Die neue wiederverwendbare Plattform für die transanale laparoskopische Chirurgie PRO /2017-D

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1 Die neue wiederverwendbare Plattform für die transanale laparoskopische Chirurgie PRO /2017-D

2 Operationen am Rektum können durch Laparotomien, konventionelle Multi- Trokar-Laparoskopien, Single-Incision-Laparoskopien oder transanale Laparoskopien durchgeführt werden. Bei einer transanalen Laparoskopie werden Port und Laparoskopie-Instrumente durch den Anus eingeführt. Benigne Läsionen sowie frühe maligne Läsionen des Rektums mit endoluminaler Position können entfernt werden. Bereiche im unteren, mittleren und oberen Rektum können reseziert werden. Die Resektion des Rektums durch eine totale mesorektale Exzision (TME) kann transanal durchgeführt werden, vom Anus aus kopfwärts in das Abdomen hinein. Das Spezimen wird schlussendlich durch den Anus entfernt somit wird eine Mini-Laparotomie im Abdomen überflüssig und die Anastomose wird von unten nach oben durchgeführt. Die transanale Laparoskopie kann auch bei Komplikationen nach einer Rektumresektion zum Einsatz kommen. Peri- und postoperative Leckagen und Blutungen sowie Kolorektal-Fisteln können durch den Anus behandelt und endoluminal vernäht werden und der Defekt heilt ab. Alle diese transanalen Eingriffe bedürfen einer angemessenen und angepassten Operationsplattform, die transanale Port-Zugänge und Laparoskopie- Instrumentarium umfasst. Aufgrund der besonderen Anatomie des analen Zugangs müssen diese Instrumente speziell geformt sein, um während des Eingriffs eine Kollision der Instrumentenspitzen und Handhabungsprobleme durch den Chirurgen zu vermeiden. Der neue und wiederverwendbare Port, der D-PORT, ist für die transanale Laparoskopie konzipiert und für diese Operationsart wurde eine neue Plattform entwickelt. Dr. Giovanni Dapri, PhD Professor der Chirurgie 2

3 D-PORT Durch das eingesetzte Material ist der transanale Port wiederverwendbar, der mehrfache Einsatz möglich und die Kosten pro Eingriff werden reduziert. Der D-PORT setzt sich aus drei Hauptbestandteilen zusammen: Tubus und Obturator: Operations-Rektoskop-Tubus n. DAPRI, Ø 30 mm, Länge 7,5 cm, zwei LUER-Lock Anschlüsse zur Gas-Insufflation und Rauchabsaugung. Dieser Durchmesser wurde gewählt, um die Einführung des D-PORT in den Analrand ohne anale Dilatation zu erleichtern. Der Durchmesser ist groß genug, um ein 10-mm-Endoskop und zwei 5-mm-Instrumente einzusetzen. Instrumentenkonflikte während Dissektion, Resektion und Vernähen werden verhindert. Der D-PORT ermöglicht CO 2 -Insufflation und die Absaugung des Rauchs, der bei einer Dissektion entsteht. Aufgrund der kontinuierlichen Insufflation durch die High-Flow-Insufflatoren (ENDOFLATOR 40 / ENDOFLATOR 50) und die gleichzeitige Rauchgasabsaugung (S-PILOT ) sind ein stabiles Pneumorektum und eine gute Sicht garantiert. Der Ring des Ports verfügt über vier ovale Löcher, die im Zuge der unterschiedlichen Operationsschritte die Fixierung des D-PORT an der Haut ermöglichen. Zudem sind im Inneren des Tubus die vier Kardinalpunkte markiert, die dem Operateur während Dissektion und Vernähen als Orientierung dienen. Dichtungskappe: Die DAPRI Dichtungskappe ist 1 cm dick, besteht aus Silikon und verfügt über drei Instrumentenzugänge auf einer horizontalen Linie. Die Kappe gewährleistet die Bewegungsfreiheit der Instrumente außerhalb des Tubus. Die Abmessungen der drei Öffnungen betragen 6 mm, 11 mm und 6 mm. Die Öffnungen sind in dieser Folge angeordnet und ermöglichen die Einführung des 10-mm-Endoskops in der Mitte und der beiden zusätzlichen 5-mm-Instrumente an der Seite. Diese Anordnung respektiert eines der Prinzipien der konventionellen Laparoskopie, das aus einem Dreieck mit mittigem Optiksystem und zwei seitlich arbeitenden Instrumenten besteht. Zudem ermöglicht die zentrale Öffnung der Dichtungskappe die Einführung eines Linear-Staplers, indem der 10-mm-Ventileinsatz entfernt und der Stapler direkt eingeführt wird. Link zum Video Einführung des D-PORT 3

4 Transanale Plattform D-PORT n. DAPRI (Abbildungen 1, 2) Optik: 10 mm, 30º, starr und Standard-Länge (Abbildung 3) Einfach gebogene Fasszange n. DAPRI (Abbildung 4) Einfach gebogener Koagulationshaken n. DAPRI (Abbildung 5)

5 Einfach gebogener Nadelhalter n. DAPRI (Abbildung 6) Einfach gebogene Schere n. DAPRI (Abbildung 7) Einfach gebogene ROBI Fasszange n. DAPRI (Abbildung 8) Einfach gebogene ROBI Schere n. DAPRI (Abbildung 9) Einfach gebogene Fasszange für Andruckplatte n. DAPRI (Abbildung 10) Einfach gebogene Saug- und Spülkanüle (Abbildung 11)

6 Übersicht und Anwendungsbeispiele Totale Mesorektale Exzision (TME) von unten nach oben mit kolorektaler Anastomose Abb. 1 a, b: Der D-PORT wird in den Anus eingeführt und mit 4 Nähten an der Haut fixiert. Ein starres 10-mm-30 -Standard- Endoskop wird zusätzlich zur einfach gebogenen Fasszange (eingeführt auf 9-Uhr-Position) und dem einfach gebogenen Nadelhalter (eingeführt auf 3-Uhr-Position) eingeführt. Abb. 2: Eine intraluminale Naht wird einige Zentimeter unterhalb der Läsion gesetzt. Abb. 3: Die Rektalwand wird mit dem einfach gebogenen Koagulationshaken (eingeführt auf 3-Uhr-Position) in Vollwandmethode perforiert. 1 a 2 1 b 3 6

7 Abb. 4 a, b, c, d: Die Dissektion beginnt posterior, respektiert die präsakrale Faszie, wird lateral und schlussendlich anterior weitergeführt, wo geschlechtsspezifisch Prostata oder Vagina zu berücksichtigen sind, und endet mit der Eröffnung des Douglas schen Raumes in der abdominalen Kavität. 4 a 4 c 4 b 4 d 7

8 Abb. 5 a: Das Resektat wird transanal entnommen; der Stapler wird in das Kolon eingeführt und ins Becken gedrückt Abb. 5 b: Die rektale Stumpföffnung wird mit Hilfe eines einfach gebogenen Nadelhalters und einer einfach gebogenen Fasszange mit einer Tabakbeutelnaht verschlossen einer einfach gebogenen Andruckplatten- Fasszange gehalten Abb 5 d: Die Andruckplatte wird mit Hilfe einer einfach gebogenen Fasszange an einem Zirkularstapler befestigt und die Anastomose wird unter laparoskopischer Sicht durchgeführt Abb 5 c: Während des Verschlusses der Tabakbeutelnaht wird die Andruckplatte mit 5 a 5 c 5 b 5 d Link zum Video Transanale totale mesorektale Exzision (TME) mit koloanaler Anastomose 8

9 Totale Mesorektale Exzision (TME) von unten nach oben mit koloanaler Anastomose Abb. 1 a, b: Der D-PORT, das Endoskop und die einfach gebogene Fasszange sowie der einfach gebogene Koagulationshaken werden nach Inzision der Analmukosa und Verschluss des Analstumpfes eingeführt. Abb. 2 a, b, c, d: Die TME beginnt posterior, respektiert die präsakrale Faszie oben, wobei das rektosakrale Ligament eröffnet wird. Dann wird es lateral und anterior weitergeführt, wo geschlechtsspezifisch Prostata oder Vagina zu berücksichtigen sind, und endet mit der Eröffnung des Douglas schen Raumes in der abdominalen Kavität. 1 a 2 b 1 b 2 c 2 a 2 d 9

10 Abb. 3 a, b: Das Resektat wird transanal entfernt und die koloanale Anastomose wird durchgeführt 3 a 3 b 10

11 Transanale Reparatur einer direkten kolorektalen Leckage nach einer laparoskopischen Rektumresektion Abb. 1: Laparoskopischer Nachweis einer abdominalen, kolorektalen Leckage in den Bauchraum (Bläschen) Abb. 2 a: Endoluminale Naht Abb. 2 b: Extrakorporale Ansicht der ergonomischen Haltung des Chirurgen 1 2 a 2 b Link zum Video Transanale Reparatur einer direkten kolorektalen Leckage nach einer laparoskopischen Rektumresektion 11

12 Transanale Reparatur einer kolorektalen Fistel nach einer laparoskopischen Rektumresektion Abb. 1: Endoluminale Exposition der Fistelöffnung nach mechanischer kolorektaler Anastomose Abb. 2: Endoluminale Naht Abb. 3: Finale Ansicht Link zum Video Transanale Reparatur einer kolorektalen Fistel nach einer laparoskopischen Rektumresektion 12

13 Transanale Mukosektomie Abb. 1: Endoluminale Exposition der benignen Stenose 2,5 cm vom Analrand Abb. 2: Die Mukosektomie wird mit einem einfach gebogenen Koagulationshaken durchgeführt Abb. 3: Endoluminale Naht Abb. 4: Finale Ansicht Link zum Video Totale transanale Mukosektomie (bei benigner Stenose) 13

14 Transanale Plattform TS D-PORT, Operations-Rektoskop-System n. DAPRI einschließlich: Operations-Rektoskop-Tubus n. DAPRI Obturator Dichtung, komplett SA Dichtung, komplett für Operations-Rektoskop-Tubus n. DAPRI, 3x Zugang 5 mm, 10 mm und/oder mm einschließlich: Dichtungskappe n. DAPRI 3x A4 Reduzierstück, 13/5 mm und 13/3 mm A5 Reduzierstück, 13/10 mm Ventildichtung, Größe 5 mm, Packung zu 10 Stück Ventildichtung, Größe 10 mm, Packung zu 10 Stück BA HOPKINS Großbild-Vorausblick-Optik 30, Ø 10 mm, Länge 31 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: rot 14

15 23251 ONG CLICKLINE Fasszange, nicht drehbar, zerlegbar, isoliert, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock-Spülanschluss zur Reinigung, ein Maulteil beweglich, Schaftbiegung n. DAPRI, Größe 5 mm einschließlich: Kunststoff-Handgriff, ohne Raste, mit größerer Auflagefläche im Fingerring, mit 4 Arretierpositionen, mit Anschluss für unipolare Koagulation Außenschaft, mit Arbeitseinsatz CLG Koagulations- und Dissektionselektrode, ohne Saugkanal, Schaft isoliert, L-förmige Spitze, Schaftbiegung n. DAPRI, Größe 5 mm KAR Makro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar, ein Maulteil beweglich, Maulteile gerade, mit Hartmetalleinsatz, mit ergonomischem Handgriff, axial, mit abschaltbarer Raste, Rastposition rechts, Schaftbiegung n. DAPRI, Größe 5 mm einschließlich: Außenschaft, mit Arbeitseinsatz Handgriff, axial, zur Verwendung mit Nahtmaterial Größe 0/0 bis 7/0 15

16 23251 MSG CLICKLINE Schere n. METZENBAUM, nicht drehbar, zerlegbar, isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER- LOCK-Spülanschluss zur Reinigung, beide Maulteile beweglich, gebogen, Schaftbiegung n. DAPRI, Größe 5 mm einschließlich: Kunststoff-Handgriff, nicht drehbar, ohne Raste, mit größerer Auflagefläche im Fingerring, mit 4 Arretierpositionen Außenschaft, mit Arbeitseinsatz ONG ROBI Fasszange, Modell CLERMONT-FERRAND, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, beide Maulteile beweglich, gefenstert, mit besonders feiner atraumatischer Zahnung, Schaftbiegung n. DAPRI, Größe 5 mm, Kennfarbe: hellblau einschließlich: ROBI Kunststoff-Handgriff, ohne Raste ROBI Außenschaft, mit Zangeneinsatz MWG ROBI Schere n. METZENBAUM, Modell CLERMONT-FERRAND, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, beide Maulteile beweglich, Scherenblätter gebogen, dünn, Schaftbiegung n. DAPRI, Größe 5 mm einschließlich: ROBI Kunststoff-Handgriff, ohne Raste ROBI Außenschaft, mit Schereneinsatz 16

17 23137 AVG CLICKLINE Fasszange, nicht drehbar, zerlegbar, isoliert, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock- Spülanschluss zur Reinigung, beide Maulteile beweglich, für Stapler-Andruckplatte, Schaftbiegung n. DAPRI, Größe 5 mm einschließlich: Metall-Handgriff n. MOURET, mit chirurgischer Raste, mit 4 Arretierpositionen Außenschaft, mit Arbeitseinsatz LHG Saug- und Spülrohr, mit seitlichen Öffnungen, gebogen, Größe 5 mm Handgriff mit Zweiwege-Hahn, für Absaugung und Spülung, autoklavierbar, zur Verwendung mit Saug- und Spülrohren, Größe 5 mm 17

18 Ausrüstung zur Unterstützung der transanalen Plattform: S-PILOT in Verbindung mit ENDOFLATOR 40 und ENDOFLATOR 50 Da es durch die Rauchgasabsaugung verhältnismäßig oft zu Druckabfällen kommt, ist ein verlässliches Gerät erforderlich, das den Gasverlust schnell und zuverlässig ausgleicht und für eine stabile Kavität sorgt. Die neuen KARL STORZ Insufflatoren ENDOFLATOR 40 (UI 400) und ENDOFLATOR 50 (UI 500) bieten diese Verlässlichkeit. Durch das neue Regelungskonzept in Verbindung mit einer enorm hohen Flowleistung werden bestmögliche Voraussetzungen für eine optimal funktionierende Rauchgasabsaugung geschaffen. Der sensible Gerätealgorithmus erkennt einen durch die Absaugung entstehenden Druckabfall sofort und reagiert unverzüglich darauf. Unter genauer Überwachung des Insufflationsvorgangs wird der Druck wieder ausgeglichen. Mit dem von KARL STORZ angebotenen High-Flow-Zubehör wie den HICAP Trokaren ist das Bereitstellen des maximalen Flows von 40 bzw. 50 l/min problemlos möglich. Trotzdem sollte darauf geachtet werden, dass der im Absaugbehälter vorhandene Unterdruck einen Wert von 0,3 bar nicht unterschreitet, um ein Zusammenfallen der Kavität zu vermeiden. Angesichts des hohen Flows von 50 l/min und der integrierten Gaserwärmung bietet sich vor allem der ENDOFLATOR 50 als Insufflator der Wahl an. Besonders bei längeren Operationen wird aufgrund der Rauchgasabsaugung das Gas in der Kavität immer wieder ausgetauscht und der Patient kühlt schneller aus. Mit dem ENDOFLATOR 50 und dem dazugehörigen beheizbaren Schlauchset kann dieser Effekt verhindert werden. Zusätzlich vermindert das erwärmte Gas das Beschlagen der Optik deutlich. Dank der CF-Klassifizierung von ENDOFLATOR 40 und ENDOFLATOR 50 eröffnet sich für die Kombination mit dem ebenfalls CF-klassifizierten S-PILOT eine Vielzahl an potenziellen Einsatzmöglichkeiten. UP 501 S1 S-PILOT, inkl. Fußschalter einschließlich: Einpedal-Fußschalter Schlauchset Absaugung, steril, zum Einmalgebrauch, Packung zu 5 Stück SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm UI 400 UI 500 ENDOFLATOR 40 SCB, mit integriertem SCB-Modul, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz, Systemvoraussetzung zur Verwendung mit SCB-PC: SCB-R-UI-Software-Release V oder höher ENDOFLATOR 50 SCB, mit integriertem SCB-Modul, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz, Systemvoraussetzung zur Verwendung mit SCB-PC: SCB-R-UI-Software-Release V oder höher 18

19 Notizen Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen. 19

20 KARL STORZ SE & Co. KG Dr.-Karl-Storz-Straße 34, Tuttlingen/Germany Postfach 230, Tuttlingen/Germany Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) PRO /2017/EW-D