ifobt, PSA, HKS: Screening auf Krebskrankheiten Krebs in Deutschland Krebs in Deutschland Krebs in Deutschland Krebs in Deutschland

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1 practica : Kurs 157 / 263 ifobt, PSA, HKS: Der heilige Gral der Früherkennung... oder doch nicht? Screening auf Krebskrankheiten 2 Neuerkrankungen 2012: ( , ) Erkrankungsrate 2012: ca. 581 / Menschen Sterbefälle 2012: ( , ) Mittleres Alter bei Diagnose: 69 Jahre 3 Altersstandardisierung: Umrechnung der altersabhängigen Erkrankungsraten (Mortalitätsraten) v. d. tatsächlichen Altersverteilung auf eine fiktive gleichbleibende Altersverteilung (Europa-Standard) 4 51 % aller Männer 43% aller Frauen erkranken im Laufe des Lebens an einer Krebserkrankung 5 6 1

2 Speiseröhrenkrebs Magenkrebs Leberkrebs Lungenkrebs 7 8 Darmkrebs-Screening Claude Debussy (Diagnose 05/1909, Kolostomie 1915) Audrey Hepburn (Diagnose 11/1992) Felix Burda Nierenkrebs Schilddrüsenkrebs 9 10 Darmkrebs Neue Erkrankungen Darmkrebs Sterbefälle Mittl. Alter: 72 Jahre Mittl. Alter: 75 Jahre Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlalisa7onen an allen Krebssterbefällen von ca Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlalisa7onen an allen Krebsneuerkrankungen (2008: 15.) von (2008: 19.)

3 Darmkrebs Altersverteilung Darmkrebs Entwicklung Kein Hinweis auf Überdiagnose & ECHTE Vorsorge (Polypenentfernung) aber ifobt, PSA und HKS: Krebs der in heilige Deutschland Gral der Früherkennung 2011/2012, 10. Ausgabe 2015, Robert-Koch-Institut 14 Koloskopie Polypektomieraten Koloskopieraten - Bayern Überdiagnose und Übertherapie der Kolonpolypen Nachsorge nach Polypektomie Darmkrebs Entwicklung Beginn der erweiterten Darmkrebsfüherkennung Sinkende Erkrankungsund Sterberaten (auch) aus anderen Gründen!? Kontrollendoskopie in der Gastroenterologie, Heiko Lübbers et al., Dtsch Arztebl Int Robert Koch-Institut (Hrsg.) (2010) Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland 18 3

4 Darmkrebs Beratung Beratung zum Darmkrebsscreening in der Hausarztpraxis (2013) Darmkrebs-Screening Beratung: das kommt demnächst! P15-01_Abschlussbericht_Einladungsschreiben-undEntscheidungshilfe-zum-Darmkrebs-Screening.pdf Weckmann G, Chenot JF, Abteilung Allgemeinmedizin; Universität Greifswald > 80% keine Früherkennung 16 % nehmen FOBT in Anspruch 2-3 % unterziehen sich Koloskopie Spezielle Risikogruppen: CED, familiäre Syndrome KRK bei Verwandten 1. Grades Beratung sollte differenziert erfolgen und die Optionen 1. kein Screening, 2. ifobt, 3. Koloskopie enthalten! 19 Darmkrebs-Screening Beratung: das kommt demnächst! 20 Darmkrebs - Entscheidungshilfen ifobt 21 Darmkrebs - Entscheidungshilfen 22 Darmkrebs-Screening das Kolonkarzinom ist häufig die Sterblichkeit ist mittel die Sterblichkeit sinkt seit Jahren (schon vor der Screening-Koloskopie) die Teilnahmeraten sind immer noch relativ niedrig (ca. 20%) Große regionale Unterschiede Koloskopie

5 Darmkrebs-Screening die Polypektomie ist echte Vorsorge (Adenom-Karzinom-Sequenz) eher keine Überdiagnose/Therapie von Darmkrebs aber Überdiagnose und Übertherapie von Kolonpolypen(!?) Sinnvoller Ressourceneinsatz? Wer behandelt noch gastroenterologisch Kranke? 25 Darmkrebs-Screening Ethische Grundprinzipien von Früherkennung 1 Die Behandlung muss einen NUTZEN haben 2 Der natürliche Verlauf der Erkrankung und die möglichen Interventionszeitpunkte mit günstigem Einfluss müssen bekannt sein 3 Die Früherkennungsdiagnostik muss wenig eingreifend sein 4 Die Krankheit muss ein relativ häufiges und relevantes Gesundheitsproblem in der Gesellschaft sein 5 Aufwand und Nutzen müssen in einem günstigen Verhältnis stehen 6 Nutzen und Schaden müssen eine positive Bilanz haben 7 Die Teilnehmer müssen VORHER aufgeklärt werden?? nach Abholz/Lerch bzw. WHO 1968: Früherkennung/Screening, Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten, Teil 1, ZFA 1/ Prostatakrebs- Screening "Mir zog es erst mal den Boden weg", erzählte er gegenüber der Münchner Zeitung tz, als er im Sommer 2013 im Rahmen einer Routineuntersuchung die Diagnose erhielt. Er unterzog sich schweren Operationen und musste Medikamente zu sich nehmen. Vor einigen Wochen ging es ihm besser. Dann kam der Rückschlag - er musste wieder ins Krankenhaus eingewiesen werden. Er starb am 20. November 2013 im Alter von 86 Jahren. tz November 2013 Prostatakarzinom Entwicklung & Überleben Relatives Überleben: Berücksichtigt, dass nur ein Teil der Sterblichkeit unter Krebspatienten auf Krebs zurückzuführen ist, da eine gewisse Sterblichkeit unter Personen gleichen Alters und Geschlechts auch ohne Krebs, d.h. aufgrund anderer Erkrankungen erwartet wird. 27 ifobt, PSA und HKS: Krebs der in heilige Deutschland Gral der Früherkennung 2011/2012, 10. Ausgabe 2015, Robert-Koch-Institut 28 Prostatakarzinom neue Fälle Prostatakarzinom Sterbefälle von ca Lebenszeitrisiko an Prostatakrebs zu erkranken: 12,8% 1 von 8 Männern von ca Lebenszeitrisiko an Prostatakrebs zu versterben: 3,3% 1 von 30 Männern Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlalisa7onen an allen Krebsneuerkrankungen (2008: 15.) 15. Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlalisa7onen an allen Krebssterbefällen

6 Prostatakarzinom Altersvert. Prostatascreening Überdiagnose Lebenszeitrisiko zu erkranken: 12,8% zu sterben: 3,3% Beginn Screening Sakr WA et al.: Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia, European Urology 30 (1996) aus: HG Welch Overdiagnosed Quelle (2) Prostatascreening PSA Nutzen: % relative Risikoreduktion Quelle (5) Prostatascreening Evidenz Quelle (5) Die relative Risikoreduktion Prostatakrebsmortalität beträgt ca. 20 ( 30) %. Nutzen: Was heißt denn das? 21 % relative Risikoreduktion ERSPC Ergebnisse für 10 Jahre (2014, 13-Jahr-Analyse): 9,6 Karzinome/1000 Männer + 55% Interventionsgruppe 6,2 Karzinome/1000 Männer Kontrollgruppe 4,3 Prostata-Tote/1000 Männer- 21% Interventionsgruppe 5,4 Prostata-Tote/1000 Männer Kontrollgruppe - 1,1 Prostatakrebs-Tote in 10 J. / 1000 Männer

7 Prostatascreening PSA Leitlinie PSA/DRU Früherkennung lau Tend sig en er ziel Ar l tik el! OLl_S3_Prostatakarzinom_ pdf Sterblichkeit am PCa wird gesenkt oder bleibt gleich Gesamtsterblichkeit ist unbeeinflusst 37 Leitlinie PSA/DRU Früherkennung 38 Prostatascreening Patienteninfo Downloads/PDFs/Leitlinien/ GLL_Prostatakrebs_Frueherkennung_WEB.pdf Kein aktives Ansprechen auf PSA (nötig) Ergebnisoffene Beratung 2. Auflage 2015, immer noch 77 Seiten! urologielastig, sehr komplex, eher pro Screening Seitenabruf

8 Prostatascreening Patienteninfo der-psa-test-zur-frueherkennungvon-prostatakrebs.2066.de.html? part=frueherkennung-sy Die schlechte Nachricht Wenn Menschen sachlich über Sinn und Unsinn einer medizinischen Untersuchung informiert werden, fühlen sie sich oft nur in ihrer bestehenden Ansicht bestätigt. Die Teilnahmeraten am Prostatakrebsscreening ändern sich nach Aufklärung nicht. Taylor KL et al., Decision Making in Prostate Cancer Screening Using Decision Aids vs Usual Care, JAMA Intern Med. Published online July 29, doi: /jamainternmed Prostata-Screening Das Prostatakarzinom ist häufig Die Sterblichkeit ist relativ niedrig Die DRU alleine ist nicht geeignet PSA-Screening senkt die Sterblichkeit am Prostatakarzinom leicht Die Gesamtsterblichkeit bleibt gleich Prostata-Screening Das PSA-Screening führt zu einer Überdiagnose und Übertherapie Screening ohne vorherige, ausgewogene Aufklärung ist problematisch Nicht jede offizielle Quelle bietet eine gute, ausgewogene Information Gute Patienteninformationen sind nötig für die gemeinsame Entscheidungsfindung Prostatakrebs-Screening Ethische Grundprinzipien von Früherkennung 1 Die Behandlung muss einen NUTZEN haben 2 Der natürliche Verlauf der Erkrankung und die möglichen Interventionszeitpunkte mit günstigem Einfluss müssen bekannt sein 3 Die Früherkennungsdiagnostik muss wenig eingreifend sein 4 Die Krankheit muss ein relativ häufiges und relevantes Gesundheitsproblem in der Gesellschaft sein 5 Aufwand und Nutzen müssen in einem günstigen Verhältnis stehen 6 Nutzen und Schaden müssen eine positive Bilanz haben 7 Die Teilnehmer müssen VORHER aufgeklärt werden??? nach Abholz/Lerch bzw. WHO 1968: Früherkennung/Screening, Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten, Teil 1, ZFA 1/ Bob Marley Hautkrebs- Screening Hautkrebs ist wohl eine der unterschätzten Krebserkrankungen in Deutschland. Offensichtlich sind sich viele Bundesbürger der Gefahr von UV-Strahlung nicht bewusst. Hautkrebsscreening für alle! (ohne Altersbeschränkung) Dr. Rolf-Ulrich Schlenker stellv. Vorstandsvorsitzender BARMER (bis 2014) geboren

9 BARMER GEK: Wegen des Auftretens von Hautkrebs bei Menschen < 35 LJ wurde das HKS auch auf Jüngere ausgedehnt ( Hautcheck ). (das aber nur bei Dermatologen) TK BW: Keine Altersbeschränkung! Wann kommt endlich das pränatale Hautkrebsscreening TK Hamburg: ab 15 Jahren! TK Hessen: ab 18 Jahren! TK Niedersachsen: Ab 18 Jahren! Hautkrebsscreening: offiziell Bauchkrebs ist häufiger!! (Darm, Magen, Leber, Pankreas, Niere...) ADP Arbeitsgemeinschaft dermatologische Prävention Seitenabruf

10 Malignes Melanom neue Fälle x Hautkrebs / Jahr maligne Melanome 3000 Melanom-Tote 50% jünger als 60 Jahre!! Stimmt das? RKI Prognose 2016: neue Fälle von Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlalisa7onen an allen Krebsneuerkrankungen Malignes Melanom Sterbefälle Malignes Melanom Alter Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlalisa7onen an allen Krebssterbefällen Mittleres Erkrankungsalter von Malignes Melanom - Entwicklung Malignes Melanom Prävalenz: ca. 50 / (0,05%) HKS: Sensitivität 60%, Spezifität 80% Beginn Screening Beginn Screening HKS Positiv Negativ Histologie vgl. Tacke J., Das deutsche HKS: vom Ende einer Illusion, ZfA 6/

11 Malignes Melanom Prävalenz: ca. 50 / (0,05%) HKS: Sensitivität 60%, Spezifität 80% Histologie HKS Ja Nein PPW: 0,15% NPW: 99.9% Positiv Negativ vgl. Tacke J., Das deutsche HKS: vom Ende einer Illusion, ZfA 6/ Malignes Melanom Pro gefundenes Melanom müssen Gesunde untersucht werden Auf jedes gefundene Melanom kommen 666 Verdachtsfälle (Fehlalarme) Aber: Teilnahmeraten sind niedrig, Risikogruppen eher unterrepräsentiert Aus epidemiologischen Gründen ist ein HKS nicht erfolgsversprechend! vgl. Tacke J., Das deutsche HKS: vom Ende einer Illusion, ZfA 6/ Melanom Überdiagnose? Melanom Überdiagnose? Ziemlich sicher auch Überdiagnosen! aus: HG Welch Overdiagnosed 2011, Die Diagnosefalle, RIVA-Verlag Melanom Screening Malignes Melanom Das maligne Melanom ist relativ häufig (an 5. Stelle aller Krebs-Neudiagnosen) aber die Sterblichkeit ist sehr niedrig Wir wissen nicht, ob und wie viel Nutzen das Screening bringt. Wir wissen, dass es die Diagnoseraten erheblich steigert!

12 Malignes Melanom Bislang lässt sich kein Nutzen (Reduktion der Mortalität) zeigen Wir wissen nicht, wie viel Schaden das Screening bringt (Überdiagnosen, Falsch positiv Befunde...) Es gibt kein anderes Land auf der Welt, das ein bevölkerungsbasiertes Hautkrebs-Screening durchführt! 67 Hautkrebs-Screening Ethische Grundprinzipien von Früherkennung 1 Die Behandlung muss einen NUTZEN haben 2 Der natürliche Verlauf der Erkrankung und die möglichen Interventionszeitpunkte mit günstigem Einfluss müssen bekannt sein 3 Die Früherkennungsdiagnostik muss wenig eingreifend sein 4 Die Krankheit muss ein relativ häufiges und relevantes Gesundheitsproblem in der Gesellschaft sein 5 Aufwand und Nutzen müssen in einem günstigen Verhältnis stehen 6 Nutzen und Schaden müssen eine positive Bilanz haben 7 Die Teilnehmer müssen VORHER aufgeklärt werden nach Abholz/Lerch bzw. WHO 1968: Früherkennung/Screening, Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten, Teil 1, ZFA 1/ Screening auf Krebskrankheiten Zusammenfassende Gedanken Nutzen von Screening Mortalitätsrate (in %, 10 Jahre Screening) Nutzen Krebsart Screening Kein Screening Relativ Absolut NNS Brustdrüse 0,16 0,23 31 % 0, Dickdarm (FOBT) Melanom (postuliert) Prostata (PSA) Cervix (kalkuliert) 0,45 0,68 34 % 0, ,01 0,02 50 % 0, ,43 0,54 ca. 20 % 0,11 ca ,04 0,08 50 % 0, nach Abholz/Lerch: Früherkennung/Screening, Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten, Teil 2, ZFA 2/ Nutzen von Screening Mit Beleg von Evidenz Ohne Beleg, wenn auch naheliegend Ohne Beleg Kein Nutzen Nutzen von Screening - Infos ifobt Cervixkarzinom Hautkrebsscreening Hautkrebsscreening Mammografie Bauchaortenaneurysma PSA auf Prostatakarzinom Koloskopie auf Kolonkarzinom DRU auf Prostatakarzinom Glaukomscreening Ovarialkarzinom Röntgen und Sputum auf Bronchialkarzinom GKV-Screening (noch) kein GKV-Screening FOBT = Test auf fäkales kultes Blut DRU = digital rektale Untersuchung modifiziert nach Abholz/Lerch: Früherkennung/Screening, Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten, Teil 2, ZFA 2/

13 Schlussgedanken 1 Wir können keine Todesfälle verhindern. Wir verschieben Todesarten! Früh ist manchmal gut, aber nicht immer unbedingt besser Screening kann nutzen, es schadet aber auch auf jeden Fall. Die Bilanz ist oft unklar! Es gibt viele Überzeugungstäter (Ärzte, Krankenkassen, Politik, Betroffene, Medien...) Schlussgedanken 2 Screening ist z.t. von starken kommerziellen Interessen beeinflusst Screening verursacht Kosten, es spart keine Kosten! Mehr Diagnosen bedeuten nicht unbedingt mehr Gesundheit Screening führt zur Überdiagnosen! Dies führt zu mehr Screening Schlussgedanken 3 Und wenn das alles so ernüchternd ist, was dann? Wir brauchen besseres INFOMATERIAL Wir brauchen ein BESSERES SCREENING Kein Bevölkerungsbasiertes Screening, sondern gestaffeltes Screening/risikoadaptiertes Screening (wie z.b. ifobt erst dann Koloskopie) Screening von Risikogruppen Bessere Screening-Studien Literatur und Links praxis@dr-blankenfeld.de