Spezifität. ifobt, PSA, HKS: Interessenskonflikte. Lernziele. Sensitivität. Dr. med. Hannes Blankenfeld. Prävalenz

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1 practica : Kurs 157 / 263 ifobt, PSA, HKS: Der heilige Gral der Früherkennung... oder doch nicht? Dr. med. Hannes Blankenfeld Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin seit 01/2009 Niedergelassener Facharzt für Allgemeinmedizin in München-Schwabing Master of Public Health (LMU München) berufsbegleitendes Masterstudium an der LMU München 2 Interessenskonflikte Halten Sie Geschäftsanteile, Aktien mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft? Nein Haben Sie Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Lizenz)? Nein Unterhalten Sie persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Partner dort angestellt)? Nein Erhalten Sie Honorare für Berater- bzw. Gutachtertätigkeit außerhalb der Aufgaben im Rahmen der üblichen patientenspezifischen Betreuung als Hausarzt/-ärztin oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinprodukte), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung? Ja, Berater GEMATIK, zuletzt 2013 Erhalten Sie Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung? Nein Wurden Ihnen Teilnahmegebühren für einen Kongress oder eine Fortbildungsveranstaltung durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft erstattet? Ja, 2003 Wurden Ihnen Reise- oder Übernachtungskosten für einen Kongress oder eine Fortbildungsveranstaltung durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft erstattet? Ja, 2003 Erhielten Sie Honorare für Anwendungsbeobachtungen oder klinische Auftrags-Studien der pharmazeutischen oder Medizin-Geräte-Industrie? Ja, Studien , 2013 Erhielten Sie Gelder (auch Geräte, Materialien, organisatorische Hilfestellung oder Unterstützung bei der Abfassung von Manuskripten) für ein von Ihnen initiiertes Forschungsvorhaben aus einem Unternehmen der Gesundheitswirtschaft? Ja, 2008, 2013 Verdienen Sie Ihr Geld mit der klinischen Prozedur, über die Sie Ihre Fortbildung abhalten? im Rahmen der Praistätigk. Screening nutzt nichts & schadet Screening nutzt & schadet nicht 3 4 er Vorhersagewert Überlebensrate Mortalität Überdiagnose Number needed to Screen Length-time-Bias Spezifität Prävalenz Lead-time-Bias Sensitivität Number needed to harm er Vorhersagewert Lernziele Die Kursteilnehmer sollen... Den positiv prädiktiven Wert erklären und berechnen können Die statistischen Kennwerte des ifobt kennen Wissen wie man die Effektivität eines Screenings untersuchen und bewerten kann Die Begriffe Überdiagnose und Übertherapie erklären können Das Kolon-Ca-Screening, das Prostata-Ca-Screening und das Hautkrebs-Screening bewerten können In der Lage sein, sich weitere Screeningprogramme bezüglich Nutzen und Schaden erarbeiten zu können 5 6 1

2 Screening ist......die Untersuchung von asymptomatischen, klinisch gesunden Menschen (im Hinblick auf die interessierende Krankheit) Oktober Screening ist nicht: die Abklärung von Verdachtsfällen Screening ist immer ein Thema 7 8 Screening? Reich werden... ifob jährlich bei allen Menschen ab 50 Jahren... Der Armut keine Chance ifob bei einem Patienten, der über schwarzen Stuhlgang berichtet... Reich werden kann man nicht früh genug ifob bei Männern mit positiver Kolon-CaFamilienanamnese... Schenken Sie sich Wohlstand, Glück und ein Gehen zufriedenes LebenSie Lotto spielen! Blutbild bei jungen Frauen... Mein Nachbar hat 1 Million gewonnen: es Fordern Sie andere dazu auf! funktioniert wirklich TSH bei Müdigkeit... Noch immer spielen nicht genug Menschen Lotto HIV-Test bei MSM... 9 Screening auf plötzlichen Reichtum 10 Krebs Gesamt: 10 Millionen Lose

3 Krebs Reich werden... un se riö s Der Armut keine Chance Reich werden kann man nicht früh genug Schenken Sie sich Wohlstand, Glück und ein zufriedenes Leben Mein Nachbar hat 1 Million gewonnen: es funktioniert wirklich Noch immer spielen nicht genug Menschen Lotto! Krebs besiegen... se riö Pankreas-Karzinom Screening-Test s? Fiktives Szenario Gesund bleiben kann man nicht früh genug Schenken Sie sich Gesundheit, Wohlbefinden und Lebensfreunde Meine Nachbarin hatte Brustkrebs, er wurde in der Früherkennung rechtzeitig erkannt Noch immer gehen nicht genug Menschen zur Früherkennung! 15 Pankreas-Karzinom Screening-Test 16 Fiktives Szenario?

4 Pankreas-Karzinom Screening-Test Pankreas-Karzinom Screening-Test Es gibt einen innovativen Blut-Test, der aussagt, ob ein Pankreaskarzinom vorliegt, das sich noch nicht in den bildgebenden Verfahren darstellen lässt po sit Die Sensitivität des Testes beträgt 99%, die Spezifität beträgt 95% iv Pankreas-Karzinom Screening-Test Pankreas-Karzinom Screening-Test Die Sensitivität des Testes beträgt 99%: Ist der Krebs vorhanden, dann fällt der Test in 99% der Fälle positiv aus Schätzen Sie! Die Wahrscheinlichkeit ein Pankreaskarzinom zu haben, wenn der Test positiv ist beträgt: Die Spezifität ist 95% Das Testergebnis ist positiv Haben Sie ein Pankreaskarzinom? 23 Kurs 157: 1) 4) 2) 5) 3) 6) 7) 8) 9) Kurs 263: 1) 4) 2) 5) 3) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 24 4

5 Pankreas-Karzinom - Fakten Neuerkrankungen 2012: (8.250, ) Erkrankungsrate 2012: ca. 21 / Menschen Sterbefälle 2010: (7.936, ) Absolute 5-J-ÜLR (10-J) ca. 7% (ca. 5%) Pankreas-Karzinom - neue Fälle (2008: 9.) (2008: 7.) Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisa7onen an allen Krebsneuerkrankungen Krebs in Deutschland 2011/2012, 10. Ausgabe 2015, Robert-Koch-Institut 25 Krebs in Deutschland 2011/2012, 10. Ausgabe 2015, Robert-Koch-Institut 26 Pankreas-Karzinom - Sterbefälle Pankreas-Karzinom - Fakten von Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisa7onen an allen Krebssterbefällen 18. (2008: 19.) Krebs in Deutschland 2011/2012, 10. Ausgabe 2015, Robert-Koch-Institut 27 Krebs in Deutschland 2011/2012, 10. Ausgabe 2015, Robert-Koch-Institut 28 Pankreas-Karzinom Screening-Test Die Sensitivität des Testes beträgt 99%: Ist der Krebs vorhanden, dann fällt der Test in 99% der Fälle positiv aus Die Spezifität ist 95% Das Testergebnis ist positiv er Test Was heißt das eigentlich? Prävalenz in der Bevölkerung: ca. 20/ (eigene Schätzung) 29 Geschätzte Prävalenz: 20 / P(K+) Bitte ausrechnen! Sie haben eine -prädiktiver Minute Wert? Zeit (die Wahrscheinlichkeit krank zu sein, wenn der Test positiv ausgefallen ist) P(K+ T+) = P(T+ K+) P(T K ) P(T+ K+) P(K+) P(K+) P(T+ K+)+ P(K ) P(T+ K ) Satz von Bayes 30 5

6 Übungsblatt 4-Felder-Tafel Sens: % Spez: % TEST Ja Nein positiv negativ Sens: % Spez: % TEST Ja Nein positiv negativ Sens: % Spez: % TEST Ja Nein positiv negativ Sens: % Spez: % TEST Ja Nein positiv negativ Geschätzte Prävalenz: 20 / Pankreaskarzinom Geschätzte Prävalenz: 20 / Geschätzte Prävalenz: 20 / Pankreaskarzinom Pankreaskarzinom Geschätzte Prävalenz: 20 / Pankreaskarzinom Geschätzte Prävalenz: 20 / prädiktiver Wert: Pankreaskarzinom 20 / 519 = 0,038 4 Prozent!

7 Geschätzte Prävalenz: 40 / PPW: Pankreaskarzinom 40 / 548 = 0,073 7,3 Prozent! Geschätzte Prävalenz: 20 / Test: Sensitivität 99%, Spezifität 99% Pankreaskarzinom PPW: 17 Prozent! Pankreas-Karzinom-Diagnostik Sono: suspekte Raumforderung geschätzte Prävalenz: / Pankreaskarzinom NPW: 99,74! PPW: 84%! Beim Screening ist der PPW immer(!) ziemlich niedrig Screening & prädiktiver Wert Fazit Der positiv prädiktive Wert (PPW) wird von der Ausgangswahrscheinlichkeit vor dem Test (Prävalenz) und v.a. durch die Spezifität des Testes beeinflusst Bei Screening-Untersuchungen ist die Ausgangswahrscheinlichkeit immer niedrig Der GBA-Beschluss zum ifbot Begutachtungsgrundlagen_GKV/39_Vergl_Stuhltests_2014.pdf 41 ifobt seit 04/ Nur noch speziell geprüfte Tests (ifobt) (Sensitivität von mind. 25%, Spezifität mind. 90% für KRK/Adenom) (Haus)-Ärzte/innen geben das System aus, nehmen es zurück und veranlassen spätestens am nächsten Tag eine Untersuchung im zertifizierten Labor (kein point-of-care Test mehr!) Bei positivem Ergebnis Koloskopie zur Klärung 42 7

8 Kolon-Karzinom/Adenom ifobt Geschätzte Prävalenz: 200 / Test: Sensitivität 25%, Spezifität 90% Kolon-Karzinom/Adenom ifobt Geschätzte Prävalenz: 200 / Test: Sensitivität 25%, Spezifität 90% PPW: 4,8 % Kolon-Karzinom/Adenom ifobt Geschätzte Prävalenz: 200 / Test: Sensitivität 50%, Spezifität 95% PPW: 16,9% Kolon-Karzinom/Adenom ifobt Geschätzte Prävalenz: 500 / Test: Sensitivität 25%, Spezifität 90% PPW: 10,1% ifobt taugt er also was? Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich ein fortgeschrittenes Adenom/KRK habe, wenn ich ein positives Testergebnis habe? PPW: 10,1% ifobt taugt er was? Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich kein fortgeschrittenes Adenom/KRK habe, wenn ich ein negatives Testergebnis habe? NPW: 98,7%

9 und ich mache ihn 5 mal! 1. Jahr Ja Nein Ja Nein Ja Nein Jahr ifobt und ich mache ihn 5 mal! ifobt ifobt 3. Jahr 2. Jahr Sensitivität 39% Spezifität 93% 5. Jahr ifobt Ja Nein NPW nach 5 Jahren: 99,8% Nach 5 Jahren IFOBT habe ich: positive ifobt Ergebnisse erhalten ( damit ebenso viele Koloskopien durchgeführt) ifobt Ja Nein Dabei wurden 184 KRK/Adenome gefunden Menschen mussten nicht gespiegelt werden dabei wurden 16 KRK/Adenome übersehen ifobt taugt er was? Es ist im Interesse des Patienten, wenn eine Krankheit Man sollte überlegen, ob das allgemeine Koloskopie-Screening (ab 55 Jahren) nicht zugunsten eines Koloskopie-Screening NUR NACH POSITIVEM ifobt verlassen werden sollte. insbesondere Krebs so früh wie möglich erkannt wird Dies wäre aus ökonomischen und medizinischen Gründen sinnvoll. 51 Screening und Überleben 52 Screening und Überleben Kaplan-Meier-Kurve Ich hatte ein Prostatakarzinom. Gott sei Dank wurde ich geheilt. In den USA habe Wo ist der ich eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 82%. Denkfehler? In England, unter einem Health-Care-System, hätte ich nur eine von 44 %! An was liegt das?

10 Leitlinie DGVS 2013 : Hepatozelluläres Karzinom Früherkennung Wo ist der Denkfehler? Ultraschall Sensitivität 58-89% Spezifität 90% AFP > 20 mg/l Sensitivität 55% Spezifität 87% Hintergrund... Wenn ein HCC erst nach Auftreten von Symptomen diagnostiziert wird, liegen die 5-Jahres-Überlebensraten bei nur 0-10% [87]. Im Gegensatz dazu lassen sich bei Patienten mit einer HCC-Diagnose, die im Rahmen von Früherkennungsuntersuchungen gestellt wird, 5-Jahres-Überlebensraten von über 50% erreichen [1]. Screening und Überleben 1 Eine Verlängerung des Überlebens nach Diagnosestellung ist KEIN geeigneter Indikator für die Effektivität der Screening-Methode! Warum nicht? Screening und Überleben 1 Mittlere ÜLZ: 1,5 Jahre Diagnose Tod Screening und Überleben 1 Screening Diagnose 1 Jahr Mittlere ÜLZ: 2,5 Jahre Diagnose Tod Vorverlegung der Diagnose: Lead-Time-Bias (Vorlaufzeit-Fehler) Ohne Screening: 1,5 Jahre Screening und Überleben 1 Screening und Überleben 1 Screening Diagnose Tod Screening Diagnose Tod Therapie Therapie Ohne Screening: 1,5 Jahre Mittlere ÜLZ: 2,2 Jahre Ohne Screening: 1,5 Jahre

11 Screening und Überleben 2 Fiktive Studie: Ist das Screening effektiv? Ohne Screening beträgt die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung: 1,4 Jahre Mit Screening beträgt die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung: 3,8 Jahre 61 Screening und Überleben 2 Mittlere ÜLZ: 1,4 Jahre Krankheitsbeginn 62 Tod Klinische Diagnose Screening und Überleben 2 Mittlere ÜLZ: 3,8 Jahre Screening 63 Ohne Screening: 1,4 Jahre Screening und Überleben 2 Mittlere ÜLZ: 2,7 Jahre Screening 64 Ohne Screening: 1,4 Jahre Screening und Überleben 2 Mittlere ÜLZ: 1,9 Jahre Lead-time-Bias + Length-time-Bias Screening Ohne Screening: 1,4 Jahre 65 Screening und Überleben 3 Ohne Früherkennung: Überdiagnose-Bias nach 5 Jahren: 1000 Frauen mit 300 gestorben progressivem Brustkrebs 700 am Leben 70% 5-J-ÜL Mit Früherkennung: nach 5 Jahren: 1000 Frauen mit 300 gestorben progressivem Brustkrebs 700 am Leben Frauen mit Überdiagnose 500 am Leben (d.h. kein Tod am Brustkrebs) 80% 5-J-ÜL 66 11

12 Screening und Überleben Der Lead-time-Bias, der Length-time-Bias und der Überdiagnose-Bias führen bei Screening-Studien zu einer scheinbaren Verlängerung der Überlebensdauer (Eintritt des Zielereignisses) Die Überlebensdauer nach Diagnose ist daher kein Indikator für die Effektivität des Screenings! Womit messe ich dann? Effektivität von Screening: Mortalitätsraten Start: Zeitpunkt 0 OHNE Screening MIT Screening Womit messe ich dann? Effektivität von Screening: Mortalitätsraten Ende: Zeitpunkt 5 Jahre später Womit messe ich dann? Effektivität von Screening: Mortalitätsraten Ende: Zeitpunkt 5 Jahre später erkrankt verstorben an der Krankheit In 5 Jahren: 3 weniger gestorben erkrankt verstorben an der Krankheit OHNE Screening MIT Screening OHNE Screening MIT Screening Womit messe ich dann? Effektivität von Screening: Mortalitätsraten Ende: Zeitpunkt 5 Jahre später Wer noch nicht genug hat... In 5 Jahren: gleich viele gestorben erkrankt verstorben an der Krankheit Length-4me Bias Überdiagnose Bias Publica4on Bias... OHNE Screening MIT Screening Screening - Teil 19 der Serie zur Bewertung wissenschaftlicher Publikationen - Deutsches Ärzteblatt Heft Mai

13 Last not least - Überdiagnose Screening - Überdiagnose Eine Überdiagnose ist eine medizinisch korrekte Diagnose, die jedoch nicht relevant geworden wäre, weil ein Individuum zu Lebzeiten keine Auswirkung dieser Diagnose bemerkt hätte. z.b. Hyper-Cholesterinämie ohne fassbare kardiovaskuläre Krankheit zu Lebzeiten Hyperurikämie ohne Folgekrankheiten Nierenkarzinom, das zu Lebzeiten klinisch stumm bleibt aus: HG Welch Overdiagnosed 2011, Die Diagnosefalle, RIVA-Verlag Screening - Überdiagnose Screening - Überdiagnose Überdiagnose aus: HG Welch Overdiagnosed 2011, Die Diagnosefalle, RIVA-Verlag aus: HG Welch Overdiagnosed 2011, Die Diagnosefalle, RIVA-Verlag Screening - Überdiagnose Screening - Überdiagnose Nutzen mehr Potentieller Nutzen der Diagnose und Behandlung Nettonutzen Echte Zunahme relevanter Krebsfälle Hinweis auf Überdiagnose weniger Nettoschaden Schaden durch die Diagnose und Behandlung gering Spektrum der Anomalie schwer aus: HG Welch Overdiagnosed 2011, Die Diagnosefalle, RIVA-Verlag

14 Grundprinzipien Screening Ethische Grundprinzipien von Früherkennung 1 Die Behandlung muss einen NUTZEN haben 2 Der natürliche Verlauf der Erkrankung und die möglichen Interventionszeitpunkte mit günstigem Einfluss müssen bekannt sein 3 Die Früherkennungsdiagnostik muss wenig eingreifend sein 4 Die Krankheit muss ein relativ häufiges und relevantes Gesundheitsproblem in der Gesellschaft sein 5 Aufwand und Nutzen müssen in einem günstigen Verhältnis stehen 6 Nutzen und Schaden müssen eine positive Bilanz haben 7 Die Teilnehmer müssen VORHER aufgeklärt werden nach Abholz/Lerch bzw. WHO 1968: Früherkennung/Screening, Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten, Teil 1, ZFA 1/ Warum Screening populär ist... Screening negativ gutes Gefühl, fühlt sich gesund will bald wieder eine Bestätigung Screening falsch positiv Patient schreckliche Zeit, aber dann große Erleichterung bald wächst die Sorge wieder Screening richtig positiv günstiger Verlauf verdanken dem Screening das Leben ermuntern andere zum Screening 80 Warum Screening populär ist... Screening führt zu mehr gefundenen Anomalien und dadurch zu mehr Bewusstsein für das Problem wir fordern noch mehr Screening Kasse/Arzt wir haben mehr günstige Verläufe der Screening-Fälle (zwangsläufig dank Überdiagnose und -therapie!) Das ist ein Beweis fürs Funktionieren des Screening wir fordern noch mehr Screening! Finanzielle Interessen! 81 14