Stand: 31. März

6 SCHWEIZER SPITALMARKT UND HIRSLANDEN Umsatz (in Mrd. CHF)* Mitarbeitende (in Tsd.)* Pflegetage (in Mio.)** Akutpflege, stationär 27% 21% 28% 6% 3% 6% * Alle Krankenhäuser für allg. Pflege und Spezialkliniken ** Nur Akutspitäler Daten: 2007; Quelle: Bundesamt für Statistik, Die Spitäler der Schweiz H+, Privatkliniken Schweiz PKS, Hirslanden. 6 6

7 2. NEUE SPITALFINANZIERUNG 7

8 REVIDIERTES KVG AUSGANGSLAGE Zeithorizont gemäss gesetzlichen Vorgaben 8 8

9 VORGABEN REVIDIERTES KVG - Finanzierung der Spitalaufenthalte über leistungsbezogene Fallpauschalen mit gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen (SwissDRG) - Besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen können getrennt von Pauschale verrechnet werden, sofern so vereinbart - Spitaltarife orientieren sich an Spitälern, die Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen - SwissDRG AG soll neue Tarifstruktur erarbeiten 9

10 SWISSDRG SYSTEMWECHSEL Übergang von der herkömmlichen Kostenabgeltung zu einer leistungsbezogenen Abgeltung mittels Fallpauschalen 10 10

11 SWISSDRG STAND DER DINGE - Erhöhter Druck hin zu qualitativ und ökonomisch kritischen Grössen: - Fallzahlen - Fallschwere - effiziente Abläufe - Kein Ausweis einer AL und TL je DRG - Zusatzentgelte für Implantate, teure Medikamente und Materialien, IPS? - Einbezug der Investitionskosten noch unklar - Innovationsentgelt in Diskussion - Integration der nicht-universitären Aus- und Weiterbildungskosten? - Höhe / Verhandlung der Baserate (eine pro Kanton, CH-weite Baserate, wer verhandelt )? - Sicherstellung der korrekten Datenbasis zur Ermittlung der Kostengewichte (Kostenträgerrechnungen, Vollkostenbetrachtung inkl. Investitionen)? 11 11

12 AUSWIRKUNGEN DRG DRG wird die Entwicklung einer Industrialisierung des Gesundheitswesens beschleunigen. Vergleichbar mit der Entwicklung in anderen Dienstleistungsbranchen verursachen der zunehmende Wettbewerbsdruck, die erhöhten Qualitätsanforderungen und die einhergehende Komplexität im Gesundheitswesen einen Veränderungsprozess, der im Sinne der Industrialisierung eine erhöhte Arbeitsteilung und Vernetzung mit sich bringt. Prozessorientierung Transparenz bzw. Vergleichbarkeit 12 Aufzählung (Pfeilen) -Titel -Tabellentitel (klein/pfeilen/grau) -Aufzählung (Anwählen)

13 AUSWIRKUNGEN DRG II (für die Leistungserbringer) Prozessorientierung - Rationalisierung/Produktivitätssteigerung/Optimierung - Reduktion (allenfalls übermässige Reduktion) der Verweildauer - Prozesskostenorientierung - Anstieg der Wiedereinweisungen - Zersplitterung der Fälle - Auslagerung in die vor- bzw. nachgelagerten Prozesse (Ambulant/Reha) - Gefahr der Reduktion der medizinischen Leistungen (Rationierung) - Erhöhte Arbeitsteilung / Netzwerke Transparenz bzw. Vergleichbarkeit - Vergleichbarkeit der erbrachten Leistungen und deren Kosten/Preise - Reduktion der Informationsasymmetrie - Erhöhter Wettbewerb bzw. Preis-/Kostendruck - Verbesserte Steuerung (Leistungserbringer/-einkäufer/-regulator) - Risikoselektion (Leistungserbringer/-einkäufer) - Verbesserte qualitative und quantitative Klinikinformationen (Dokumentation) - Verantwortungsvoller Umgang mit dieser Transparenz notwendig! 13 Aufzählung (Pfeilen) -Titel -Tabellentitel (klein/pfeilen/grau) -Aufzählung (Anwählen)

14 AUSWIRKUNGEN SWISSDRG 14

15 SWISSDRG POSITION HIRSLANDEN - Hirslanden begrüsst Einführung von DRG s in der Grundversicherung: - Erhöhen Transparenz und Effizienz im Spitalsektor - Verbessern Vergleichbarkeit der Spitäler - DRG s kommen aber im Rahmen der Spitalplanung zu spät (conditio sine qua non für Betriebsvergleiche) - Alle effektiven Betriebs- und Investitionskosten müssen enthalten sein - Keine verdeckten Subventionen an öffentliche Spitäler - Anpassung an medizinische und technologische Innovationen gewährleisten - Lernen aus DRG Deutschland: Zusatzentgelte für teure Medikamente und Implantate (adäquate Abbildung) - Wettrüsten von öffentlichen Spitälern mit staatlichen Mitteln: politisch thematisieren 15 15

16 3. TARIFFINDUNG NACH KVG 16

17 TARIFFINDUNG NACH (BISHERIGEM) KVG Formelle Vorgaben: - Verhandlungsprimat - Bewilligung Tarif bzw. bei Nichteinigung: Zuständigkeit Regierungsrat mit PÜ - Beschwerdeinstanz: Bundesverwaltungsgericht (früher Bundesrat) Abzüge Tarif bisherige Praxis PÜ, Bundesrat bzw. Bundesverwaltungsgericht für: - Kosten ambulante Abteilung = Erträge - Pauschalabzug Kosten HP-/P-Patient - Abzugsfaktor für Überkapazitäten - Normative Berechnung Investitionskosten - Normativer Abschlagssatz für Lehre und Forschung - Transparenzabzug je nach Detaillierungsgrad Kostenrechnung 17 17

18 TARIFFINDUNG NACH (REVIDIERTEM) KVG Gilt für Listenspital! Versicherer Kanton Preis verhandeln davon mind. 55% Spital Belegarzt 1 Preis 18 18

19 4. DRG IN DER ZUSATZVERSICHERUNG? 19

20 PROBLEMATIK AUF POLITISCHEM PARKETT - Mehrfachrolle der Kantonsregierungen als - Spitaleigentümer bzw. -betreiber - Potentieller Finanzierer (neu auch der Privatspitäler) - Planungsinstanz (Marktregulator) - Tarifgenehmigungsinstanz und Tarifrichter - Zuständig zur Erteilung der Betriebsbewilligungen - Massiver planerischer Eingriff staatlich dominiertes Gesundheitssystem - Mächtige und dominierende Rolle der Kantone auch bei SwissDRG AG - Es ist zu befürchten, dass Baserates nach politischen Gesichtspunkten festgelegt werden 20 20

21 AUSWIRKUNGEN NEUE SPITALFINANZIERUNG - Listenspitäler haben wesentlichen Wettbewerbsvorteil, da 55% der Leistungen durch die öffentliche Hand bezahlt werden - Öffentliche Spitäler werden wohl auch in Zukunft bei Bedarf versteckt zusätzliche Subventionen erhalten - Neu-Lancierung der Mehrleistungsdiskussion: Tarifschutzthema im Listenspital verschärft, da Versicherer und Kanton die allgemeine Abteilung aus Versicherersicht neu in jedem Listenspital voll finanzieren - OKP-Tarife waren bisher nicht kostendeckend und werden es auch künftig nicht sein. - Querfinanzierung von der Zusatzversicherung in die OKP wird bleiben

22 SWISSDRG DIE KEHRSEITE - Gefahr der übermässigen Reduktion der Verweildauer - Gefahr eines Qualitätsabbaus - Gefahr der Reduktion der medizinischen Leistungen (Rationierung) Steht im Widerspruch zum Ziel der Aufrechterhaltung eine privaten, unabhängigen, wirtschaftlichen Spitalversorgung ausgerichtet auf zusatzversicherte Patientinnen und Patienten mit optimalen medizinischen, technischen Leistungen und höchsten Komfortangeboten. Industrialisierung der Medizin durch DRG Inhalte der Zusatzversicherung 22 22

23 SWISSDRG IM VVG? 23

24 INHALTE ZUSATZVERSICHERUNG - Wahlfreiheit: Patient entscheidet, von wem, in welcher Umgebung und wann er medizinische Leistungen in Anspruch nehmen will. - Patient erhält mit einer Spitalzusatzversicherung die Garantie, vom Arzt seines Vertrauens behandelt zu werden, sein Spital wählen zu können und einen raschen Zugang zur medizinischen Versorgung zu erhalten. - Komfort: Patient wählt Abteilung, die seinen Bedürfnissen am besten entspricht: Einzelzimmer in der Privatabteilung oder Zweibettzimmer in der Halbprivatabteilung. Spitalzusatzversicherung übernimmt Aufenthalts- und Behandlungskosten im Spital seiner Wahl, unabhängig davon, ob er in seinem Wohnkanton oder in einem anderen bevorzugten Ort der Schweiz hospitalisiert wird. Er erhält optimale medizinische und technische Leistungen. 24

25 MÖGLICHE INHALTE NACH EINFÜHRUNG DRG? - Option, länger im Spital bleiben zu können? - Neuere medizinische Technologie? - Top-Implantatequalität? - Bessere Medikamente? 25

26 TARIFSTRUKTUREN VVG Bottom-Up-Approach (Versicherersicht) Top-Down-Approach (Hirslandensicht) Mehrleistungen Klinik plus Mehrleistungen Arzt plus Zukunft Tarifstruktur VVG? VVG-Preis minus OKP-Tarif (SwissDRG* inkl. AL) OKP-Tarif (SwissDRG* inkl. AL) Tarifmodell: OKP (SwissDRG*) + Pauschalzuschläge oder + Baserate-Zuschläge Tarifmodell: Preismodell - OKP (SwissDRG*) *SwissDRG vorgegeben für Listenspital, aber nicht zwingend Tarifmodell für Vertragsspital 26 26

27 KÜNFTIGE TARIFMODELLE AUS SICHT HIRSLANDEN Klinikleistungen Ärztliche Leistungen Stationär OKP Stationär VVG Hirslanden Preis System (HIPS) SwissDRG (Listenspital) Tarifwerk Ärzte Ambulant Tarmed 27 27

28 HIRSLANDEN PREIS SYSTEM (HIPS) Grundmodul Halbprivat Grundmodul Privat Zusatzmodul NOT Zusatzmodul IPS Zusatzmodul KARD Tagesmodul Privat Halbprivat Gesamtpauschale Zusatzmodul OPS Grundpauschale Stundenpreis Zusatzmodul IMC Gesamtpauschale Zusatzmodul Physio Zusatzentgelte Medizin / Rest Grundpauschale Minutenpreis Grundpauschale Stundenpreis Gesamtpauschale Zusatzmodul HKL Zusatzmodul ÜBW Zusatzmodul WOB Grundpauschale Minutenpreis Grundpauschale Gesamtpauschale Zusatzmodul GEBS Zusatzmodul AWR Gesamtpauschale Gesamtpauschale Spezialverträge 28 28

29 GRÜNDE / ZIELE HIPS - HIPS als Antwort auf mögliche DRG-Umsetzung im VVG - Zunehmende Ablehnung der Einzelleistungsverrechnung von Seiten der Versicherer - Ablösung des SLK - Bisherige Komplexität der Abrechnung - Leistungsgerechte Abgeltung - Medizinischer Fortschritt kann abgebildet werden - AL und TL sind getrennt - Für Kunde verständliche und nachvollziehbare Tarifgestaltung - Durch Teilpauschalierung Risikoverteilung zwischen Versicherer und Hirslanden 29 29

30 SWISSDRG IM VVG? Industrialisierung der Medizin durch DRG Inhalte der Zusatzversicherung DRG und VVG sind unvereinbar! 30

31 5. RECHTLICHES ZUR MEHRLEISTUNGSDISKUSSION 31

32 TARIFSCHUTZ IN DER PRIVATABTEILUNG Aussagen Urteil Bundesgericht vom 9. November Leistungen auf der (halb-)privaten Abteilung werden ausserhalb des KVG erbracht und unterstehen daher dem Tarifschutz nicht. - Mit der Wahl der Privatabteilung steht Patient ausserhalb des KVG-Systems und verzichtet auf den Tarifschutz gegenüber dem Leistungserbringer. - Damit ist ein Tarifsystemwechsel zulässig, wonach auch für die unter das KVG fallenden Leistungen höhere Preise als nach OKP-Tarifen zulässig sind. - Das KVG regelt nicht das gesamte schweizerische Gesundheitswesen, sondern einzig die soziale Krankenversicherung. - Das KVG bietet keine Grundlage, um den Leistungserbringern ausserhalb der sozialen Krankenversicherung Tarife vorzuschreiben

33 TARIFSCHUTZ IN DER PRIVATABTEILUNG Aussagen Urteil Bundesgericht vom 9. November 2009 II - Eine Kostenbegrenzung ausserhalb des Bereichs der OKP liegt nicht in der mit Art. 44 KVG verfolgten Regelungsabsicht. - Dessen Zielsetzung ist daher nicht tangiert, wenn ein Privatpatient bzw. dessen Zusatzversicherung für eine Behandlung auf der Privatabteilung mehr bezahlen muss, als die gleiche Behandlung auf der allgemeinen Abteilung kostet. FAZIT: Es gilt das Marktprinzip und die Vertragsfreiheit, wenn es um die Tarife der Zusatzversicherung geht. 33

34 DRG IN DER ZUSATZVERSICHERUNG? NEIN DANKE. Bottom up NEIN Top down JA 34

35 HERZLICHEN DANK 35

36 WENN ES UM ALLES GEHT PRIVATKLINIKGRUPPE HIRSLANDEN Hirslanden Klinik Aarau, Klinik Beau-Site Bern, Klinik Permanence Bern, Salem-Spital Bern, AndreasKlinik Cham Zug, Klinik Am Rosenberg Heiden, Clinique Bois-Cerf Lausanne, Clinique Cecil Lausanne, Klinik St. Anna Luzern, Klinik Birshof Münchenstein Basel, Klinik Belair Schaffhausen, Klinik Hirslanden Zürich, Klinik Im Park Zürich