Ihre Gesundheit wir sorgen dafür. Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

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1 Ihre Gesundheit wir sorgen dafür. Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

2 Der Hippokratische Eid Ich schwöre bei Apollon dem Arzt und bei Asklepios, Hygieia und Panakeia sowie unter Anrufung aller Götter und Göttinnen als Zeugen, dass ich nach Kräften und gemäß meinem Urteil diesen Eid und diesen Vertrag erfüllen werde: Denjenigen, der mich diese Kunst gelehrt hat, werde ich meinen Eltern gleichstellen und das Leben mit ihm teilen; falls es nötig ist, werde ich ihn mitversorgen. Seine männlichen Nachkommen werde ich wie meine Brüder achten und sie ohne Honorar und ohne Vertrag diese Kunst lehren, wenn sie sie erlernen wollen. Mit Unterricht, Vorlesungen und allen übrigen Aspekten der Ausbildung werde ich meine eigenen Söhne, die Söhne meines Lehrers und diejenigen Schüler versorgen, die nach ärztlichem Brauch den Vertrag unterschrieben und den Eid abgelegt haben, aber sonst niemanden. Die diätetischen Maßnahmen werde ich nach Kräften und gemäß meinem Urteil zum Nutzen der Kranken einsetzen, Schädigung und Unrecht aber ausschließen. Katja Enderlein 2 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

3 Der Hippokratische Eid Ich werde niemandem, nicht einmal auf ausdrückliches Verlangen, ein tödliches Medikament geben, und ich werde auch keinen entsprechenden Rat erteilen; ebenso werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel aushändigen. Lauter und gewissenhaft werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Auf keinen Fall werde ich Blasensteinkranke operieren, sondern ich werde hier den Handwerkschirurgen Platz machen, die darin erfahren sind. In wie viele Häuser ich auch kommen werde, zum Nutzen der Kranken will ich eintreten und mich von jedem vorsätzlichen Unrecht und jeder anderen Sittenlosigkeit fernhalten, auch von sexuellen Handlungen mit Frauen und Männern, sowohl Freien als auch Sklaven. Über alles, was ich während oder außerhalb der Behandlung im Leben der Menschen sehe oder höre und das man nicht nach draußen tragen darf, werde ich schweigen und es geheim halten. Wenn ich diesen meinen Eid erfülle und ihn nicht antaste, so möge ich mein Leben und meine Kunst genießen, gerühmt bei allen Menschen für alle Zeiten; wenn ich ihn aber übertrete und meineidig werde, dann soll das Gegenteil davon geschehen. Katja Enderlein 3 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

4 Genfer (Ärzte-)Gelöbnis»Bei meiner Aufnahme in den ärztlichen Berufsstand gelobe ich feierlich, mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen. Ich werde meinen Beruf mit Gewissenhaftigkeit und Würde ausüben. Die Erhaltung u. Wiederherstellung der Gesundheit meiner Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein. Ich werde alle mir anvertrauten Geheimnisse auch über den Tod des Patienten hinaus wahren. Ich werde mit allen meinen Kräften die Ehre und die edle Überlieferung des ärztlichen Berufes aufrechterhalten und bei der Ausübung meiner ärztlichen Pflichten keinen Unterschied machen weder nach Religion, Nationalität, Rasse noch nach Parteizugehörigkeit oder sozialer Stellung. Ich werde jedem Menschenleben von der Empfängnis an Ehrfurcht entgegenbringen und selbst unter Bedrohung meine ärztlichen Kunst nicht in Widerspruch zu den Geboten der Menschlichkeit anwenden. Ich werde meinen Lehrern u. Kollegen die schuldige Achtung erweisen. Dies alles verspreche ich feierlich auf meine Ehre.«vom Weltärztebund 1948 in Genf beschlossene Neufassung der ärztlichen Berufspflichten (in Anlehnung an den Hippokratischen Eid; vom Dtsch. Ärztetag modifiziert) Katja Enderlein 4 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

5 TRÄGER der medizinischen Rehabilitation ( 6 SGB IX) Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Krankenkassen Gesetzliche Unfallversicherung Alterssicherung der Landwirte Kriegsopferversorgung und Kriegsopferfürsorge Öffentliche Jugendhilfe Sozialhilfe Rentenversicherung: Krankenversicherung: Erhalt der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Vermeidung von Rentenzahlung Erhalt von Selbständigkeit und Lebensqualität, Abwendung von Pflegebedürftigkeit (Hinausschieben) Katja Enderlein 5 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

6 TRÄGERSCHAFTEN der Reha- und Vorsorgeeinrichtungen 100% 90% 80% 70% 62% 61% 61% 60% 58% 58% 58% 56% 57% 57% 60% 50% 40% 30% 20% 23% 24% 25% 25% 26% 27% 27% 26% 26% 25% 10% 0% 15% 15% 15% 14% 15% 15% 16% 18% 17% 18% öffentlich freigemeinnützig privat Katja Enderlein 6 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

7 Verteilung der REHABILITATIONSLEISTUNGEN Kinderheilbehandlungen 5% ambulante Leistungen 8% stationäre Leistungen 87% Katja Enderlein 7 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

8 ARTEN DER LEISTUNGSERBRINGUNG in der Rehabilitation Frührehabilitation 39 SGB V Erbringung im Rahmen der akutmedizinischen Leistung im Krankenhaus Vergütung im Rahmen DRG-System im Krankenhaus Endet, sobald eine akut-medizinisch-stationäre Versorgung nicht mehr nötig ist. Voraussetzungen Anschlussrehabiliation Anschlussheilbehandlung (AHB) alte Bezeichnung bis 14 Tage nach Krankenhausbehandlung (nahtloser Übergang Akut-Reha) Allgemeine Heilverfahren Beantragung durch Haus- oder Facharzt beim Leistungsträger Genehmigung nach individueller Prüfung des Rehabilitationsbedarfes (Cave: Besonderheiten Abhängigkeitserkrankungen Suchtberatungsstellen) Katja Enderlein 8 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

9 ANTEILE DER REHATRÄGER am finanziellen Volumen des Vorsorge- und Rehamarktes Ausgaben gesamt 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Öffentliche Haushalt 11,7% 11,5% 14,5% 14,4% Gesetzliche KV 33,5% 34,9% 35,3% 34,6% Gesetzliche RV 44,7% 43,7% 37,2% 36,7% Gesetzliche UV 1,4% 1,3% 1,4% 1,5% Private KV 1,2% 1,1% 0,9% 1,0% Arbeitgeber 5,7% 5,9% 9,2% 9,8% Private Haushalte 1,8% 1,7% 1,5% 2,0% Katja Enderlein 9 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

10 .FINANZIERUNGSFORMEN AKUTKRANKENHAUS: Dualistisch (noch) REHAKLINIK: Monoistisch PFLEGESÄTZE: nach Gesetz verhandelt in der Praxis völlig anders keine Veränderungen leichte Steigerungen ( 1 2 %, DRV keine Kostenkalkulation mehr gefordert) Bildung von Kontingenten Komplexpauschale Zeitkorridore der Behandlungsdauer Bonus-Malussysteme Katja Enderlein 10 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

11 ALLGEMEINE VERGÜTUNGSSÄTZE minimal, maximal und durchschnittlich nach Fachgebieten (in ) Geriatrie Innere Medizin Neurologie Ortho./Trauma Psychiatrie/Psychother. Psychosomatik Rheumatologie FAZIT: Verfügungsmacht der Reha-Träger gegenüber den Reha-Kliniken oligopol Katja Enderlein 11 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

12 GEGENÜBERSTELLENDE BETRACHTUNG Akut Reha Parameter Krankenhäuser Rehabilitationseinrichtungen Trägerschaft öffentlich, freigemeinnützig, privat privat, freigemeinnützig, öffentlich Versorgungsplanung/ -steuerung durch Länder i.d.r. Krankenhausplanung dezentral durch unterschiedliche Kostenträger Planungssicherheit der Leistungserbringer bedingt durch den KH-Plan nicht gegeben Haupteinweiser niedergelassene Ärzte Rehabilitationsträger Finanzierung dual monistisch Vergütung DRG-Fallpauschalen Pflegesätze Betriebskosten DRG-Fallpauschalen Pflegesätze Investitionskosten Länderförderung nach KHG Pflegesätze Preisfindung Kalkulation auf IST-Kostenbasis unbekannt Investitionsstau sehr hoch hoch wichtigste Kostenträger GKV, PKV GRV, GKV wichtigste Finanzierungsquellen Förderung nach KHG, Fremd-/ Eigenfinanzierung Eigenfinanzierung Katja Enderlein 12 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

13 TREND in der Entwicklung des Rehamarktes Fortsetzung des Kapazitätsabbaues - Marktbereinigung - Rückgang Zahl kleinerer Einrichtungen (bis 99 Betten) Zunahme der ambulanten Versorgung (besonders in Ballungsgebieten) Anteil AHB/AR steigt Vergütungsunterschiede werden bleiben (Gefälle Trägerschaft öffentlich-rechtlich privat / west ost) weiterer Aufbau des Investitionsstaus Entscheidungshoheit zu Bedarf und Vergütung weiter in der Hand der Kostenträger Entscheidungshoheit über Belegung weiter in der Hand der Kostenträger (Selbstzahler keine große Rolle, Entscheidung vom Preis beeinflusst) Endogene und exogene Faktoren beeinflussen Stabilität der Reha-Einrichtungen (Personalstruktur, Gebäudeinfrastruktur unternehmerische Freiheit durch Kostenträger reglementiert) Katja Enderlein 13 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

14 EXOGENE EINFLUSSFAKTOREN Einflussfaktoren Demografie Mehrwertsteuererhöhung 2007: + 3%-Punkte Qualitätsu. Strukturvorgaben Tarifsteigerungen Marburger Bund TVöD TV-L Reha- Kliniken GKV-Beiträge Arbeitslosenversicherung Sozialabgaben Akut-Bereich Inflationsrate Energiepreise Allgemeine Preisentwicklung Medizinischer Fortschritt Katja Enderlein 14 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

15 QUALITÄTS- UND STRUKTURANFORDERUNGEN der Reha-Träger Sicherstellungsauftrag gem. 19 (1) SGB IX bei den Reha-Trägern - Qualität der Rehabilitationseinrichtungen - Quantität der Rehabilitationseinrichtungen rehabilitationsspezifische Programme zur externen Qualitätssicherung rehabilitationsspezifische Programme zur internen Qualitätssicherung seit 2010 Verpflichtung zur Qualitätssicherung entsprechend der BAR Richtlinien Steigerung der Qualitäts- und Strukturanforderungen Katja Enderlein 15 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

16 VERÄNDERUNGEN AKUT - Einfluss auf Reha 1. Verweildauer (VD) im Akutbereich sinkt weiter 2. Eingesparte Krankenhaustage verschwinden nicht einfach sie verlagern sich! ambulant, rehabilitativ, pflegerischer Bereich Fazit: höhere Nachfrage Rehabilitation 3. Durch Verkürzung VD entstehen in Akuteinrichtungen Überkapazitäten. 4. Anforderungen an die Rehabilitation steigen (Zunahme der Schwer der Betroffenheit der Patienten, bessere Ausstattung sowie Veränderungen an der baulichen Struktur der Häuser notwendig) 5. Demografie wird Einfluss nehmen auf Bedarf und Art der Rehabilitation Katja Enderlein 16 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

17 PROBLEME für Reha-Einrichtungen Tarifsteigerungen und Arbeitszeitgesetz Sozialabgaben Allgemeine Preissteigerung Mehrwertsteuererhöhung schwierige bis gar keine Vergütungsverhandlungen in den letzten Jahren steigende Zinsaufwendungen Investitionsstau Katja Enderlein 17 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

18 ZWISCHENFAZIT Bedeutung der medizinischen Rehabilitation wird weiter steigen. Reha-Markt zeichnet sich durch hohe Intransparenz aus. Gesetzliche Änderungen und Kostendämpfungsmaßnahmen bewirken Rückgang der Anzahl von Reha-Einrichtungen. Wachstumschancen bestehen (Psychosomatik, Geriatrie) bei gleichzeitig prognostiziertem Rückgang (Herz-Kreislauf, Orthopädie). Anteil AR/AHB steigt an. Zum Ausgleich von Schwankungen sind regelmäßige Vergütungssatzverhandlungen dringend erforderlich. (Abwendung Erlösrückgang) Reha-Kliniken stehen untereinander sowie mit den Akuthäusern im Wettbewerb. Druck durch Erhöhung der Personalkosten steigt. Katja Enderlein 18 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

19 HANDLUNGSEMPFEHLUNG Höhere Transparenz bei Leistung Bessere Qualität (Ausstattung abgestimmt auf die Bedarfe der Patienten) Transparenz bei der Vergütung der Leistung Adäquate Kalkulation der Betriebs- und Investitionskosten als Grundlage für die Berechnung der Vergütungssätze Katja Enderlein 19 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

20 1. These 1. THESE: Neben seiner ärztlichen Tätigkeit sowie der damit verbundenen Führung seiner Abteilung wird ein Chefarzt / leitende Arzt zunehmend organisatorische bzw. Management-Aufgaben übernehmen müssen. Damit verschiebt sich sein Arbeitsvolumen in einen anderen Bereich. Katja Enderlein 20 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

21 2. These 2. THESE: Die zunehmende Ökonomisierung im Gesundheitswesen zwingt Führungskräfte aller Professionen in Krankenhäusern dazu, sich mit allgemeinen und spezifischen Prozessen der wirtschaftlichen Führung eines Krankenhauses oder einer Abteilung auseinander zu setzen. Das muss zwangsläufig dazu führen, dass sich die Aneignung von Kenntnissen auf diesem Gebiet zu einer unabdingbaren Notwendigkeit herausstellen wird. Katja Enderlein 21 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

22 3. These 3. THESE: Die Umsetzung von Zahlen und Fakten in konkrete Anweisungen zur Handlung setzt sowohl medizinische als auch ökonomische Kenntnisse voraus. Das Ziel besteht darin, durch ein gutes Risiko- Management die wirtschaftlichen Ziele und damit die Stabilität eines Krankenhauses hoch zu halten. Katja Enderlein 22 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

23 1. REGEL STIMMIGKEIT zwischen Versorgungsauftrag, Größe und Struktur Zwischen der Versorgungsaufgabe (Anzahl zu versorgender Patienten pro Einzugsbereich) des Krankenhauses (Landeskrankenhaushausgesetz, Bettenplan etc.) sowie seinen personellen und materiell-technischen Ressourcen müssen die Verhältnisse stimmen. Diese Verhältnisse wurden bis zur Einführung der DRG S (Diagnoses Related Groups) über STRUKTURVEREINBARUNGEN mit den Kostenträgern (Krankenkassen) abgestimmt. Zur Vermeidung von Qualitätseinbußen bei der Erbringung von Behandlungsleistungen mit der Vergütung nach Fallpauschalen werden nun durch den Gesetzgeber entsprechende Qualitätskriterien festgelegt. Der Träger bestimmt damit die Struktur weitgehend selbst und damit seine Effizienz. Katja Enderlein 23 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

24 2. REGEL EINHALTUNG von Normativen bei der Personalberechnung / Personalplanung Für die exakte Ermittlung des Personalbedarfes in einem Krankenhaus gibt es ausreichend genaue Berechnungsgrundlagen (Normative). Trotz ständiger Veränderungen in der Medizin (Technik, Arbeitsaufwand, Nebenaufgaben etc.) lässt sich relativ zuverlässig, insbesondere in den Dienstarten der Kernleistungsbereiche (DA: 6000 bis 6003), der Personalbedarf ermitteln. Eine Bedingung für die Funktionsfähigkeit des Systems ist aber dabei die Erfüllung dieser Normative durch das Personal. DIE PRAXIS LEHRT: NIMM DEN MITTELWERT (siehe auch: W. Plücker / Personalbedarfsermittlung im Krankenhaus, März 2004 DKI GmbH) Katja Enderlein 24 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

25 3. REGEL OPERATIVITÄT beim Einsatz des Personals Die unterschiedliche Auslastung / Inanspruchnahme der Krankenhäuser bei gleichzeitiger Notwendigkeit der Leistungsvorhaltung und möglichst gleichmäßiger Personalbelastung zwingt förmlich dazu, die verschiedensten Personaleinsatzmodelle in Anwendung zu bringen wie: Personaleinsatzpools, Arbeitszeitkonten, Rufbereitschaft, wechselseitige Ersetzbarkeit, Mehrfunktionstätigkeit, Telemedizin, etc. Durch entsprechende finanzielle Anreize ist die Motivation des Personals für die verschiedensten operativen Einsatzvarianten zu wecken. Katja Enderlein 25 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

26 KONZENTRATION auf die Kernbereiche der Krankenhausleistung Als Kernbereich der Krankenhausleistung ist all das zusehen, was unmittel-bar der Linderung von Leiden und/oder der Heilung und Rehabilitation dient. Dafür zeichnen in erster Linie die Berufsgruppen/Dienstarten: 6000 ärztliches Personal, 6001 Pflegepersonal (incl. Hebammen), 6002 medizinisch-technisches Personal sowie 6003 Funktionspersonal verantwortlich. 4. REGEL Während die Dienstarten 6000 und 6001 zu dem UNMITTELBAREN Kernleistungsbereich zählen, sind die Dienstarten 6002 und 6003 dem MITTELBAREN Kernleistungsbereich zuzuordnen. Alle anderen Leistungen im Krankenhaus sind Sicherstellungsaufgaben. Kernbereich und Sicherstellungsbereich sollte voneinander getrennt aber ORGANSCHAFTLICH verbunden bleiben. Katja Enderlein 26 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

27 5. REGEL AUFSTELLUNG von und arbeiten nach Budget s Die Vergütungshöhe einer Leistung im Gesundheitswesen ist in der Regel festgelegt. Das betrifft sowohl Kassen- als auch freie (private) Leistungen. Damit ist auch der für die Vergütung zu erbringende Leistungsumfang determiniert. Das betrifft u.a.: Personalleistungen (Zeitaufwendung der Dienstart für Handlungen), Sachleistungen (z.b. Arzneimittel, OP-Bedarf, Wasser, Energie etc.) diagnostisch-therapeutische Leistungen (z.b. Labor- und Röntgenuntersuchungen, Funktionsdiagnostik) Über eine MITTELWERT-Beschreibung sind anhand der vereinbarten Leistungszahlen für alle zu erbringenden Leistungen Budget s aufzustellen. Katja Enderlein 27 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

28 6. REGEL QUALITÄT als Credo für Medizinische Dienstleistungen Verweildauerverkürzung, Ressourcenknappheit, Kostenreduzierung u.v.a. führen verständlicherweise zur Verunsicherung beim Patienten. Dazu kommen teilweise unseriöse Darstellungen über Ärztepfusch, Korruption im Gesundheitswesen oder fehlende Qualifikation. Gesetzgeber und Leistungserbringer haben sich auf ein Qualitätssicherungs-system verständigt, das die absolute Gewähr für die Anwendung hoher Standards und damit einer absoluten Sicherheit für den Patienten gibt. Durch interne und externe Qualitätssicherungssysteme ist eine ausreichende Qualitätskontrolle gegeben. QUALITÄT LIEGT IM UREIGENSTEN INTERESSE DES KRANKENHAUSES (siehe auch 137 SGB V) Katja Enderlein 28 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

29 7. REGEL ABRECHNUNG aller erbrachten Leistungen Jede im Krankenhaus erbrachte Leistung ist unverzüglich und lückenlos zu dokumentieren (aus medizinischen, forensischen und wirtschaftlichen Gründen). Eine zeitnahe und vollständige Abrechnung der Leistung gegenüber dem Leistungsempfänger sichert Liquidität und Stabilität des Wirtschaftsunternehmens Krankenhaus. Wichtig ist das Zusammenspiel von: Patientenerfassung und abrechnung, Leistungsdokumentation, Controlling (DRG und FINANZ), Rechnungslegung, Mahnwesen. Wichtig ist die Übereinstimmung von Text und Zahl. Katja Enderlein 29 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

30 8. REGEL CONTROLLING der Arbeits- und Verbrauchsorganisation Ohne Controlling gibt es keine Sicherheit über die Effizienz von Arbeitsabläufen, Einsatz der Kräfte und Mittel, Verbrauch finanzieller und materieller Mittel. Des weiteren erlaubt ein effizientes Controlling den Vergleich und damit die Stellenwertbestimmung mit vergleichbaren Einheiten. Die Ergebnisse des Controlling sind kontinuierlich und umfassend dem kompetenten Personenkreis zur Kenntnis zu geben, zu bewerten und die notwendigen Schlussfolgerungen zur Steigerung der Effizienz zu treffen. Katja Enderlein 30 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

31 9. REGEL DURCHGÄNGIGKEIT des Führungs- und Informationssystems Ohne Information keine Führung und ohne Führung kein System. Das bedeutet, dass eine lückenlose, zeitnahe und dem Gegenstand adäquate Informations- und Führungstätigkeit wesentlich, wenn nicht überhaupt erfolgsnotwendig ist. Entsprechend des 3-SÄULEN-PRINZIPS Verwaltungsdirektion, ärztliche Direktion und Pflegedienstdirektion sind Führungssysteme zu installieren, die kontinuierlich nach festen Ritualen Informationen sammeln und Aufgaben stellen. Jeder Mitarbeiter hat Anspruch auf die Informationen, die er zu Erfüllung seiner Aufgaben benötigt. Katja Enderlein 31 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

32 10. REGEL BETEILIGUNG des Personals am Erfolg Wenn die Feststellung Das Krankenhaus ist ein Wirtschaftsunternehmen akzeptiert wird, dann ist zu akzeptieren, dass auch nur der wirtschaftliche Erfolg zählt. Das schließt ein, das durch eine hervorragende medizinische Leistung das Haus angenommen wird und nur dadurch letztlich Erlöse erzielen kann. Eine DIE WICHTIGSTE Voraussetzung dafür, ist ein hochmotiviertes Personal. Motivation wird in der Hauptsache durch Beteiligung am Erfolg erzielt. In der Hauptsache muss diese Beteiligung in Form von Geld erfolgen. Katja Enderlein 32 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

33 Regel für den Betrieb eines Krankenhauses + 1 REGEL (HAUPTREGEL) Das Krankenhaus ist ein Wirtschaftsunternehmen. Es ist als ein solches - aufzustellen, - zu Strukturieren Und - zu Führen. Eine Negierung dieser Feststellung führt unweigerlich zum allgemeinen Crash. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass der Eid des Hypokrates noch immer am Eingang eines jeden Krankenhauses hängt. Daneben hängt aber auch der Wirtschaftsplan... Und zwar Auf Gleicher Höhe REGEL Katja Enderlein 33 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien

34 Vielen Dank für r Ihre Aufmerksamkeit! Katja Enderlein 34 Krankenhäuser mit unterschiedlichen Strategien