Die CT-Kolonografie ist eine nicht invasive Untersuchungstechnik,

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1 Konsensus 177 Konsensus-Statement der Österreichischen Röntgengesellschaft, der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie zur CT-Kolonografie ( Virtuelle Koloskopie ) 1 Consensus Statement of the Austrian Society of Radiology, the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology and the Austrian Society of Surgery on CT colonography (Virtual Colonoscopy) Autoren T. Mang 1, W. Schima 2, E. Brownstone 3, M. Gschwantler 4, D. Tscholakoff 5, W. Weiss 3, M.-M. Uggowitzer 6, F. Aigner 7, M. Zitt 7, G. Böhm 8, A. Maier 1 Institute Bibliografie DOI s Online-Publikation: 2011 Fortschr Röntgenstr 2011; 183: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Thomas Mang, MD Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel Wien Österreich Tel.: ++ 43/1/ Fax: ++ 43/1/ thomas.mang@meduniwien.ac. at Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet. Einleitung Die CT-Kolonografie ist eine nicht invasive Untersuchungstechnik, mit der der Dickdarm in zweiund dreidimensionalen Bildern dargestellt werden kann. Nach der Vorbereitung durch Abführmaßnahmen und Distension des Dickdarms mit Luft oder CO 2 erfolgt eine Niedrigdosis-CT-Untersuchung des Abdomens in Bauch- und Rückenlage. Die CT-Kolonografie hat sich seit der Erstbeschreibung 1994 durch Vining et al. mittlerweile als leistungsfähige Methode zur Detektion und Klassifikation kolorektaler Läsionen etabliert. Neuere Studien haben Sensitivitäten von über 90% für die Detektion von Polypen > 10 mm ergeben [1 3]. Die Sensitivität bei der Detektion kolorektaler Karzinome liegt nach einer Metaanalyse von Halligan et al. bei etwa 95% [4]. Seit April 2008 empfiehlt die American Cancer Society die CT-Kolonografie als Screeninguntersuchung beim kolorektalen Karzinom [5]. Obwohl die CT-Kolonografie als Untersuchungstechnik immer weitere Verbreitung findet, enthalten die Leitlinien österreichischer radiologischer und gastroenterologischer Fachgesellschaften derzeit weder allgemein gültige Empfehlungen für den Einsatz dieses Verfahrens bzw. für seine ergänzende oder andere Verfahren ersetzende Verwendung noch Richtlinien für die technische Durchführung und Auswertung dieser Methode sowie für eine angemessene Dokumentation und Befundung. Deshalb hat die Arbeitsgruppe für Gastrointestinale Radiologie der Österreichischen Röntgengesellschaft (ÖRG) zusammen mit der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC) ein Konsensus- Statement zu Indikation, Dokumentation und zur technischen Durchführung der CT-Kolonografie erarbeitet. Dieser Konsens beruht auf rezenten Studienergebnissen sowie auf der gemeinschaftlichen Erarbeitung klinisch sinnvoller Indikationen für die CT-Kolonografie und auf Richtlinien zur Dokumentation und weiteren klinischen Handhabung von Befunden. Die zügige technische Weiterentwicklung der CT-Kolonografie und die sich laufend verändernde Studienlage erfordern kurzfristige Updates. Teil I: Indikation und Dokumentation Indikationen laut Konsens Inkomplette Koloskopie Eine Auflistung der empfohlenen Indikationen und Kontraindikationen findet sich in Tab. 1 [6]. Die inkomplette Koloskopie wird als gesicherte Indikation für eine CT-Kolonografie angesehen [7 9]. Eine inkomplette Koloskopie ist dadurch definiert, dass das Zoekum endoskopisch nicht erreicht wird bzw. eine diagnostisch notwendige Untersuchung des terminalen Ileums nicht gelingt. Ursächlich für die inkomplette Koloskopie können unter anderem anatomische Gegebenheiten wie ein elongiertes Kolon, eine Divertikulose oder aber auch Obstruktionen des Darmlumens aufgrund neoplastischer oder nicht neoplastischer Stenosen sein [10]. Im weiteren Sinne ist auch der schmerzbedingte Abbruch einer Koloskopie dazuzuzählen. Mittels CT-Kolonografie ist eine vollständige Untersuchung des Kolons fast immer möglich, da das bei der CT- Kolonografie zur Distension verwendete Gas solche Hindernisse um vieles leichter passieren kann als ein Endoskop [11, 12]. Davon ausgeschlossen sind Patienten mit akuter Verschlusssymptomatik, wobei eine laxative Darmvorbereitung nicht möglich ist. 1 Im Auftrag der Österreichischen Röntgengesellschaft, der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie. Mang T et al. Konsensus-Statement der Österreichischen Fortschr Röntgenstr 2011; 183:

2 178 Konsensus Tab. 1 Konsens der ÖRG, ÖGGH und ÖGC zu Indikationen und Kontraindikationen der CT-Kolonografie. Indikationen 1 inkomplette Koloskopie Kontraindikation zur Koloskopie Ablehnung der Koloskopie präoperative Abklärung des kolorektalen Karzinoms postoperative Kontrollen spezielle Kontraindikationen akutes Abdomen (Schmerzen, sympt. Diarrhö, Ileus, Perforation, symptomatische abdominale Herniation mit Kolonbeteiligung) postoperativ mindestens 3 Monate nach Kolonresektion oder Laparotomie; bis mindestens 10 Tage nach Polypektomie oder tiefer Biopsie akute entzündliche Darmerkrankungen (akute Divertikulitis, akute Kolitis, akutes Stadium einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung) ungeeignet für Routinekontrollen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Polyposis Coli (High-Risk-Patienten) Erkrankungen des Analkanals 1 Unabhängig von der zugrunde liegenden Indikation für die optische Koloskopie; gilt auch für Vorsorge/Screening Patienten bei Indikationsstellung durch den Zuweiser. Bei einer inkompletten Koloskopie ist die CT-Kolonografie am selben Tag anzustreben, da dann die Darmvorbereitung mittels Laxantien nicht wiederholt werden muss. Es ist dann eine Rücksprache mit dem zuweisenden Endoskopiker hinsichtlich möglicher Ursachen der inkompletten Endoskopie und bei Endoskopiedetektierten Läsionen auch hinsichtlich der durchgeführten Interventionen notwendig. Oberflächliche Biopsie: es ist kein Zeitintervall zwischen Biopsie und CT-Kolonografie notwendig. Mukosektomie, Polypektomie oder tiefe Biopsie: Es ist ein Zeitintervall von mindestens 10 Tagen zwischen der Endoskopie und der CT-Kolonografie erforderlich. Besteht Unklarheit vor der Durchführung einer CT-Kolonografie, kann eine Abdomenübersichtsaufnahme (im Stehen/in Seitenlage) oder ein Niedrig-DosisCT-Scan des Abdomens zum Ausschluss einer Endoskopie-induzierten Perforation durchgeführt werden. Entzündliche Darmerkrankungen als Ursache einer inkompletten Endoskopie Im akuten Schub entzündlicher Darmerkrankungen gleich welcher Genese ist bei der Darmdistension von einem erhöhten Perforationsrisiko auszugehen. Chronische postentzündliche Veränderungen des Kolons, die zu einer inkompletten Endoskopie führen, stellen hingegen ein potenzielles Einsatzgebiet dar [13]. Die Datenlage reicht allerdings momentan nicht aus, um einen generellen Einsatz zu empfehlen. Divertikulitis: Die akute Divertikulitis wird einheitlich als Kontraindikation für die CT-Kolonografie angesehen. Morbus Crohn: Beim Morbus Crohn kann die CT-Kolonografie zur Detektion von assoziierten prästenotischen Veränderungen wie weiteren Skip-Lesions oder Fistelbildungen bzw. auch von perikolischen Veränderungen eingesetzt werden. Eine Rücksprache mit dem Zuweiser hinsichtlich der entzündlichen Aktivität der Erkrankung ist indiziert. Colitis ulcerosa: Die CT-Kolonografie hat als diagnostische Methode bei der Colitis ulcerosa keine Priorität. Aufgrund des Perforationsrisikos ist die Untersuchung im akuten Schub kontraindiziert. Kontraindikation gegen oder Ablehnung der Koloskopie Dazu zählen eine Antikoagulation, die eine Kontraindikation gegen Polypektomie darstellt, oder Kontraindikationen gegen die Sedierung des Patienten. Des Weiteren sind auch Patienten mit schwerwiegenden kardiopulmonalen Erkrankungen und im Zustand nach komplizierter Endoskopie für eine Koloskopie bzw. Re-Koloskopie nicht geeignet. Bei hohem Patientenalter, Immobilität des Patienten oder einer ernsthaften Komorbidität kann statt einer konventionellen Koloskopie eine CT-Kolonografie durchgeführt werden. In solchen Fällen sollte jedoch die Indikation zur CT-Kolonografie auf einen hochgradigen klinischen Verdacht neoplastischer oder stenosierender (d. h., unmittelbar Therapie-relevanter) Veränderungen beschränkt werden. In diesen Fällen sind schonende bzw. reduzierte Darmvorbereitungs-Protokolle nützlich. Patienten, die aus Angst oder Scham eine Koloskopie ablehnen, können ebenfalls vom Einsatz der CT-Kolonografie profitieren. Mit der CT-Kolonografie wird solchen Patienten eine weniger invasive Alternative angeboten, der sie möglicherweise eher zustimmen. Präoperative Abklärung des kolorektalen Karzinoms Die CT-Kolonografie kann bei der präoperativen Abklärung des kolorektalen Karzinoms einerseits zur Lokalisation und andererseits zum TNM-Staging sowie auch zur Detektion von synchronen Läsionen des Kolons dienen [14]. Aufgrund der exakten anatomischen Darstellung des Kolons mittels sogenannter Kolon-Maps (3-D topografische Übersichtsdarstellungen) ist eine exakte Lokalisation des Tumors im Kolon möglich. Diese Information ist besonders für eine nachfolgende chirurgische Therapie von Interesse. Mittels zweidimensionaler Schnittbilder ist ein T-Staging (T3, T 4) im Bereich des Kolons sowie auch ein N- und M-Staging bei intravenöser Kontrastmittelapplikation eingeschränkt möglich [15 17]. Letztlich können im Falle von stenosierenden Tumoren synchrone Läsionen des prästenotischen Kolons detektiert werden [10]. Im Allgemeinen ist jedoch die Datenlage hinsichtlich des Nutzens der CT-Kolonografie bei der präoperativen Abklärung des kolorektalen Karzinoms unzureichend. Das Potenzial der CT- Kolonografie für diese Indikation wird jedoch als hoch angesehen. Ein selektiver Einsatz der Methode bei besonderen Fragestellungen ist nach derzeitigem Wissen gerechtfertigt. Aus diesem Grund wird die postoperative Kontrolle nach Resektion eines Kolon- bzw. Rektumkarzinoms als potenzielles Einsatzgebiet für die CT-Kolonografie angesehen. Postoperative Kontrollen Bei St. p.-resektion eines Kolon-/Rektumkarzinoms erfolgen derzeit jährliche/halbjährliche Kontrollen mittels Endoskopie. Der Nutzen der Endoskopie ist insofern beschränkt, weil ein Großteil der Rezidive extraluminal lokalisiert und somit mittels konventioneller Koloskopie im Frühstadium nur eingeschränkt detektierbar ist. Darüber hinaus ist der Nutzen der Endoskopie aufgrund weiterer prognostisch wichtiger Befunde wie Lymphknoten und Metastasen beschränkt. Zusätzlich zur Endoskopie ist auch die CT des Körperstamms (Thorax und Abdomen) Teil der standardmäßigen postoperativen onkologischen Nachsorge. Kolon- und Rektumkarzinome sollten dabei getrennt voneinander behandelt werden. Aufgrund der derzeit noch unzureichenden Datenlage ist die Stellung der CT-Kolonografie bei postoperativer Abklärung noch nicht klar definiert. Erste Studien weisen jedoch auf Vorteile der CT-Kolonografie hinsichtlich Beurteilung Mang T et al. Konsensus-Statement der Österreichischen Fortschr Röntgenstr 2011; 183:

3 Konsensus 179 peri- oder extrakolischer Befunde (extraluminale Rezidive) sowie auch der Detektion von Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen hin [18 22]. Aus diesem Grund wird die postoperative Kontrolle nach Resektion eines Kolon- bzw. Rektumkarzinoms als potenzielles Einsatzgebiet der CT-Kolonografie angesehen [23]. Ein selektiver Einsatz der Methode bei besonderen Fragestellungen ist nach derzeitigem Wissen gerechtfertigt. Screening bei inkompletter Koloskopie, bei Patienten, die eine Koloskopie ablehnen, bzw. bei solchen, bei denen eine Koloskopie kontraindiziert ist Der Einsatz der CT-Kolonografie wird von den Gastroenterologen nicht als primäre Screening-Methode (First-Line-Untersuchung) befürwortet. Das ergibt sich aus der hohen Prävalenz von Polypen und der daraus resultierenden Kosten einer nachfolgenden Koloskopie mit Abtragung. Als primäre Vorsorgeuntersuchung wird nach wie vor die konventionelle Koloskopie angesehen. Es herrscht jedoch Übereinstimmung unter den anwesenden Radiologen und Gastroenterologen hinsichtlich des Einsatzes der CT-Kolonografie sekundär als Alternative/Option zur Koloskopie. Das gilt für Patienten, die eine Koloskopie ablehnen bzw. für solche, bei denen eine Koloskopie kontraindiziert ist. Dadurch können Patienten untersucht werden, die mittels derzeitiger Vorsorgemethoden sonst nicht erreicht werden können. In solchen Fällen ist es zweckmäßiger, die CT-Kolonografie zur Vorsorge einzusetzen als eine Irrigoskopie oder gar keine Vorsorgeuntersuchung durchzuführen [7, 24]. Folgende Punkte sind beim Einsatz der CT-Kolonografie als Vorsorgeuntersuchung zu beachten: Die primäre Indikation soll in erster Linie durch den behandelnden Arzt (Facharzt für Allgemeinmedizin, Gastroenterologe oder Chirurg) erfolgen. Dabei sollen Patienten über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Methoden und die Notwendigkeit der Vorsorge informiert werden. Kontraindikationen Wichtige Kontraindikationen der CT-Kolonografie sind akute abdominale Beschwerden wie Schmerzen, Erbrechen oder akute Diarrhö sowie das akute Abdomen. Außerdem ist die CT-Kolonografie bei Patienten mit kürzlich durchgeführter Laparotomie und postoperativ nach Kolonresektion für mindestens 3 Monate nach dem chirurgischen Eingriff sowie unmittelbar nach einer im Rahmen einer konventionellen Koloskopie durchgeführten tiefen Biopsie oder Polypektomie für mindestens 10 Tage kontraindiziert. Weitere Kontraindikationen stellen akut-entzündliche Darmerkrankungen, wie akute Divertikulitis oder ein akuter Schub einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, symptomatische Hernien der Bauchdecke mit Dickdarmschlingen als Bruchinhalt, bekannte oder suspizierte Perforation des Kolons, Ileus sowie Status post subtotaler Kolektomie oder Proktokolektomie dar. In solchen Fällen kann die Distension des Kolons mit Gas zur Perforation und einer anschließenden Peritonitis führen. Die CT-Kolonografie ist für Verlaufskontrollen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen oder von Patienten mit Polyposis-Syndromen (Histologie notwendig) und zur Untersuchung von Erkrankungen des Analkanals nicht geeignet. Im Übrigen bestehen dieselben Kontraindikationen, wie sie für CT-Untersuchungen im Allgemeinen gelten: Gewichts- und Größenlimitation des Untersuchungstischs, Metallimplantate, die zu Artefakten im Untersuchungsbereich führen, Schwangerschaft und Klaustrophobie des Patienten. Patienteninformation Patienten, bei denen eine CT-Kolonografie durchgeführt wird, sollten über folgende Punkte informiert werden: 1. Koloskopie ist der Referenzstandard ( Tab. 2). 2. Bei klinisch relevantem CT-Befund ist eine koloskopische Evaluation und eventuell eine Abtragung notwendig. 3. Über die Strahlenexposition und über die eingeschränkte Beurteilbarkeit einer Low-Dose-Nativ-Untersuchung hinsichtlich extrakolischer Strukturen. Tab. 2 Konsens der ÖRG, ÖGGH und ÖGC zur Patienteninformation. Koloskopie ist der Referenzstandard Notwendigkeit einer koloskopischen Evaluation und eventuell einer Abtragung bei klinisch relevantem CT-Befund Strahlenexposition und eingeschränkte Beurteilbarkeit einer Low-Dose- Nativ-Untersuchung hinsichtlich extrakolischer Strukturen Dokumentation Klarheit und Konsistenz sind eine wesentliche Voraussetzung in der Befundung und Dokumentation von kolischen und extrakolischen Veränderungen. Das CT Colonography Reporting und Data System (C-RADS) ist ein Konsensus Statement für eine standardisierte Befundstruktur in der CT-Kolonografie [25]. Dieses System gibt an, wie Größe, Form und Lokalisation beschrieben werden sollen und schlägt zusätzlich auch eine patientenbezogene Zuordnung in eine Befundkategorie vor. Die sich daraus ergebenden Kriterien für das Patientenmanagement werden zwischen Radiologen und Gastroenterologen kontrovers diskutiert und wurden bisher nicht standardisiert. Sie sollten idealerweise patientenbezogen und nach lokalen Gepflogenheiten mit den Zuweisern abgestimmt werden. Das von der CT-Kolonografie Working Group (C-RADS) bzw. auch von der European Society of Gastrointestinal Radiology (ESGAR) vorgeschlagene Prozedere, Polypen < 6 mm im Befund nicht zu erwähnen/zu ignorieren, wird im Konsens als nicht sinnvoll angesehen ( Tab. 3) [7, 25]. Das beruht auf der Tatsache, dass bis zu 1% der kleinen Adenome schwere Dysplasien aufweisen können [26]. Darüber hinaus ist das Ignorieren eines potenziell pathologischen Befunds sowohl aus medizin-ethischen als auch aus medizin-rechtlichen Gründen unangebracht. Tab. 3 Konsens der ÖRG, ÖGGH und ÖGC zur Dokumentation der CT-Kolonografie. unauffälliger Befund Screening-Intervall zur Folgeuntersuchung im Rahmen international gültiger Standard-Screening-Intervalle. Polypen < 5 mm Minimalbefund 1 Auf die Notwendigkeit einer Koloskopie wird individuell für den Patienten durch den Gastroenterologen/ Chirurgen hingewiesen. Die Koloskopie muss nicht akut, soll aber innerhalbeinesjahreserfolgen. mehrere kleine Polypen (< 5 mm) bzw. Polypen 5mm Eine umgehende koloskopische Evaluation und eventuell eine Abtragung der Polypen ist indiziert. 1 Die Dokumentation und Befundung kleiner Polypen erfolgt in Abhängigkeit von der Qualität der Darmvorbereitung. Bei unzureichender Untersuchungsqualität weist der Radiologe auf diesen qualitativen Mangel mit dem Zusatz hin, dass die Beurteilung kleiner bzw. kleiner und mittelgroßer Polypen unmöglich bzw. nur eingeschränkt möglich ist. Mang T et al. Konsensus-Statement der Österreichischen Fortschr Röntgenstr 2011; 183:

4 180 Konsensus Seitens der räumlichen Auflösung ist die morphologische Erfassung kleiner polypoider Wanderhabenheiten möglich. Da aber bei geringer Polypengröße eine Differenzierung von wandadhärenten Stuhlresten derzeit nicht gesichert möglich ist, ist die Sensitivität und Spezifizität der CT-Kolonografie bei der Detektion kleiner Polypen vergleichsweise gering. Die konsequente Erfassung aller kleinen Wanderhabenheiten hätte, besonders bei suboptimaler Patientenvorbereitung, eine unnötig große Zahl an Folgeendoskopien aufgrund falsch positiver Befunde zur Folge. Bei optimaler Darmvorbereitung und CT-Technik ist jedoch auch die Detektion von Polypen 6 mm möglich, allerdings bei geringerer Sensitivität und Spezifizität als bei größeren Polypen. Aufgrund dieser Einschränkungen wird folgendes Prozedere vorgeschlagen: Die Dokumentation und Befundung kleiner Polypen soll in Abhängigkeit von der Qualität der Darmvorbereitung erfolgen. Der Radiologe soll in seinem Befund auf die Qualität der Darmvorbereitung, auf Ansammlungen residualen Stuhls und von Flüssigkeit sowie auch auf die Distension des Kolons eingehen. In weiterer Folge soll auch auf die Beurteilbarkeit des Datensatzes hinsichtlich kleiner und mittelgroßer Polypen eingegangen werden. Ist eine entsprechende qualitative Darmvorbereitung vorhanden, dann wird dies im Befund angegeben, und kleine Läsionen werden entsprechend dokumentiert. Bei unzureichender Untersuchungsqualität weist der Radiologe auf diesen qualitativen Mangel mit dem Zusatz hin, dass die Beurteilung kleiner bzw. kleiner und mittelgroßer Polypen unmöglich bzw. nur eingeschränkt möglich ist. Im Befundteil Diagnose sollten Polypen < 5 mm als Minimalbefund beschrieben werden. Als weiterführende Untersuchung sollte eine Koloskopie erfolgen, wenngleich diese nicht akut durchgeführt werden muss, sondern beispielsweise innerhalb eines Jahres erfolgen kann. Auf die Notwendigkeit einer Koloskopie wird individuell für den Patienten durch den Endoskopiker hingewiesen. Im Falle mehrerer kleiner Polypen (< 5 mm), mittelgroßer Polypen (5 10 mm) und großer Polypen (> 10 mm) ist umgehend eine endoskopische Abtragung indiziert. Im Falle eines unauffälligen Befunds wird eine Folgeuntersuchung im Rahmen international gültiger Standard-Screening- Intervalle vorgeschlagen. Welche Untersuchung als Folgeuntersuchung durchzuführen ist, bleibt aufgrund der unzureichenden Datenlage bei der CT-Kolonografie offen. Teil II: Technische Durchführung und Auswertung Untersuchungstechnik Patientenvorbereitung Eine vollständige Darmreinigung mit Laxantien (z. B. Polyethylenglycol, Magnesiumcitrat, Natriumhydrogenphosphat) und faserarmer Diät, ähnlich der Koloskopie, ist derzeit eine grundlegende Voraussetzung für die CT-Kolonografie [7] ( Tab. 4). Protokolle mit reduzierter Vorbereitung in Kombination mit Fecal Tagging oder auch sogenannte laxantienfreie Protokolle befinden sich im Entwicklungsstadium und werden derzeit nicht für die Anwendung bei Routine CT-Kolonografie-Untersuchungen empfohlen. Tab. 4 Konsens der ÖRG zur Darmvorbereitung. Darmreinigung: Eine vollständige Darmreinigung mit Laxantien in Kombination mit einer faserarmen Diät ist Voraussetzung (z. B. Polyethylenglycol, Magnesiumcitrat, Natriumhydrogenphosphat). Die ausschließliche Verwendung von jodhältigen laxativ wirksamen Kontrastmitteln (z. B. Gastrografin) ist möglich. Protokolle mit reduzierter Vorbereitung werden zur Zeit nicht empfohlen. Fecal Tagging: Der routinemäßige Einsatz von Fecal Tagging wird empfohlen. Geeignet sind jodhaltige, wasserlösliche Kontrastmittel oder Barium-Suspensionen sowie eine Kombination beider Substanzen. Orale Kontrastmittelapplikation Fecal Tagging Unter Fecal Tagging versteht man die Markierung von residualem Stuhl und Flüssigkeit mit einem oral aufgenommenen positiven Kontrastmittel zur besseren Differenzierung von intrinsischen Läsionen des Kolons [27]. Grundsätzlich geeignet sind jodhaltige, wasserlösliche Kontrastmittel oder Barium-Suspensionen oder eine Kombination beider Substanzen [28]. Eine entsprechende Expertise in der Auswertung von CT-Kolonografie- Datensätzen mit Fecal Tagging ist eine grundsätzliche Vorraussetzung [7]. Der routinemäßige Einsatz von Fecal Tagging wird mittlerweile empfohlen [29]. Nach derzeitigem Wissen ist dabei eine gleichzeitige i. v. Kontrastmittelapplikation, beispielsweise bei symptomatischen Patienten, methodisch möglich und wird an manchen Zentren praktiziert. Sie hebt den gewünschten Effekt der besseren Differenzierung von residualem Darminhalt und intrinsischen Läsionen nicht auf [30]. Darmdistension Darmrohr Es wird die Verwendung von dünnen und flexiblen Darmrohren anstelle von starren, dicken Darmrohren empfohlen [7, 31]. Kontrovers diskutiert wird die Distension des Katheterballons. Die Verwendung solcher Ballons ist bei der CT-Kolonografie nicht zwingend notwendig, um eine ausreichende Insufflation des Kolons zu gewährleisten. Ein aufblasbarer Ballon an der Katheterspitze verhindert jedoch eine Dislokation des Katheters und erleichtert es dem Patienten, das Gas zu halten, was besonders bei inkontinenten Patienten hilfreich ist. Das Setzen des Darmrohrs und die Kontrolle der Distension liegen in der Verantwortung des Radiologen. Spasmolytika Der routinemäßige Einsatz von Spasmolytika bei der Darmdistension wird unter Beachtung der jeweiligen Kontraindikationen empfohlen [7, 31]. Das Mittel der Wahl ist Hyoscin-N-Buthylbromid (Buscopan ) i. v. in einer Dosierung von 20 mg. Glukagon (1 mg) kann verwendet werden, falls Buscopan kontraindiziert ist, allerdings ist der Nutzen für die CT-Kolonografie nicht bewiesen [22, 23]. Distensionsmethode Das Kolon kann manuell oder automatisch distendiert werden [7] ( Tab. 5). Automatischen Verfahren sollte der Vorzug gegeben werden, wenngleich die manuelle Distension mittels Handballon als akzeptable Alternative angesehen wird. Zu diesem Zweck wird das Darmrohr über einen Konnektor mit einer Handpumpe verbunden. Zur Distension des Kolons mit CO 2 stehen Geräte zur automatischen Insufflation zu Verfügung. Distensionsgas CO 2 ist das Mittel der Wahl zur Darmdistension. Die Distension mit Luft gilt jedoch als akzeptable Alternative [7]. Mang T et al. Konsensus-Statement der Österreichischen Fortschr Röntgenstr 2011; 183:

5 Konsensus 181 Tab. 5 Konsens der ÖRG zur Darmdistension. Darmrohr: Es werden dünne und flexible Darmrohre empfohlen (optional Katheterballon). Das Setzen des Darmrohrs und die Kontrolle der DistensionliegeninderVerantwortungdesRadiologen. Spasmolytika: Die routinemäßige Applikation von Hyoscin-N-Buthylbromid i. v. (Buscopan ) (20 mg) wird empfohlen. Distensionsmethode: automatisch, optional manuell mittels Handpumpe Distensionsgas:CO 2, optional Raumluft Parameter der vollständigen Darmdistension: Alle Darmabschnitte sind zumindest in einer Lage ausreichend mit Gas gefüllt und einsehbar (Kontrolle mittels Topogramm). Patientenlagerung: Jeweils ein CT-Scan in Bauch- und Rückenlage. Optional kann ein Scan in Seitenlage erfolgen. Parameter der vollständigen Darmdistension Das Kolon ist vollständig distendiert, wenn alle Darmabschnitte zumindest in einer Lage ausreichend mit Gas gefüllt und somit einsehbar sind. Die für die Distension notwendige Gasmenge ist individuell variabel. Das applizierte Gasvolumen bzw. der intrakolonische Druck sind aufgrund individueller Unterschiede bzw. Reflux über die Ileozökalklappe unzuverlässige Parameter. Daher sollte sich der Untersucher eher an der Toleranz des Patienten orientieren und die Distension beenden, wenn der Patient ein stärkeres Blähungsgefühl angibt bzw. wenn eine weitere Gasapplikation nicht toleriert wird. Die Kontrolle des Distensionsgrads des Kolons erfolgt anhand des Topogramms. Dabei wird auf die Lumenweite des Kolons und auf die Anzahl der ausreichend distendierten Darmsegmente geachtet. Patientenlagerung Eine vollständige CT-Kolonografie besteht aus 2 Scans: einem in Rücken- und einem in Bauchlage. Alternativ zur Bauchlage oder bei Bedarf kann auch ein Scan in Seitenlage durchgeführt werden. Die Umlagerung des Patienten ist für die Beurteilung der Mobilität von potenziellen intrakolischen Befunden und auch zur Umverteilung von Distensionsgas und luminalen Residuen notwendig. Multidetector-CT-Scan Details zur Datenakquisition mittels CT sind in Tab. 6 zusammengefasst. Gerätetechnisch ist die Verwendung von MDCT-Scannern eine Voraussetzung für die CT-Kolonografie [32, 33]. Dabei sollten Scanner eingesetzt werden, die die Akquisition einer Dünnschichtuntersuchung von Abdomen und Becken in einer Atemanhaltephase erlauben. Tab. 6 Konsens der ÖRG zur Datenakquisition mittels Multidetector-CT. MDCT Scanner: 4Zeilen Topogramm: vor jedem Scan zur Kontrolle der Distension Scanrichtung: kraniokaudal effektive Schichtdicke und Rekostruktionsintervall:SD 1,25 mm, RI 0,7 Dosisparameter: Niedrigdosisprotokolle (nativ: Bauchlage 50 mas, Rückenlage 50 mas; bei IV KM: Normaldosis 100 mas in Rückenlage), intravenöse (i. v.) Kontrastmittelapplikation: Indiziert bei symptomatischen Patienten und bei bestimmten Fragestellungen, kontraindiziert bei Vorsorgeuntersuchung. Kontrolle nach der Untersuchung: Klärung der Vollständigkeit und Beurteilbarkeit der Untersuchung, Ausschluss von Komplikationen (z. B. Perforation). Vierzeilen-Scanner sind aufgrund der langen Atemanhaltephasen limitiert. Ein- und Zweizeilen-Spiral-CT-Scanner sind aufgrund der geringen Geschwindigkeit und den damit verbundenen Stufenartefakten, Teilvolumeneffekten und Bewegungsartefakten für die CT-Kolonografie nicht geeignet. Topogramm Vor jedem CT-Scan sollte ein Topogramm zur Kontrolle des Distensionsgrads des Kolons angefertigt werden. Scanrichtung Die CT-Scans erfolgen zur Reduktion von Atemartefakten in kraniokaudaler Richtung. Effektive Schichtdicke und Rekonstruktionsintervall Die effektive Schichtdicke sollte 1,25 mm sein. Mit den MDCT- Geräten neuerer Generation sind routinemäßig auch dünnere effektive Schichtdicken von 1 mm akquirierbar. Die Akquisition solcher isotroper Datensätze in einer Atemanhaltephase ist eine Voraussetzung für die nachfolgende 2-D multiplanare und 3-D endoluminale Bildrekonstruktion. Zur Erzielung einer guten Bildqualität müssen überlappende Schichten rekonstruiert werden (z. B. Rekonstruktionsintervall 0,7 = 30% Überlappung). Dosisparameter Bei der CT-Kolonografie sollen Niedrigdosisprotokolle mit hoher Ortsauflösung verwendet werden [34]. Hinsichtlich des kv-wertes wird eine Röhrenspannung von 120 kv sowohl in Bauch- als auch in Rückenlage empfohlen. Hinsichtlich des mas-wertes wird ein Röhrenstrom-Zeit-Produkt von 50 mas bei der Rückenlage und 50 mas bei der Bauchlage empfohlen [7]. Bei i. v. Kontrastmittelapplikation sollte die Untersuchung in Rückenlage kontrastverstärkt und in Normaldosis ( 100 mas) durchgeführt werden, um eine ausreichende Bildqualität zur Beurteilung der extrakolischen Strukturen zu erhalten. Dosismodulationsalgorithmen sind empfehlenswert [35, 36]. Intravenöse Kontrastmittelapplikation Die Applikation von intravenösem Kontrastmittel (i. v. KM) in der CT-Kolonografie verbessert die Unterscheidung intrinsischer Läsionen des Kolons von Stuhl und Flüssigkeit sowie die Beurteilung extrakolonischer Befunde. Die i. v. KM-Applikation ist bei symptomatischen Patienten oder bei bestimmten Indikationen (z. B. kolorektales Karzinom, Stenose, V. a. Raumforderung) indiziert. Bei Screeningpatienten sollte die CT-Kolonografie routinemäßig ohne intravenöses KM, dafür jedoch mit Fecal Tagging erfolgen. In diesem Fall sollte aber auf die limitierte Beurteilbarkeit extrakolischer Strukturen hingewiesen werden. Kontrolle der Untersuchung Bevor der Patient den CT-Tisch verlässt, soll die Untersuchung hinsichtlich Vollständigkeit und Qualität durch den verantwortlichen Radiologen kontrolliert, und gegebenenfalls sollen zusätzliche CT-Scans in der gleichen Sitzung veranlasst werden. Seltene Komplikationen, wie zum Beispiel eine Perforation, können so rechtzeitig erkannt werden. Zusätzliche und weiterführende Untersuchungen One Stop Tests Zusätzliche Staging-Untersuchungen (Leber, Thorax) sind möglich und sollten bei Bedarf in einer Sitzung durchgeführt werden. Eine enge Zusammenarbeit mit dem Zuweiser ist anzustreben, um bei detektierten Pathologien eine unmittelbare endoskopische Verifikation oder Abtragung zu ermöglichen. Mang T et al. Konsensus-Statement der Österreichischen Fortschr Röntgenstr 2011; 183:

6 182 Konsensus Tab. 7 Konsens der ÖRG zur Bildanalyse der CT-Kolonografie. Software: 3-D-endoluminale Ansichten, 2-D-axiale Ansichten, 2-D-MPR, gleichzeitige Darstellung von Bauch- und Rückenlage Analyse von Bauch- und Rückenlage: obligat Kombination von 3-D- und 2-D-Methoden: obligat ( primär 3-D oder primär 2-D ) 2-D-Fensterung: Anwendung mittels weiter (Weite: HU, Center: 150 HU) und enger Fenstereinstellungen (Weite: 400 HU, Center: 40 HU) 3-D-Modalitäten: bidirektionale 3-D virtuelle Koloskopie obligat; 3-D-Panoramaansichten erfordern ausreichende Erfahrung mit der ensprechenden Modalität. Polypenmessung: 2-D axial, MPR (größter DM, weite Fenstereinstellung: Weite: HU, Center: 150 HU), 3-D-Aufsicht (größter DM), automatische Verfahren zu Größenbestimmung nur bei visueller Kontrolle der automatischen Messung computerassistierte Detektion (CAD): Second-Reader-Schema extrakolische Strukturen: Beurteilung obligat Bildanalyse Details zur Bildanalyse sind in Tab. 7 zusammengefasst. Voraussetzungen Die Befundung einer CT-Kolonografie erfordert eine Computerworkstation mit dedizierter Software. Diese sollte über 3-D endoluminale Ansichten, 2-D-axiale Ansichten und 2-D-MPR verfügen sowie die gleichzeitige Darstellung und Analyse der Bauch- und Rückenlage ermöglichen [37]. Obligate Analyse von Bauch- und Rückenlage Grundvoraussetzung für die komplette Evaluation der CT Kolonografie-Untersuchung ist die Auswertung von Bauch- und Rückenlage. Dies dient sowohl der vollständigen Erfassung aller Darmsegmente als auch der Interpretation gefundener Läsionen hinsichtlich Mobilität. Kombination von 3-D- und 2-D-Methoden CT-Kolonografie-Datensätze sollen routinemäßig mit einer Kombination von 3-D- und 2-D-Methoden ausgewertet werden. Wahlweise kann primär 2-D oder primär 3-D ausgewertet werden. Welche Reihenfolge für die Auswertung gewählt wird, hängt von der Erfahrung und Präferenz des Radiologen und der verfügbaren Software ab. Die Auswertung axialer Schichten zur Beurteilung des Kolons und extrakolischer Strukturen ist obligat. 2-D: Fensterung Für die Evaluation des Kolons in der CT-Kolonografie ist sowohl die komplette Darstellung der Darmwand mittels weiter Fenstereinstellungen (Weite: 1500 HU und Center: 150 HU) als auch eine Differenzierung der Struktur von Darmwand und Läsionen mittels enger Fenstereinstellungen (Weite: 400 HU und Center: 40 HU) notwendig. 3-D: Modalitäten Wird die 3-D-Virtuelle-Koloskopie als primäre Interpretationstechnik eingesetzt, so muss die Auswertung bidirektional erfolgen, um Areale, die bei unidirektionaler Untersuchung dem virtuellen Blickwinkel entgehen, einsehen zu können [38]. Alternative Entwicklungen in der 3-D-Visualisierung wie virtuelle Dissektion, Filet View oder Panoramic View mit dem Ziel, dem Untersucher in einer unidirektionalen Auswertung 100% der Darmwand zu zeigen, werden zurzeit evaluiert [39, 40]. Vorraussetzung zur Nutzung solcher Visualisierungen ist wegen der durch räumliche Verzerrungen unterschiedlichen Darstellungsqualität von Pathologien eine ausreichende Erfahrung mit der entsprechenden Modalität. Polypenmessung Kolorektale Läsionen können manuell auf 2-D- oder 3-D-Ansichten gemessen werden, wobei jeweils der größte Durchmesser der Läsion gemessen wird [41]. Bei gestielten Polypen erfolgt die Messung am Polypenkopf. Bei flachen Polypen wird die Höhe und der größte DM angegeben. Bei einer 2-D-Messung sollten zur Bestimmung des maximalen Polypendurchmessers 2-D-MPR zu Hilfe genommen werden, da in axialen Bildern, besonders bei ovalen oder komplexen Läsionen, nicht immer der größte Durchmesser angegeben wird. Die Größenmessung von Polypen auf 2-D-Ansichten wird bei weiter Fenstereinstellung (z. B.: Weite: 1500, Center: 150) empfohlen [7]. Die 3-D-Messung erfolgt im Bereich des größten Durchmessers. Zusätzlich zur manuellen Messung existiert auch Software zur automatischen Polypenmessung und Volumenangabe [42]. Diese erfordert eine visuelle Kontrolle der Messung durch den Befunder [43]. Computerassistierte Detektion Bei computerassistierter Detektion (CAD) handelt es sich um Software, die in der CT-Kolonografie intraluminale, polypöse Strukturen im Kolon und Rektum detektiert [44, 45]. Die Interpretation dieser Detektionen erfolgt durch den Radiologen. Nach derzeitigem Wissen ist das Second-Reader-Schema das einzige CAD-Auswerteschema, das für die Auswertung von Patientendatensätzen in der CT-Kolonografie empfohlen werden kann [46, 47]. Dabei werden nach einer eigenständigen Auswertung des Patientendatensatzes durch den Radiologen zusätzlich die CAD-Ergebnisse ausgewertet und gegebenenfalls in die Befundung integriert. Beurteilung extrakolischer Strukturen Extrakolische Strukturen und Organe werden bei jeder CT-Kolonografie obligat beurteilt. Zu diesem Zweck kann es nützlich sein, zusätzlich auch dickere Schichten ( 3 mm) zu rekonstruieren. Befundkomponenten Ein CT-Kolonografie-Befund soll folgende Bestandteile aufweisen: 1. Indikation, 2. Untersuchungstechnik, 3. Befundtext und 4. Diagnose ( Tab. 8) [6]. 1. Indikation Angaben zum individuellen Risikostatus, zur Symptomatik, zu Vorbefunden sowie zu Voruntersuchungen und stattgehabter Therapie. 2. Untersuchungstechnik Bei der Untersuchungstechnik der CT-Kolonografie sollten folgende Punkte angegeben werden: Die Art der Darmvorbereitung (Fecal Tagging), die Methode der Darmdistension (manuell oder automatisch) sowie das Distensionsgas (Luft oder CO 2 ), die einzelnen Scanpositionen, die Applikation intravenöser Spasmolytika und i. v. Kontrastmittel. Empfohlen wird auch auch die Angabe über die Auswertung und Anwendung von CAD-Software. Tab. 8 Konsens der ÖRG zur Erstellung eines Befunds. Befundbestandteile: Indikation, Untersuchungstechnik, Bewertung von Qualität und Vollständigkeit der Untersuchung, Beschreibung der Befunde des Kolons sowie der extrakolischen Strukturen und Zusammenfassung. Bilddokumentation einer Pathologie: virtuell endoskopische Ansicht, zweidimensionale Ansicht(en) sowie Übersichtsdarstellung mit Lokalisations-Markern. Mang T et al. Konsensus-Statement der Österreichischen Fortschr Röntgenstr 2011; 183:

7 Konsensus Befundtext a) Qualität und Vollständigkeit der Untersuchung: Die Qualität der Darmvorbereitung und das Ausmaß der Distension sollen einleitend angeführt werden (vollständige bzw unvollständige Distension, gering oder massiv residuäre Stuhlreste). Benennung der Segmente, die nicht oder nur eingeschränkt beurteilbar sind. b) Befunde des Kolons: Beschreibung der Lage und Länge des Kolons mit Angabe von Längen-und Lagevarianten. Bei Polypen sollen Angaben zu Größe, Morphologie, Struktur und genauer Lokalisation gemacht werden. Als Raumforderung bezeichnet man eine polypöse Läsion 3cm. c) Extrakolische Befunde: Beurteilung der extrakolischen abdominellen Strukturen sowie der mitabgebildeten basalen Lungenabschnitte. 4. Diagnose Zusammenfassung und Wertung der einzelnen Befunde und entsprechende Empfehlungen für weitere Untersuchungen oder Kontrolluntersuchungen. Empfohlene Bilddokumentation pathologischer Befunde Eine Pathologie sollte mittels einer virtuell endoskopischen Ansicht, gemeinsam mit relevanten 2-D-Ansichten, die die Struktur der Läsion und ihren Bezug zur Umgebung zeigen, dokumentiert werden ( Tab. 8). Zur Dokumentation der Lokalisation eignet sich besonders eine 3-D-Übersichtsdarstellung, die mit den entsprechenden Läsionsmarker versehen wird. Sie gibt dem Endoskopiker Aufschluss über die Morphologie des Kolons und dokumentiert die genaue Lokalisation der Läsion. Qualifikation Die CT-Kolonografie bedarf einer dedizierten Ausbildung ( Tab. 9). Diese beinhaltet Kenntnisse und Fertigkeiten der Untersuchungs- und Auswertetechnik (Darmvorbereitung, Darmdistension, CT-Protokolle, Auswertestrategien), der anatomischen Grundlagen, von relevanten Pathologien und häufigen Fehlermöglichkeiten sowie eine praktische Ausbildung an verifizierten CT-Kolonografie-Datensätzen (Hands-on-Training). Fachkenntnisse der abdominalen und gastrointestinalen Radiologie sind hilfreich, aber allein nicht ausreichend. Kriterien zur Erlangung ausreichender fachlicher Kompetenz zur Befundung von CT-Kolonografie-Datensätzen sind nicht ausreichend definiert. Von der ESGAR, der internationalen Kooperation für CT-Kolonografie-Standards sowie auch vom American College of Radiology wird als Grundvorraussetzung eine Anzahl von 50 CT-Kolonografie-Untersuchungen im Rahmen von Ausbildungsprogrammen vorgeschlagen [7]. Die Teilnahme an dedizierten Ausbildungskursen (zb. ESGAR-CT-Kolonografie-Kurs, spezielle Anwenderkurse von Herstellern) wird grundsätzlich empfohlen. Ein Qualitätszertifikat der ÖRG ist geplant. Tab. 9 Konsens der ÖRG zur Qualifikation für die selbstständige Befundung einer CT-Kolonografie. spezifische Kenntnisse: spezifische Kenntnisse und Fertigkeiten der Untersuchungs- und Auswertetechnik, der anatomischen Grundlagen, vonrelevantenpathologienundhäufigenfehlermöglichkeiten. empfohlene Qualifikation: mindestens 50 koloskopisch verifizierte CT-Kolonografie-Datensätze mit repräsentativem pathologischem Spektrum. Teilnahme an dedizierten Ausbildungskursen: z. B. ESGAR-CT-Kolonografie- Kurs, spezielle Anwenderkurse sind empfohlen. Ein Qualitätszertifikat der ÖRG ist geplant. Fachzugehörigkeit ( Tab. 10) Tab. 10 Fachzugehörigkeit der AutorInnen. Radiologie Gastroenterologie Chirurgie Thomas Mang Eva Brownstone Felix Aigner Wolfgang Schima Michael Gschwantler Matthias Zitt Dimiter Tscholakoff Werner Weiss Martin Uggowitzer Gernot Böhm Andrea Maier Institute 1 Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Medizinische Universität Wien, Österreich 2 Abteilung für Radiologie und bildgebende Diagnostik, Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien, Österreich 3 4. Medizinische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien, Österreich 4 Medizinische Abteilung, 4. Medizinische Abteilung, Wien, Österreich 5 Zentralröntgen-Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien, Österreich 6 Institut für Medizinische Radiologie-Diagnostik, Landeskrankenhaus Leoben, Österreich 7 Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie, Medizinische Universität Innsbruck, Österreich 8 Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, KH Elisabethinen Linz, Österreich Literatur 1 Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003; 349: Graser A, Stieber P, Nagel D et al. Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy and faecal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. Gut 2009; 58: Johnson CD, Chen MH, Toledano AY et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. 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