Das diabetische Fußsyndrom Prävention und Therapie

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1 Das diabetische Fußsyndrom Prävention und Therapie Dr. Elisabeth Krippl Diabetes- und diabetische Fussambulanz Sanatorium Hera Schwerpunktpraxis für chronische Wundbehandlung 1130 Wien Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM

2 Spätkomplikationen des Diabetes Gefäßerkrankungen mellitus Makrovaskulär pavk (Gefäßerkrankung der unteren Extremitäten) KHK (coronare Herzerkrankung, Herzinfarkt) cerebrale Arteriosklerose (Gefäßerkrankung der Hirngefäße mit Schlaganfall) Mikrovaskulär Diabetische Retinopathie (= Augenerkrankung, kann zur Erblindung führen), diabetische Nephropathie (Nierenerkrankung mit Dialyse als Endpunkt)

3 Spätkomplikationen des Diabetes mellitus Neuropathische Veränderungen Distal symmetrische sensomotorische Polyneuropathie Diabetisches Fußsyndrom Erektile Dysfunktion Gastroparese

4 Das Diabetische Fußsyndrom Eine der schwerwiegendsten und kostenintensivsten Folgeschäden des Diabetes mellitus Breites Krankheitsbild Fußpilz-Infektion Ulzeration Infektion (Osteomyelitis, Sepsis) Destruktion (Gewebe und Knochen) Charcot Fuß Hauptursache für Hospitalisierung enorme gesundheitsökonomische Belastung (25 % der Behandlungskosten )

5 Epidemiologie % aller nichttraumatisch bedingten Amputationen bei Patienten mit Diabetes mellitus Die Amputationsrate der diabetischen Gesamtpopulation ist um den Faktor gesteigert 30 % der Patienten mit Amputation werden zum Pflegefall 85 % aller diabetesbezogenen Amputationen geht eine ulceröse Läsion voraus perioperative Mortalität liegt bei 5-10 % Mortalitätsrate bei %

6 Epidemiologie Jeder 6. Diabetiker entwickelt im Laufe seines Lebens ein Fußgeschwür Jedes Jahr entwickeln 4 Mio. Menschen weltweit ein Fußulcus Alle 30 Sekunden fällt irgendwo auf der Welt ein Bein dem Diabetes zum Opfer (laut IDF und IWGDF 6/05) Bis zu 85% der Amputationen könnten verhindert werden

7 Risikofaktoren lange Diabetesdauer mit schlechter Stoffwechselkontrolle PNP (diabetische Neuropathie) Multimorbidität: Nephropathie, KHK, Hypertonie, Hyperlipidämie, Herzinsuffizienz pavk (periphere arterielle Verschlusskrankheit) Adipositas, falsche Ernährung Nikotin-, Alkoholkonsum mangelnde Schulung, inadäquate Fußpflege ungeeignetes Schuhwerk soziale Isolation, Immobilität, eingeschränkte Sehkraft Fußdeformität, eingeschränkte Gelenkmobilität Zustand nach abgeheiltem Ulcus oder nach Amputation

8 Pathogenetische Mechanismen zur Entstehung eines DSF diabetische Polyneuropathie (PNP) Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) Mischform 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 62% 25% 13% Verteilungsmuster PNP pavk Mischform

9 3 Komponenten der Neuropathie Motorische Neuropathie Autonome Neuropathie Sensible Neuropathie

10 Motorische Neuropathie verminderte Innervation der kleinen Fußmuskeln, überwiegend der kleinen Zehenstrecker Krallenzehenbildung, Hohl- und Spreizfußstellung Druckmaximierung unter den Mittelfußköpfchen mit Hyperkeratosebildung Ausbildung von Druckulcera (Mal perforans)

11 Autonome Neuropathie Verlust der Schweißsekretion trockene, schuppende Haut und fehlende Geruchsbildung Hyperkeratosen bei Druckbelastung, Rhagaden Hyperperfusion Vasodilatation durch Ausfall der sympathischen Nervenfasern Öffnung arteriovenöser Shunts warme, rosige Füße, Fehlen der reflektorischen Vasokonstriktion bei Lageveränderung Ödemneigung durch erhöhte Kapillarpermeabilät

12 Nervengefäßversorgung normale Nervengefäße A=Arteriole, V=Venole pathologische Nervengefäße S=arteriovenöse Shuntbildung NV=neue Gefäßsprossungen

13 Sensible Neuropathie Asymptomatische Form Patient subjektiv noch beschwerdefrei Symptomatische Form Par- und Hyperästhesien Schmerzen brennend, stechend, ziehend oder krampfartig restless legs Beschwerden in Ruhe und Nachts Langsamer Verlauf, proximal aufsteigend Verlust der Warnfunktion durch Schmerzen und quälende Missempfindung

14 Neuropathischer Fuß Hyperperfusion (erweiterte Hautgefäße) Verminderte Schweißproduktion Hyperkeratosen (an druckbelasteten Stellen) Atrophie der kleinen Fußmuskeln veränderte biomechanische Belastung Deformierungen Neuropathische diabetische Füße sind WARM, ROT und TROCKEN

15 Typischer Fuß bei diabetischer Neuropathie

16 Auswirkungen Verminderte Sensibilität Schmerzlose Verletzungen Hyperkeratosen (eventuell Einblutungen) Druckulcera (Mal perforans) an Fußsohlen

17 Plantares Druckulcus

18 Ulcus

19 Ulcus

20 Stadieneinteilung nach Harkless&Wagner Grad 0 Deformation, Hyperkeratosen (Callosities) Grad 1 A/B Oberflächliche Hautläsion ohne Begleitentzündung Grad 2 A/B Tiefe Ulzeration mit Einbeziehung von Sehnen, Knochen,Gelenkkapseln mit mäßiger Weichteilentzündung Grad 3 A/B Tiefe Ulzeration mit Abszedierung oder Osteomyelitis mit erheblicher Weichteilentzündung Grad 4 A/B Gangrän der Zehen oder von Teilen des Vorfußes mit/ohne Abszedierung oder Osteomyelitis mit/ohne Weichteilentzündung Grad 5 A/B Gangrän mit Übergreifen auf den ganzen Fuß

21 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) Sehr schmerzhaft (Claudicatio intermittens) Häufig bei Rauchern, Patienten mit KHK und Hypertonie Blasse Füße, evtl. livide verfärbt und kalt Äußerst schmerzhafte Verletzungen Fußpulse abgeschwächt oder nicht tastbar Sensibilität erhalten Ulcera und Nekrosen an Zehen und Ferse

22 Nekrose

23 Stadien der pavk nach Fontaine I Keine Beschwerden, aber nachweisbare Veränderungen (Stenose, Verschluß) II a schmerzfreie Gehstrecke > 200 m II b schmerzfreie Gehstrecke < 200 m III Ruheschmerz IV Ulcerationen, Nekrosen, Gangrän

24 Differenzialdiagnose Neuropathie Ulcus an druckexponierter Stelle Par-, Hypästhesie, Ruheschmerz Pulse unauffällig Sensibilität reduziert, aufgehoben Reflexe abgeschwächt warmer Fuß, trockene Haut Ulcus indolent Angiopathie Ulcus an Akren Claudicatio, Ruheschmerz Pulse abgeschwächt bis fehlend Sensibilität normal Reflexe normal kühler, blass-livider Fuß Ulcus schmerzhaft

25 Neuropathisches vs. Ischämisches Ulcus

26 Neuropathisch Ischämische Mischformen Verzögerte Diagnose der pavk Verminderte Druckempfindung Drucknekrosen Schlechte Durchblutung körpereigene Abwehr herabgesetzt Erhöhtes Infektionsrisiko

27 Komplikationen Wundinfektion, Osteomyelitis Generalisierte Infektion (Sepsis) Osteoarthropathie (Charcot-Fuß) Amputation (hoher Prozentsatz) und Folgen Komplikationen der diabetischen Grunderkrankung (z.b. cardiovaskulär)

28 Infektion

29 Mazeration

30 Charcot Fuß (Osteoarthropathie)

31 Amputation

32 Diagnostik Anamnese (Diabetesdauer, Missempfindungen, etc.) Fußinspektion Form (Deformierung) Beschaffenheit der Haut Entzündungszeichen Frakturen (Charcot-Fuß) Beurteilung der Schuhversorgung Laborchemie HbA1C, Blutbild, CRP, Leber- und Nierenfunktionsparameter, Lipidstatus, etc.

33 Erweiterte Diagnostik Röntgen MRT (Goldstandard bei Osteomyelitis) Bakterienkultur Pilzdiagnostik

34 Abstrich

35 Diagnostik der diabetischen PNP Ausschluss anderer Ursachen Einfache orientierende neurophysiologische Tests Reflexe Schmerz: Nadel Berührung: Wattebausch Temperatur: Tiptherm Druck: Monofilament (Semmes- Weinstein) Vibration: Stimmgabel (Rydell-Seiffer) EMG, NLG, evozierte Potentiale

36 Diagnostik der pavk Hausärztliche Diagnostik Anamnese Fußinspektion Fußpulse Weiterführende fachärztliche Diagnostik Dopplerindex Duplex Angiographie

37 Prävention und rechtzeitig eingeleitete Therapie von immenser Bedeutung

38 Angestrebte Ziele Vermeidung von Komplikationen Reduktion der Amputationsrate (St. Vinzenz Deklaration von 1989) Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität und der Mobilität Reduktion der Kosten

39 Prävention Vorbeugen ist Trumpf Patientenschulung und -motivation Tägliche Fußhygiene mit lauwarmem Wasser Tägliche Fußkontrolle - auch der Zehenzwischenräume Fußpflege durch geschultes Personal Keine unsachgemäße Selbstbehandlung tägliche Bewegungsübungen der Fuß- und Zehengelenke Eincremen - nicht in Zehenzwischenräumen

40 Prävention peinlichster Schutz vor Fußschädigungen und Verletzungen Integrität der Hautoberfläche erhalten keine heißen Fußbäder oder Heizkissen keine heiße Wärmflasche Vermeiden von Barfußgehen Adäquate Schuhversorgung in Hinblick auf Größe, Material und Luftdurchlässigkeit Pedographie bei Patienten mit PNP

41 Prävention Regelmäßige Kontrollen beim Arzt (Screening) Risikofaktor Keine Neuropathie Sensorische Neuropathie Sensorische Neuropathie und pavk und/oder Fußdeformität Zustand nach früherem Ulcus Fußuntersuchung 1 x alle 12 Monate 1 x alle 6 Monate 1 x alle 3 Monate 1 x alle 1 bis 3 Monate

42 Prävention Individuell angepasstes Schuhwerk Risikogruppe Schuhwerk 0: keine Sensibilitätsstörung normaler Konfektionsschuh 1: Sensibilität vermindert oder PAVK konfektionierter Schutzschuh 2: Sensibilität vermindert und Fußdeformität orthopädischer Maßschuh 3: Sensibilität vermindert und eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit oder früheres Ulcus und Deformität 4: Charcot-Arthropathie + Vorfußfraktur + Mittelfußfraktur + Rückfußfraktur orthopädischer Maßschuh mit starrer Vorfußrolle orthopädischer Maßschuh mit starrer Vorfußrolle mit Mittelfußversteifung mit Rückfuß- /Sprunggelenksversteifung 5: Akutes Ulcus Entlastungsschuh, Verbandschuh

43 Therapie - causal Jeweilige Grundkrankheit behandeln Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%) Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg) Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, TG < 150) Gewichtsreduktion (BMI < kg/m 2 ) Therapie der PNP und/oder pavk Lokaltherapie Versorgung mit Spezialschuh Patientenschulung Lymphdrainage Ernährung, Zusatzstoffe (z. B. Zink systemisch) Thromboseprophylaxe bei immobilen Patienten

44 Therapie aktualisierte Leitlinien Lebensstilmodifikation Basis jedes antidiabetischen Managements ÖDG Empfehlung bezüglich Lebensstilmodifikation Nikotinkarenz Gewichtsnormalisierung Gesunde Ernährung 3x wöchentlich 30 Minuten Bewegung Pharmakotherapie Stufenschema

45 Therapie symptomatisch Therapie der pavk Gefäßrevaskularisierung konservativ regelmäßiges Gehtraining nächtliches Tieflagern der Extremitäten ab Stadium IIb Hämorheologische Maßnahmen mit vasoaktiven Substanzen (z.b. oral: Trental, i.v.: Prostavasin) Antikoagulation (Acetylsalicylsäure) Lokale Lyse interventionell oder gefäßchirurgisch Perkutane transluminale Angioplasie (PTA), Dilatation Pedale Bypässe Profundaplastik Amputation Stadium IV

46 Orthopädische Therapie Einlagen Orthopädische Schuhversorgung Orthesen (Entlastungsorthesen) Vollkontaktgips (TCC) Chirurgische Rekonstruktion

47 Maßnehmen mit Scan Pedographie Druckentlastung Plantare Druckverteilung

48 Schuhtechnische Versorgung

49 Cave: Kein Vorfußentlastungsschuh!! Patienten kippen nach vorne die zu entlastende Stelle trägt das ganze Gewicht Höhendifferenz Hüft- und Rückenprobleme Dr.Elisabeth Krippl

50 Lokale Ulcustherapie Wunddébridement - Schaffung eines sauberen Wundgrundes (chirurgisch, biochirurgisch, autolytisch od. enzymatisch)

51 Lokale Ulcustherapie Feuchte Wundbehandlung Wundkonditionierung mit interaktiven Wundverbänden (Hydrogele, Alginate, Hydrofaser, PU-Schaumstoffe, Hydrokolloide) Antimikrobielle Wundverbände (Aktivkohle, Silber) Folien, nichtadhärende Wundverbände Biologische Therapieoption

52 Lokale Ulcustherapie Infektionskontrolle Verdacht auf Wundinfektion Fieber, positive Laborparameter übelriechendes Sekret bzw. Pus, Verfärbung des Gewebes plötzliches Stehenbleiben des Heilungsverlaufes vermehrtes Auftreten von Nekrosen und Belägen tiefe Wunden, Wundhöhlen, Fisteln, Taschenbildungen vermehrte Wundschmerzen Antibiotikaregime nach Antibiogramm (Wundabstrich) AB-Therapie systemisch niemals lokal!

53 Niemals okklusive Verbände auf eine infizierte Wunde! AB-Therapie systemisch niemals lokal!

54 Lokaltherapie Niemals Tupfer und Mullbinden auf stark sezernierende Wunden! Keine Betaisodona- oder sonstigen Fußbäder Dr.Elisabeth Krippl

55 Aufgaben des Wundverbandes Wundschutz Schutz vor mechanischen Einflüssen, vor Verschmutzung und chemischen Irritationen Schutz vor Austrocknung und Verlust von Körperflüssigkeiten (Elektrolytverlusten) feuchtes Wundmilieu Schutz vor Sekundärinfektionen Aktive Beeinflussung der Wundheilung Reinigung der Wunde Schaffung eines wundheilungsfördernden Mikroklimas

56 Aufgaben eines Wundverbandes Entfernung ohne Traumatisierung der Wunde Möglichkeit des Wundmonitorings Anpassungsfähigkeit und geringer Platzverbrauch im Schuh Kosteneffektivität und leichte Verfügbarkeit

57 Erweiterte Wundtherapie V.A.C.System (vacuum assisted closure/v.a.c. ) Lasertherapie (Low level Laser) HBO Therapie (Hyperbare Oxygenation) Ozontherapie Magnetodyn Vagusstimulation Elektrotherapie Dr.Elisabeth Krippl

58 Cave Auch kleine Wunden stellen beim Diabetiker einen medizinischen Notfall dar und müssen unverzüglich von einem qualifizierten Arzt behandelt werden! Die Hälfte aller diabetisch bedingten Amputationen könnten verhindert und eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden Prävention von immenser Bedeutung Motivation und Compliance fördern

59 Zusammenfassung Kausale-Therapie jeweilige Grundkrankheit behandeln Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%) Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg) Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, Triglyzeride < 150) Gewichtsreduktion (BMI < kg/m2) Gefäßrevaskularisierung (konservativ, interventionell oder gefäßchirurgisch) Lokaltherapie Debridement, Wundreinigung, interaktive Wundverbände Adäquate Schuhversorgung Druckentlastung

60 Zusammenfassung Therapie des DFS Prävention und rasch eingeleitete Therapie ist immens wichtig Behandlung der Grunderkrankung BZ einstellen, Gefäßrevaskularisierung, Risikofaktoren eliminieren Druckentlastung Orthopädische Einlagen oder Schuhe, Orthesen Adäquate Lokaltherapie (feuchte Wundbehandlung) Ergänzende Therapien Nahrungsergänzung, Lymphdrainagen, Laser, Strom, Magnetodyn Soziales Umfeld miteinbeziehen, Psyche berücksichtigen, Mitarbeit Dr.Elisabeth des Krippl Patienten fördern, Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM Geduld und Hausverstand

61 Cave Keine Betaisodona oder sonstigen Fussbäder Keine lokalen Antibiotika oder sonstige Salben Keine Tupfer auf sezernierende Wunden Keine Pehahaft-Verbände Keine Vorfußentlastungsschuhe Keine okkludierenden Verbände v.a. nicht bei Infektion Dr.Elisabeth Krippl

62 Einflussfaktoren Eine erfolgreiche Wundtherapie berücksichtigt Einflussfaktoren, die sich auf die Wundheilung ungünstig auswirken Lebensalter und Herzkreislauffunktion Stoffwechselstörungen, wie Diabetes Mellitus Eiweiß- und Vitaminmangel schlechter Ernährungszustand, Flüssigkeitsmangel schlechter Immunstatus Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM

63 Unterstützende und begleitende Nahrungsergänzung Maßnahmen Entlastung mit Vorfußentlastungsschuh NEIN Fersenentlastungsschuh, Orthese anschließend orthopädischer Schuh Lagerungsmaßnahmen, Spezialbett, -matratze Krücken, Rollstuhl Immobilisation Lymphdrainagen Dr.Elisabeth Krippl

64 Grundvoraussetzung für Therapieerfolg Vor Beginn einer Lokaltherapie immer Abklärung der Ursachen Behandlung der Grundkrankheiten und Defizite Bei Diabetes Blutzuckereinstellung optimieren Bei Ulcus cruris evtl. Venen-OP, Abklärung einer Vaskulitis und bei Diagnose dementsprechende Therapie Nötigenfalls Lymphdrainagen und/oder bandagieren Kompression Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM

65 Grundvoraussetzung für Therapieerfolg Arterielle Durchblutung? gegebenenfalls revaskularisieren (PTA, pedale Bypässe) Druckentlastung Ernährungsstatus bei Bedarf substituieren Ausgiebiges Débridement vor Beginn einer Therapie und auch laufend während der Therapie Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM

66 Wundmanagement Behandlung von chronischen Wunden stellt neben persönlichen Leiden der Betroffenen auch einen hohen Kostenfaktor dar Nicht die Behandlung der Wunden steht im Vordergrund, sondern die des Menschen adäquate und sinnvolle Therapie angepaßt an die Lebensumstände des Einzelnen auswählen systematische Vorgangsweise in Form eines Wundbehandlungskonzeptes, eben eines Managements unter Berücksichtigung aller auslösenden Faktoren und des sozialen Umfeldes Dr.Elisabeth Krippl

67 Ziele der Wundtherapie Infektionen und Komplikationen vermeiden Heildauer verkürzen Mobilität, Selbständigkeit und Lebensqualität erhalten bzw. verbessern Reduktion der Amputationsrate Kosten minimieren Materialverbrauch senken Pflegeaufwand reduzieren Einsatz topischer Antibiotika reduzieren Dr.Elisabeth Krippl

68 Conclusio Eigenverantwortung -Selbstkontrolle, Fußhygiene, lifestyle Regelmäßige Screenings Risikofaktoren minimieren Bei geringsten Verletzungen Arzt konsultieren Regelmäßige Fußpflege Prävention extrem wichtig

69 Gut organisierte medizinische Versorgung & interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation Ärzte, Pflegepersonal, Wundmanager, Fußpfleger, Orthopädieschuhmacher, Heilmasseure od. Physiotherapeuten Optimierte Patientenbetreuung Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM

70 Zufriedene Patienten Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM

71 George B. Shaw I marvel that society would pay a surgeon a large sum of money to remove a patient s leg.but nothing to save it.

72 Aus des Diabetikers Fuß soll kein Diabetischer Fuß werden!