Screening von Intensivpatienten Nutzen und Risiko

Transkript

1 Screening von Intensivpatienten Nutzen und Risiko Prof. Dr. Elisabeth Presterl MBA Univ. Klinik für Krankenhaushygiene und Infektionskontrolle Titel der Präsentation ODER des Vortragenden Organisationseinheit 1 Nosokomiale Erreger Multiresistente Erreger Gram-positive Erreger Gram-negative Erreger MRSA Methicillin-resistenter S. aureus GISA Glykopeptidintermediärer S. aureus VRE Vancomycin-resistente Enterokokken Clostridium difficile 3MRGN/ESBL-produzierende Gram-Negative Bakterien E. coli K. pneumoniae 4MRGN/Carbapenemasebildende Gramnegative Bakterien K. pneumoniae NDM-1. E.coli, Serratia,. Acinetobacter baumannii Pseudomonas 1

2 MRSA MRSA Methicillin-Resistenter Staphylococcus aureus Ein MRSA ist genotypisch eindeutig durch das Vorliegen des meca Gens charakterisiert. Phänotypisch ist dies am Befund durch eine Resistenz gegenüber Isoxazolylpenicillin, und damit allen Beta-Laktam Antibiotika, eindeutig zu identifizieren. Multi-Resistente Gram-negative (MRGN) Erreger Hauptreservoir: Darm; keine Erradikationsmethode wirksam Produktion von Plasmid-kodierten Beta-Laktamasen (BL, extended spectrum Beta-lactamases - ESBL, Carbapenemasen), welche horizontal speziesübergreifend und vertikal übertragen werden kann. Zunahme chromosomaler, nicht Plasmid-kodierter ESBL und/oder Carbapenemasen und Veränderungen in der Zellwand Zumeist mehrere Resistenzgene ( Mechanismen) auf einem Plasmid kodiert 2

3 Neue RKI Definition: 3MRGN und 4MRGN KRINKO / Robert-Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: Unterschiede in MRSA/ Europa N Mittel S Eur Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 3

4 Unterschiede in ESBL / Europa K. pneumoniae 3rd gen. cephalosporines (R+I) N W SO Eur Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) Unterschiede in E. coli / Europa 2013 E. coli Fluorquinolon-resistent (R+I) N S Eur Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 4

5 AURES 2016: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus, 7.1 % EARSS Datenbank, AURES, BMG 2015 AURES 2016: 3. Gen. Cephalosporin-Resistenz bei E. coli, 10 % EARSS Datenbank, AURES, BMG

6 AURES 2016: Klebsiella pneumoniae: 3. Gen. Cephalosporin- Resistenz 9.6 % Carbapenem-resistente Enterobakterien CPE Klebsiella pneumoniae 0.7 % - AURES

7 The Lancet, Spread of MRSA Front. Microbiol., 13 June

8 Derzeit kann kein Land in Europa von sich behaupten, resistente und multiresistente Bakterien in seinen Gesundheitseinrichtungen nicht zu kennen. 1. Screening auf MRSA und multiresistente Gramnegative Erreger (MRE) Titel der Präsentation ODER des Vortragenden Organisationseinheit 16 8

9 Besonderheit der Infektionskette Quelle = Ziel = Quelle Ziel Ziel = Quelle Quelle = Ziel Quelle = Ziel Das Infektionsziel kann selbst zur Quelle weitere Übertragungen werden. Potentielle Übertragungsquellen in der Umgebung What's on doctors' ball point pens? Datz C, et al. Lancet. 1997;350:1824 Contamination of stethoscopes and physicians' hands after a physical examination. Longtin Y, et al. Mayo Clin Proc Otitis externa following aural irrigation linked to instruments contaminated with Pseudomonas aeruginosa. Bruins MJ, et al. J Hosp Infect. 2013;84:222-6 Reduction in vancomycinresistant Enterococcus and Clostridium difficile infections following change to tympanic thermometers. Brooks S, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:333-6 Outbreak of invasive group A streptococcus infection: contaminated patient curtains and cross-infection on an ear, nose and throat ward. Mahida N, et al. J Hosp Infect. 2014;87: Sphygmomanometer Cuffs: A Potential Source of Infection! Zargaran D, et al. Angiology

10 Screening (MRSA) Grundsätzlich gibt es 3 Strategien: Universelles Screening Gezieltes Screening Kein Screening Alle Patienten werden bei Aufnahme auf MRSA gescreent Vorteil: Einfache Regel Höchste Trefferrate Es werden nur Risikopopulationen RF-basiert gescreent Vorteil: Einfachere Logistik Günstiger Wenn MRSA im Zuge von Behandlung gefunden wird, werden Maßnahmen gesetzt Vorteil: Einfachste Lösung Kurzfristig billigste Strategie Nachteil: Isolierzimmer/Kohortierung Teuer Nachteil: Komplexe Regeln Unsichere Trefferquote Nachteil: Man läuft Problem nach Langfristig teuerste Strategie Aktuelle Empfehlungen MRSA RKI, Berlin 1 KAV, Wien 2 MRSA Screening Ja Ja Universell Nein Nein Gezielt Ja Ja RF Material Aufnahme aus Einrichtungen/Regionen (S, SO Europa, USA, Japan, UK) mit MRSA KH Aufenthalt > 3 d in letzten 12 Mon. Anamnese MRSA PatientInnen/Kontakt zu MRSA (bei Mensch oder Tieren!!!) Chron. Hautläsion DialysepatientInnen chron. Pflegebedürftigkeit + Antibiotika/Katheter Vor OP/bei Pat. mit erhöhtem Infektionsrisiko Abstrich: beide Nasenvorhöfe/Rachen, +/ Wunden ggf. Perineal, Leiste Hautdefekte (Dekubitis, chron. Wunde) KH Aufenthalt > 2x in letzten 6 Mon. Bekannte MRSA Patienten Liegender Harn oder Gefäßkatheter Tracheostoma Geriatriezentren Abstrich: Nasenvorhof immer, dazu ggf. Rachen, Haut, Wunde, Harnkultur, Trachealsekret. 1 RKI, Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA in med. und pflegerischen Einrichtungen (KRINKO) Bundesgesetzbl Arbeitskreis Krankenhaushygiene Wien, Hygieneplan MRSA,

11 Aktuelle Empfehlungen Screening MRGN 3MRGN/ESBL Producer 4MRGN/Carbapenemasen Producer Aufenthalt in Hochrisikobereichen: Intensivstationen (inkl. Neugeborenen- und pädiatrische Intensivstation) Hämato-onkologische Abteilungen und Knochenmarkstransplantations-Einheiten, Organtransplantationsbereiche, Herz-Thorax-Chirurgische Abteilungen Langer stationärer Aufenthalt oder häufige stationäre Aufenthalte (auch in Nicht-Hochrisikobereichen) Lange oder häufige antibiotische Therapien Spezifische patientenbezogene Faktoren Hautdefekte (z.b. chronische Wunden, Operationswunden, schuppende Dermatosen) Invasive Hilfsmittel (Harnkatheter, Zentralvenöser Katheter, Tracheostoma, Drain, etc.) Immunsuppression, postoperativer Status Übernahme von PatientInnen aus Ländern mit hoher Rate an multiresistenten Erregern (z.b. Mittelmeerländer und Süd/Ost-Europa, Belgien, Großbritannien, Mittlerer und Naher Osten, Nordafrika, Indien, S-Amerika, Afrika) Screening und Maßnahmen MRSA VRE 3-MRGN 4-MRGN C. diff. Eingangsscreening (Ja)? Nein Nein Nein Nein Einzelzimmer Streuer Streuer Streuer Ja Ja HS + Schutzkittel bei Streuer Nein Nein Ja Nein Betreten des Zi. Mund-/ Nasenschutz bei Streuer Nein Nein Ja (Ja/Nein) direktem Kontakt Sanierung Ja! Nein Nein Nein Ja Aufhebung der Maßnahmen 3 negative 3 negative Nein Bei Nachweise Nachweise (Abstand (Abstand 1 Sistieren 1 Woche/ Woche) der 2 Tage) Diarrhoe 3 negative Nachweise (Abstand 2d); Sistieren Diarrhoe Schlussdesinfektion Ja Ja Ja Ja Ja Verbrauchsmaterial im Zimmer?/Ja?/Ja? Ja? 11

12 5 Momente der Händehygiene Strategien zur Übertragungsverhinderung: Infektionsquelle kein Streuer A Keine Isolierung Standardhygienemaßnahmen Händehygiene Verwendung von Schutzausrüstung bei antizipierbarem Kontakt Infektionsquelle Streuer B * Isolierung Erweiterte Maßnahmen Händehygiene Verwendung von Schutzausrüstung je nach Expositionsgrad *PatientInnen mit Inkontinenz (Harn, Stuhl) bei offenen Wunden bei schuppenden Hauterkrankungen bei Vorliegen eines offenen Tracheostomas ( offene Beatmung), starker Husten bei PatientInnen mit mangelnder Compliance (z.b.: Demenz) 12

13 2. Präoperatives Screening auf Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA) New WHO recommendations on preoperative measures for prevention of surgical site infecions: an evidence-based global perspective Lancet Infect Dis 2016, Published Online, November 2, 2016 Titel der Präsentation ODER des Vortragenden Organisationseinheit Dekolonisation mit Mupirocin Salbe mit/ohne Waschen mit CHX bei Trägern von Staphylococcus aureus in der Nase vor Herz- oder orthopädischen Eingriffen Reduziert die Applikation von Mupirocin Salbe in die Nase die Anzahl der S. aureus Infektionen bei Patienten mit Herz- oder orthopädischen Operationen Rec: Patienten mit Kolonisation von S. aureus in der Nasen sollen präoperativ Mupirocin 2% Salbe in die Nase erhalten mit und ohne Waschen mit CHX (M sehr empfohlen) ACHTUNG: wegen der Gefahr der Resistenzentwicklung sollten NUR S. aureus- Carrier behandelt werden, daher ist pröoperatives Screening erforderlich NB: Teuer Screening, Mupirocin (high-income Länder), schwierige Logistik?? 13

14 5. Dekolonisation mit Mupirocin Salbe mit/ohne Waschen mit CHX bei Trägern von Staphylococcus aureus in der Nase vor anderen Operationen Reduziert die Applikation von Mupirocin Salbe in die Nase die Anzahl der S. aureus Infektionen bei Patienten mit anderen Operationen (außer Herz oder orthopädischen Eingriffen) Rec: Patienten mit Kolonisation von S. aureus in der Nasen können präoperativ Mupirocin 2% Salbe in die Nase erhalten mit und ohne Waschen mit CHX, auch Nicht-Herz oder Ortho-Operationen (M bedingte Empfehlung) ACHTUNG: wegen der Gefahr der Resistenzentwicklung sollten NUR S. aureus- Carrier (Screening) behandelt werden NB: Teuer Screening, Mupirocin (high-income Länder), schwierige Logistik?? Präoperative S. aureus Dekontamination S. aureus (SA, MSSA, MRSA) ist einer der häufigsten Erreger von Wundinfektionen Screening: Nasenabstrich auf S. aureus (MSSA, MRSA), ca. 30 (15-50%) der Patienten sind SA-Carrier Präoperative Dekontamination: Mupirocin 2% Nasensalbe wird 2x täglich 5 Tage in beide Nasenlöcher eingebracht (z.b. vom Patienten selbst Training!) Studien bei Herzchirurgie und Orthopädie: Klare Evidenz für Reduktion der Wundinfektionsrate 2 Studien bei anderen OP Metaanalyse mit oben keine Signifikanz ACHTUNG auch andere Risikofaktoren müssen bedacht und behandelt werden! 14

15 MRE Richtlinien (Screening, 3MRGN, 4MRGN, MRSA, VRE) Annual ANISS/ASDI Meeting 14. Dezember 2017, 10.00, Bundesministerium für Gesundheit und Frauen orschung-lehre/aniss-surveillance/news/ 15